第十章颌面缺损修复
牙体和牙列缺损修复治疗十大基本技能流程
牙体和牙列缺损修复治疗十大基本技能流程
一、贴面修复的临床操作程序和方法1. 修复前的准备
（1）取研究模，制作诊断蜡型，确定治疗方案。
（2）牙周治疗：消除牙龈炎症，牙龈美学治疗，调整临床牙冠的比例。
（3）需要调整牙间隙和排齐牙列的患者应先进行正畸治疗。
（4）拍摄记录患者牙列和面部照片，前后牙咬合关系。2. 牙体预备
可采用覆盖式、对接式和开窗式等牙体预备方式。针对中国人的饮食特点和咀嚼习惯，一般采用覆盖式瓷贴面进行修复。
（1）制备牙体唇颊面引导沟
（2）唇面牙釉质的磨除
（3）唇侧肩台预备
（4）邻面预备
（5）舌面预备3. 取印模、制备工作模
（1）采用双线压排技术分离和退缩牙龈（5～10min）。
（2）采用两次硅橡胶印模法获取精细印模。 （3）印模冲洗、消毒，用超硬石膏灌注工作模。4. 选色和比色
（1）在自然光线根据牙本质的颜色选择基色，再根据邻牙或对颌牙的颜色选择颜色。
（2）比色和选色应充分考虑患者皮肤，个人爱好等因素准确选择和标记牙齿切端、边缘嵴、牙齿中部和颈部的颜色。5. 贴面的制作：
直接法、间接法（树脂、热压铸瓷、粉浆涂塑、烤瓷、CAD/CAM）6. 贴面的表面处理
（1）对于玻璃陶瓷贴面一般为4-10%HF处理0.5-2min，冲洗吹干后涂硅烷偶联剂和树脂粘结剂。
（2）硬质树脂贴面可以喷砂后涂布树脂粘结剂。7. 贴面的粘结
（1）75%乙醇清洁牙面，磷酸酸蚀牙面，冲洗、吹干。牙体表面涂粘结剂，选择合适的光固化树脂水门汀粘结贴面。
（2）去除多余的粘结剂，检查咬合，调合，修整抛光修复体边缘。8. 贴面修复后的注意事项
（1）贴面修复前牙龈必须健康无炎症，有炎症的必须消炎，必要时进行龈上、下洁治和牙龈成形。
（2）贴面粘结前最好用试戴糊剂进行校色处理再用合适颜色的树脂水门汀。对于重度变色牙可先漂白或遮色处理后再粘结。
（3）严格按照粘结技术步骤地要求操作。
右侧上颌骨缺损赝附体修复患者的护理
阻塞症状，改善通气。
１．２．４切开引流护理 密切观察引流物的性质、 量及气味。切开引流应根据脓肿的部位进行，首选 在口内切开并放置橡胶引流条，但对于张口受限的
患者，应在颏部以下行“衣领式”切口，因脓液呈蜂窝
状分散在组织间隙中，常常自动引流不畅，需每日以 ３％的过氧化氢溶液、替硝唑溶液反复交替冲洗脓 腔。
１．２．５血糖监测与控制将血糖控制在正常范围 或略高于正常状态是治疗糖尿病合并口底多间隙感
染的前提。通过反复教育让患者了解血糖监测对适 时控制血糖、促进伤口愈合的重要性，并掌握血糖监 测的各个时间点。一般患者在入院３ｄ内血糖波动
最大，这可能与糖尿病本身、手术的应激反应、精神
因素等有关。每天监测空腹和３餐后２ｈ血糖，根据 监测结果调整胰岛素用量，将空腹血糖控制在６ ８
ｍｍｏｌ／Ｌ，直至伤口愈合。用药期间应警惕低血糖反 应的发生，如出现头晕、心慌、出冷汗等症状应适当
进食。告知患者低血糖反应的症状及应急措施，嘱
随身携带糖块和饼干以备食用。
１．２．６饮食护理 向患者及其家属讲解饮食治疗 是糖尿病的基本治疗措施。为患者制定合理的饮食
计划，切忌暴饮暴食。糖尿病患者血液呈高粘、高
聚、高凝状态，故应低盐、低脂、高蛋白易消化富含维
生素饮食，禁食刺激性食物及含糖量高的水果、食 物。本组有３例鼻饲患者，每餐定量注入由营养师
提供的鼻饲流质，以改善患者营养状况，提高机体抵 抗力。 ２结果 本组１３例患者在住院期间均未发生严重并发 常州实用医学２０１２年第２８卷第４期
症，血糖控制在正常范围或略高于正常，切口愈合良 好，住院１２—２５ ｄ后治愈出院。
３讨论 随着医学模式的转变和医院功能的扩大，医护
人员除对患者采取护理措施时应特别注重健康教 育。通过向患者传授所患疾病的知识与技能，调动
患者积极参与，提高自我保健能力。另外，护理人员 要加强自身素质的提高，不断学习，不断更新健康教 育内容，督促患者按照计划要求进行正确的护理配
颌骨缺损后下颌骨重建方法及新材料研究进展
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＪａｎ．２０１０Ｖ０１．３Ｎｏ．１
综述
颌骨缺损后下颌骨重建方法及新材料研究进展
王宁综述，黎明审校
文章编号：１６７４—１５９５（２０１０）０１—００５４—０４中图分类号：Ｒ７８文献标志码：Ａ
