普外科护理个案病例范文
丁某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。
1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】(一）恐惧与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人周内水肿消退。
(四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg 2 预期目标病人天血压控制在正常范围。
（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
包括护理诊断,护理措施,理论依据,效果评估
恐惧
1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；
2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；
3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；
4. 观察病人的人情绪反应
了解病人心理压力消除
陌生感，尽快适应医院环境使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅
消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗
排尿异常
1 卧床休息
2 密切观察生命体征
3 保持室内空气清新，注意保暖
4 鼓励病人多饮水
5 遵医嘱应用抗生素
6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化
及时解决病人的心理问题减少活动，避免血尿加重预防可能出现的病情变化感冒可能秀发疾病加重促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道预防泌尿感染及时掌握病情的发展
1周后恐惧消除休息良好体温，脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正常
气体交换受损
1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸，有效咳嗽
了解通气/血流改变程度，避免合并症改善吸氧，改善呼吸减少耗能有利于通气/血流改善，维持气道通畅，增加换气量
入院后动脉血气分析能维持在正常范围
维持气道通畅
缺氧纠正
体液过多
1指导病人进食低盐饮食（2~3g/
2限制进水量
3 准确记录出入量
4遵医嘱应用利尿剂
减少钠的摄入
减少水肿
了解水肿消退和发展的情况
1周后水肿消退
头痛
1 卧床休息
2 监测血压变化，每1/4H并记录
3 予低盐饮食
4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用
由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状
5天血压平稳无体位性低血压
咽痛
1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食3 口腔护理每日1次，饭后漱口4 测体温1/4H
消炎，预防感染加重
保证每日所需能量及利于吞咽
以便了解病情好转情况
3天后咽痛好转
体温正常
有皮肤完整性受损的危险
1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。
2 翻身2h1次3 加强病人营养4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班
促进血液循环避免长期局部受压
提高机体抵抗力
及时发现压疮的早期征象，及时处理
无压疮发生。
普外科护理病历汇报
普外科护理病历汇报外二科20床患者杨存有，男35岁，云南省大理永平县人，2010-9-9住院。
主诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
现病史:患者于入院前1小时，工作时中不慎自约5米高处摔落，胸背部撞击地面硬物，致右侧胸背部、臀部疼痛，深呼吸时胸部疼痛加剧，当时无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无胸闷气促呼吸困难、无腹胀、无腹痛、无肢体活动障碍。
由工友送我院，患者自受伤来腹痛状无进行性加剧，未进食，两便未解，无里急后重感。
个人史:21岁结婚，育一女，妻子及儿子体健嗜烟三十余年，每日约5支。
无酗酒史。
家族史:父母体健。
家族中无“高血压”、“糖尿病”等遗传病史及恶性肿瘤病史。
初步诊断:1、外伤性右肝破;2、右第9后肋骨折;3、右侧髂骨翼骨折;4、左耻骨上支骨折;5、右耻骨多发骨折治疗计划:1、按外科护理常规、一级护理，禁食。
2、予氧气吸入，心电监护，予完善三大常规、生化、血型、腹部CT、床边心电图等相关检查。
3、CT报告考虑“肝破裂”，将病情告知患者及家属，必要时行“剖腹探查”。
入院护理评估:担心疾病，疼痛焦虑。
主诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
T:36.5? 、P:84次/分、R:20次/分、BP:111/65mmHg。
鉴别诊断:患者有明显的外伤史，右侧第9后肋骨折，CT检查相应的肝脏膈面见条索状低密度灶，腹腔积液，目前肝破裂出血诊断明确。
患者入院后遵医嘱予一级护理，禁食予抗炎、补液、止血、输血等治疗，予插导尿管。
予心电监护，监测血压、脉搏情况，经密切观察生命体征变化，血压、心率稳定，无急性失血表现，生命体征平稳，予保守治疗，密切注意患者血压、心率变化情况。
嘱患者绝对卧床休息。
患者入院后经保守治疗，患者现进食流质、半流质，无腹胀、呕吐，肛门有排气，无排便，无腹胀。
查体;皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，全腹肌软，右下腹髂前上棘附近压痛症状较前缓解。
持续导尿通畅，尿色清。
生命体征稳定，已转二级护理，抗生素应用已一周，患者无腹腔内感染征象，予停用。
外科护理病例总结范文
病例摘要：患者，男性，60岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。
入院诊断为急性胆囊炎。
经过一周的外科治疗和护理，患者病情得到明显好转，现进行病例总结。
一、病例概述患者于入院前3天出现右上腹疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。
就诊于当地医院，诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、补液等治疗，症状未见明显缓解。
遂转入我院治疗。
二、护理评估1. 生命体征：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
2. 病情：右上腹疼痛，呈持续性，向右肩部放射，恶心、呕吐，食欲不振。
3. 心理状态：患者因疼痛、担忧而焦虑，睡眠质量差。
4. 生活自理能力：生活部分自理。
三、护理措施1. 病情观察：密切监测患者生命体征、疼痛程度、黄疸情况等，每日记录病情变化。
2. 药物护理：遵医嘱给予抗感染、解痉止痛等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
3. 饮食护理：给予低脂、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐，避免油腻、辛辣食物。
4. 疼痛护理：给予患者舒适的体位，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者进行呼吸、放松训练，减轻疼痛。
5. 心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
6. 生活护理：协助患者完成日常生活，如洗漱、穿衣、如厕等，保持病房环境整洁。
四、护理效果经过一周的治疗和护理，患者右上腹疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失，体温恢复正常，黄疸指数下降。
患者对治疗效果满意，生活自理能力得到提高。
五、护理体会1. 严密观察病情，及时调整治疗方案，确保患者安全。
2. 加强疼痛管理，提高患者生活质量。
3. 注重心理护理，缓解患者焦虑情绪。
4. 提高护理技能，确保护理质量。
5. 加强与患者的沟通，提高患者满意度。
总结：本次病例中，患者急性胆囊炎症状明显，经过外科治疗和护理，病情得到明显好转。
护理过程中，我们严格执行各项护理措施，密切观察病情变化，关注患者心理需求，确保了患者的安全与舒适。
外科护理个案护理模板范文
外科护理个案护理模板范文英文回答：Surgical nursing case care plan template:Patient Information:Name: John Smith.Age: 45。
Diagnosis: Appendicitis.Surgery: Appendectomy.Nursing Diagnosis:1. Acute pain related to surgical incision and inflammation.2. Risk for infection related to surgical procedure.3. Impaired physical mobility related to postoperative pain and discomfort.4. Anxiety related to surgical procedure and postoperative recovery.Nursing Interventions:1. Acute pain:Assess pain level using a pain scale.Administer prescribed pain medication as ordered by the physician.Provide comfort measures such as positioning, warm compress, or relaxation techniques.Monitor