工伤申请书怎么写｜工伤索赔的申请书范文.doc
【个人简历范文】
第一篇工伤索赔书范文
申请人某某
性别×
年龄××岁
身份证号123456789123456789
住址某某某市某某某社区某组某某号
电话123456789
被申请人某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某
某年某月某日
第二篇
申请人&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位&&&&&&&&住电址&&&&&&&&话&&&&&&&&
被申请人&&&&&&&&地址&&&&&&&&
法定代表人&&&&&&&&
电话&&&&&&&&
业务人员&&&&&&&&
仲裁请求
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。
具体如下
1、住院期间生活补助4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）65040元（271元*12月*2）；
事实及理由2017年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2017年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔201x〕第40731号）。2017年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔201x〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人***二0一x年二月二十日
第三篇
申请人尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共661351元。
事实和理由在201x年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于201x年12月8日作出（201x）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费153681元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计661351元。
此致
申请人尹卯文
201x年12月25日
第四篇
申请人X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址宣威市格宜镇龙泉村委会话
被申请人宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人
电话业务人员
仲裁请求
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）
具体如下
1、住院期间生活补助4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）65040元（271元*12月*2）；
事实及理由201x年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于201x年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）201x年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔201x〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人X
二0一x年月
第五篇
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位人事行政部伤（亡）职员工基本信息
工号姓名性别入职时间
工伤经办人
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
工伤赔偿协议书 (范本)
编号：_____________赔偿协议书 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方(单位)： 乙方(雇员)： 乙方于_______年_______月 _______日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_______年_______月 _______日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字： 中间人签字： 日期：年月日
工伤赔偿协议书范本6则完美版
《工伤赔偿协议书范本》 工伤赔偿协议书范本（一）： 甲方(单位)： XXXXX有限公司，地址： 法定代表人： 乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都市XXX，身份证号： 乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币元(大写：。 3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：，余款人民币元(大写：于付清。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和职责要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 9、本协议资料甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议
工伤赔偿的申请书4篇
工伤赔偿的申请书4篇 工伤赔偿的申请书1 申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹** 20xx年12月25日 工伤赔偿的申请书2 申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：×××
最简单的工伤赔偿协议书范本
最简单的工伤赔偿协议书范本 甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下： （一）双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明； （二）甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元；43500元已于年月日给付，剩余款项在2009年度分三次给付； （三）乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜； （四）本协议生效后，双方解除劳动关系； （五）本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利； （六）乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； （七）乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利； （八）本协议一式两份，双方各持一份； （九）本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 二、签订最简单的工伤赔偿协议的注意事项 （一）赔偿项目是否明确 工伤赔偿的项目繁杂，所以在赔偿协议中对一次性伤残赔偿补助金、一次性劳动就业补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动年限的补偿金、医疗费、护理费等等赔偿项目都要认真
核实，约定清楚，都须逐一写清，若表达不清楚，可能导致赔偿错漏。 另外，对于工伤赔偿的数额也应当明确，看是否依据法律规定的标准来计算，建议最好请公证人员进行核准，这样有利于减少不公平合理的情况发生。 （二）意思表达是否明晰 在工伤的赔偿协议中要注意用词是否得当，意思表达是否明晰无争议。比如赔偿与补偿，赔偿是基于过错，补偿则不一定。单位有过错，给职工造成损失的情况下，必须采取赔偿。 （三）是否应有工伤认定书 依据《工伤保险条例》的规定，只有经过工伤认定程序被依法认定为工伤的劳动者才能享受工伤待遇、获得工伤赔偿。因此，公证处在办理工伤赔偿协议公证时应要求当事人提交工伤认定书，因为职工所受伤害只有在被认定为工伤时才可获得工伤待遇，企业才需要承担责任；反之如果职工所受伤害不属于工伤，那么企业就不需要承担责任，也就失去签订工伤赔偿协议的基础。 （四）是否需要进行劳动能力鉴定 职工的劳动能力鉴定结果将直接影响职工的工伤保险待遇及赔偿标准，故在办理赔偿协议时如果职工的劳动能力受到影响那么就应申请劳动能力鉴定，以确定职工应得的赔偿金额。劳动能力鉴定不同于工伤认定，工伤认定是享受工伤待遇的前提，没有工伤认定就无法享受工伤待遇，而劳动能力鉴定只是在职工伤情影响劳动能力的前提下才需要进行。 （五）是否有权利义务终结的表示 用人单位与员工签订赔偿协议，一般在协议的最后，都会加上“协议双方履行以后，纠纷了结”、“双方无涉”、“不得再向对方主张任何权利”等权利义务终结的字样。虽然一般情况下该类赔偿协议一经签署是不可反悔的，但是如果受伤职工的伤情发生严重变化导致当初所协商的赔偿金额过低时，受伤职工可以依情势变更启动诉讼程序向法院申请增加赔偿金额的。
工伤补偿协议书范本正式版
YOUR LOGO 工伤补偿协议书范本正式版 After The Contract Is Signed, There Will Be Legal Reliance And Binding On All Parties. And During The Period Of Cooperation, There Are Laws To Follow And Evidence To Find 专业合同范本系列，下载即可用
工伤补偿协议书范本正式版 使用说明：当事人在信任或者不信任的状态下,使用合同文本签订完毕，就有了法律依靠,对当事人多方皆有约束力。且在履行合作期间,有法可依,有据可寻，材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 甲方(用人单位)： 乙方(工人)：，男，岁，身份证号： 乙方于xx年xx月xx日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：【最简单的工伤赔偿协议书范本】 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方
工伤赔偿结案申请书范本
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息： 一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。 该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。 二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。 以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。 公司管理部门意见及签署： 人事行政部意见： 财务部意见： 组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：意见：
工伤赔偿协议书
