难愈性急性放射性皮肤损伤的护理

·经验教训·

难愈性急性放射性皮肤损伤的护理

耿文慧　李朝霞　赵静　梁军利　贾晓懿　赵晓春

(河北医科大学第四医院放疗科,河北石家庄050011)

摘　要　目的回顾性总结7例难愈性急性放射性皮肤损伤湿性愈合的护理。方法对7例乳腺癌患者胸壁放疗后照射区皮肤出现的难愈性放射性皮肤损伤进行全面伤口评估,先采用维生素B 12混合溶液湿敷的方法使皮肤损伤局限,继之根据伤口颜色评估法按伤口颜色选择适宜的保湿密闭敷料(康惠尔伤口护理系列产品)护理伤口。同时改善影响伤口愈合的全身因素。结果7例患者放射性皮肤损伤在47～123d 痊愈,其中3例Ⅰ期愈合,3例Ⅱ期愈合,1例纤维斑块形成。结论维生素B 12混合溶液湿敷与保湿密闭敷料的合理应用,可促进难愈性急性放射性皮肤损伤的愈合。

关键词　放射性皮肤损伤乳腺癌湿敷护理

Key words Radiation -induced skin injury Brea st cance r We t dre ssing Nur sing 中图分类号:R472 文献标识码:B 文章编号:1002-6975(2009)11-1034-03

作者简介:耿文慧(1973-),女,本科,主管护师,从事临

床护理工作

放射性皮肤损伤是肿瘤放射治疗最常见的并发症,约87%的放疗患者会出现红斑及其以上的放射性皮肤反应[1]。乳腺癌患者放疗结束时约10%会发生湿性脱皮[2]。急性放射性皮肤损伤的愈合一般在放疗结束后的4周内[3],但也有少数患者因各种原因造成伤口较难愈合,甚至形成慢性溃疡,经久不愈,病人十分痛苦。笔者收集2003年1月～2007年2月在我科放疗后胸壁出现Ⅲ°以上放射性皮肤损伤较难愈合的乳腺癌患者7例,根据湿性愈合理论,经伤口评估后,早期采用维生素B 12混合溶液湿敷,后期根据伤口颜色,采用保湿密闭敷料康惠尔伤口护理系列产品(康乐宝公司生产)护理伤口,效果良好。报告如下。1　临床资料

1.1　一般资料　7例患者均为女性,年龄47～71岁,平均年龄54岁。诊断:乳腺癌改良根治术后3例,根治术后1例,肿块局部切除加同侧腋淋巴结清扫术后1例,乳腺癌改良根治术后放化疗后胸壁复发2例。

1.2　照射方法　4例患者采用6M eV -X 线胸壁切

线照射,半程加组织补偿膜,DT 50Gy /5周;2例患者采用6MeV -X 线胸壁切线照射,DT 50Gy 后,1例用10MeV -β线局部加量DT 10Gy /5次,另1例用7MeV -β线局部加量DT 14Gy /7次;1例患者采用5M eV -β线垂直照射,DT 60Gy /6周。本组患者均采用常规分割照射,5次/周,2Gy /次。1.3　放疗后照射区皮肤情况

1.3.1　放射性皮肤损伤评价标准　0度:无变化;Ⅰ度:轻微红斑或干性脱皮,出汗减少;Ⅱ度:中度或明显红斑,或斑状湿性脱皮,多位于皮肤皱褶处,中度水肿;Ⅲ度:直径大于1.5cm 融合性湿性脱皮,且位于皮肤皱褶之外,凹陷性水肿;Ⅳ度:皮肤坏死或上皮全层溃疡,包括非外伤磨损引起的出血。1.3.2　皮肤评估　7例患者中,4例患者胸壁切口缝合处覆盖坏死黑痂,不易清除,2例痂下有积脓,面积分别为2cm ×4cm ,2cm ×6cm ,5cm ×6cm ,8cm ×

2.5cm ,黑痂周围是Ⅲ°放射性皮肤损伤,面积6cm ×9cm ～8cm ×15cm 。1例患者腋下出现7cm ×5cm Ⅲ°放射性皮肤损伤,患肢水肿,两上臂最大周长相差2.5cm 。1例患者左胸壁内乳区二程射野部位出现5cm ×4cm Ⅲ°放射性皮肤损伤。1例患者左胸背部广泛皮下癌结节,面积15cm ×20cm ,其中左胸壁下方有一处2cm ×4cm ×1.5cm 全皮溃疡,二程放疗后溃疡面积增大为5cm ×8cm ×1.5cm ,溃疡周围皮下癌结节皱缩干燥。以上患

者照射区其他部位皮肤为Ⅰ°～Ⅱ°放射性皮肤损伤。

2　伤口护理

2.1　伤口评估

2.1.1　伤口颜色评估法[5]　红色创面涵盖了伤口愈合过程的所有阶段,如炎症、增生和塑型。黄色创面包括的颜色从黄色到白色以及灰色,主要是黄色的脂肪、白色或灰色的肌腱。此阶段,湿润环境有利于细菌增殖,造成感染发生,影响愈合的时间与质量。如何清除坏死组织与控制细菌感染是本阶段的重要工作。黑色创面主要是全层皮肤坏死形成的厚而干的焦痂,颜色范围包括黑、棕及棕褐色。此期需要采用各种积极手段清除坏死焦痂和黄色的坏死脱落物,保护创面直至愈合。创面的愈合过程是由黑向黄再到红色的变化过程。

2.1.2　伤口局部评估　7例患者中,4例患者黑色、红色伤口与周围皮肤红斑水肿同时存在,其中2例患者黑色痂下有积脓;3例患者黄色、红色伤口与周围皮肤红斑水肿同时存在。7例患者伤口渗液皆多,5例较稀薄,为黄白色;2例渗液为脓性,1例草绿色,经细菌培养为铜绿假单胞菌感染;1例为黄色,未做细菌培养。1例全皮溃疡患者伤口疼痛难耐,其余患者皮肤红斑区轻度疼痛,有渗液区疼痛不明显。

2.1.3　全身评估　7例患者中,Ⅱ型糖尿病1例,血糖19.1～24.7mmo l/L;恶病质1例,极度消瘦、贫血,血红蛋白7.0×1012/L;同步放化疗2例,序贯放化疗4例;首程放疗5例,二程放疗2例。