题要：下颌骨作为面下１／３的骨性支架，对维持面型、保持咀嚼功能具有重要作用。颌骨囊性病变及颌骨肿瘤是
造成颌骨缺损的主要原因，临床治疗须进行下颌骨重建，方法包括骨移植、牵引成骨技术、骨组织工程技术。本文就下颌骨重建的方法及新材料的研究进展予以综述。
关键词：下颌骨缺损；下颌骨重建
Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｅｆｅｃｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｔｏｎｅｗｍａｔｅｒｉａｌｓ．ＷＡＮＧＮｉ哌．ｕ
Ｍｉｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒａｌａｎｄＭａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＡＪｆｉｌｉａｔｅｄＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，
Ｋｕｎｍｉｎｇ６５００３１．ＣｈｉｎａＳｕｍｍａｒｙ：Ａｓｔｈｅｂｏｎｙｆｒａｍｅｏｆａ１／３ｓｕｒｆａｃｅ．ｍａｎｄｉｂｌｅｈａｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｏｆｆａｃｅｆｉｇｕｒｅａｎｄ
ｍａｓｔｉｃａｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｍａｉｎｒｅａｓｏｎｓｏｆｉａｗｄｅｆｅｃｔｓａｒｅｃｙｓｔｉｃ１ｅｓｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｔｕｍｏｒ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｅｓ
ｂｏｎｅｇｒａｔｉｓ，ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｔｉｓｓｕｅｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｍａｎｄｉｂｖｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｎｄ
ｎｅｗｍａｔｅｒｉａｌｓｒｅｓｅａｒｃｈｗｉｌｌｂｅｒｅｖｉｅｗｅｄ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｅｆｅｃｔ；ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
口腔修复学课程标准
1 口腔修复学课程标准
适用专业：口腔医学 课程类型：专业临床课 建议课时：96课时
第一部分 前言
（一）课程性质及任务
口腔修复学是研究口腔及颌面部各种缺损的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，利用人工材料制作各种修复体，从而恢复其正常形态和功能，以促进患者的健康的一门临床医学科学。口腔修复学是口腔医学专业的必修课程和核心课程，也是口腔医学专业的重要临床专业课程之一。主要学习内容包括牙体缺损或畸形、牙列缺损、牙列缺失的修复治疗。通过本课程的学习使学生掌握口腔及颌面部各种缺损的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，掌握口腔修复的基本操作技能，培养学生临床思维、分析问题和解决问题的能力；促进学生医学素质的养成；为后期的临床学习打下良好的基础，最终实现培养目标，为今后从事本专业工作奠定基础。
（二）设计思路
在口腔修复学课程设计中，以国家职业教育办学方针为指导思想，以服务为宗旨，以就业为导向，以岗位需求为标准，体现以能力为本位，以发展临床职业技能为核心的职业教育办学理念，体现职业教育贴近社会、贴近岗位、贴近学生。教学内容符合口腔助理执业医师考核标准和临床岗位需求，强化专业能力的训练和综合职业能力的培养。
1 口腔修复学课程设计突出以学生为中心，以就业为导向，紧紧围绕医学专科学校人才培养目标，准确把握本门课程在该专业课程体系中的定位和作用，强调打牢理论基础，强化基本操作技能训练，合理安排生理学教学内容，确定教学重点难点，科学安排各类教学活动和教学形式，有效利用信息化教学、案例式教学等教学方法，建立科学有效的课程考核办法，及时融入口腔医学新材料、新技术，保证课程教学的先进性、有效性和创新性。
