商业健康保险与中国医改：几个基本理念

• 商业健康保险参与国家医疗保障体系建设，其核心价值在 于成为“价值创造者”，而不是“分一杯羹者”，不是为 了与参保人、政府和医疗机构争夺利益，而是要实现多方 共赢。
• 从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制 度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公 司的四方共赢。
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（3）核心价值
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商业健康保险与中国医改： 几个基本理念
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问题
（1）商业健康保险在国家医疗保障体系中的角色定位究竟 是什么？如何看待商业健康保险的利润动机？
（2）医疗保障改革领域是否有可资借鉴的国际经验？公共 部门和私人部门之间应当是一种什么样的关系？
（3）如何看待商业健康保险的核心价值？
（4）如何看待商业健康保险市场的专业监管？
– 对于发展商业健康保险的目的，我们要有一个正确的认识：商业 健康保险缺失的医疗保障体系不是完善的医疗保障体系，保险业 不完善的市场经济不是完善的市场经济。
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（5）改革关键
• 制度安排
– 商业健康保险有其功能边界，应当与其他制度配合才能更好地发 挥作用，特别是国家基本医疗保障制度（包括城镇职工基本医疗 保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等）。
监管安排得当。
• 保险监管的定位应明确为保护消费者利益。
– 不应强调对保险业利益的保护，监管机构不必担心“家丑被揭”， 而是应当鼓励“社会揭丑”，甚至勇于“自揭家丑”。
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（5）改革关键
• 超越部门利益是医疗保障改革成功的关键。 • 对于商业健康保险，进而对整个医疗保障改革，我们需要
一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。 • 战略思维
• 可见，不仅在“补充医疗保障”领域需要私营部门进入并 直接提供相应的产品和服务，而且在“基本医疗保障”领 域（包括新农合、城镇职工、城镇居民基本医疗等），也 应积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具 有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
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（3）核心价值
• 商业健康保险应当成为实现多方共赢的“价值创造者”。
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（4）市场监管
• 商业健康保险市场需要更加严格的专业监管。
• 健康保险与一般的人身保险（典型如人寿保险）相比，较 为复杂
– 多次；多程度；医学定义；三方博弈
• 健康保险涉及敏感民生问题
– 尊重和拯救生命；社会正义
• 如果监管不当，商业健康保险的逐利性可能损害公平
– 市场失灵；“撇脂”行为； – 公私合作不损公平的前提条件：制度设计得当、产品设计得当、
• 协调机制
– 商业健康保险在业务上归保险监管部门管理，但在发展中不可避 免地需与国家的发展改革、卫生、财政、人力资源和社会保障、 食品药品监管等部门发生联系。
– 应当将这些部门利益服从于更高的国家和社会利益。 – 对于商业健康保险以及整个医疗保障改革，需要在国务院深化医
药卫生体制改革领导小组的框架下，建立更加有效的超越部门利 益的协调机制。
• 通过商业健康保险，可以：
– 提高参保人的保障程度 – 降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平 – 规范医疗行为，合理利用医疗资源 – 促进保险公司发展
• 此外，商业健康保险还可以考虑成为与多个政府部门技术 系统对接的专业“枢纽站”，将分散割裂的资源整合起来， 目前，城镇职工和城镇居民医保、新农合、医疗救助，分 别归属人力资源和社会保障部、卫生部和民政部管理，相 对割裂。
（5）医疗保障改革成功的关键是什么？
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（1）角色定位
• 商业健康保险是国家医疗保障体系的“阀式稳定器”。
• 从国际经验看，商业健康保险在国家医疗保障体系中虽然 份额不大，但却是十分重要的稳定器，使基本医疗保障体 系承受的许多压力得以释放或缓解，起到“调压阀”的作 用。
• 新医改方案：商业保险机构可以开发适应不同需要的健康 保险产品，可以满足多样化的健康需求。
• 温家宝（2010）
– “把应该由社会和市场发挥作用的真正交给社会和市场。……各 项社会事业都应当区分‘基本’和‘非基本’。‘非基本’的社 会事业交给社会和市场，通过发展相关产业，满足多层次、个性 化的需求，政府要履行监管责任。……对此，思想要解放一点， 胆子要大一点，步子要快一点。”
– 两个“政府”• 因此，商 Nhomakorabea健康保险在国家医疗保障体系中的角色定位， 不应仅为“补充”，而且应是“重要组成”，是“调压 阀”，是“稳定器”。
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（1）角色定位
• 商业保险存在与生俱来的利润动机，是否应该允许其成为 国家医疗保障体系的“重要组成”？
• 商业健康保险的利润动机不应成为遭到排斥的理由
– 追求利润无可非议
• 替代市场的政府 • 监管市场的政府
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（2）国际经验
• 温家宝（2010）
– “要逐步做到凡适合面向市场购买的基本公共服务，都采取购买 服务的方式；不适合或不具备条件购买服务的，再由政府直接提 供。……政府择优为人民群众购买服务，基本公共服务领域就会 逐步形成有序竞争和多元化参与的局面。这样就能有效动员和综 合利用社会资源来加强和改善基本公共服务，提高服务质量和效 率。”
• 看不见的手
– 完全依靠政府举办未必成功
• 20世纪90年代，“举办农村社会养老保险，是排除商业保险利润动 机、由政府主持为农民谋利益的行动”
– 政府举办同样需要成本，而且弹性较小
• 机构、人员、经费
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（2）国际经验
• “公私合作”是解决医疗保障改革难题的一剂良方。
• 以“公私合作”（PPP）解决医疗保障改革难题，是当前 国际医疗保障改革领域的一个基本共识。
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小结
• 商业健康保险是国家医疗保障体系的重要组成。 • 在实施国家医改战略的过程中，我们应当充分认识商业健
康保险的角色和作用，正确处理政府与市场的关系，平衡 把握商业健康保险市场发展与监管的关系，并且妥善协调 相关部门的利益冲突。
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.9. 1820.9. 18Friday, September 18, 2020