2.2　敷料选择与换药方法

2.2.1　初期　采用维生素B12混合溶液湿敷的方法,生理盐水冲洗清洁创面后,把维生素B12混合溶液(生理盐水100ml加注射用维生素B122m g)喷洒在无菌纱布上湿敷创面及红斑区,根据渗液情况更换无菌纱布,常规2～4次/d。伤口有感染迹象时,在维生素B12混合溶液中加庆大霉素8万U,有细菌培养结果者应用敏感抗生素。伤口疼痛难耐时,局部喷洒2%利多卡因。上述方法用至红斑水肿区原有皮肤脱落并被粉红色新生上皮组织替代时结束,约7～14d。此时黑痂溶解脱落,露出黄白色腐肉,红色伤口周边有点片状上皮小岛出现,并逐渐连成大片,伤口渗液较多,无脓液。2.2.2　后期　根据伤口颜色评估伤口并选择适宜的保湿密闭敷料(康惠尔伤口护理系列产品)护理伤口。此期伤口为黄色、红色、粉色。黄色伤口用清创胶涂在黄色腐肉处,外层用渗液吸收贴覆盖;红色伤口用溃疡粉撒在伤口表面,外层用渗液吸收贴覆盖;粉色新生上皮避免再损伤,嘱患者穿柔软纯棉内衣,避免摩擦。清创胶是由10%羧甲基纤维素钠和藻酸钙成分加90%纯净水组成,其主要功能是使伤口湿润,软化坏死、腐肉组织和组织碎片,促进自溶性清创,从而加速肉芽组织生长。溃疡粉是由100%羧甲基纤维素钠和植物胶组成,有吸收渗液形成凝胶的作用,用于浅表且渗液较多的伤口,可增加渗液的吸收能力,加快上皮生长。渗液吸收贴由发泡亲水性聚氨酯与外层的水胶体敷料组成,有3D三维结构的高吸收性性能,能快速吸收渗液,避免伤口浸渍,并维持湿润,吸收后向内膨胀,减少伤口死腔残留。

2.2.3　更换敷料方法　生理盐水冲洗创面,待干,伤口周围皮肤用碘伏常规消毒,清创胶/溃疡粉涂在伤口表面,渗液吸收贴覆盖伤口。根据伤口渗液情况决定是否更换敷料,渗液多时2～3d更换一次,渗液少时4～7d更换一次。至伤口痊愈。

2.3　加强患肢功能锻炼　乳腺癌患者术后放疗后患肢均有不同程度的静脉回流受阻,使患肢水肿,局部皮肤功能减退,影响伤口愈合。嘱患者抬高患肢,站立时手搭肩,卧位时患肢垫软枕,高于心脏位置,促进患肢静脉及淋巴回流。指导患者做按压胸壁、转肩、扩胸、爬墙等功能锻炼的方法,并用中医拿法为患肢做向心性推拿,每次5～10min,每天3～5次。推拿后测量手臂周长,观察效果。本组1例患肢水肿患者在90d水肿基本消除后伤口Ⅰ期愈合。

2.4　改善影响伤口愈合的全身因素　糖尿病患者定期观测三餐前后血糖值,调节胰岛素用量,并根据其体重、运动及治疗用药情况制订食谱,教育并监督患者执行。恶病质、贫血患者在静脉输入红细胞的同时,增加含铁食物或叶酸、维生素B12的摄入量,并为患者制订高蛋白、高热量食谱。定期评价患者全身状况改善情况。

2.5　心理护理　乳腺癌术后患者常会出现抑郁、焦虑,担心治疗不彻底,出现再复发和转移。经放疗后伤口愈合不良,甚至经久不愈,更使患者产生悲观、绝望心理,影响伤口愈合。因此,同情理解患者,耐

心倾听患者诉说自己的不幸;用肯定性的语言,向患者宣传好的治疗效果;用热情的服务态度及娴熟的操作技术增进患者的信任等方法,来缓解乳腺癌患者内心压力,增强治病的信心,保持稳定、乐观情绪,可促进伤口的愈合。

2.6　跟踪与随访　放射性皮肤损伤愈合后要避免再损伤和照射区皮肤纤维化。定期随访,观察或询问照射区皮肤情况,嘱患者照射区皮肤勿摩擦、勿损伤、勿注射,并加强照射区皮肤功能锻炼,防止放疗后纤维化。

3　结果

3例患者伤口Ⅰ期愈合,3例患者伤口Ⅱ期愈合,1例患者伤口纤维斑块形成,愈合时间分别为47 d、53d、87d、90d、103d、110d和123d。随访至2008年6月,2例患者死亡,3例患者照射区皮肤出现慢性萎缩性放射性皮肤损伤表现,2例患者照射区皮肤出现色素沉着与缺失相间的花斑样改变,均未出现再损伤。

4　讨论

难愈性放射性皮肤损伤的发生主要与患者皮肤状况、照射部位、营养状况及放射线能量、放疗剂量等有关[3]。其机制可能与受照射皮肤组织中血管内皮细胞凋亡率增高,电离辐射导致的受伤组织内新血管生成抑制以及急性放射性皮肤溃疡组织中多种生长因子及其受体表达水平降低有关[5-6]。维生素B12有修复血管内皮细胞的功能,使血管减少痉挛、闭塞,改善局部血流循环,使创面RNA的含量增高,加快肉芽组织增生,且对周围及末梢神经髓鞘有修复作用,经受损部位吸收后可直接作用于游离神经末梢,抑制痛感觉传入冲动的传导,而具有止痛的作用[7-8]。陈春等[15]用维生素B12混合溶液湿敷放射性湿性皮炎,10d内治愈率100%。保湿密闭敷料提供的保湿环境促进伤口愈合的主要机制:促进多种生长因子释放,覆盖创面后,创面渗液浓缩的纤维蛋白含有高浓度内源性生长因子,增加了上皮细胞的迁移速度,加速了创面上皮化。创液中的多种蛋白酶和生长因子可促进上皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞的迁移、增殖及肉芽组织的生长。保湿环境能保持创面低氧张力,而慢性组织缺氧是毛细血管增生的强刺激源,相对伤口低氧环境有利于创面愈合[14]。

