利益冲突调查表

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附录一一利益冲突调查表

潜在利益冲突调查表

员工姓名(请用正楷) 员工编号
岗位一职位及级别 工作地点
作为XXX公司的一个员工，公司希望你避免利益冲突。公司将利益冲突分
为外部利益冲突和内部利益冲突两类，其定义为：
一、外部利益冲突:指员工与和本企业竞争或有业务往来的任何个人和组织
存在义务、亲属关系或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履行本企业职责
时影响员工对问题的判断或决定，并进而导致产生实际的或潜在的利益冲突的情
况。
二、内部利益冲突:几个员工在企业相互检查或制约的岗位上或存在直接报
告关系的岗位上有亲属或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履行职责时影
响员工对事件判断的公正性、客观性，进而导致产生实际的或潜在的利益冲突的
情况。
在员工与企业的合法利益没有冲突的情况下，企业不愿干预员工的私人事务。
您遵守企业利益冲突政策并在本调查中提供信息将能使我们一道防止任何利益
冲突的实际发生，并防止产生任何可能的、不恰当的行为和令您尴尬的情况。
您的支持和配合，将有助于维护企业内部公正和公平并防止腐败现象，从而
维护企业和您本人的共同利益。特别需要说明，有利益冲突关系的员工并不意味
必须调离现有工作岗位，主要是为了企业能对此种关系有明确的了解并制定出符
合内控要求的补充替代控制措施。但是，如果你存在上述利益冲突关系而未如实
完整地在本调查中报告，一经查出或被其他知情员工举报后，你将被视为不诚实
并不愿遵守企业规章制度，同时你也违反了企业和你签订的劳动合同。对此，企
业将对你做出包括立即调离现在工作岗位、扣发工资奖金、直至辞退的处罚。
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作为内控政策的一部分，企业要求包括企业董事会成员和总经理在内的所有
员工完成对所附的问卷回答(附录A)。如果根据政策，你有任何应提请管理层注
意的活动、利益、投资、关系，请在附页上提供相关的信息。你的回答将连同企
业的利益冲突调查一起被使用，并作为企业机密保存于人力资源部。

相关定义说明
请使用下列定义来界定您在调查表中的回答利益冲突调查表：
 "有形权益"指:
拥有任何与本企业有业务关系的企业证券或股权(股票、债券、选择权、债权等)。
 "供应商"是指向本企业任何部门提供任何形式的材料、能提供设备、补给品
或服务的任何企业和商家
 "服务"包括，例如：银行业务、保险、广告、工程、咨询、测试或法律服务
等活动。供应商也包括:：为供应商工作或代表供应商工作的任何个人：或向
供应商提供服务的分包商。
 “客户”是从本企业任何部门采购任何种类产品、材料能源设备、供应品或
企业和商家。
 本企业的"竞争对手"指销售与本企业所销售相似的产品或服务的任何企业和
商家。
 "亲戚"是员工的(或其配偶的)配偶、、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、孙子
孙女、姑母、婶母、叔伯舅父、侄女甥女、侄子外甥或堂表兄弟姐妹。围绕
本调查表的意图和原则也适用于那些并非亲戚，但存在"重要私人关系"的员
工的情况。"重要私人关系"指恋爱、工作引荐或工作担保关系。
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附录A 2016年利益冲突调查表
员工姓名 电话
岗位---职位和级别 工作地点

在本企业合资双方母公司，关联企业、供应商，客户或竞争对手中的投资或权益
1、您或您的任何亲戚是否在本企业的任何供应商，客户(经销商)或竞争对手中
具有有形权益？
回答： 有( ) 没有( )
如果有：
·企业或商家的名称：
.·企业或商家的地址：
·与本企业的业务关系的性质：
·权益人姓名：
·与员工的关系：
·权益的类型和数量(请明确指出)：
·年投资或年收益:：