口腔修复学课程标准 2
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口腔修复学课程标准
适用专业：口腔医学课程类型：专业临床课建议课时：96课时
第一局部 前言
〔一〕课程性质及任务
口腔修复学是研究口腔及颌面部各种缺损的病因、机制、病症、诊断、预防和治疗方法，利用人工材料制作各种修复体，从而恢复其正常形态和功能，以促进患者的安康的一门临床医学科学。口腔修复学是口腔医学专业的必修课程和核心课程，也是口腔医学专业的重要临床专业课程之一。主要学习内容包括牙体缺损或畸形、牙列缺损、牙列缺失的修复治疗。通过本课程的学习使学生掌握口腔及颌面部各种缺损的病因、机制、病症、诊断、预防和治疗方法，掌握口腔修复的根本操作技能，培养学生临床思维、分析问题和解决问题的能力；促进学生医学素质的养成；为后期的临床学习打下良好的根底，最终实现培养目标，为今后从事本专业工作奠定根底。
〔二〕设计思路
在口腔修复学课程设计中，以国家职业教育办学方针为指导思想，以效劳为宗旨，以就业为导向，以岗位需求为标准，表达以能力为本位，以开展临床职业技能为核心的职业教育办学理念，表达职业教育贴近社会、贴近岗位、贴近学生。教学内容符合口腔助理执业医师考核标准和临床岗位需求，强化专业能力的训练和综合职业能力的培养。
口腔修复学课程设计突出以学生为中心，以就业为导向，紧紧围绕医学专科学校人才培养目标，准确把握本门课程在该专业课程体系中的定位和作用，强调打牢理论根底，强化根本操作技能训练，合理安排生理学教学内容，确定教学重点难点，科学安排各类教学活动和教学形式，有效利用信息化教学、案例式教学等教学方法，建立科学有效的课程考核方法，及时融入口腔医学新材料、新技术，保证课程教学的先进性、有效性和创新性。 -
口腔医学专业学生在修完医学根底课和口腔专业根底课之后的第二学年开场学习本课程。其预修课程包括"解剖学"、"微生物学"、"生理学"、"生化学"、"病理学"、"口腔解剖生理学"、"口腔组织病理学学"、"口腔材料学"等。
《口腔修复学》课程标准
《口腔修复学》课程标准
课程编号： 适用专业：口腔医学
培养层次：三年制大专 课程类别：专业核心课程
修课方式：必修 教学时数：138学时
总学分数：8分
一、课程定位和设计思路
（一）课程定位
1.课程简介
《口腔修复学》是研究人体口腔及颌面各种缺损的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，利用人工材料制作各种修复体。是以口腔基础医学、口腔临床医学及口腔材料、材料力学、生物力学等为基础的专门学科。主要内容包括牙体缺损或畸形、牙列缺损、牙列缺失的修复治疗。
2.课程性质
《口腔修复学》是口腔医学专业的重要的核心课程，以《口腔解剖生理学》、《口腔组织病理学》等课程为基础，为后续毕业实习及岗位工作奠定基础。本课程涉及的理论和技能是口腔医学专业人才培养目标中各职业岗位应具备的基本能力。
通过本课程的学习使学生掌握口腔修复科的基础理论、基本知识和基本技能，从而具备对口腔修复科常见病、多发病的预防及初级诊治的能力，为学生今后开展口腔颌面外科诊疗服务奠定良好基础。课程在第三、四学期开设，共138学时。
3.在课程体系中的地位
本课程是口腔医学专业的核心课程之一，是口腔医学专业的一门必修课。
4.课程作用
通过《口腔修复学》的教学，掌握口腔修复临床常见病和多发病诊治的理论知识和操作技能，采用理论联系实际、循序渐进、由浅入深的方法，注意培养学生分析问题和解决问题的能力，引导学生创性思维的发挥。学生通过学习掌握口腔修复理论知识、掌握基本操作技能，为后期的临床学习打下良好的基础，最终达成培养目标。
（二）设计思路
1.课程设计理念
（1）全面贯彻党的教育方针，准确把握本门课程在人才培养方案中的作用和地位，教学内容、方法、手段的选择必须以人才培养目标为依据，与国家规定的高等职业教育就业岗位要求相一致。
口腔执业医师《口腔修复学》笔记：牙体缺损
口腔执业医师《口腔修复学》笔记：牙体缺损
口腔执业医师《口腔修复学》笔记：牙体缺损
