4.当归四逆加吴茱萸生姜汤解析

• 加减法： • 邓中甲加减法：当归四逆汤加减法：胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、 党参。头痛：加川芎、玄胡。外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血 止痛的力量。 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊。 作用主要在偏中下， 所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤。 紫斑肢寒(雷诺氏证)：重用白芍，加丹参、川芎、附子。厥阴肝经寒 证的主方。寒伤厥阴，以当归四逆汤为主方。痛经：加桃仁、红花、 川芎、泽兰、香附。(在温经散寒的基础上，加一些活血止痛的药) 疝 痛：加台乌、小茴香。厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香。 这也是常用的。 前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿。 肝经络阴器， 比如前阴冷痛这一类，乌药、川楝都是行气，疏肝、温肝的。台乌、 淫羊藿都是温性的。川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用。可以和相 应的温药相配，去性取用。以上这些方面都是肝经循行的部位。相应 的结合活血行气的药物。
• 焦树德：仲景的四逆汤类方，均有附子、 干姜；唯独当归四逆汤不用姜、附，是因 诸四逆汤主治阳虚阴盛之证，故需（干） 姜、附；当归四逆汤主治阴血虚甚，乃由 阴及阳之证，故不用姜、附。
• 有关方加吴茱萸、生姜的解释：1.内有久寒，为 内有寒饮宿疾，故加散寒涤饮、降逆温中之吴茱 萸、生姜治之，临证常兼巅顶痛、干呕、吐涎沫， 或寒疝癥瘕等症状。2.有久寒，不加干姜、附子， 因本证血虚感寒，故不用姜附以防耗阴。 • 3. 柯韵伯：“吴茱萸辛热猛于细辛，能直通厥阴 之脏,仍加生姜之辛散，淫气于筋。筋脉不沮驰； 清酒以温经络，筋脉不沮弛。则气血如故，而四 肢自温，脉息自至矣。是又救厥阴内外两伤于寒 之法也。
• 郝万山：1.寒伤厥阴之经 外来寒邪侵袭手足厥阴 经脉，又伴有厥阴肝血不足，证见手足厥寒，脉 细欲绝；或冷结膀胱关元，而见少腹冷痛。治用 当归四逆汤养血温经散寒。2.寒伤厥阴之脏 外来 寒邪直犯厥阴之脏，进而导致肝胃两寒，症见干 呕，吐涎沫，头痛，治用吴茱萸汤暖肝胃，降浊 阴。3．厥阴经脏两寒 外来寒邪侵袭厥阴经、脏， 既有厥阴经寒的表现，又有厥阴脏寒的特征，治 用当归四逆加吴茱萸生姜汤经脏两温。
• 医案： • 田某，女，55岁，2012年4月15日，手足不温10年余，畏 寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，闭经2年，脉沉无力。处 方：当归20g，桂枝15g，酒白芍15g，细辛5g，吴茱萸 10g，大枣8个，元芪30g，鹿角胶15g，鸡血藤25g，炙甘 草15g，生姜15g，7剂，日1剂，水煎服。二诊，好转， 上方加仙茅15 g。7剂，日1剂，水煎服。三诊：好转，生 姜改为5g，炮姜10g。四诊，好转，开药，胃凉轻，腰以 下凉，上方去桂枝加肉桂10g，7剂，日1剂，水煎服。五 诊，好转，腿痛，加木瓜15g，狗脊15g。六诊，手足胀 轻，凉轻。七诊，上方加熟地20g，调养善后。看加减： 变炮姜（后边胃凉好），变肉桂；加木瓜；加熟地。（另 一个医案：便溏加补骨脂15g。）
《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生 姜汤解读
吕波（黑龙江省中医药科学院 肾八科）
吕波，医学博士，博士后，黑龙江省中 医医院（省祖研）肾内科副主任医师，黑 龙江省中医药学会肾病专业委员会委员， 擅长治疗：肾病，肾小球肾炎、血尿、蛋 白尿、肾衰、紫癜肾、糖尿病肾病、尿路 感染、肾病综合征；前列腺炎、肾虚早衰、 性功能减退，手术后调理，风湿性腰腿痛、 痛风、胸闷、心悸、失眠症、脂肪肝、过 敏性疾病、内科疑难杂病。
当归四逆汤
条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
组成：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两， 细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十 五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升， 去滓，温服一升，一日三次。
成无己注：
手足厥寒者，阳气外虚，不温四末； 脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与此汤复阳生阴。
• 周杨俊曰：四逆汤全从回阳起见，四逆散 全从和解表里起见，当归四逆汤全在养血 通脉起见，不欲入辛热之味，恐其劫阴也。 盖少阴脏重在真阳，阳不回则邪不去；厥 阴脏中职司藏血，不养血则脉不起；即遇 久寒之人，亦不用干姜、附子，止用吴茱 萸之走肝者，自上而下，生姜之辛散者， 自内达外足矣。”
• 《医宗金鉴· 订正仲景全书伤寒论注》： “凡厥阴病，必脉细而厥。以厥阴为三阴 之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气不相 顺接，故脉细而厥也。……不须参、苓之 补，不用姜、附之峻者，厥阴厥逆与太阴、 少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温 甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之 辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之脏， 迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒 之法也。”
阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实 四肢
外有寒邪典型的四肢厥逆 冷过肘膝
范围小 仅仅手足，指头还微温
手足厥寒，不是厥逆 冷的程度没有四逆汤重，手足不冷 过肘膝
治法
附子干姜温阳 透过温脾肾阳气，温阳气之根本
外邪入里郁遏阳气造成 透邪解郁
既要散外来之寒，又要温补阳气阴 血，加上通脉解除血液凝滞。
• 应用要点： • 《伤寒论译释》：“认为本证大都平素血 虚，外感寒邪，气血被寒邪所遏，流行不 畅所致”。（南京中医药大学，陈亦人）
• 类似方剂鉴别： • 1.四逆汤：此内寒阳亡，手足厥逆之方。 2.四逆散阳气闭郁，四肢厥逆。 • 3.血虚外寒，营卫不和。
四逆汤
四逆散
当归四逆汤
病机主治
心肾阳虚 特别是肾阳虚衰以后，阳气之根本 不足 热力来源根本亏虚 自身体质阳气亏损造成
（分别解释两者）
当归四逆加吴茱萸生姜汤
条文：其人素有久寒者，加吴茱萸二升、生姜半 斤、酒六升。和煮，名当归四逆加吴茱萸生姜汤。
方歌：
《医宗金鉴· 伤寒心法要诀》
桂枝芍药草姜枣，加饴归芪曰建中； 当归四逆归通细，更加吴萸姜用生。
三两辛归桂芍行,枣须廿五脉重生,
甘通二两能回厥，寒入吴萸姜酒烹。
• 功用：温经散寒，养血通脉 • 主治：血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、 腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白， 脉沉细或细而欲绝。
方解：
• 成无己：脉者，血之府也。诸血皆属于心，通脉
者必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心 血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸以收心气； 肝苦急,急食甘以缓之，大枣、甘草、通草以缓阴 血。
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《医方集解》：“四逆之名多矣，而有因 寒，因热之不同。此则因风寒中血脉而逆， 故以当归细辛血中之气药为君；通脉散逆， 必先去血中之邪，故以桂枝散太阳血分之 风，细辛散少阴血分之寒为辅；未有营卫 不和而脉能通者，故以芍药、甘草、大枣 调和营卫，通草利九窍，通血脉关节，诸 药藉之以破阻滞，而厥寒散矣。