在与本企业的供应商、客户（包括销售商）有业务往来的企业或商家中的投资、
权益
2、您、或您的任何亲戚，就您所知，是否在与本企业的供应商或客户（包括经
销商）有业务往来的企业或商家中拥有任何直接或间接有形权益？
回答:是( ) 否( )
如果是：
·企业或商家的名称：
·企业或商家的地址：
·与本企业的业务关系的性质：
·权益人姓名：
·与员工的关系：
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·权益的类型和数量(请明确指出)：
·年投资或年获益：

在另一企业或商家中任负责人或官员(包括合资双方母公司或关联企业)
3、您是否在除本企业以外的任何企业中或商家中担任负责人或官员?
回答: 是( ) 否( )
如果是:
·企业或商家的名称：
·企业或商家的地址：
·业务活动的类型：
·您与该企业或商家的关系：
·任职时间(小时/月)及薪金(美元、人民币)：
·开始任职日期：

在本企业以外的企业就业：
4、您是否在从事除本企业就业之外的、任何有收入的业务活动(非负责人和官员)?
(代表慈善、宗教、民政或教育等组织进行的无薪金活动东要求回答。)
回答: 是( ) 否(. )
如果是:
·企业或商家的名称：
·企业或商家的地址：
·业务活动的类型：
·您与该企业或商家的关系：
·任职时间(小时/月)及薪金(美元、人民币)：
·开始任职日期：

其他的财务或业务关系
5、您，您的亲戚，不管是否与您同住，是否与本企业或与本企业的任何供应商、
客户(包括销售商)，有在问题1至4的回答中未曾报告的任何直接的或间接的，
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可能产生与您在本企业中的职位有实际的或是可理解的利益冲突的财务工作报
告或业务关系?
回答: 是( ) 否( )
如果是，请解释：

在本企业授权的企业或商家中拥有所有权或被雇用
6、就您所知，您或您的任何亲戚，不管是否与您同住，是否在本企业的经销商
或本企业授权的任何企业或商家中有财务权益?或者，您是否有任何亲戚受雇于
一个本企业的经销商或本企业授权的任何企业或商家?
回答: 是( ) 否( )
如果是：
·企业或商家的名称：
·企业或商家的地址：
·受雇或有权益的人员姓名:
·与员工的关系：
·指出您或该关系人是否是：
·( )业主
·( )雇员(说明职务)
·获得权益或受雇的日期：
·附加说明：

与本企业内部人员的特殊关系
7、您是否与您的报告上级或其他有权批准你的费用支出、工薪福利、采购申请、
使用企业印件及其他机密资料的上级员工存在亲属或特殊利益关系?
回答: 是( ) 否( )
如果是，请加以说明
·上级员工的姓名，工作部门和职务：
·批准你的何种工作项目：
·与你的关系：
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8、您是否与您的直接下级或其他你能批准其费用支出、工薪福利、采购申请、
使用企业印件及其他机密资料的下级员工存在亲属或特殊利益关系?
回答: 是( ) 否( )
如果是，请加以说明
·下级员工的姓名，工作部门和职务：
·您可批准的业务内容：
·与您的关系：

员工签字: 日期:
2016年利益冲突调查表
补充信息
员工申明:
我已仔细阅读了本调查的全部资料并对该调查的全部内容和定义都充分理
解。我所填写的回答已真实、全面地反映了我的实际情况。我知道这个调查问卷
包含的信息将与利益冲突调查连同被使用，并与我在企业内的个人档案共同保存。
我慎重承诺，当我的实际工作岗位处于与企业利益发生现实的以及潜在的冲突时，
我愿意接受企业对我工作的合理调整；对于我的隐瞒、遗漏或误报，我愿意按企
业奖惩管理规定，接受企业作出的相关处罚，包括解除劳动合同。

员工签字： 日期：
人力资源部意见
就人力资源部掌握的信息和资料，除了员工在上述1-8个问题中报告的关系
外是否还存在着未报告的或潜在的利益冲突关系?
回答: 否( ) 是( )
如果"是"，请在下面说明何种利益冲突:
人力资源负责人签字: 日期: