右足恶性黑色素瘤一例
黑色素瘤PPT课件
PPT学习交Cu流rtin JA et al .J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4340-4346.
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特点
中国黑色素瘤基因突变情况
➢BRAF突变率约25%，90%为V600E突变 ➢C-KIT突变率约11%，扩增率约8%
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2010 年恶性黑色素瘤AJCC 第7 版分期(1)
• 恶性黑色素瘤：来源于黑色素细胞的高度恶性，易转移， 预后差，对化疗放疗均不敏感的恶性肿瘤。
• 多发于四肢末端、头、颈部皮肤等，也可发生在躯干皮肤， 少数于皮肤以外的黏膜 部位，如直肠、肛门、食管 和眼内。
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流行病学 中国
07年国内发病率0.46/10万，标准化发病率为0.25/10万
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诊治过程
• 2007.07 • 因“右足跖趾关节处破溃，流脓，关节显露”就诊于福州某医院普外科，行清创等对
症处理，未行病理活检及进一步治疗。
• 2012.11 • 因上诉症状反复出现，就诊当地医院行右足趾截肢术，术后未取病理。
• 2014.03 • 出现头、面、背、腿部等全身多发黑色素痣，就诊当地医院，取右足肿物活检术，
原发肿瘤(T) •TX 原发灶无法评价 •T0 无肿瘤证据 •Tis 原位癌
•T1a •T1b
厚度≤1.0mm，无溃疡，有丝分裂率＜1/mm2 厚度≤1.0mm，有溃疡，有丝分裂率≥1/mm2
•T2a 1.01 ～ 2.0mm 不伴溃疡 •T2b 1.01 ～ 2.0mm 伴溃疡
•T3a 2.01 ～ 4.0mm 不伴溃疡 •T3b 2.01 ～ 4.0mm 伴溃疡
标本送检艾迪康医学检验所病理科，病理提示：（右足）恶性肿瘤。
脑内转移性黑色素瘤1例
云南医药 ２０ ０ ２年 第 ２ ３卷第 ５期
素治 疗 １周 后 体 温 逐 渐 下 降 ，２周 后 体 温 恢 复 正 常 ，出院血 培 养 阴性 。
小不 等 ，血 小板 分布 不 少 ，未 见血 液 寄生虫 。血生
化 ：肝 、 。 功 、血 糖 、 离 子 正 常 。 Ｃ 反 应 蛋 白 肾 １ ． ４ ｇ Ｌ，抗 “ ２ １ｍ ／ Ｏ” 、类 风 湿 因 子 、抗 核 抗 体 阴
脑 内转 移性黑色素瘤 １ 例
朱 兴 宝 ，范润金 ，邓 洵鼎 ，封 雨 ，阎 明
（ 成都军 区昆明总医院 神经 外科 ，昆明 ６０３ ） ５ ０ ２
关键词 ：黑 色素瘤 ；脑 内转移 ；临 床表现 ；治疗
中 图 分 类 号 ：Ｒ ３ ． 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１０ ４４ （ ０ ２ ０ ０ ２ ０ ７ ０６ ０ ６— １ １ ２ ０ ） ５— ４ ７— ２
显 著增 强 ，且 强 化 均 匀 。胸 部 ｘ —ｒｙ检 查 ：左 下 ａ 肺 第 ３前 肋 外 带 可 见 一 椭 圆 形 高 密 度 影 ；直 径 约
颅 内黑色 素瘤 的临床 表现 不甚 典 型 ，常 因生 长 部 位而 异 。转 移者 多伴 有 皮肤 黑 色 素痣恶 变 。本 例 发病 前亦 有 恶变 之 皮肤 黑 色素 痣 ，且 其临 床表 现 的