本研究根据伤口评估选择适宜的敷料,并积极改善影响伤口愈合的全身因素,促进了难愈性放射性皮肤损伤的愈合。胸壁照射区损伤初期皮损面积较大且程度不一,采用维生素B12混合溶液湿敷的方法可有效治疗整个胸壁照射区的皮肤损伤,减轻皮肤损伤程度及红斑区痛痒症状。待照射区损伤局限后,使用适宜的保湿密闭敷料,促进了难愈性放射性皮肤损伤的愈合,且伤口密闭,基本不影响患者日常生活。但其对腋下部位伤口粘贴不牢,使其优点难以有效发挥。建议对难愈性放射性皮肤损伤患者,在轻度放射性皮肤损伤被新生上皮组织替代后,尽早应用适宜的保湿密闭敷料。此外,放疗前对照射区皮肤充分评估,严格掌握适应证,放疗期间对伤口进行早期干预与处理,可有效减少放疗后难愈性皮肤损伤及慢性放射性皮肤损伤的发生。

(本文在撰写过程中得到王雅棣、乔学英主任医师的帮助,特此致谢)

参　考　文　献

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(收稿日期:2008-12-20)

护理诊断

护理诊断海门市第五人民医院护理部 2010年9月呼吸系统病人护理诊断 1.清理呼吸道无效 2.气体交换受损 3.活动无耐力 4.舒适的改变 5.体温过高 6.疼痛 7.营养失调，低于机体需要量 8.潜在并发症大咯血、窒息、肺性脑病、重要脏器缺氧性损伤、栓塞、消化道出血、心力衰竭、休克 9.有感染的危险 10.焦虑 11.知识缺乏

12.有皮肤完整性受损的危险 13.恐惧 14.低效性呼吸形态 15.自理缺陷 16.有受伤的危险 17.睡眠的剥夺循环系统发病人护理诊断 1.气体交换受损 2.活动无耐力 3.体液过多 4.有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症、猝死、心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心脏骤停、脑栓塞、洋地黄中毒、高血压急症 6.焦虑 7.营养失调：低于（高于）机体需要量 8.有受伤的危险

9.体温过高 10.无能性家庭反对 11.疼痛 12.知识缺乏 13.有便秘的危险 14.自理缺陷 15.恐惧 16.急性意识障碍消化系统病人护理诊断 1.有体液不足的危险 2.活动五耐力 3.焦虑 4.疼痛 5.腹泻 6.知识缺乏 7.潜在并发症：消化道大出血、（胃、肠）穿孔、（幽门、肠）梗阻、癌变、肠、中毒性

巨结肠、腹腔脓肿、肝性脑病、血容量不足、急性肾衰竭、心能不全、DIC、败血症、 ARDS 8.营养失调：低于机体需要量 9.有感染的危险 10.预感性悲哀 11.体温过高 12.体液过多 13.便秘 14.有皮肤完整性受损的危险 15.意识障碍 16.照顾者角色紧张 17.恐惧 18.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸泌尿系统病人护理诊断 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险

放射性疾病诊断标准

放射性疾病诊断标准 GBZ235-2011放射工作人员职业健康监护技术规范卫生部发布《放射工作人员职业健康监护技术规范》（卫通〔2011〕2号）GBZT 234-2010核事故场内医学应急响应程序 GBZ100-2010外照射放射性骨损伤诊断 GBT 16148-2009 放射性核素摄入量及内照射剂量估算规范 GBZT217-2009：急性放射病护理规范 GBZT216-2009：人体体表放射性核素污染处理规范 GBZ219-2009：放射性皮肤癌诊断标准 GBZ215-2009：过量照射人员医学检查与处理原则 GBZ97-2009：放射性肿瘤病因判断标准 GBZT191-2007：放射性疾病诊断名词术语 GBZ190-2007：放射性食管疾病诊断标准 GBZ103-2007：放烧复合伤诊断标准 GBZ102-2007：放冲复合伤诊断标准 GBZT172-2006：牙釉质电子顺磁共振剂量重建方法 GBZT171-2006：核事故场内医学应急计划与准备 GBZT170-2006：核事故场外医学应急计划与准备 GBZ169-2006：职业性放射性疾病诊断程序和要求 GBZT164-2004：核电厂操纵员的健康标准和医学监督规定 GBZT163-2004：外照射急性放射病的远期效应医学随访规范辐射损伤医学处理规范 GBZT156-2002：职业性放射性疾病报告格式及内容 GBZ112-2002：职业性放射性疾病诊断标准（总则） GBZ111-2002：放射性直肠炎诊断标准 GBZ110-2002：急性放射性肺炎诊断标准 GBZ109-2002：放射性膀胱疾病诊断标准 GBZ108-2002：急性铀中毒诊断标准

护理诊断大全.(精选) (2)

呼吸衰竭常见护理诊断 1.气体交换受损与肺换气功能障碍有关。 2.清理呼吸道无效与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。 3.有感染的危险与长期使用呼吸机有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。 5.营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。 6.恐惧与病情危重有关。肾小球肾炎常见护理诊断 1．体液过多与肾小球滤过率下降有关。 2．皮肤完整性受损与水肿有关。 3．潜在并发症有高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能不全等。骨科病人的常见护理诊断： 1.焦虑：与学习工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。 2.躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 3.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 4.有废用综合征的危险：医学教.育网搜集整理与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及使用外固定有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.知识缺乏：缺乏康复知识。 8.其他护理诊断：部分自理缺陷，营养不足、有周围神经血管功能障碍和意外损伤的危险。脑梗的护理诊断 1.生活自理缺陷 2.清理呼吸道无效 3.肢体活动障碍 4.活动无耐力 5.语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生褥疮的可能 8.有外伤的危险 9.有误吸的危险 10.潜在并发症--肺部感染、泌尿系感染。化脓性脑膜炎常见护理诊断 1.体温过高与细菌感染有关 2.营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 3.潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4.有受伤的危险与抽搐有关。

