规培技能考试

SP病人

急性冠脉综合征（内科）

1、冠心病问诊内容评分项目

1检查者自我介绍

2说明自己的职务和作用

3询问病人的姓名

4发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重

5持续时间：10～15分钟

6性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉

7部位：心窝部

8频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟

9放射痛：无

10诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息

11伴随症状：轻度恶心，有紧缩感

12缓解因素：休息

13加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作

14精神、睡眠、饮食、二便：睡眠不好，易疲劳

15既往史：30年前患胃病

16高血压、糖尿病病史

17吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒

18父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世

19讨论初步诊断

2、冠心病查体内容评分项目

1洗手

2检查口唇有无发绀

3检查甲床有无发绀

4检查颈静脉

5对称地听诊双肺至少每侧一个部位

6触诊心尖搏动

7触诊心前区有无震颤

8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界

9听诊心尖区

10听诊胸骨左缘第二肋间

11听诊胸骨右缘第二肋间

12听诊胸骨左缘3、4肋间

13听诊三尖瓣区

14检查有无腹部压痛

15触诊肝脾有无肿大

16检查双下肢有无浮肿

强直性脊柱炎（外科）

1、问诊

1、检查者自我介绍

2、说明自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、发病：早期首发症状常为下腰背痛（炎性腰背痛）伴晨僵，也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛。脊柱自下向上发生强直。

5、部位：腰背部疼痛或不适，疼痛位于骶髂关节处或臀部

6、持续时间：一般持续大于3个月

7、加重或缓解：夜间休息、清晨或久坐起立时较重，僵直感剧烈，活动后减轻。对非甾体抗炎药反应良好。

8、肌腱附着点病变：足跟、足底、胫骨结节等部位疼痛。胸廓受累时出现胸痛、胸廓扩张受限。

9、外周关节症状：约50%患者以外周关节炎为周发症状，受累关节以髋、膝、踝等下肢大关节为主，常成对称性分布。

10、关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎，肺上叶纤维化，主动脉瓣膜病变引起关闭不全，IgA肾病或肾淀粉样变，肌肉萎缩，下肢麻木或感觉异常。

11、精神、睡眠、饮食、二便

12、既往史

13、冠心病、高血压、糖尿病病史

14、吸烟饮酒史

15、家族史

16、讨论初步诊断

查体：

1、洗手

2、骶髂关节及椎旁肌肉压痛、腰椎前凸消失

3、脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限活动受限（腰椎活动度试验Schober test）

4、指-地距

5、枕-墙距>0

6、胸廓活动度减低

7、4字试验

具体检查方法：

①骶关节压迫试验：患者俯卧位，按压双侧髂后上棘连线，相当于第二骶骨水平，如出现疼痛，即为阳性。髂嵴推压试验：患者仰卧，检查者双手放其髂嵴部，拇指放于髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆，如骶髂关节周围疼痛即为阳性。

②脊柱活动度检查：患者直立位，髋、膝关节伸直，检查者双手固定骨盆，嘱患者低头前屈腰部，正常为70°-80°；再嘱后伸腰部，正常为20°-30°。左右侧屈曲各25°-35°。在固定骨盆的情况下，让患者向左向右旋转躯干，正常各35°-45°。

③Schober test：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作标记为0，向下5cm作标记，向上10cm再作另一标记，然后让患者保持双膝直立弯腰，测量两个标记间的距离，若增加少于4cm,则为阳性。

④指-地距：患者直立，弯腰，伸臂，测指尖与地面距离。

⑤枕-墙距：患者靠墙站立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。

⑥胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测其第四肋间隙水平（妇女乳房下缘）于深呼气和深吸气之胸

实验室检查：RF阴性，活动期ESR、CRP、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90%左右的患者HLA-27阳性。物理检查：X线：有无韧带钙化，脊柱竹节样变，椎体方形变或骨质疏松，脊柱骨赘；MRI比CT更早期发现骶髂关节炎。CT分辨力优于X线。

治疗：非甾体抗炎药、糖皮质激素（外周关节病变重及眼部受累，短期小量）、柳氮磺吡啶（过敏者用甲氨蝶呤及雷公藤多苷片，外周关节炎及葡萄膜炎）、抗TNF-α制剂（中轴关节炎）、沙利度胺、外科治疗（关节融合术及关节置换术）