患者 男性 ，４ ６岁 ，因进 行 性 剧 烈 头 痛 伴 右 侧
１５ｍ。初 步 诊 断 ：左 侧 大 脑 半 球 转 移 瘤 。 手术 全 ．ｃ 切影 象学 检 查所 见 之病 灶 ，症状 较 快缓 解 。术 中见
病灶 位 置表 浅 ，边 界 尚清楚 ，肿瘤 质软 而脆 ，黑褐
肢 体无 力 ２ ０天 ，频 繁 呕 吐 ７天 入 院 。２年 前 因右 足底后 内侧皮 肤 硬化 皲裂 而 行病 理检 查 ，结 果 为黑 色 素瘤 ，病 灶 切 除 后 植 皮 并 行 放 射 治 疗 。专 科 情 况 ：右 肩关 节 运 动肌 群肌 力 为 Ⅱ级 ，同侧 肘 、腕 关
1例长期存活的恶性黑色素瘤患者的家庭护理
３ 天拆线。拆线后 伤口内部 尚不 牢固 ， 不 要过多地运 动 ， 也不 宜做大幅度的动作。保持大便通畅， 以免伤口裂开。在大便
时宜先收敛会阴和臀部后再坐在马桶上。坐位时身体重心偏
⑥患心脏病、 高血压、 肝病等疾病， 为了减轻孕产妇的负担， 需
尽快娩 出胎儿时 。 ２ ． ２ 产 中护理 ： 密切观 察产 程进 展 ， 协助 医生掌 握会 阴切开 时机 。细心观察孕妇生命体征的变化 ， 缓 解孕妇 的紧张 心理。 为缩短手术时问 ， 降低 术后 感染率 ， 减 轻患者疼 痛 Ｊ ， 促进 孕
［ ２ ］ 孙唤明， 高 连． 可 吸 收缝合 线在 会 阴侧切 中 的应 用
［ Ｊ ］ ． 临床合理用药杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ５ （ ３ ３ ） ： ７ １ ９ ．
［ ３ ］ 李凤颖 ， 李移平 ， 杨桃云． 碘伏液湿敷配合热疗在会 阴缝
合术后 的护 理及效果观察 ［ Ｊ ］ ． 吉林 医学 ， ２ ０ １ １ ， ３ ２ （ ２ ６ ） ： ６ ７ ． ［ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３— ０ ５—０ ７ 编校 ： 朱林］
状况 尚可 ， 性格开 朗。于 ２ ０ ０ ２年 ６月发现右 足跟处一 菜花样
２ ． ２ 截肢术前护理 ２ ． ２ ． １ 心理护理 ： 在医护人员指导下 ， 家属统一 意见 ， 一致 同 意告知患者疾病诊断 ， 由医护人 员与家属 一起在 患者心态 平 和时 ， 给患者介 绍该病 的基本知识 、 主管 医生的资历 ， 解释 手 术方式对该疾病 治疗 的必 要性 。告诉患 者术后将采取 化疗 治
向右侧 以防伤口受压 ， 切１ ２表皮错开 。为避免瘢痕增生 ， 宜每
天采用高锰酸钾溶液坐浴及红外线理疗 。
黑色素瘤临床案例的具体分析
北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐写在课前的话黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。
好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。
症状主要为迅速长大的黑色素结节。
常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，患者以区域淋巴结肿大而就诊。
到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。
本文针对黑色素瘤临床案例进行具体分析。
一、黑色素瘤临床案例一（一）病史1 、中年男性，36 岁，皮肤癌家族史；2 、左上臂渐出现一个肉色的小结节；3 、在洗澡后出现破溃不愈；4 、行切除活检；5 、诊断为黑色素瘤，厚度0.45mm。
（二）该患者有哪些危险因素1 、年龄；2 、皮肤癌家庭史。