什么是牙体缺损?牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。那，牙体缺损是怎么回事?其原因尚不十分清楚，一般认为有家族遗传因素，个别可能是常染色体显性遗传。下面是应届毕业生店铺为大家搜索整理的口腔执业医师《口腔修复学》笔记：牙体缺损，希望对大家有所帮助。
牙体缺损
牙体缺损修复原则——
1 正确恢复牙体形态与功能
1、恢复缺损牙轴面形态
意义：(1)保证食物正常排溢及食物对牙龈的生理性按摩作用。
(2) 利于修复体的自洁。
(3) 维持颈部龈组织的张力和正常接触关系。
恢复不良：
(1)突度过小：导致牙龈损伤。
(2)突度过大：导致牙龈萎缩。
2、恢复外展隙和邻间隙
(1)恢复唇、颊、舌、合等外展隙。
(2)恢复邻间隙：即龈外展隙，两侧为邻牙邻面，上为邻接点，下为牙槽骨。
恢复不良：(1)邻间隙过小：压迫龈乳头。
(2)邻间隙过大：导致食物嵌塞。
3、恢复邻接关系
特点：(1)青年人接触区呈点状，年长者呈面接触。
(2)前牙靠近邻面切缘，磨牙与前磨牙在邻面颊1/3与中1/3;磨牙在邻面中1/3。
恢复不良：(1)过紧：导致牙周膜损伤。 (2)过松：导致食物嵌塞。
4、恢复合面形态与咬合关系
标准：
(1)恢复合面形态：尖、窝、沟、嵴。
(2)使合力方向与牙长轴方向一致：适当降低牙尖高度。
(3)使合力大小与牙周支持组织相适应：注意咬合接触面积的调整,冠根比例的协调性。
牙体缺损修复原则——2尽量保存、保护牙体组织
要求：
1. 去尽病变组织。
2. 消除倒凹，获得就位道。
3. 开辟修复体的空间。
4. 制备抗力固位形。
5. 预防性扩展。
6. 磨改异常的对颌牙，建立咬合关系。
如何保存牙体组织
1. 尽量选用部分覆盖的修复体而不是全冠修复体。用部分冠代替全冠而减少牙体制备的量。
邻位皮瓣修复颌面部软组织缺损37例临床分析冼淡
中国美容医学2012年12月第21卷第12期(上)ChineseJournalofAestheticMedicine.Dec.2012.Vol.21.No.12
颌面部软组织缺损的修复方法众多，历史悠久，无论是因为肿瘤切除引起的缺损还是先天畸形或外伤缺损均可用组织瓣修复，根据颌面部缺损部位、范围种类不同，采用不同的方法修复。本文就颌面部皮肤及粘膜等软组织缺损修复作一回顾总结。１资料和方法１．１临床资料：本组病例收集２００５年１月～２０１２年６月，因肿瘤手术缺损或外伤缺损畸形共３７例（男２５例，女１２例），年龄３～９６岁，平均３６岁。１．２缺损类型：肿瘤手术缺损畸形２２例，外伤造成缺损畸形１５例。皮肤包括肌层缺损修复２９例，颊部全层缺损４例，伴上唇或下唇粘膜缺损，单纯皮肤下缺损４例；其中合并粘膜及唇红缺损修复１２例。１．３手术方法１．３．１外伤缺损：先排除全身严重损伤，如颅脑损伤、颈腰椎骨折等，然后根据缺损的部位、深浅、范围、创面的感染程度不同，是否合并颌面部骨折、牙外伤等作相应处理，颌面部创面应先作清洗，并对组织进行试对位，确定缺损范围，因颌面部血运丰富、应尽量多保留组织，特别唇红组织。另外，由于受颌面肌肉牵拉等影响，有时创面较大，其实真正组织缺损并不多，故术中均应准确判断。１．３．２皮瓣设计：根据颌面部软组织缺损的部位和程度，对３７例患者分别采用局部推进瓣、鼻唇沟皮瓣、Ａｂｂｅ瓣等邻位蒂瓣皮瓣修复，设计皮瓣时根据缺损的大小、深度、皮瓣设计的长宽比一般为２：１～３：１，瓣的大小应能完全覆盖创面缺损区，瓣的深度应根据缺损深度带有皮下肌层、粘膜。可同时使用不同方向皮瓣同时修复。对于耳前区缺损等，可采用创口较为隐蔽的颈部皮瓣修复，手术均一次完成，除Ａｂｂｅ瓣外均一期完成手术修复。１．３．３修复缺损：缺损修复蒂部及皮瓣充分松解，缺损区创面周缘应在皮下减张潜行分离，缺损区能关闭的创面，先对位行无张力缝合。根据缺损大小、外形，将皮瓣旋转修复缺损区，缝合时需在张力不大时分别缝合肌层，皮下组织皮肤，如有粘膜层需无张力缝合粘膜。密切观察血供，据创面大小及创伤类型使用抗生素１～７天，有口内创口常规漱口，保持口·论著·邻位皮瓣修复颌面部软组织缺损３７例临床分析冼淡，莫础嘉，李金，陈巨峰，劳均平，李捷，李嘉朋（佛山市第一人民医院口腔科广东佛山５２８０００）［摘要］目的：介绍邻位皮瓣在颌面部软组织缺损修复中的应用。方法：２００５年１月～２０１２年６月，对３７例由于外伤或手术引起颌面部缺损的患者，采用颌面及颈部邻位带蒂皮瓣进行即刻修复，并进行临床效果观察和总结分析。