vital signs and assess for any signs of complications.2. Risk for infection:Monitor surgical incision for signs of infection such as redness, swelling, or discharge.Administer prescribed antibiotics as ordered by the physician.Educate the patient on proper wound care and hygiene.Encourage the patient to practice good hand hygiene.3. Impaired physical mobility:Assist the patient with ambulation and movement as tolerated.Encourage deep breathing and coughing exercises to prevent complications such as pneumonia.Provide assistive devices such as a walker or crutchesif necessary.Collaborate with physical therapy for rehabilitation exercises.4. Anxiety:Provide emotional support and reassurance to the patient.Educate the patient about the surgical procedure and what to expect during the recovery period.Encourage the patient to express their fears and concerns.Offer relaxation techniques such as deep breathing or guided imagery.Evaluation:The patient's pain level has decreased from 8/10 to2/10 after receiving pain medication.The surgical incision shows no signs of infection.The patient is able to ambulate with minimal assistance.The patient reports feeling less anxious and more informed about the surgical procedure.中文回答：外科护理个案护理模板范文：患者信息：姓名，张三。
外科个案护理模板范文
外科个案护理模板范文1.截止到20XX年11月30日共收治患者873人，其中急诊患者159人次，手术603例，气管切开患者79人次，病危人数35例。
其中包括脑干肿瘤，听神经瘤，脑动脉瘤，椎管肿瘤、面肌痉挛等。
2.病区各项护理工作质量指标合格率为100%，然而，还存在以下几方面的问题有待改进：患者基础护理有待加强;病房管理陪护人员太多;工作人员主动服务意识欠佳，服务态度有需进一步提高。
组织全科人员对发现的问题进行分析、提出改进措施，通过跟踪监控，希望这方面的问题能得到根本解决。
3.护理新业务方面，今年下半年开展了锁骨下静脉穿刺置管术，截止到截止到2023年11月30日共穿刺110例。
4.由于全民医保及合作医院的建立，患者人数量剧增，并且急诊患者数量剧增，经常处于加床状态。
现有护理人员16人，床：护=1：，距卫生厅要求神经外科床：护=1：，还有一定差距，危重患者多，护理工作量大，现护理工作开展仍有一定困难。
1.在科内采用晨会交接班、危重患者床头交接班组织小讲课每周;每月科内组织业务学习，由科室老专家及博士学历的医生讲解神经外科专科知识，培养护理人员观察问题、分析问题、处理问题和表达问题能力。
2.组织人员按时参加护理部举办的业务讲座。
3.为了更好的使用监护仪、微量泵、血糖仪等仪器，组织邀请相关厂家人员讲解正确使用及注意事项，使大家常学习，更新知识。
4.每月组织了护理技术操作考试，成绩均在93分以上。
每季度组织科室护士专科理论知识考试，成绩平均在95分。
5.全年护理人员外出参加省内会议共有5人次，1人北京宣武医院神经外科进修。
6.目前我科共有护理人员16人，本科学历6人，专科学历10人(其中3人正在读护理本科)。
1、重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。
安排高年资的护士为带教老师，加强对新护士的带教，尤其是科室护理常规、各种规章制度、操作规程以及常见病和多发病的知识。
手术室个案护理范文
手术室个案护理范文
患者信息：
姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
诊断，胆囊结石。
手术日期，2022年10月15日。
手术名称，腹腔镜胆囊切除术。