（三）手术切缘其手术切缘是1.0 cm。
二、手术切缘肿瘤厚度临床推荐切除边缘原位0.5cm≤ 1.0mm 1.0cm （1 类）1.01 -2mm 1 -2cm （1 类）2.01 -4mm 2.0cm （1 类）＞4mm 2.0cm根据2010 版的NCCN 指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除 5 毫米。
如果病灶厚度≤ 1 毫米，分级是T1 ，推荐的切除边缘是1 公分。
此患者的病灶是0.45 毫米，他的切除边缘应是1 公分。
如果此病人病灶超过4 毫米，NCCN 专家也推荐最多切到 2 公分。
所以并不推荐做给病人带来痛苦的截肢手术。
目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2 -3 公分。
针对一些特殊部位如脸部或耳朵黑色素瘤，实际做不到 2 公分，专家们认为只要能够达到病灶切缘阴性就可以，尽量保留功能。
或者有美容医生参与。
在尽量切除病灶同时又保留美观目的。
该患者行病灶扩大切除。
病理示：病灶残留无色素型黑色素瘤，残留厚度0.35mm ，切缘宽1cm ，无肿瘤浸润。
（一）下一步建议下一步治疗建议是无须进一步手术干预。
根据NCCN 指南，只有病灶厚度超过1 毫米或有溃疡，才推荐做前哨淋巴结活检。
（二）术后2周，患者出现左腋窝肿物，质硬，如何处理？1 、细针穿刺活检；2 、肿物切除活检。
恶性黑色素瘤 病历分享 ppt课件
流行病学 中国
07年国内发病率0.46/10万，标准化发病率为0.25/10万 增长最快的恶性肿瘤；死亡率高，仅次于肺癌占第二位 皮肤和粘膜黑色素瘤为中国黑色素瘤的主要亚型 中国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡 分期、厚度为中国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色 素瘤预后好于粘膜黑色素瘤 中位年龄为45-50。
❖T3a ❖T3b
2.01 ～ 4.0mm 不伴溃疡 2.01 ～ 4.0mm 伴溃疡
❖T4a ❖T4b
＞4.0mm 不伴溃疡 ＞4.0mm 伴溃疡
N 淋巴结
区域淋巴结(N)
❖Nx
区域淋巴结无法评价
❖N0
无淋巴结转移
❖N1
1 个淋巴结转移 N1a 隐性转移( 病理诊断) N1b 显性转移( 临床诊断)
或任何远处转移伴LDH升高
2013 CSCO 临床分期及诊治流程
临床分期
诊治流程
诊治流程
诊治流程
诊治流程
治疗
临床治疗原则
❖ 尽早手术切除病变组织（根治性手术+淋巴结 清扫术 ）
❖ 配合化疗、生物、物理、放疗及中医药等综 合治疗模式
肿瘤内科治疗
❖单纯化疗
-无明显益处
❖联合化疗 ❖免疫治疗
根据不同遗传学特点---新的病理亚型分类
CSD：chronic sun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CSD：非慢性阳光损伤型
Curtin JA et al .J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):43404346.
特点
中国黑色素瘤基因突变情况
巨大左侧肾上腺转移性恶性黑色素瘤1例
应； 表明此家系血 型血 清学特 点是 Ａ抗原 强 ， Ｂ抗 原 较弱 ， 细胞表 面有 Ａ 红 抗原 和 Ｂ亚 型存 在 ， 考 文 献
１ Ｄａ ｉｌ ，Ｈｕ ｎ Ｂｌｏ ｏ ｐｓ ｎ ｅ ．Ｏｘｏｄ：Ｂ ａｋ ｗｅｌＳ ｉ ｎｅｓＧ ｍａ ｏ ｄ Ｇｒｕ ．２ ｄ ｄ ｆｒ ｌｃ ｌ ｃ—