结果：应用颌面及颈部邻位带蒂皮瓣，对３７例颌面部缺损患者，根据不同部位和程度，分别采用局部推进皮瓣，鼻唇沟皮瓣，Ａｂｂｅ瓣等邻位带蒂皮瓣即刻修复，术后皮瓣全部成活。３７例患者随访６个月～７年，皮瓣与周围皮肤组织在色泽、质地、轮廓等方面较匹配，切口瘢痕平软，肿瘤患者无复发，４例出现患侧口角轻度偏歪、３例出现轻度张口受限，治疗效果满意。结论：对手术或外伤造成的颌面部软组织缺损，采用局部邻位皮瓣进行即刻修复，因其血供良好、制作方便、灵活，易于掌握，术后易存活，效果满意，值得临床广泛应用，但也需要在术中注意适应证及手术要点。［关键词］颌面部软组织缺损；邻位皮瓣；修复［中图分类号］Ｒ７８２［文献标识码］Ａ［文章编号］１００８－６４５５（２０１２）１２－２１７３－０２Applicationofvicinalskinflapinreconstructionofmaxillofacialdefectsin37casesXIANDan,MOChu-jia,LIJin,CHENJu-feng,LAOJun-ping,LIJie,LIJia-peng（DepartmentofStomatology,FoshanFirstpeople'sHospital,Foshan528000,Guangdong,China）Abstract:ObjectiveThisstudyaimstointroducetheusefulnessofvicinalskinflapinreconstructingmaxillofacialdefects.Metheods37caseswithsofttissuedefectsinthemaxillofacialregion,causedbyvariousdiseases,suchastraumaoroperation,wereinstantlyrepairedwithvicinalskinflapfrommaxillofacialandneckduringJanuary2005toMay2006.Cliniceffectwasobserved,concludedandanalyzed.ResultsManykingsoflocaladvancedskinflap,nasolabialgrooveflapandAbbeflapwereusedaccordingtothelocationandtissuedefectdegree.Alltheflapssurvived.After1month-17yearsfollowup,themorphologyofthereconstructedregionwassatisfied,andthescarinthedonatesitewasunconspicuous.Andnorecurrencewasfoundintumorcases.4caseshadlightskewinangleofmouth,3caseshadlittlelimitationofmouthopening.ConclusionInstantlyrepairwithvicinalskinflapinpatientswithtissuedefectsinthemaxillofacialregion,causedbyvariousdiseases,suchastraumaoroperationisrecommendedinclinic.Ithasmanygoodqualities,suchasgoodbloodsupply,easilytomake,agilityandeasilytosurvive.Butindicationandoperationpointshouldbecontrolled.Keywords:maxillofacialdefects;vicinalskinflap;reconstruction2173中国美容医学2012年12月第21卷第12期(上)ChineseJournalofAestheticMedicine.Dec.2012.Vol.21.No.12腔卫生。７～１２天拆线，Ａｂｂｅ瓣２周断蒂。２结果３７例邻位皮瓣在颌面部缺损修复治疗后，皮瓣全部创口一期复合，Ａｂｂｅ瓣术后２周断蒂。３３例瘢痕不明显，口角无明显歪斜，鼻孔、鼻翼大致对称，眼脸闭合如常，手术效果满意。４例患者因为颊部全层缺损，伴上唇或下唇粘膜缺损，术后３例出现轻度张口受限（张口度２．５～３．２ｃｍ），并出现口角轻度偏歪。３典型病例某男，６２岁，因上唇肿物２年，拟与上颌肿物查质（皮脂腺囊肿，混合瘤）收入院。入院体查：上唇肿物（如图１），达人中，大小１．２×１．５ｃｍ２肿物与皮肤粘连，肿物界尚清，皮肤及粘膜无充血，无瘘口。入院后查：无手术禁忌证，在全麻下行与上唇肿物切除术。因肿物与皮肤粘连，术中必须切除皮肤，切除皮肤后局部创面不能直接缝合，否则会引起鼻孔、鼻翼，双侧上唇明显不对称等畸形，遂考虑作鼻翼沟皮瓣（如图２）蒂在下方，因考虑如蒂在上方易引起口角歪斜，皮瓣外形与缺损区外形一致，大小相近，采用肌皮瓣，肿物切除后（至肌层但可保留粘膜），将肌皮瓣旋转修复缺损区，分别缝合肌层、皮下组织、皮肤（如图３），术后１周拆线后创面较平整，鼻孔鼻翼对称，外形基本满意（如图４）。４讨论４．１部位：目前对于修复颌面部皮肤软组织缺损引起的创面有多种方法可供选择，如复合组织移植、皮片移植、局部转移皮瓣、邻近轴型皮瓣、游离皮瓣等［１－２］。颌面部缺损如范围不大，采用邻位皮瓣修复具有方法易学、方便、皮肤色泽接近等优点，局部皮瓣形成于皮肤缺损的邻近部位，在色泽、质地、厚度及毛发生长等方面与术区最为接近［３］，但具体部位操作上又有一些差异，如大量使用的鼻唇沟皮瓣，用来修复上下唇，眶下区缺损较好，如颊部皮肤及肌层缺损，用颈部皮瓣或滑行瓣较为稳妥，耳前区组织缺损，往往张力较大，采用颈部皮瓣较为佳，眼外角及以上额颞部缺损，如采用颌面部邻位皮瓣往往张力较大，可采用植皮等修复，但修复后出现凹陷、花斑、皮片发硬等［４］。如采用邻位皮瓣则出现颌面部多处瘢痕［５］，且易出现眼睑闭合异常等，术中应考虑各方面因素及环境要求，有学者认为眶周大面积缺损修复还需深入研究［６］。下唇部（唇红、粘膜、皮肤）缺损，缺损１／２以内均可采用，组织推进滑行直接缝合，缺损大于１／２可采用口角处Ａｂｂｅ瓣修复，术中保留唇红和白唇交界处的小血管至关重要［７］。上唇缺损因涉及鼻孔对称等问题，缺损１／３以上也应行鼻唇沟皮瓣或Ａｂｂｅ瓣修复。４．２鼻唇沟皮瓣的使用问题：鼻唇沟皮瓣使用较为灵活，蒂在近心端或远心端均可，皮瓣视缺损区组织缺损程度，可带肌层或不带肌层均可，长宽比例甚至可达３：１～４：１［８］。另外，还可作隧道皮瓣［９］，但术中应考虑隧道厚度及外形，包括口角外形等，皮瓣外形需根据缺损形状采用多形，如本文病例采用缺损区椭圆形，适用于面积非全层缺损又不能直接缝合者。４．３．外伤缺损的修复问题：颌面部外伤缺损首先应尽可能保存组织，特别是唇红［４］；第二是准确判断组织缺损的大小，有些时候看似缺损较大，但实际上是由于肌肉牵拉等所致，如能直接缝合可避免不必要的损伤，另外，损伤修复皮瓣时，注意对面神经及腮腺导管的保护，如腮腺体损伤需缝扎。综上所述，对于外伤或肿瘤手术引起的颌面部软组织缺损畸形，采用局部邻位皮瓣进行即刻修复，因其血供良好、制作方便、灵活，易于掌握，术后易存活，效果满意，值得临床广泛使用，但也需要在术中注意适应证及手术要点。例如耳前缺损尽可能不使用面部皮瓣而使用颈部皮瓣，可避免口角歪斜等畸形，而且缺损较大可引起口角歪斜，张口受限等不良后果。［参考文献］［１］ＦＡＤＥＲＤＪ，ＷＡＮＧＴＳ，ＪＯＨＮＳＯＮＴＭ．ＴｈｅＺ－Ｐｌａｓｔｙｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎｆｌａｐｆｏｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｉｄｄｌｅｃｈｅｃｋ［Ｊ］．ＪＡｍＡｃａｄＤｅｒｍａｔｏｌ，２００２，４６（５）：７３８－７４２．［２］ＲＯＣＨＡＬＳ，ＰＡＩＶＡＧＲ，ｄｅＯＬＩＶＥＩＲＡＬＣ，ｅｔａｌ．ＦｒｏｎｔａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｗｉｔｈｆｒｏｎｔａｌｍｕｓｃｕｌｏｃａｔａｎｅｏｕｓＶ－Ｙｉｓｌａｎｄｆｌａｐ［Ｊ］．ＰｌａｓｔＲｅｃｏｎｓｔｒＳｕｒｇ，２００７，１２０（３）：６３１－６３７．［３］ＸｉｎｇＸ，ＬｉｕＨＹ，ＬｉＰ，ｅｔａｌ．ＳｕｂｅｕｔａｎｅｏｕｓｉｓｌａｎｄＰｅｄｉｃｌｅｆｌａｐ：Ｖａｒｉａｔｉｏｎａｎｄｖｅｒｓａｔｉｌｉｔｙｆｏｒｆａｃｉａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｎＨａｓｔｓｕｒｇ，２００６，５７（３）：２５５－２５９．［４］邱蔚六．