工伤赔偿协议书 劳动者（以下简称乙方）： 姓名：_____ ，身份证号：_ ___，电话： 乙方系甲方雇佣员工，任南昌市青云谱区占道停车收费员，于年月日在南昌坛子口站点收费时与车主产生纠纷致身体受伤，经认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》《中华人民共和国劳动合同法》及江西省南昌市的相关法律、法规的规定，用人单位综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者工伤补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第二条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤补偿待遇： (1)医疗费（含后续治疗费用）为：__________ ; (20XX年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务
关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等) 第四条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位申请任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。 第五条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。 第六条本协议自双方签章之日起生效。 第七条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。 第八条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。 第九条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。 用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)： 经办人(签字)：
最新工伤赔偿协议书范本
最新工伤赔偿协议书范本 发生工伤之后，通常都是要根据工伤鉴定的结果来确定对工伤职工或其家属进行的工伤赔偿数额。许多时候为了避免日后发生纠纷，就会签订一份工伤赔偿协议书，就工伤赔偿的事项进行一个约定。下面，小编就为大家带来一份最新工伤赔偿协议书范本，帮助大家了解工伤赔偿协议书的相关内容。 工伤赔偿协议书 用人单位：_____ 劳动者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《XX市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈XX省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳
动者的此次事故属于工伤事故。 第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇： (1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ; (2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ; (3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ; (4)前述费用计人民币：_______________。 对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。 第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳
工伤事故赔偿协议书范本文档
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工伤事故赔偿协议书范本文档 前言语料：温馨提醒，合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。《中华人民共和国民法典》第四百六十四条：婚姻、收养、监护等有关身份关系的 协议，适用有关该身份关系的法律规定；没有规定的，可以根据其性质参照适用第 三编规定。依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律 约束力，但是法律另有规定的除外。本文便于学习和使用，下载后内容方可修改 调整及打印。 本文内容如下：【下载该文档后使用Word打开】 工伤事故赔偿协议书范本一 甲方：_________，委托代表人：_________ 乙方：__________，男，汉族，年龄_____岁，身份证号码：______________ 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费
等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币_____万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下： (1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议; (2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任
工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日
工伤赔偿协议书(范本16篇)(精华版)
《工伤赔偿协议书》 工伤赔偿协议书（一）： 甲方：xxxxx公司 乙方：XXX(身份证号:________________) 自____年____月____日____，乙方被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎______受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。 为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_________元整(￥：______元); 二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。 甲方：____________乙方：____________ ____年____月____日____年____月____日 工伤赔偿协议书（二）： 工伤事故赔偿协议书 甲方(用人单位)：XX公司 乙方(劳动者)： 甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议： 一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米
高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处， 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活， 3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力， 4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响， 5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。 甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。 二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。 双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。 1、(一)医疗费 1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。 2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785补助期限25个月=44625元 3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计= 4、停工留薪期盼
工伤赔偿协议书格式示范文本
工伤赔偿协议书格式示范 文本 In Order To Protect Their Legitimate Rights And Interests, The Cooperative Parties Reach A Consensus Through Consultation And Sign Into Documents, So As To Solve And Prevent Disputes And Achieve The Effect Of Common Interests 某某管理中心 XX年XX月
工伤赔偿协议书格式示范文本 使用指引：此协议资料应用在协作多方为保障各自的合法权益，经过共同商量最终得出一致意见，特意签订成为文书材料，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 甲方： 1、罗xx，陈xx之子。 2、罗xx，陈xx之夫。身份证号码：………。 3、倪xx，陈xx之母。 乙方：xx有限责任公司 法定代表人：洪xx，职务：xx。 丙方：洪xx，身份证号码：………。 甲方罗xx之妻陈xx系乙方工人，因工作原因于20xx 年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22 日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三 方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如 下：
一、丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。) 二、赔偿金额： 乙方向甲方之倪xx支付赔偿金壹万元;向甲方之罗xx、罗xx支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。 三、付款期限： xx年xx月xx日前支付倪xx全部赔偿金壹万元，支付罗xx、罗xx部分赔偿金伍万元xx年xx月xx日前支付罗xx、罗xx剩余全部赔偿金叁万陆仟元。 三、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
工伤赔偿仲裁申请书模板
工伤赔偿仲裁申请书模板 工伤赔偿仲裁申请书模板【1】 申请人：王**，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：********* 被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000** 申请事项和理由： 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。 该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。 但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。 致使申请人的合法权益受到不应有的损害。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 此致