5.恐惧与预后不良有关。最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改

常见肿瘤的放射反应及损伤

常见肿瘤的放射反应及损伤一．鼻咽癌放射反应及损伤 1．早期反应 (1)对消化系统、血象的影响 (2)口腔、口咽粘膜反应 (3)皮肤反应 2．晚期反应及损伤 (1)面颈部水肿：一年左有可逐渐消退。若有硬性水肿则可反复发生感染用抗生素，必要时加用皮质激素。 (2)口干：常可持续多年。 (3)中耳炎及听力减退：可抗炎治疗、耳咽管通气等方法可减轻症状。 (4)张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维强直，早期者经功能锻炼后可恢复。 (5)放射性龋齿和颌骨坏死：放疗前作病齿拔除。放疗后原则上不允许拔牙，放射性龋多发生在牙齿颈部以致断裂，留有的齿根可引起感染，只能作消炎和止痛对症处理。一旦发生放射性骨炎或骨坏死，可作死骨消除、抗炎及高压氧舱治疗。 (6)放射性脊髓炎及颞叶脑病：早期用大剂量皮质激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂及高压氧舱可望恢复，一旦出现脑坏死可考虑手术切除。二．喉癌放疗前、中、后的注意事项 1．放疗前 (1)告知病人在疗程中或治疗后可能发生发音变化，照射3—4周后声音变嘶哑，60～70Gy时常可失声，放疗结束后3—4周可恢复。 (2)预防性气管切开不作常规，对声门下区癌、有呼吸困难、双侧声带麻痹或肿瘤极大者应考虑。 (3)保护喉(如不要大声说话)、必须戒烟戒酒。 2．放疗中 (1)反复喉镜检查①15—20Gy时病灶轮廓可扩大(炎性水肿)；②非肿瘤性声带活动受限在治疗中可恢复；③表面突出的肿瘤一般在治疗第4周时退缩，治疗终止时应完全消退。 (2)粘膜水肿的处理允许放射引起轻度水肿，严重水肿时可改变每天分割剂量来调节，必要时用肾上腺皮质激索，发生呼吸困难时，应作紧急气管切开。 3．放疗后 (1)放疗结束后超过2个月，若仍有肿瘤残存，应考虑手术治疗(部分或全喉切除)。 (2)放疗后效月内，要密切注意水钟情况，尤其是会厌。若半年时仍有水肿，或者逐渐加重，则要警惕有局部复发的可能。三．食管癌放射反应 1．放射性食管炎照射20一30Gy／2—3周时，因食管粘膜水肿可出现下咽疼痛，梗阻症状加

护理诊断及护理措施

【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、中频、气压等进行康复训练。语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边，请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）

GBZ106-2020职业性放射性皮肤疾病诊断标准

ICS13.100 C 60 GBZ 中华人民共和国国家职业卫生标准 GBZ 106—2020 职业性放射性皮肤疾病诊断 Diagnosis for occupational radiation dieases of skin 2020-04-03发布2020-10-01实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发布

目次前言................................................................................ II 1 范围 (1) 2 规范性引用文件 (1) 3 术语和定义 (1) 4 诊断原则 (2) 5 急性放射性皮肤损伤的诊断与处理 (2) 6 慢性放射性皮肤损伤的诊断与处理 (3) 7 放射性皮肤癌的诊断与处理 (4) 附录A（资料性附录）正确使用本标准的说明 (5) 附录B（资料性附录）红外线热成像技术 (6) 附录C（资料性附录）急性放射性皮肤损伤的治疗 (7) 附录D（资料性附录）放射性皮肤损伤的护理 (8) 附录E（资料性附录）慢性放射性皮肤损伤的治疗 (10) 附录F（资料性附录）皮肤癌的TNM分期和临床分期（美国癌症联合委员会（AJCC）第八版）. 11附录G（资料性附录）放射性皮肤癌的治疗 (12)

前言本标准5.1、6.1、7.1为强制性的，其余为推荐性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。本标准代替了GBZ 106—2016《职业性放射性皮肤损伤诊断》、GBZ 219—2009《放射性皮肤癌诊断标准》和WS/T 475—2015《放射性皮肤疾病护理规范》。与上述标准相比，除编辑性修改外主要技术变化如下: ——增加了GBZ/T 244一项规范性引用文件，修改GBZ 104名称（见第2章，GBZ 106—2016的第2章）。 ——增加“体表放射性核素沾染”定义，修改了2个定义，删除“远期效应”定义（见第3章，GBZ 106—2016的3.1、3.2，WS/T 475—2015的3.6）。 ——诊断原则中“受照剂量”修改为“吸收剂量”，“病理学检查”修改为“组织病理学”（见第4章，GBZ 106—2016、GBZ 219—2009的第4章）。 ——临床表现中“β射线、低能X射线”修改为“弱贯穿辐射”。（见 5.1.3，GBZ 106—2016的5.1.3）。 ——增加了弱贯穿辐射对皮肤损伤的剂量阈值（见5.1.3）。 ——慢性放射性皮肤损伤分度诊断标准中“累积照射”修改为“慢性累积”（见6.1.3的表2，GBZ 106—2016的6.1.3的表2）。 ——增加了放射性皮肤癌潜伏期的时间范围（见7.1.2）。 ——增加了放射性皮肤癌的组织病理学诊断（见7.1.3）。 ——修改了急性、慢性放射性皮肤损伤的治疗，并将其作为资料性附录（见附录C、附录E，GBZ 106—2016的附录C、附录D）。 ——修改了放射性皮肤癌的分期（见附录F，GBZ 219—2009的附录A）。 ——增加了放射性皮肤癌的治疗（见附录G）。本标准起草单位：中国人民解放军三〇七医院、中国医学科学院放射医学研究所、吉林大学公共卫生学院、北京大学第三医院、河南省职业病防治研究院。本标准主要起草人：杨文峰、刘文骏、金增强、傅宝华、姜恩海、刘丽波、张照辉、江波、逯秀玲、李晓娜、甄彬彬、闫艺、郭林森。 GBZ 106—2016的历次版本发布情况为： ——GB 8282—1987、GB 8282—2000； ——GBZ 106—2002。

皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的护理措施浅层皮肤完整性受损分为非感染性和感染性。如果患者未出现感染症状的话，主要是以定期的无菌消毒，可选用无菌敷料覆盖受损处皮肤，胶带固定避免接触水或者污染物，定时换药直至结痂。如果有感染症状，需要清理污染物及分泌物之后，无菌消毒，无菌敷料纱布覆盖，胶带固定，分泌物送检病原学检查及药敏实验，可局部应用外用抗菌药物，如莫匹罗星软膏等，有系统症状者可系统应用抗生素，深层组织损伤则需按外伤治疗。具体措施如下； 1．卧位第2h翻身一次，有红斑时翻身时间应明显缩短。必须注意压力越大，或皮肤血液循环已经有障碍的情况下，产生压疮所需的时间会明显缩短，在一段时间之后，皮肤对压力的耐受性可逐渐增强，因而可以逐步延长翻身的时间，每阶段可延长30min，翻身时要特别注意防止剪力造成的皮肤损害，因而必须避免在床上直接拖拉患者，翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟皮肤受剪力损伤而形成压疮。间隙性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施。对卧床时间比较长的瘫痪病人，经常翻身是简单而有效的解除局部压力的方法。应仔细检查受压部位有无发红、肿胀、起泡，一旦发现及时处理；也可以使用软枕、海棉垫将身体容易受压的部位托起，不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 2．注意保持床面平整、干燥，保护骨突部位，要采用适当的卧位姿势，并加软垫，但要注意局部过分衬垫反而会增加皮肤压力，必