患者张三因腹痛、恶心、呕吐等症状就诊于我院，经检查确诊为胆囊结石，经与患者充分沟通，患者同意接受腹腔镜胆囊切除术。
手术前，护士对患者进行全面评估，包括患者的病史、过敏史、家族史、身体状况等，确保手术前的准备工作得以顺利进行。
手术当天，患者按照规定时间到达手术室，护士对患者进行身份确认，确认患者的手术部位，并进行术前准备工作，包括测量体温、血压、心率等生命体征，保证患者在手术前处于良好的状态。
术中，护士协助医生进行手术器械的准备，确保手术器械的清洁、无菌，并且对患者进行监测，包括呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
在手术过程中，护士要时刻保持专注、细心，确保手术过程的顺利进行。
手术结束后，护士协助医生进行伤口缝合、敷料换药等工作，确保患者的伤口处于良好的状态。
同时，护士对患者进行术后观察，包括观察患者的意识状态、疼痛程度、排尿情况等，及时发现并处理术后并发症。
术后，护士对患者进行术后护理指导，包括饮食、活动、伤口护理等方面的指导，确保患者能够顺利康复。
同时，护士还要对患者进行心理护理，关心患者的情绪变化，帮助患者尽快走出手术的阴影。
在整个手术过程中，护士要时刻保持专业的工作态度，确保患者的安全和舒适。
同时，护士还要与医生、其他护士和手术室工作人员密切配合，共同完成手术任务。
以上是我在手术室个案护理过程中的工作范文，希望对大家有所帮助。
外科护理病历范文
外科护理病历范文外科护理病历范文700字患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男住院号：2021XXX入院日期：2021年1月1日主诉：右腹痛伴呕吐3天现病史：患者于3天前出现右腹痛伴呕吐症状，疼痛为持续性胀痛，呕吐物为食物未消化物。
患者未进行特殊处理。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
体格检查：患者一般情况好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查：右下腹压痛，反跳痛阳性，肌张力增高，未闻及肠鸣音。
辅助检查：实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标、肝功能、肾功能、凝血功能均在正常范围内。
影像学检查：腹部彩色多普勒超声检查示右下腹腔壁增厚、积液，右附件区增大。
临床诊断：右侧阑尾炎治疗过程：1月2日至1月3日：给予患者禁食，静脉输液补充营养，给予抗生素抗感染治疗。
监测生命体征，观察疼痛变化。
1月4日：患者病情稳定，进行择期手术治疗，行腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后给予抗生素预防感染，维持静脉输液继续补液。
术后观察伤口愈合情况，监测生命体征，注意引流管的引流情况。
1月5日至1月7日：患者术后恢复良好，开始进食流质饮食，给予口服抗生素。
继续观察伤口及引流情况，监测生命体征，评估疼痛程度。
1月8日：患者伤口愈合良好，无发热、腹痛等不适症状，无引流管引流，生命体征平稳。
予以出院。
出院指导：1. 术后避免剧烈运动和重体力劳动，注意伤口卫生，定期更换敷料。
2. 注意饮食调养，饮食宜清淡易消化，多喝水，避免油腻食物和辛辣食物。
3. 定期复诊，根据医嘱规定服用抗生素，服用完毕后不要随意停药。
4. 如有发热、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就医。
备注：通过对病人的详细检查和辅助检查，综合分析患者的病史和症状，确定了患者的临床诊断，进行相应的治疗，并给予患者出院指导，以达到最佳的治疗效果和预防并发症的目的。
同时，在病历中还记录了患者的术后观察情况，包括伤口愈合、引流情况和生命体征等，这些记录能够为后续的护理工作提供重要的参考依据。
外科手术病人护理记录范文
外科手术病人护理记录范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
手术名称：阑尾炎切除手术。
手术日期：[具体日期]二、术前护理。
# （一）入院时。
1. 李大爷是被家人急匆匆送进来的，捂着右下腹部，疼得直哼哼。
一检查，确诊是阑尾炎，得赶紧手术。
我把他安置在病房，他一脸担心，我就安慰他：“大爷，您别愁眉苦脸的，这阑尾炎手术啊，就像给您身体里的小捣乱分子‘赶出去’，现在医疗技术可发达了，小手术，很快就好啦。
”2. 给他量了体温，38.5℃，有点发烧，这是炎症在作祟呢。
血压130/80mmHg，还算正常。
心率有点快，100次/分，毕竟疼着呢。
3. 做了术前常规检查，抽血的时候，李大爷还打趣说：“护士啊，你可轻点扎，我这老胳膊老腿的可不经折腾。
”我笑着回他：“大爷，您放心，我这技术，就像蚊子轻轻叮一下。
”# （二）术前准备。
1. 手术前一天。
告诉李大爷术前要禁食禁水，他瞪大眼睛问：“这可咋整，饿着肚子可难受啊。
”我解释说：“大爷，这是为了手术安全，要是肚子里有东西，手术的时候容易出岔子，就像打扫房间得先把东西都收拾干净一个道理。
”给他做了备皮，李大爷有点不好意思，我就说：“大爷，这就跟给您的肚皮做个清洁大扫除，为了手术顺利进行，您就别害羞啦。