口腔颌面外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：１９０，４８６－４９０．［５］薛青雨，邢新，李军辉，等．多种局部皮瓣联合修复面部较大范围的皮肤软组织缺损［Ｊ］．中国美容整形外科杂志，２００８，１９（３）：１８３－１８５．［６］孔珺，李哲，秦兴军，等．随意皮瓣修复眶周软组织缺损的体会［Ｊ］．中国医科大学学报，２０１０，３９（２）：１４４－１４５，１４９．［７］陈日亭．颌面颈手术解剖［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８４：９８－９９．［８］温玉明．头颈部的修复与重建［Ｍ］．上海：第二军医大学出版社，２００５：４１１．［９］沈由页，樊星，邢新，等．鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣在上唇缺损修复的应用［Ｊ］．中国美容医学，２０１１，２０（２）：１８５－１８７．［收稿日期］２０１２－０７－２４［修回日期］２０１２－０９－１０编辑／何志斌图４术后１周图１上唇肿物切除图２切口及皮瓣设计图３大唇肿物切除缝合后2174
颌骨缺损的修复技术
颌骨缺损的修复技术
颌骨缺损是口腔颌面缺损中最常见的缺损。颌骨位于面中下部，是整个颜面部外形的支撑结构，同时也是咀嚼器官、语言器官、呼吸器官的重要组成部分，颌骨的缺损从生理、心理两方面给患者造成严重影响。因此，无论是从患者的广泛性，还是从缺损影响的严重性来说，颌骨缺损的修复都将是口腔修复医师的一个重要任务和重要的研究领域。
1 颌骨缺损的修复特点
作为一种特殊的缺损形式，颌骨缺损在其修复方法方面也与常规义齿有较大差异，归纳起来，具有以下四方面特点：
1.1 固位技术
由于颌骨缺损所形成的特殊解剖结构和组织特点，以及赝复体的特殊固位要求，仅常规的义齿固位方法已不能满足赝复体的固位要求，需采用一些特殊的固位技术。
1.1.1 磁性固位技术 是利用磁体与磁性材料之间的磁引力发展成的一种固位技术，其通常是由一只闭合磁路的永磁体和一只由耐蚀软磁合金制作的衔铁组成的磁性附着体。具有固位可靠，操作简单，可自动复位无需调节修理，不传递侧向力，以及应用范围广等优点，现已成为改善颌面赝复体固位的重要手段。磁性附着体的应用方式主要有三种：①将衔铁设置在余留牙根或残冠上，而将闭路磁体设置在义齿或赝复体的对应部位；②将衔铁和闭路磁体分别设置在修复体的两部分的相应位置上；③将衔铁设置在种植体顶端，作为种植体的上部结构，而将闭路磁体设置在修复体的对应部位，利用衔铁与闭路磁体间的磁引力使修复体获得良好的固位。一只磁性附着体的固位力可以达到500～950g，因而通常应用两只磁性附着体即可显著改善修复体的固位。
1.1.2 种植体技术 种植体是颌骨缺损修复中重要的固位和支持结构，利用种植体可以植入任何有足量骨组织部位这一特点，即可在缺损区或邻近骨上植入种植体，解决修复体的支持和固位问题。种植体有多种类型和形式，在颌骨缺损修复中最常用的是螺旋形或圆柱形的骨内种植体；在颌骨再造等手术中也应用黏膜下种植体；在下颌骨骨折并缺损修复时，也应用穿骨式种植体。种植体具有多种上部结构，如螺丝固定式、桩核式、杆卡式、杵臼式及磁附着式，各自具有不同的支持固位特点，可以根据修复体的固位和支持需要选择应用。在颌骨缺损修复中应用最多的是杆卡式、磁附着式和螺丝固定式三种上部结构。除用于牙列缺损及颌骨缺损修复外，种植体还被广泛应用在颜面部缺损的修复，解决义耳、义眶和义鼻等的固位问题。
口腔颌面创伤的骨缺损修复
４１８ 河北医药２ＯＯ２年５月第２４卷第５期ＨｅｂｅｉＭｅｄｉｇａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，ｈ ２ＯＯ２，Ｙｄ ２Ａ－，Ｎｏ．５ 口腔颌面创伤的骨缺损修复 李仲影 颜面部由诸多骨骼组成， 是口腔颁面部形态和功能的 结构基础，其缺损必将导致颁 面部畸形和功能障碍。严重 的口腔颌面部创伤多伴有骨 组织缺损，为防骨缺损和软组 织疤痕收缩造成的继发畸形， 应尽可能同期行骨缺损修复。 传统的骨缺损修复方法很多， 但目前临床应用悬多并得到 李仲影 主任医师公认的仍属自体骨移植。随 着显截外科的迅速发展，带血管蒂和吻台血管的骨移植修复颌 面部太面积骨缺损已变为现实，加之种植学的应用与发展，为 重建口牙旨功能提供了良好的条件。