宫颈癌（妇科）

病例简介

女，42岁，农民，“接触性出血3个月，阴道流血1天”来诊。

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg

检查者任务：

1、进行重点问诊

2、进行重点查体

3、与病人讨论初步诊断

4、离开检查室后完成相应答案

1.你好，我是你的接诊医生，理查德.查理。

2.你好，请问你叫什么名字？多大年龄？请问你那里不舒服？

3.现病史：有没有接触性出血，多长时间了，每次出血什么颜色？量多少？有没有阴道流液？有没

有异味？白带什么颜色？有没有多个性伴侣？

4.伴随症状：有没有腹痛，尿频，尿急下腹坠胀感，近来有没有乏力，心慌，气短的感觉？

5.诊治情况：有没有到别的医院看过？做没做过宫颈筛查，有没有HPV感染，用过什么药？疗效如

何？

6.病后一般情况：近来精神状态怎么样？吃饭睡觉怎么样？大小便正常不？有没有体重减轻？

7.既往史：（有没有高血压、糖尿病、肝炎、结核，做过什么手术，受过什么外伤没？）

预防接种史：打预防针，疫苗了吗？

过敏史：吃药、扎针、食物等有过敏的没？

婚育史：多大结的婚？几个孩子？有没有做过流产术，带环了吗？

家族史：父母身体如何？有兄弟姐妹吗？身体怎么样?

8.好的，大致情况我已经了解，目前怀疑您是宫颈病变，需要进一步检查来确诊并排除相关疾病，

谢谢您的配合。

宫颈癌体格检查：

1.皮肤黏膜有无黄染及出血点；

2.巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大

3.全身浅表淋巴结有无肿大，锁骨上淋巴结；

4.胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界无扩大。心率80次/分，律齐。

5.各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动正常。无畸形，无浮肿，神经系统检查无异常。

妇科检查：阴道：通畅，穹窿存在

宫颈：呈不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚

宫体：如正常大小，无压痛，活动好

附件：未触及包块

好的，现在初步诊断是宫颈癌，我们的上级医生还需要集体讨论诊断，还需要再做一些相关检查，再制定之后的治疗策略，比如手术治疗。谢谢您的合作，如果有什么不清楚的地方，尽管找我们询问。

试题：宫颈癌

分期：1B1期

治疗：切除、方式：广切+盆扫

妇科：SP:HPV哪个亚分型致病最强（16.18）

诊断：宫颈活检术。

问题不详，简略宫颈癌相关资料

宫颈癌为最常见妇科恶性肿瘤，性活跃、初次性生活＜16岁，分娩、多产等原因。孕妇免疫力低下、HPV-DNA检出率高，为最危险因素。与阴茎癌、前列腺癌高危男子性接触、吸烟也为致病因素。

转移途径：直接蔓延（最常见）、淋巴转移、血行转移（极少见）。

临床分期：

临床表现：1、阴道流血：早期为接触性流血，经期延长、经量增多；晚期为不规则阴道流血。

2、阴道排液：白色或血性、水样、米泔样、伴有腥臭味的液体流出。

3、晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛。

体征：早期无体征、发展后可有宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大，双合诊及三合诊可扪及宫颈旁组织肥厚。

诊断：病史、症状、查体、宫颈活组织检查可以确诊。随后选择胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜、彩超、CT、MRI、PET等。