北京市**区人民法院 申请人：王*** ***年**月**日 工伤赔偿仲裁申请书模板【2】 申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：xxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号， 被申请人：xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号。 法定代表人：徐XX。 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由： 申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分， 申请人在驾驶被申请人的苏Gxxx9号货车往开发区中粮直属库送
最简单的工伤赔偿协议书范本
编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 最简单的工伤赔偿协议书范本 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作， 乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤， 现已康复出院。本着公平合理、 协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事， 内容如下： （一）双方完全理解和认知本协议存在的风险， 乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利， 本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；（二） 甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、 一次性伤残就业补助金、 一次性伤残补助 金、工伤期间工资、 伙食补助、 医疗费、 经济补偿金、 各项金等各项费用共计人民币 123500 元； 43500 元已于年月日给付，剩余款项在 2009 年度分三次给付；（三）乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜； （四）本协议生效后，双方解除劳动关系； （五）本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利； （六）乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； （七）乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利； （八）本协议一式两份，双方各持一份； （九）本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日 二、签订最简单的工伤赔偿协议的注意事项 （一）赔偿项目是否明确 工伤赔偿的项目繁杂， 所以在赔偿协议中对一次性伤残赔偿补助金、 一次性劳动就业补 助金、 一次性工伤医疗补助金、 劳动年限的补偿金、医疗费、 护理费等等赔偿项目都要认真核实，约定清楚，都须逐一写清，若表达不清楚，可能导致赔偿错漏。 另外，对于工伤赔偿的数额也应当明确， 看是否依据法律规定的标准来计算， 建议最好 国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》 及河北省的有关法规、 规章双方协商达成协议 后经医院诊断为伤残。 根据《中华人民共和
工伤补偿协议书范文
工伤补偿协议书范文 甲方(用人单位)： 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。 乙方(劳动者) ： 甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如 下协议： 一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤 医疗补助金等共计人民币元(大写：整)。 现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲 方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业 补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法 律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再 承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。 乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已 经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上 述款项已由甲方全部支付。 以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各 持一份，见证人留存两份。 二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支 付完结。 三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济 及法律责任。 四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等 级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。 五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。
物业赔偿申请书-范文
物业服务索赔申请书 xx物业公司\ xx物业管理公司: 您好！ 我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。 1事故原因 xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水： （1）物业公司未按照贴出通知时间段进行试水，贴出的通知表明我户的试水时间为13:40-18:00，而我们10：10到房子即发现房子被泡水了；据物业工作人员所述他们打开我家走廊里的入户水闸
的时间为9:00左右； （2）物业公司在我家没人在房子、未确认我家室内各个阀门状态的情况下就打开了我家走廊里的入户水闸； （3）我们在xx月xx日和xx月xx日两次在物业缴费的时候强调我家xxxx-xxx今冬不供暖，室内供热管道勿供水，我们只缴纳基础供热费，而物业公司没有记录或者没有将这一信息传达到相关的操作人员； （4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了 走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。 因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。 2装修情况 我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。 壁纸：四室（主卧、客卧、儿童房和书房）以及餐厅客厅及其室内走廊全部贴壁纸（中高档无纺布壁纸，购于西安大明宫大唐圣纸）； 地板：全部安装了xx地板的高端强化复合地板（共xx平米）；包括地垫、地膜、贴皮小直角，粉刷地固； 定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房
最新工伤赔偿协议书.doc
编号：_________ 最新工伤赔偿协议书 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：______年______月______日
甲方： 委托代表人： 乙方：，性别，族，年龄岁，身份证号码： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下：
(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下： (1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议; (2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任 如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。 第六条保密条款 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。 甲方：乙方：
最新工伤赔偿协议书十篇
工伤赔偿协议书 工伤赔偿协议书（一）： 甲方：xxxxx公司 乙方：XXX(身份证号:________________) 自____年____月____日____，乙方被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎______受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。 为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_________元整(￥：______元); 二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。 甲方：____________乙方：____________ ____年____月____日____年____月____日
工伤赔偿协议书（二）： 工伤事故赔偿协议书 甲方(用人单位)：XX公司 乙方(劳动者)： 甲、乙双方就乙方在20XX年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议： 一、受伤事实确认：20XX年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处， 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活， 3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力， 4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响， 5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。 甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。 二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。 双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《XX省工伤保险实施办法》、
工伤事故赔偿协议书样本
工伤事故赔偿协议书样本 甲方： 委托代表人： 乙方：，男，族，年龄岁，身份证号码： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下： (1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;
(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任 如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。 第六条保密条款 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。 甲方：乙方： 委托代表人： 年月日年月日