４喻 琼． Ｂ Ａ Ｏ血型基因研究进展． 中国输 血杂志，０６；９：５ ２０ １ ７
５叶有玩 ， 邓志辉 ， 周曙光等 ． 国汉 族人群 检 出 Ｂ Ａ ８ ３ － Ｇ 中 （ ） ０ Ｃ－ － ￣ 等位基因并引起重 度新 生 儿溶 血病 的研 究． 中华检 验 医学 杂
志 ，０ ８ １６ ２ ０ ； ：８
者母 亲 、 胞姐和 堂姐为 ｃ Ａ Ｂ ｉ ： 分泌 型 ， 深圳 市 中心血 ｓ 送
２夏 琳 主编． 床输血 诊疗 技术 （ 临 红细 胞血 型系 统 的鉴定 ） 北 ． 京 ： 民卫生出版社 ，０ ８ ６ 人 ２ ０ ：２
３ Ｙａ ｍｏ ｏ Ｆ，Ｍｃ ｉ Ｄ ，Ｋｏ ｎ ｔ ， ａ ．Ｍｏｅ ｕ ａ ｅ ｅ ｉ － ｍａ ｔ Ｎｃｌ Ｐ ｌ ｍｉ ａｏ Ｙ １ ｌ ｃ ｌｒｇ ｎ ｔ ａ ｃ ｎ ｌｓｓ ｏ ｅ ＡＢＯ ｂ ｏ ｄ ｇ ｏ ｐ ｓ ｓｅ ２ ｉＡＢ ａｌ ｌ ｓ ａ ｙ ｉ ｆｔ ｈ ｌｏ ｒ ｕ ｙ ｔ ｍ： ．ｃ ｓ ｌｅｅ ．Ｖｏ ａ ｇ． ｘＳ ｎ
置深 ， 其转移瘤早 期无 明显特异性临床症状 。Ｂ 、Ｔ见 超 Ｃ
肾上腺 占位 性病 变 ， 无特 殊影像 改 变 ， 于确诊 ， 断 但 难 诊 主要依靠术 中冰冻切片及术后病理诊断 。
（ 收稿 ：ｏ ９ ２ １ 修 回：Ｏ ０ ３ ８ ２ ｏ —１— ７ ２ ｌ—０ —Ｏ ）
恶性黑色素瘤转移超声表现1例
恶性黑色素瘤转移超声表现1例患者女，81岁，主因双下肢浮肿20余天加重伴不能平卧半月入院,查体：听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗糙。
左中下腹部可触及约19.0×10.0×8.0cm包块，边界不清，无触痛。
左腹股沟区可触及约14.0×4.0cm的条索状包块，无触痛。
胸部CT示：双肺炎左肺占位左侧胸腔积液。
超声检查：左侧腹部可见一大小约17.3×8.6×6.7㎝实性低回声肿物，其上方紧邻左肾下极，边界尚清，内回声不均匀，其旁可见多个低回声结节，CDFI: 其内见点状及边缘条状血流信号。
左腹股沟可探及不均质低回声包块，呈椭圆形，大小约12.2×2.8cm，后方有不规则的低回声粘连，内部未见明显彩色血流信号。
超声提示：1.左侧腹部实性低回声肿物(腹膜后可能) 伴腹腔多发低回声结节考虑转移性淋巴结 2.左侧腹股沟软组织低回声肿物（性质待定）为了进一步明确肿瘤性质随即为患者进行了左腹股沟肿物超声引导下穿刺活检（图2），标记2点分别取出组织各两条，呈灰白色，随后送病理，相继进行组织病理和免疫组化。
组织病理提示：左侧腹股沟肿物，镜下见多数异型细胞，倾向恶性肿瘤，不除外转移瘤；免疫组化结果：Act（+/-），Desmin（-），S100（+），HMB45（-）MART（-）（图3），少许组织，根据免疫组化，符合恶性黑色素瘤。
随即进一步详细查体，发现患者骶尾部皮肤一大小约1.5×1.0cm黑色乳头瘤样结节，表面可见溃疡愈合后脓性分泌物（图1）讨论：黑色素瘤又称恶性黑色素瘤，是恶性程度极高的肿瘤，约20%的病人会出现转移，但亦可通过血液转移至肺、中枢神经系统、骨、肝及肾上腺等处。
恶性黑色素瘤原发病灶的病理特征可分为四种类型：①浅表扩展型。
约占70%，先沿体表浅层向外扩展，不久纵深扩向皮肤深层。
②结节型。
约占15%，以垂直发展为主，侵向皮下组织，易发生淋巴转移。
腹泻护理查房 (1)
病因
感染因素：1.肠道内感染，可有病毒、细菌、真菌、寄生虫引起， 以前二者多见，尤其是病毒。
2.肠道外感染。
3.抗生素相关性腹泻。
非感染因素：1. 饮食因素： 1）过敏性腹泻； 2）原发性或继发性双糖酶缺
乏或活性丧失.
