难治性高血压治疗难点及策略-
难治性高血压处理
难治性高血压鉴别诊断及相关处理目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。
对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域；⑨遗传危险因素。
难治性高血压定义顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。
最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。
根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。
难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。
难治性高血压的鉴别诊断1、排除假性难治性高血压假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。
生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。
虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。
成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。
难治性高血压的诊治
患者教育内容及方法建议
患者教育内容
包括难治性高血压的基本知识、治疗方法、注意事项、自我管理技巧等。
方法建议
可以通过面对面讲解、发放宣传资料、视频教学等方式进行患者教育，同时鼓励患者提问，针对问题进行个性化 指导。
家属参与管理的建议和指导
家属参与管理的重要性
家属的参与和支持对于难治性高血压患者的治疗和管理非常重要，可以提供情感支持和生活照顾。
药物治疗的副作用及处理方法
常见副作用
包括干咳、低血压、电解质紊乱、肌 酐升高、心动过缓等。
处理方法
对于副作用的发生，需要及时停药或 调整药物剂量，同时采取相应的治疗 措施，如补充电解质、调整饮食等。 对于严重的副作用，需要及时就医。
03
非药物治疗在难治性高血压中的 应用
生活方式干预措施
减轻体重
实验室检查
原发性高血压患者常有血 脂、血糖等代谢指标异常 。
其他罕见病因的识别与处理
医源性高血压
由于不恰当的用药或治疗导致的高血压，如激素 类药物、免疫抑制剂等。
真性难治性高血压
由于多种原因导致的高血压，如慢性疼痛、慢性 炎症、慢性肾功能不全等。
假性难治性高血压
由于测量方法不当或白大衣效应导致的高血压。
适量摄入优质蛋白质
适量摄入优质蛋白质，如鱼、瘦肉等。
增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等 。
控制盐、脂肪、糖的摄入
减少高盐、高脂肪、高糖食物的摄入。
运动锻炼指导
01
02
03
04
有氧运动
如慢跑、游泳、骑自行车等， 可以促进血液循环，降低血压
。
力量训练
如举重、俯卧撑等，可以增强 肌肉力量，提高心肺功能。
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压怎么办(二)2024
难治性高血压怎么办（二）引言：难治性高血压是一种血压持续升高且难以通过传统治疗方法有效控制的疾病。
本文将从五个方面探讨如何处理难治性高血压，包括药物治疗、血压监测、生活方式调整、手术治疗以及心理疏导，旨在为患者提供更多有效的治疗选择。
正文：一、药物治疗：1. 联合用药：根据患者的具体情况，可采用联合用药的方式，将不同类型的降压药物相互配合使用，以增加降压效果。
2. 个体化调整剂量：根据患者的年龄、性别、体重以及伴随疾病等因素，个体化调整降压药物的剂量，以获得最佳的降压效果。
3. 耐药性评估：对于药物治疗无效的患者，应进行耐药性评估，了解其对不同类别药物的敏感性，并相应调整治疗方案。
4. 药物副作用管理：主动了解各种降压药物的副作用，并根据患者的耐受性和需要进行剂量调整或药物更换，以减轻不良反应。
5. 药物研究进展：密切关注最新的药物研究进展，包括新型降压药物的研发和临床应用，为患者提供更多的选择。
二、血压监测：1. 24小时动态血压监测：进行24小时动态血压监测，了解患者血压的波动情况，有助于更准确地评估患者的血压控制情况。
2. 家庭血压监测：鼓励患者在家中进行血压监测，并将测量结果记录下来，以便医生更好地评估患者的血压情况和治疗效果。
3. 血压监测仪的选择：选择准确可靠的血压监测仪器，定期进行校准，并且指导患者正确使用监测仪器，确保测量结果的准确性。
4. 血压监测数据分析：将血压监测数据进行合理分析，找出患者的血压变化规律，为调整治疗方案提供依据。
5. 患者教育与指导：向患者提供相关的血压监测知识和技巧，提高其对血压监测的重视程度，并结合监测结果进行生活方式和治疗方案的调整。
三、生活方式调整：1. 控制体重：建议患者通过合理饮食和适量运动控制体重，减轻身体负担，有助于降低血压。
2. 饮食调整：建议患者采用低盐、低脂、高纤维的饮食，多摄入富含维生素和矿物质的食物，如蔬菜、水果等，并远离高盐、高脂及高糖食物。
难治性高血压的治疗策略
药物逐步攻克治疗方案
A+C+D 第一步
OB:螺内酯 依普利酮
SNS：β-B 第二步
α-β 硝酸酯类
利血平 第三步
非传统组合
C+维拉帕米 ACEI+阿利吉仑
难治性高血压诊断步骤
血压未控制的高血压患者
排除假性难治性
纠正可逆性不当的生活方式及不合理 的降压药物联合，调整服药时间
终止升高血压的治疗
排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢
难治性高血压
相应原发病治疗
• 严重肾功能不全时选用袢利尿剂或长效钙拮抗剂。
• 选择钙拮抗剂
Adapted from GWICC 2011.