须避免。侧卧位时大转子的压力最大，也最容易形成压疮。因此，要注意将下面的腿屈髋屈膝20，上面的腿屈髋屈膝35，确保两脚位于身体中线前或适当缩短侧卧位的时间。仰卧位时脚跟和骶部压力最大，可以在脚跟处加一衬垫，对于骶部要注意在抬高或降低床头时，骶部与床产生磨擦，亦容易形成压疮。压疮手术后最常采用的体位是俯卧位，此位置膝关节是最容易受累的部位，其次是骼前上，胫骨前缘、脚背及脚趾。预防的方法是在受压部位加适当的软垫。 3．选择适当的床有助于预防压疮，如各种类型的气垫床。理想的术需要满足以下标准：能够尽量减少骨突部位的压力，各部位的压力可以分别调节；不影响床上身体转移活动；重量轻、价格低廉、耐用。 4．坐位起初不超过30-60min，每15-30min要有15s重量转移的时间，对于自己不能独立完成重量转移的患者，需要他人每1h协助进行重量转移30s，适当的椅垫对预防压疮有重要意义。坐垫与皮肤界面的压力尽可能低于4.3kPa(32mmHg)。 5．补充足够的营养、维生素及微量元素，治疗贫血等。注意蛋白的摄入，可以预防压疮性损伤，并可以保证病人获足够的热量。有助于提高皮肤对缺血的耐受性。某些维生素和矿物质有利于构建新组织和对损伤组织的愈合，应尽可能在食物中补充。 6．转移和放置患者时要注意避免剪力。剪力对皮肤血液循环的影响>垂直压力，应该尽可能避免。 7．注意患者的心理治疗，避免情绪对皮肤的不良影响。

主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关

放射性皮肤疾病诊断标准

前言本标准中的3.1.1、3.1.2、3.2.1、3.2.2、3.3为强制性的，其余为推荐性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》，特制定本标准。原标准GB8282-2000与本标准不一致的，以本标准为准。 GB8282-2000《放射性皮肤疾病诊断标准及处理原则》自发布以来，在实践过程中，临床上积累了新的经验，科研又有新的进展，有必要加以修订。此次修订中除将急性皮肤损伤的临床分度由三度改为四度外，对急性皮肤损伤的参考剂量和慢性皮肤损伤的年剂量以及β射线所致的皮肤损伤特点，也有较多的修改和补充。本标准的附录A是资料性附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。本标准起草单位:上海医科大学放射医学研究所、中国辐射防护研究院、军事医学科学院附属医院。本标准主要起草人:翁志根、刘雁玲、杨志祥、张鸿寿。本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。放射性皮肤疾病诊断标准 Diagnostic criteria for radiation skin diseases GBZ106-2002 1 范围本标准规定了电离辐射所致急、慢性皮肤损伤的诊断标准及处理原则。本标准适用于因电离辐射所致皮肤损伤的放射性工作人员。非职业性受照人员也可参照本标准诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。 2.1 急性放射性皮肤损伤acute radiation injuries of skin 身体局部受到一次或短时间(数日)内多次大剂量(X、γ及β射线等)外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。 2.2 慢性放射性皮肤损伤 chronic radiation injuries of skin 由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射(职业性或医源性)后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。 2.3 放射性皮肤癌 skin cancer induced by radiation

护理诊断87556

护理诊断老年抑郁症：1.个人应对无效 2.思维过程紊乱 3.睡眠型态紊乱 4.有自杀的危险老年痴呆：1.记忆受损 2.自理缺陷 3.思维过程紊乱 4.语言沟通障碍 5.照顾者角色紧张老年胃食管反流病人：1.慢性疼痛 2.营养失调 3.有孤独的危险老年骨质疏松病人：1.慢性疼痛 2.躯体活动障碍 3.潜在并发症 4.情景性自尊低下老年退行性骨关节炎病人：1.慢性疼痛 2.躯体活动障碍 3.无能为力感 4.有自理能力缺陷的危险老年性慢阻肺： 1、气体交换受损：（参考病人主诉） 2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠/肺不张有关 3、营养失调：低于机体需要量：与机体慢性消耗有关 4、焦虑：与长期治疗不愈引起担忧有关 5、舒适度改变：与长期卧床有关 6、自理缺陷（如入厕、穿衣等） 7、照顾角色改变：由照顾者变为被照顾者

老年高血压病人： 1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。 2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。 3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。 4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。 5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。老年冠心病病人： 1.气体交换受损-——与肺淤血、肺部感染有关 2心输出量减少——. 与心功能下降有关 3. 焦虑——与担心疾病预后、介入治疗有关 4. 自理能力缺陷——与疾病限制绝对卧床、乏力有关 5. 有皮肤完整性受损的危险——与绝对卧床有关 6. 知识缺乏——与缺乏疾病相关知识有关 7. 潜在的并发症心脏停搏、各种栓塞、心律失常等——与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关老年脑梗死病人： 1.语言沟通障碍 2.躯体移动障碍 3.活动无耐力 4.生活自理能力缺陷 5.潜在并发症：皮肤完整性受损，受伤的危险 6.焦虑/恐惧严重者： 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.潜在并发症：肺部感染，泌尿系统感染老年糖尿病病人： 1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关 3、潜在并发症：糖尿病足 4、潜在并发症：低血糖 5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 6、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关