1、宫颈刮片细胞学检查（筛查主要方法）。

2、宫颈碘试验。

3、阴道镜检查。

4、宫颈和宫颈管活组织检查

（最可靠）。5、宫颈锥切术。

治疗：1、手术治疗（主要为1期）。2、放射治疗（主要为2期-4期）。3、化疗：顺铂、卡铂、博来霉素等。

缺铁性贫血（儿科）

女，13个月，面色苍白进行性加重1月，家属来诊。

问诊：

医生：你好，请问您叫什么名字？

患者：我叫。。。。。

医生：你好，我是你的接诊医生，我姓张，请问你的孩子哪里不舒服？

患者：就觉得孩子面色越来越白。

医生：多长时间了？

患者：1个月了

医生：这一个月孩子吃饭好吗？

患者：没有，就最近一周吧，不怎么爱吃饭。

患者：。。。。。。。。。

医生：孩子平时有没有什么腹泻，黑便，呕吐的情况？

患者：没有。

医生：孩子有没有异食癖，比如吃一些泥巴等其他东西？

患者：没有

医生：有没有觉得孩子比较烦躁，易激惹？

患者：没有

医生：有没有到哪里的医院看过？

患者：到当地医院看过，化验血红蛋白78G/l。

医生：那有没有确诊什么病？

患者：没有，所以就来这看了。

医生：平时孩子有没有咳嗽，咳痰？

患者：没有

医生：平时睡眠怎么样？

患者：挺好

医生：平时吃饭怎么样？

患者：挺好

医生：大小便正不正常？

既往史问诊：

医生：出生时孩子体格健康吗？有没有黄疸？

患者：挺健康的。

医生：出生到现在住过院吗？

患者：没有

医生：有没有什么肝炎、结核？

患者：没有

医生：扎针，吃药，吃食物有过敏的吗？

患者：没有

医生：做没做过手术？

患者：没有

医生：受没受过什么外伤？

患者：没有11

医生：预防接种都按时进行吗？

患者：是

医生：孩子是第一胎吗？

患者：是

医生：孩子是足月顺产吗？

患者：是

医生：孩子的父母有没有什么遗传病？高血压？糖尿病？有没有性病（梅毒、艾滋病）

患者：没有

医生：好的，我问完了。

与患者讨论初步诊断：目前孩子诊断为儿童贫血，主要与没有按时添加辅食有很大的关系，建议住院后需要进一步的完善相关检查，如血涂片，骨髓穿刺等检查。问诊结束，谢谢配合。

开始答题：

1.营养性缺铁性贫血

2.中度贫血

3.除了肝功能

4.＜80＜28＜32

6.未及时添加辅食

7.加强营养，口服补铁，必要时注射铁剂，口服维生素C。

缺铁性贫血（儿科）

1、问诊者自我介绍

2、询问病史申述者与患儿关系及密切程度

3、询问患儿年龄

4、主症及时间：面色苍白12个月

5、病因：不明

6、进展情况：逐渐加重

7、伴随症状：皮肤黏膜苍白；易疲倦；营养低下；呼吸快，心率快；食欲减退，恶心，腹胀，便秘；精神不振，注意力不集中，情绪易激动；指甲不平，毛发稀疏。

8、其他诊治情况

9、病后一般情况：精神食欲差

10、出生史及生产史：有无黄疸等，产钳助产史

11、喂养史：母乳喂养，未添加辅食

12、生长发育史：问身长、体重、智力、语言。生长发育迟缓。

13、既往疾病史

14、药物过敏史：无

15、预防接种史：按时进行，无不良反应

其他一般情况：发热、饮食、精神体力、大小便、体重变化。

16、父母疾病情况

17、居住条件：一般

18、总结病史。交待初步诊断

19、交待诊治计划及征求家人意见

CCS上机

急性心肌梗死

病史与体检：

1.一般状况

2.皮肤黏膜

3.胸部/肺

4.心脏/周围血管

5.腹部

6.神经/精神

7.头部/颈部

制定医嘱和回顾：

1.急诊室医嘱：

紧急：心电图、血常规、电解质、超声心动图、放射性核素检查、D-二聚体、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油