目标血压水平
新指南高血压治疗目标更加细化、个体化： 以近年的循证医学证据为基础
普通高血压人群 老年高血压
高血压合并糖尿病
高血压合并冠心病
高血压合并肾脏疾病 高血压合并脑卒中
高血压合并心衰 高血压合并代谢综合征
• 血压控制目标为<130/80mmHg，若能耐受可进一步降低 • 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效
CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。
• 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者 <140/90 mmHg。
• 若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延 缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
•降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时 间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血 压难以控制的原因。
难治性高血压原因的筛查
判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
β受体阻滞剂
其他抗高血 压药
噻嗪类利尿剂 ACEI类
RAS抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂。
ARB类
(BP不达标 ) ＋
螺内酯或
β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或
CCB类
α受体阻滞剂
(BP仍不达标) ＋
可乐定、利血平
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
新的策略.难治性高血压：RAA双阻断
ARB
X 螺内酯
双阻断： 螺内酯+ ACEI或ARB, 螺内酯治疗顽固性高血压： 即使没有醛固酮升高，也有效 注意高血钾问题 顽固性高血压在常规治疗基础上（≥ 3个降压药，包括一个
利尿剂）再加螺内酯
: Ann Pharmacother 2010，44: 1762 MEDLINE (1966-July 2010) 国际药物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 数据库 (2009)
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
3) 治疗方法不当，未使用利尿剂或药物剂量不足 4) 白大衣高血压
诊断难治性高血压应注意的问题
1) 正确测量血压 2) 重视24 h动态血压监测 3) 严格合理用药。服用的药物剂量是否足够。 4) 排除继发性高血压，若血压下降不满意，考虑继发性高
血压的可能
血压＝心输出量X外周阻力
高血压＝心输出量增加和/或外周阻力增加
2）拟交感胺类药物：滴鼻剂，减肥药, 兴奋剂, 莫达 非尼
3）口服避孕药， 4）糖皮质激素类， 5) 中药：麻黄，甘草， 6）促红细胞生成素
寻找继发性高血压线索
1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖; 2）突发高血压; 3）恶性高血压; 4）血压控制后，又突然恶化; 5）严重难治性高血压; 6）有其它提示继发性高血压的线索。
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
新指南修订优选联合方案 难治性高血压治疗原则
（J Hypertens 2005;23:737–743） ）（Acta Med Scand. 1980; 207:245–251） （Hypertension.1999;33:653– 657）
5:影响降压效果的药物（老年，糖尿病，慢性肾病更危险）：
1）镇痛药：NSAIDs 与选择性COX-2抑制剂 利尿剂，ACEI，ARB，β阻滞剂；
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
2010版《中国高血压防治指南》
单药治疗
确诊高血压
联合治疗
对象
血压<160/100mmHg 低危患者
血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）
第一步
CADB
第二步 F C+A A+D C+B C+D
C+D+A C+A+B C+A+α
第三步 C+D+A C+A+B D+A+α
3）酒：饮酒后4-6小时，血压降低，之后血压升高，SBP可180mmHg
（1）成人，每周30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8， 50度），高血压风险升高12%-14%；
（2）肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访；酒伤肝。 （3）戒酒：24小时监测收缩血压下降7.2 mm Hg ，舒张压降低6.6 mmHg，高血压患病率从42%降到12%
• 或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物
流行病学调查：
1. 我国有高血压患者3.3亿人 2 . 难治性高血压患者约占高血压患者的5％～30％，
5- 6千万的难治性高血压患者。 3. 继 发性 高血 压 约 占难 治性 高 血 压 患者 的5%~10%
排除假性难治性高血压
一：影响血压达标的8因素
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
前负荷
心肌收缩力 心率
血管
功能性收缩 结构性肥厚
容量
肾钠潴留
摄入钠盐 遗传因素 过多
交感神经系统
RAS系统
理论基础: 发病机制多元性,决定治疗的个体化 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留
一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳
Waeber B. 2004