放射性口腔粘膜反应

放射性口腔粘膜反应预防护理放射性黏膜炎又称放射性口炎，是因放射线电离辐射引起的口腔黏膜损伤，本病临床上主要见于头颈部恶性肿瘤使用放射线治疗的患者，放射线在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞亦有杀伤作用，导致口腔黏膜充血、糜烂、溃疡。放射线破坏涎腺，可导致口干。口腔局部抵抗力下降，菌群失调，易继发白色念珠菌感染。根据病情和病程不同，分为急性损害和慢性损害。以对症治疗为主，预防很重要。放射性黏膜炎的临床表现急性放射性黏膜炎一般在10Gy剂量照射后有黏膜发红、水肿；20Gy照射后黏膜充血更加明显，并有黄白色假膜覆盖，易出血，触痛剧烈；30Gy照射后黏膜浮肿减退，而被覆假膜更加明显，有灼热疼痛感；50～70Gy及以上剂量照射后，有舌乳头萎缩，涎腺萎缩，口腔干燥，黏膜疼痛，味觉障碍，舌灼痛，这些症状常常不可逆转。软腭、口唇、颊黏膜对放射线比较敏感，故反应较重，常常在口炎基础上并发溃疡。舌背和硬腭黏膜损害较轻，较少出现溃疡。全身症状包括乏力、头昏、恶心、失眠。常因血小板减少而引起牙龈出血、鼻出血、咯血，白细胞减少引起继发感染和出血坏死性口腔溃疡。放射性黏膜炎慢性放射性黏膜炎慢性放射性黏膜炎以涎腺萎缩口腔干燥为主要症状。舌背因舌乳头萎缩而光滑发红，可有味觉异常。有的病例可并发白色念珠菌感染，在舌背出现白色雪花状斑块，或并发牙龈出血、牙周炎等口腔病症。患者有食欲缺乏、疲倦、头痛、记忆力下降、失眠等全身症状。皮肤常有干燥、脱发、色素沉着和出血点等变化。放射性黏膜炎的预防1.对口腔肿瘤必须放疗的患者应严格掌握辐射剂量。在放疗期间要密切注意口腔黏膜变化情况。及时采取对症措施。 2.放射工作人员应严格遵守防护规定，缩短辐射时间，增加工作间距，合理使用屏蔽衣等防护用品。放射场所应严格按照防护标准进行装修。 3.透视下整复骨折、取异物、示教等其他可能超时间接受放射线辐射的特殊场合应尽可能缩短时间。 4.儿童、孕妇应尽量避免透视和摄片。

护理诊断 (3)

放射性皮炎的护理常规

放射性皮炎的护理常规放射性皮肤黏膜损坏亦成放射性皮炎，是大剂量电离辐射或多次照射皮肤所引起的皮肤损伤。照射面积越大，照射时间越长，则皮肤损伤就越重，皮肤恢复就越慢。放疗后放射区内皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化毛细血管扩张，可出现放射性的皮肤反应。放射性皮肤反应，其产生的程度是不同的。有红斑、干性反应及湿性反应。这是逐渐加重的过程，在放射治疗数日后，皮肤开始变红，以后逐渐变为暗棕紫色，毛发易于脱落。照射剂量加大时，皮肤可能出现干性表皮落屑，有的则出现湿性表面脱落、破损，甚至形成久不愈合的溃疡，并伴有疼痛。通常分为四度：Ⅰ度-丘疹或脱毛反应。Ⅱ度-红斑反应。Ⅲ度-水泡反应。Ⅳ度-坏死及溃疡形成。临床上也可分为三度，将脱毛红斑定为Ⅰ度，水泡湿性皮炎为Ⅱ度，溃疡坏死为Ⅲ度。护理方法： Ⅰ度损伤主要在生发层，受电离辐射后毛囊萎缩，毛乳头水肿，表现为照射区轻度灼热、瘙痒，出现毛囊角化性丘疹，毛发松动脱落，恢复后皮肤干燥、脱屑、轻度色素沉着。一般不做治疗即可自然消退，应注意皮肤保护。 Ⅱ度损伤放疗治疗达2周、皮肤量2000cGy以上时，出现红斑反应。主要

变化是真皮的毛细血管充血扩张、通透性增加，表现为皮肤红斑和水肿，局部瘙痒、疼痛、烧灼感。皮肤恢复后，病灶区皮肤干燥脱屑，色素沉着持续较久。

严密观察，禁用刺激性或腐蚀性药物，可用冰片滑石粉或薄荷淀粉涂擦以收敛止痒或消炎止痛；出现脱屑、裂皮时，忌用手撕剥，以免损伤皮肤，造成感染。干性皮炎也可不用药，完全恢复后，一般不留痕迹。 Ⅲ度损伤放疗治疗达4周、皮肤量达4000cGy以上时，出现水泡。主要变化发生在真皮或皮下血管，真皮小动脉的内皮细胞及平滑肌肿胀并有空泡形成，可发生严重的小动脉的内膜炎，有时可发生官腔闭塞。表皮细胞退变，真皮和皮下组织血管损伤后，皮肤组织间液体潴留而形成水泡。随着症状加重逐渐融合为大水泡内含血性液体，有些形成糜烂面，有渗出液。临床症状：照射区皮肤奇痒、烧灼感并疼痛。皮肤受损范围大者有时可伴全身中毒症状，体温升高，白细胞升高。这种损伤愈合后和遗留瘢痕和色素沉着、新生皮肤弹性差、组织脆弱，易受损伤而再次破溃。湿性皮炎应暂停放疗，有水泡病例应注意保护水泡，防止破溃感染，对于大水泡且周围有明显炎症或张力过大而必须减压者，可在无菌操作下抽去液体或剪开水泡。 Ⅳ度损伤

皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的护理措施在日常生活当中，总会出现这样那样的意外，其中车祸的意外已经成为经常出现的意外之一，特别是孩子如果不小心就可能出现车祸的危险，那么这就会造成皮肤完整性受损了，一旦出现这样的意外除了及时的采取治疗措施，还得需要休息期间的护理措施，那么大家是否知道皮肤完整性受损的护理措施都有哪些呢？接下来我就来给大家详细的介绍一下皮肤完整性受损的护理措施都有哪些吧。（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑（2）保持皮肤清洁干燥 1、对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。 2、骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。 3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压 1、一般白天1-2小时翻身一次。 2、骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。

（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。 2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位 1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流。 2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩。以上就是关于对皮肤完整性受损的护理措施的介绍了，到了这里我有理由相信大家在经过了上面的详细介绍之后，都应该对皮肤完整性护理的方法都有了一个全面充分的了解和认识了吧，其实在日常生活当中，只要大家能够小心一点，这些意外都是可以避免的，同时也减少了痛苦的发生。