长期：心电监护、氧气吸入

紧急：冠状动脉介入治疗

长嘱：一级护理；普食；阿司匹林；氯吡格雷；美托洛尔；

临嘱：血、尿常规；肝、肾功检查。

诊断及鉴别诊断：

1.诊断：急性心肌梗死

2.鉴别诊断：心绞痛；主动脉夹层；肺栓塞；急腹症；急性心包炎

子宫内膜癌

来诊时主诉及症状：阴道流血（绝经后阴道流血、月经增多、经期长、紊乱）、引道排液、下腹痛、晚期子宫明显增大、触之易出血

病史及体检：

1.一般状况

2.皮肤黏膜

3.腹部

4.生殖器

5.神经/精神

制定医嘱及回顾：

1、急诊室/门诊医嘱：

妇科检查、超声、分段诊刮

2、转入病房医嘱

长嘱：二级护理；普食；

临嘱：血尿常规、肝肾功检查；宫腔镜检查；子宫内膜活检；CT、MRI、肿瘤标记物CA125

治疗：手术1期全子宫切除+双侧附件切除II期改良根治性子宫切除术+双附件切除+淋巴结清扫。13

放疗化疗孕激素

诊断及鉴别诊断：

1、诊断：子宫内膜癌

2、鉴别诊断：萎缩性阴道炎；子宫粘膜下肌瘤；内膜息肉、子宫肉瘤、宫颈管癌。

胃癌

来诊时主诉及症状：反复上腹部疼痛或者腹胀不适，恶心呕吐，便血或者呕血

病史与体检：

1，一般状况

2，皮肤黏膜

3，腹部

4，淋巴结

5，神经/精神

6，肛门/直肠

制定医嘱及回顾：

1、急诊室/门诊医嘱

血常规、电解质、急诊胃镜（出血患者）、门诊患者预约胃镜

仅有疼痛或者腹胀不适：

长嘱：二级护理、流食

临嘱：血尿常规、肝肾功能检查、电解质、肿瘤、标记物、胃镜、CT增强

如果有恶心呕吐或者呕血便血：

长嘱：一级护理、禁食水、胃肠减压、补液、奥美拉唑、血凝酶

临嘱：血尿常规、肝肾功检查、电解质、肿瘤标记物、胃镜、CT增强（血常规如果血红蛋白低于79，输血）治疗：手术、化疗

诊断及鉴别诊断：

1、诊断：胃癌

2、鉴别诊断：胃良性溃疡、胃间质瘤等胃良性肿瘤、胃炎、胃肉瘤

大叶性肺炎

来诊时主诉及症状，淋雨后发热等

病史与体检：

1、一般状况

2、皮肤黏膜

3、头部/颈部

4、胸部/肺

5、心脏/周围血管

6、精神/神经

7、淋巴结

制定医嘱及回顾：

1、急诊室/门诊医嘱：血常规、血气分析、D-二聚体、电解质、胸片

14

2、转入病房医嘱：

临嘱：肝肾功、心肌酶、尿便常规、痰培养、肺炎支原体

长期：二级护理，普食、吸氧、化痰（盐酸氨溴索），抗生素、皮试、补液

诊断及鉴别诊断：

1、诊断：大叶性肺炎

2、鉴别诊断：肺结核、肺癌、肺脓肿、肺血栓栓塞、非感染性肺部浸润

血气胸

病史与体检：

1、一般状况

2、皮肤黏膜

3、头部/颈部

4、胸部/肺

5、心脏/周围血管

6、神经/精神

制定医嘱及回顾：

1.急诊/门诊医嘱：氧气吸入，血常规、胸片、心电图、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流

2.转入病房医嘱：一级护理，普食，血常规、肝肾功、红霉素、进行行血胸开胸探查

1.诊断：血气胸

2.鉴别诊断：脓胸、肺癌胸水

股骨颈骨折

一、病史与体检：1、一般状况2、皮肤黏膜3、脊柱四肢4神经/精神

二、制定医嘱和回顾：

1、急诊室/门诊医嘱：骨盆平片（或髋关节正侧位）、CT、血常规、心电图、胸片

2、转入病房医嘱：二级护理、普食、血尿常规、肝肾功检查、下肢血管超声

治疗：无移位：牵引治疗、内固定

移位：复位（手法复位、牵引复位、切开复位）、内固定术、人工关节置换术

三、诊断及鉴别诊断：

1、诊断：股骨颈骨折

2、鉴别诊断：股骨转子间骨折、髋关节脱位

技能操作

外科切开缝合

1、带无菌手套

正确取出无菌手套，手持手套翻折部穿戴（不得碰触手套外壁），戴好手套的手禁止碰触手套内壁。手套应将袖口遮住，三步完成。

2、切开

用持针器夹持刀片安装，正确持刀进行切开（刀矢状面与组织垂直，长轴与组织成角为90°，45°，90°），双手正确配合，一次切开，切口边缘整齐，深达浅筋膜。

3、缝合

选择大号角针4号线，韧线：夹持针中后1/3，针距钳尖2mm，回头线占尾线的1/3长度，左手持钩镊辅助缝合，5cm切口缝合4-6针，针距0.8-1.2cm，缘距0.4-0.6cm，切口对合整齐，张力适合，对皮。

4、作结：皮结

5、剪线

正确持剪，滑靠斜剪，线尾0.4-0.6cm。

成人CPR操作

人取AED，判断颈动脉波动同时判断有误呼吸（5-10秒）

2、人工循环：暴露胸部/松解衣领和裤带，胸外按压部位：双乳头连线中点或胸骨

中下1/3交界处，胸外按压深度5-6cm，胸外按压频率100-120次/分，保证胸廓完全弹回，手不离位，肘不弯曲，非冲击式，连续性。

3、人工通气：仰头提颏开放气道，捏闭鼻孔，口唇紧密贴合，缓缓吹入>1秒，连续

吹气2次，每次胸廓隆起，胸外按压与通气比30:2（5组）。

腰椎穿刺术（字太多，详见照片）