”晚上去巡视病房的时候，李大爷睡不着，说心里慌慌的。
我陪他聊了会儿天，给他讲了几个同病房病友手术成功的例子，他这才慢慢安心睡去。
2. 手术当天早上。
再次确认了李大爷的生命体征，体温37.8℃，比之前降了点，血压125/75mmHg，心率90次/分。
给他换上了手术服，李大爷一边换一边嘟囔：“这衣服穿着真别扭。
”我笑着说：“大爷，这可是您进入手术战场的‘特制战袍’，穿一会儿就好啦。
”三、术中护理（从手术室护士角度）1. 把李大爷推进手术室的时候，他看起来有点紧张，我握着他的手说：“大爷，我们整个医疗团队都在这儿呢，就像一群超级英雄保护您，您啥都不用怕。
”2. 手术开始后，我们时刻关注着大爷的生命体征。
胸外科个案护理范文
胸外科个案护理范文一、病例介绍。
咱今天要说的这个患者啊，是个55岁的大叔，叫老李。
老李呢，平时就爱抽烟，那烟瘾可大了，一天能抽两包。
这不，把自己的肺给折腾出毛病了。
他因为反复咳嗽、咳痰，而且有时候还咯血，就来咱们胸外科住院了。
经过一系列检查，最后诊断为肺癌。
二、术前护理。
1. 心理护理。
老李刚知道自己得了肺癌的时候，那脸啊，一下子就变得煞白煞白的，整个人都懵了。
我就坐到他床边，跟他唠嗑。
我就说：“老李啊，你看现在医学可发达了，肺癌虽然是个大病，但咱也不是没法治。
你就把心放到肚子里，好好配合我们，就像打仗一样，咱得有信心。
”老李听了我的话，眼睛里才慢慢有了点光。
我还给他介绍了一些成功的病例，那些患者做完手术之后恢复得可好了。
这一下，老李就像抓住了救命稻草一样，心情明显好了很多。
2. 呼吸道护理。
老李抽烟抽得肺里都是脏东西，呼吸道功能不太好。
我就教他做深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法。
我跟他说：“老李啊，你就像闻花香一样，深吸一口气，然后再猛地咳出来，把肺里那些不好的东西都咳出去。
”刚开始老李老是掌握不好，我就一遍一遍地示范给他看。
还给他用雾化吸入，让他的呼吸道湿润湿润，这样痰液就更容易咳出来了。
3. 术前准备。
手术前要做很多准备工作呢。
我就带着老李做各种检查，像血常规、凝血功能、心电图啥的。
还给他备皮，我一边给他备皮一边开玩笑说：“老李啊，这就当是给你的身体来个大扫除，把那些杂毛都清理掉，为手术做好准备。
”老李也被我逗乐了。
手术前一天晚上，我还特别嘱咐老李要禁食禁水，可不能偷吃哦，不然手术的时候就麻烦了。
三、术后护理。
1. 生命体征监测。
老李做完手术被推回病房的时候，我就一直守在他床边。
眼睛紧紧盯着那些监测仪器，像心率、血压、血氧饱和度啥的。
我就跟那些仪器较上劲了，只要数值有一点波动，我就得赶紧看看老李的情况。
这就好比是守着一个宝贝，不能出一点差错。
有一次，老李的血压突然有点低，我当时心里就“咯噔”一下。
外科个案护理范文 外科 个案护理
外科个案护理范文外科个案护理导读：就爱阅读网友为您分享以下“外科个案护理”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持!对一例颈椎骨折病人的护理体会一、病例介绍患者，男性，５３岁，因坠落伤致颈部疼痛并活动受限５小时与２０１１年８月２１日入院。
因患者不慎从约５米高处坠落下，伤后即昏迷，约５分钟后自行苏醒，自觉颈部持续剧烈疼痛，颈部活动受限，颈部以下运动，感觉丧失，伴头昏，急送我院，作颈椎ＣＴ示：“颈椎骨折”收住我科。
查：Ｔ：３７.３，Ｐ：６７次/分，Ｒ：１７次/分，ＢＰ：１０９/６３mmHg，神情，双侧瞳孔圆形等大，光反射灵敏。
专科情况：颈后轻度肿胀Ｃ２-Ｃ７颈部活动不能，棘突间及其旁叩压痛明显，双上肢活动好，肌力３级，感觉迟钝，平胸骨角水平面以下运动，感觉完全丧失，肌力０级，生理反射消失，未引出病例征。
辅助检查：ＣＴ示：１.Ｃ２，Ｃ５椎体骨折，Ｃ５椎体滑脱２.右股骨颈骨折实验室检查：谷丙转氨酶：９８.０Ｕ/Ｌ谷草转氨酶：７０.７Ｕ/Ｌ抗-ＨＢＣ：阳性入院诊断：１.Ｃ２，Ｃ５骨折，Ｃ５椎体滑脱并颈髓损伤，高位截瘫２.右股骨颈骨折二、治疗要点入院给予减轻脊髓水肿，止血及能量支持，行雾化吸入，吸氧，心电监护，下病危处理。
８月２３日在手术室局麻下行颅骨牵引术。
现住院第５天，入院至今体温波动在３７.３-３８.８，精神饮食差，留置导尿，灌肠一次，解清水样便一次。
三、护理措施（一）一般护理应严密监测患者各项生命体征及血氧饱和度，血氧饱和度低于85应立即给患者吸氧及通知医生，特别要注意呼吸情况,要保持呼吸道通畅，因骨折压迫,易造成脊髓水肿,影响呼吸.必要时,可备气管插管、气管切开包、呼吸机等，发现问题及时报告医生进行处理。
（二）心理护理颈椎损伤截瘫患者病程长，生活不能自理;患者情绪低落，不愿与人交谈，甚至产生绝望心理，因此针对患者思想动态，认真观察，用美好的语言，扎实的医疗护理知识，愉快的心情、和蔼的态度，对患者进行精神上的安慰、支持、疏导，使患者保持良好的心情，树立战胜疾病的信心，同时应循序渐进地、耐心地向其解释说明，尽量缩短病程、减轻痛苦，此外向病人和家属做好有关治疗，护理和康复的健康宣教，鼓励家属协助病人提高社会适应能力和自我照顾能力，维护自尊，提高生活质量。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。