比亚芬治疗放射性皮肤损伤的疗效评价

比亚芬治疗放射性皮肤损伤的疗效评价发表时间：2015-09-11T09:44:07.487Z 来源：《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿作者：胡晓灵[导读] 第三军医大学新桥医院全军肿瘤研究所，重庆早期使用比亚芬能有效降低头颈部放疗病人放射性皮肤损伤的程度，有利于治疗的顺利进行。胡晓灵（第三军医大学新桥医院全军肿瘤研究所，重庆400037）【摘要】目的：探讨比亚芬治疗放射性皮肤损伤的疗效。方法：对头颈部放疗的116例恶性肿瘤病人的临床资料进行回顾性分析。结果：观察组和对照组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级皮肤损伤程度反应率分别为55.2%、37.9%、6.9%、0和20.7%、48.3%、27.6%、3.4%；观察组的放疗反应明显较对照组轻，两组差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论：早期使用比亚芬能有效降低头颈部放疗病人放射性皮肤损伤的程度，有利于治疗的顺利进行。【关键词】比亚芬；头颈部肿瘤；放射治疗；放射性皮肤损伤【中图分类号】R47R73【文献标识码】A【文章编号】放射治疗（简称放疗）是肿瘤局部治疗的重要方法之一，放疗在杀死癌细胞的同时也会对照射野的皮肤造成一定程度上伤害。放射性皮肤损伤的发生与照射野皮肤的解剖结构、所用射线的种类、照射剂量、总疗程的时间、个人对射线的敏感程度及患者的自我保护等因素有关[1]。放射性皮肤损伤主要是由于电子加速器产生的电离辐射损伤上皮的生发层和皮下血管，导致照射组织局部的毛细血管反射性扩张，形成充血反应，外观可表现为红斑[2、3]。随着放疗次数的不断增加，累积剂量也不断逐渐增加，照射野局部血管、微循环障碍，使血管内皮增生肿胀、管壁增厚，血管腔变窄变细，血管闭塞，引起放射野供血不足、物质营养交换受损、变性坏死，甚至广泛的纤维化，严重可出现经久不愈的溃疡[4]。如放疗反应重不仅使治疗疗程延长，会增加了患者的心理、身体和经济负担，如能早期给予及时、合理的护理，便能提高患者对放射治疗的耐受性，改善患者的生活质量。我们在头颈部肿瘤病人放疗时使用比亚芬涂抹照射区域皮肤，取得较好效果。 1材料与方法1.1临床资料选择2014年1月至2015年1月期间进行头颈部放疗病人共116例，采用6MVX线，剂量2Gy/天，放射总剂量50-70Gy,其中男性73例，女性43例，年龄22-74岁，所有病人均已病理学确诊，随机分为观察组和对照组各58人，两组患者的性别、年龄、文化程度、营养情况、放疗次数及放疗剂量等比较无统计学意义。具有可比性。 1.2治疗方案对照组：给予常规的放疗知识宣教：1、放疗前后充分暴露照射区域的皮肤，保持皮肤的清洁、干燥，穿宽松、柔软、吸汗的棉质衣服，不穿高领或硬领衣服，防止粗糙衣物的摩擦；如洗脸宜用婴儿香皂、小毛巾轻轻沾洗，不可揉搓皮肤；勤剪指甲；2、避免理化因素的刺激；如烈日下应避免阳光直晒宜打伞；男性宜用电动剃须刀剃胡须；照射野皮肤禁贴胶布及涂抹刺激性物品，如香水、化妆品、碘酒等；3、有脱皮时禁用手撕剥、抓痒，宜用剪刀剪去；4、保持放射野标记的清晰、不能私自涂改，若标记不清应及时请医生补画；5、照射前要取下照射野内的金属物质：如项链、金属假牙等；6、饮食指导：嘱患者进食高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，每日饮水2000-3000ml，忌辛辣和刺激性、干硬的食物，多吃新鲜蔬菜和水果；7、戒烟、酒；8、密切观察患者照射野皮肤是否有色素沉着、发红、毛发脱落等情况，如照射部位皮肤有异常或不适应及时告知医护人员；9、教会并督促患者进行功能锻炼至放疗结束后3-6个月,皮肤保护至放疗后1个月。观察组除给予以上常规教育外，并对本组患者在首次放疗开始时即应用比亚芬。用法：分别于照射前与临睡前30分钟先用温水或生理盐水清洁皮肤，待干后，再用棉签或手指轻轻将药物均匀涂于照射野皮肤，范围超出照射野1cm左右，厚度约1mm，轻轻按摩促进药物吸收。从放疗开始至结束后1周每日涂抹2-3次。。有研究认为保持创面内环境湿润可使创面愈合更快[5]。张和琴、谢淑萍等[6]、管兰[7]将比亚芬于放疗时涂抹，发现其可预防及治疗放射性皮肤反应，并且明显降低皮炎所致的感染的发生率。 1.3评估标准按照美国肿瘤放射治疗协作组（RROG）分级标准对皮肤急性放射损伤分级[8]：0级：皮肤无变化；Ⅰ级：滤泡样暗红色斑块，干性脱皮，出汗减少；Ⅱ级：触痛性鲜红斑块，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级：皮肤皱折以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：放射部位皮肤溃疡，出血，坏死。 1.4统计学方法采用SPSS11.5软件进行统计学处理，资料比较采用卡方检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。2结果两组发生放射性皮肤损伤程度比较见下表。观察组发生Ⅰ级放射性损伤较对照组多，发生Ⅱ、Ⅲ级放射性损伤较对照组明显减少，无 Ⅳ级放射性损伤发生。3讨论肿瘤患者由于疾病及各种治疗方法的影响，常存在不同程度的抑郁、焦虑、恐惧等状态，放射性皮肤损伤是放疗中常见的并发症，会给病人带来心理和身体的影响，为了更好的治疗放射性皮肤损伤，在临床上医护人员们也有使用芦荟、紫花烧伤膏[7]、美宝[9]、三黄膏[10]、喜疗妥、维生素E[11]等,。比亚芬是一种白色油性乳膏，它的主要成分是三乙醇胺，是非激素抗炎药，通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引流的双重作用，从而使受照射部位皮肤的血流加速，促进新陈代谢，排出渗出物，有利于照射野皮肤的愈合。同时还能调整IL-1和IL-6的比例，有利减轻炎症反应、促进胶原合成、刺激成纤维细胞增生，可避免后期纤维化的发生[12]。比亚芬乳膏具有良好的水合作用，涂抹后皮肤能迅速吸收其水分能，防止皮肤干燥，减轻炎症反应。结果显示：头颈部肿瘤病人行放射治疗中，早期及时使用比亚芬可明显提高患者的舒适度，减轻放射性皮肤损伤的程度，提高患者的舒适度。更有利于放疗的顺利进行，具有较高的临床实用价值。参考文献