2015-8-7第一大剂量干扰素治疗第4天，近3日患者未出现明显寒战、发热，今晨体温37度，患者 诉今晨出现腹泻3-4次，为水样便，无腹痛。查体：腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。医生 查房指示：予查粪便常规，予藿香正气丸、思密达止泻治疗，密切观察腹泻情况。
2015-8-8 患者已完成第一周大剂量干扰素治疗。患者诉自2015-8-9中午开 始出现腹泻，发热38.5度，自昨日至今晨共腹泻20余次，约每小时1次，均 为黄色水样，无脓血便，无黑便。腹泻时伴有明显腹痛。予黄连素、思密达 止泻效果不佳，予易蒙停止泻后腹泻次数稍减少。昨日复查血常规：WBC 2*10^9/L，PLT 69*10^9/L，K+3.2mmol/L 。粪便常规正常。予粒细胞因子 升白细胞、巨和粒升血小板及补钾治疗。2015-8-10复查血常规：WBC 6.94*10^9/L，PLT 71*10^9/L，K+2.78mmol/L。粪便常规示：白细胞4+，潜 血 弱阳性，RBC 2-4/HP 。医生查房指示：患者近2日出现多次腹泻，为黄 色水样便，粪便常规示白细胞4+，考虑有肠道感染可能，予送大便培养，左 氧氟沙星抗感染治疗，嘱患者先禁食，静脉营养支持治疗,患者出现钾低， 予静脉及口服补钾治疗，思连康改善肠道菌群，继续予思密达、黄连素止泻 治疗。
2.气候因素
临床表现:
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右足恶性黑色素瘤一例
临床资料：患者，男，67岁，右足底肿物两年来我院治疗。
肉眼所见：带皮组织约4.5x4x1.5cm，表面见一不规则溃疡面积约4x3cm大小，局部皮肤呈黑色，切面土灰色，质脆，细腻，无包膜及明显界限。
镜下所见：坏死组织下方瘤细胞呈梭形，弥漫分布，形状略不规则，瘤细胞核长梭形、杆状、瘤细胞可见紫色核仁，并且较突出，核分裂易见，瘤组织浸润性生长，少部分瘤细胞呈腺胞样，瘤细胞间见一些淋巴细胞浸润，瘤细胞胞浆内未见黑色素颗粒沉积。
免疫组化：HMB45（+）S-100（+）Vimentin（+）
病理诊断：（右足）恶性黑色素瘤。
讨论：恶性黑色素瘤简称黑色素瘤，是高度恶性肿瘤，较长发生在皮肤、足和指（趾）甲、外阴、口腔、鼻腔、肛管、尿道、食管等被覆鳞状上皮或复层上皮的粘膜。
多发生在老年人，小于30岁者少见，儿童极罕见，多为原发性，少数由色素痣恶变而来。
肿物外观皮损不对称，边界不规则，颜色不均匀，直径大于6mm、隆起。
临床变异型有无色素性黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、疣状黑色素瘤等，常有溃疡形成，一般经淋巴道转移，也可经血道转移。
约8%恶性黑色素瘤只表现为转移性病变，难以找到原发灶。
恶性黑色素瘤细胞形态多样，较为复杂，常见类型有①上皮样细胞（胞质较宽，常呈团、巢状或腺样结构）；②梭形细胞（呈巢状、束索或肉瘤样分布）。
其它类型有①气球样细胞；②横纹肌样细胞；③透明细胞；④平滑肌细胞样；⑤芽瓣细胞样；⑥淋巴样细胞；⑦单核样细胞；⑧多核巨细胞；⑨奇异形巨细胞等。
恶性黑色素瘤最明显特点是组织结构和细胞形态的多样性。
本病例只有两种结构，主要结构是成分是梭形，少部分区域可见腺泡样结构，本例恶性黑色素瘤发生在右足底，比较常见部位，患者自诉约一年前曾经有外伤史，而且之后形成溃疡，一直未愈，外伤之前右足未见黑色包块或黑色突起等。
黑色素瘤可以由色素痣恶变而来，但本病例瘤成份内未见良性痣细胞成份，可以明确右足肿物为原发病例，非由色素痣恶变而来，而且发病原因可能与外伤有关，查阅资料，（肿瘤病理学）黑色素瘤确切的病因还不清楚，可能与色素痣、日光照射、X线照射、种族、家族与遗传、外伤与刺激等有关，追问病史，无家族病史，因此，本例恶性黑色素瘤的发病原因明确与外伤有关。