近年来一些新技术如牵张 成骨术（Ｄｉｓｔｍｃｔｉｍ ｏｓＩ ：ｌ四．ＤＯ）及坚固内固定技术的应用， 为颌面部创伤的骨缺损修复开辟了新的治疗途径。 １缺损修复的时机 严重的颌面部创伤可造成多发性骨折，骨组织丧失和严重 的台并伤；尤其面中部骨折常台并颅脑损伤，加之颌面部血运 丰富，组织愈合能力强，早期治疗不当和延误治疗而造成陈旧 性错位愈台，引起严重的牙颌系统功能障碍与颌面畸形。因 此，颌面部刨伤的骨折处理和骨缺损修复，原则上应及早进行。 严重的颌面部创伤骨折时常伴有骨缺损，早期骨移植可增强骨 折复位同定后骨框架结构的稳定性，防治继发畸形的发生。但 在早期进行骨移植修复骨缺损同时，应该对颅脑损伤严重程度 和移植骨受区的条件有正确的评估。 随着麻醉及ＩＣＵ监测技术的改善。以及颌面外科医师对颅 脑损伤认识的提高，对全身情况稳定，能耐受麻醉的病例，都应 Ｉ期进行骨折复位同定和骨缺损修复，尽可能争取在面部软组 织出现严重水肿和感染之前进行手术。但移植骨受区必须认 真准备，即骨移植区软组织必须足够，组织床血运必须良好，且 无急性感染征象，在采取有效的预防感染措施下，目前对暴露 口内的骨缺损进行即刻游离骨移植已非禁忌。采用血管化骨 移植，因具有血运丰富和抗感染能力的特点，使骨移植的成功 作者单位：Ｏ５ＯＯ８】武警河北总队医院 作者简升：李仲影（１９５６一）．男 主任医师，在职研究生。主要从事 口腔医学痰病柏临床研究。现任武警｝可北总队医院皖长；（武警医学）、 （医学理论与宴践＇杂志编委｛武警部队口腔专业委员会副主任．河北省 口腔医学会理事，石家庄市医学会常务理事，石家庄市政协委员。发表 论文３４篇．获全军及武警部队科技成果二等奖２项。三等奖４项，国家 专利６项 １９９３年享受国务院政府特殊律砧 率大大提高，而且可采用复合骨瓣进行骨与软组织缺损同期修 复。除较大范围骨缺损外，Ｉ期骨缺损整复的原则仍然是宁简 勿繁，Ｃｒｕｍ等认为早期骨移植悬重要的是修复眶底和眶周的骨 缺损，其次常用于上颁骨、鼻和颧骨缺损的修复。作者认为坚 固内固定的应用，障修复眶部缺损和严重的鼻部粉碎性骨折 外，面中份骨缺损不超过５ ｍｍ的病例，在行骨折治疗的同时可 不行早期骨移植，ＰＪＦ可以提供足够的支持，同时充分利用骨折 后移位的碎骨片，减少术中过多剥离软组织以保持骨膜与骨块 的附着，并可按“并接模板 样将小的骨片固定在ＲⅢ夹板上，可 获得功能与形态满意的效果，在恢复与重建正常面部骨架结构 的同时，软组织复位和缺损的修复同样重要，以避免骨移植暴 露的继发感染，力争颌面部软硬组织Ｉ期愈合。 ２骨缺损范围的估计殛受区的准备 骨缺损的大小与骨移植量及存活率密切相关，骨移植前必 须对骨缺损范围进行正确估计，根据骨缺损的类型及大小，结 台骨缺损的部位选择适宜的骨移植方法。所有病例木前均须 常规摄下颌全景片及定位ｘ线片，有条件者采用螺旋ＣＴ三维 重建技术可对骨缺损范围作出较为准确的判断。对于一些较 复杂的Ⅱ期整复病例，障ｌ临床检查外，采用头影测量分析和牙 颁模型分型等方法，决定是否需植骨，植骨块的太小和形态等。 同时，进行模型外科试验，切割、对位、拼接以及达到骨移植后 可能的悬佳颔骨对应关系及咬台关系，记录各牙模段移动量和 方向，作为取骨量的参考。 骨移植受区条件的好坏是影响移植骨成活的关键，由于口 腔颌面部特殊的解剖结构，颁面部创伤常存在与邻近的腔窦相 通的污染创面，同时须面部软硬组织的血运也相当丰富，甚至 对颁骨轻度感染的慢性炎症，在彻底清刨处理和清除感染灶 后，进行植骨仍可成活。但必须对骨移植受区认真制备，包括 骨移植受区有足够的软组织覆盖，组织床血运良好，且无急性 感染征象。对于较大范围开放性骨缺损的病例，最好选择具有 丰富血运和抗感染能力强的血管化骨移植，也可采用复台组织 瓣进行骨软组织缺损的同期修复，可提高骨移植成功率。 ３供骨部位与植骨方法 人体作为自体骨移植的供骨部位可以有很多，但植骨的方 法主要有二种，一是血管化骨移植（Ｖｍ．ｃｕｌａ６ｅｄ ｂｏｎｅ脚，ＶＢＧ）， 另一类为非血管化骨移植（－一州删 ｅｄ ｂｏｎｅ础，简称 Ｉ＂Ｏ／ＢＣ）。经过大量实验及临床应用研究表明，血管化骨移植优 于非血管化骨移植，二者相比，ＹＢＧ的愈合过程与正常骨折愈 合相似，而ＮｖＢＧ删是“爬行替代 、ｖＢＧ移植骨高度下降率最多 仅为Ｏ．４ ｃｍ，移植骨机械强度高 而ｍｃ由于大量松质骨吸收 大量厢状新骨形成，其机械强度明显降低，移植骨高度下降悬 多可在０．８