放射性皮肤损伤

放射野皮肤反应的临床表现和护理放疗后皮肤反应常见于乳腺癌及头颈部恶性肿瘤，如鼻咽癌、口腔癌、舌癌、咽喉癌、腮腺癌等。具体反：：将皮肤反应分为四度。I度：患者皮肤外观正常，或仅有轻微色素沉着。2度：红斑反应：皮肤局部瘙痒、疼痛、烧灼感，轻度水肿。3度：水泡反应:皮肤奇痒，烧灼感，伴疼痛。4度坏死溃疡反应。剂量-效应及反应时间的关系皮肤是辐射中度敏感组织之一。Borak 在1936年指出表皮致死剂量为20Gy,大多数研究认为,如果皮肤吸收总剂量超过30Gy将发生溃疡。Hopewell报道,辐射后皮肤发生反应及开始的时间:①干燥脱皮3～6周;②溃疡4～6周;③反复溃疡>6周;④真皮坏死>10周;⑤真皮萎缩>6周;⑥毛细血管扩张>52周;⑦浸润纤维化与愈合方式、急性溃疡、复发溃疡和真皮坏死导致的瘢痕组织形成有关;⑧急性溃疡<14d;急性表皮坏死<10d。 2放射性皮肤损伤的临床表现 2.1放射性皮肤损伤的分类放射性皮肤损伤,又可分为急性放射性皮肤损伤和慢性放射性皮肤损伤。 2.1急性放射性皮肤损伤的临床表现急性放射性皮肤损伤,一般分为4期,即初期反应期、潜伏期、基本反应期及恢复期。①初期反应期:患者的皮肤、黏膜没有发现明显的皮肤粗糙、毛囊丘疹、红斑等改变。 ②潜伏期:Ⅰo皮肤损伤10～65d,平均28d。Ⅱo皮肤损伤8～34d,平均21d。③基本反应期:最初皮肤有胀感、瘙痒,后皮肤粗糙,或出现散在粟粒大小毛囊丘疹。或初期为斑点,斑片状红斑,逐渐扩大、融合,色泽加深呈暗紫色,压之不退色。红斑后7～16d出现性质不同的水疱,破溃后局部表浅糜烂或形成溃疡。④恢复期:进入恢复期以后,Ⅰo皮肤损伤开始脱屑,色素沉着,无明显自觉症状。浅Ⅱo疮面脱痂后,色素沉着,无瘢痕形成。深Ⅱo愈合后色素脱失,形成花斑状。 2.2.2慢性放射性皮肤损伤的临床表现慢性放射性皮肤损伤有较长的潜伏期,病情有明显的潜在性、进行性、反复性和持续性等特点。临床表现可分为慢性放射性皮炎、硬结性水肿、慢性放射性溃疡及放射性皮肤癌4种类型,其中以放射性皮炎最为常见。皮炎表现为皮肤萎缩,腺体和毛囊均萎缩或消失,皮肤干燥、失去弹性,色素沉着与色素脱失相间并存,表皮变薄、浅表毛细血管扩张,脱屑,皮肤瘙痒。硬结水肿

护理诊断81837

常见症状相关护理诊断常见疾病护理措施一、交换. 1营养失调高于机体需要量 2.体温过高 3.便秘 4.腹泻 5.心输出量减少 6.气体交换受损 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.口腔黏膜改变10.皮肤完整性受损 11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通 1. 语言沟通障碍三、关系 1.社交障碍 2.社交孤立 3.角色紊乱四、运动 1. 躯体移动障碍 2.活动无耐力 3. 疲乏 4.有活动无耐力的危险 5.睡眠形态紊乱 6.入厕自理缺陷 7.吞咽障碍五、感知 1. 知觉感知改变（视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉） 2. 单侧感觉丧失

六、认知 1. 知识缺乏（特定的） 2. 定向力障碍 3. 突发性意识模糊 4. 记忆力障碍七、感觉 1. 疼痛 2. 预感性悲哀 3. 功能障碍性悲哀 4. 焦虑 5. 恐惧一、呼吸系统： 1.发热：体温过高有活动无耐力的危险营养失调低于机体需要量知识缺乏（特定的） 2.咳嗽：清理呼吸道低效清理呼吸道无效睡眠形态紊乱疼痛 3.咯血：清理呼吸道无效有误吸的危险焦虑 4.胸痛：气体交换受损清理呼吸道无效疼痛知识缺乏

5.发绀：气体交换受损活动无耐力知识缺乏 6.肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力睡眠形态紊乱焦虑知识缺乏二、循环系统： 1.心悸：心输出量减少疲乏有跌倒的危险有突发性意识模糊的危险一、冠心病、（一）心绞痛：心输出量减少：与心血管管路狭窄有关措施：1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳液体平衡 2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力（二）潜在并发症：血栓形成：老年血流缓慢，高凝状态有关措施：1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤

常用护理诊断

NANDA确定的128个护理诊断 NANDA通过的以人类反应型态的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：一、交换营养失调：高于机体需要量低于机体需要量潜在高于机体需要量有感染的危险有体温改变的危险体温过低体温过高体温调节无效反射失调便秘感知性结肠性便秘腹泻大便失禁排尿异常压迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿储留组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管) 体液过多体液不足体液不足的危险心输出量减少气体交换受损清理呼吸道无效低效性呼吸型态不能维持自主呼吸呼吸机依赖有受伤的危险有窒息的危险有外伤的危险有误吸的危险自我防护能力改变组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险调节颅内压能力下降精力困扰二、沟通语言沟通障碍三、关系社会障碍社交孤立有孤立的危险角色紊乱父母不称职有父母不称职的危险有父母亲子依恋改变的危险性功能障碍家庭作用改变照顾者角色障碍有照顾者角色障碍的危险家庭作用改变：酗酒：父母角色冲突性生活型态改变四、赋予价值精神困扰增进精神健康：潜能性五、选择个人应对无效调节障碍防卫性应对防卫性否认家庭应对无效：失去能力家庭应对无效：妥协性家庭应对：潜能性社区应对：潜能性社区应对无效遵守治疗方案无效(个人的不合作(特定的)遵守治疗方案无效(家庭的)遵守治疗方案无效(社区的) 遵守治疗方案有效(个人的)抉择冲突(特定的)寻求健康行为(特定的) 六、活动躯体移动障碍有周围血管神经功能障碍的危险有围手术期外伤的危险活动无耐力疲乏有活动无耐力的危险睡眠状态紊乱娱乐活动缺乏持家能力障碍保持健康的能力改变进食自理缺陷吞咽障碍母乳喂养无效母乳喂养中断母乳喂养有效婴儿吸吮方式无效沐浴/卫生自理缺陷穿戴/修饰自理障碍入厕自理缺陷生长发育改变环境改变应激综合征有婴幼儿行为紊乱的危险婴幼儿行为紊乱增进婴幼儿行为 (潜能性) 七、感知