细支气管肺泡癌(一)
细支气管肺泡癌(一)
关键词：细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌(bronchioloalveolarcarcinoma,BAC)在wHO分类中归于肺腺癌。自1876年malassez报道本病以来，尽管进行了广泛的研究，不但病因发病机理未阐明，而且其组织发生、亚型分类、以及究竟是肺腺癌的亚型，还是肺癌的独立类型等等均无统一认识。近年来发达国家的一些研究资料表明，bAC的发生率明显上升。barsky等〔1〕统计分析了1955～1990年1527例肺癌各种类型构成比的动态变化发现，鳞癌从56.1%(1955～1960年)下降至22.2%(1986～1990年)；同期，肺腺癌(包括bAC)从14.6%上升至46.5%，大大超过鳞癌。bAC的增长尤为显著，1955～1960年仅占肺癌的5%，70年代以来迅速上升，至1990年已达24%，几乎与鳞癌相等。而非bAC肺腺癌变化不明显，表明肺腺癌的上升主要是bAC发生率增长所致。这与auerbach(美国1991年)和ikeda(日本1911年)的研究结果大致相同。
bAC患者平均年龄低于非bAC腺癌，前者为59.2±11.5岁；后者为64.1±13.5岁。女性肺癌1/4以上为bAC，十分突出〔1〕。
一、bAC的组织学分型
bAC在镜下观察其基本特征和4项诊断标准(周围型病灶、非来源于中央支气管、肿瘤细胞沿肺泡间隔生长、肺外无原发性腺癌)已被广大病理工作者接受。有关亚型分类尚无统一意见。各家从自己的认识提出各自的组织学亚型，如manning等将bAC分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型。阎培莎、李维华根据组织结构和细胞形态将bAC分为4型即肺泡型、乳头状型、粘液型和混合型。近期的文献将bAC分为3型〔2〕：粘液型、非粘液型和硬化型。
1.粘液型：约占bAC的42%，形态改变与maning等的Ⅰ型bAC和阎培莎、李维华〔3〕的粘液型基本相同。细胞呈杯状细胞样，光镜、电镜和组织化学检查均具粘液细胞的特征，往往无间质纤维化，间质无慢性炎症细胞浸润，形态学上很难与转移性腺癌，特别是来自结肠和卵巢的腺癌鉴别。
2.非粘液型：约占48%，与manning等提出的Ⅱ型bAC基本相同。细胞呈立方形或柱状，表面拱出，可有多核巨细胞，嗜酸性核包涵体。间质常有一定程度的结缔组织增生，淋巴细胞浸润；电镜观察见瘤细胞有clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞分化的特点。Ⅱ型肺泡上皮细胞分化的bAC可出现核内包涵体，其性质未确定，一般认为是表面活性物质阿朴蛋白(surfactantapoprotein)。
3.硬化型：约占10%。光镜、电镜下观察均与非粘液型相同。不同之处在于本型肿瘤中央区有硬化灶。有作者将此型归类于“疤痕”，是疤痕诱发癌，还是癌引起的结缔组织增生反应导致硬化?尚不清楚，有实验证明肿瘤内的胶原是新生的，支持疤痕是结果而不是原因。以上3型以非粘液型预后较好。
从组织学分型可以看出，bAC实际上是一类异源性肿瘤，可能来源于细支气管上皮的clara细胞、化生的粘液细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞。有人认为来源于支气管上皮的干细胞，向不同方向分化从而显现不同的表型。
二、bAC的大体分型〔1～3〕
bAC发生于细支气管肺泡，故大体表现为周围型或弥漫型，周围型肺癌约41%为bAC。根据肿瘤结节的数量，周围型分为单个结节型和多结节型。单个结节型约占38%，多结节型25%，弥漫型37%，多结节型又可以进一步分为3型：(1)1个肺叶内有多个互不相连(多中心)病灶(占16%)；(2)一侧肺累及多个肺叶(6%)；(3)双侧肺受累(3%)，过去认为多结节是气道或淋巴道肺内播散的结果。最近有文献报道，部分病例结节是多克隆起源，提示多结节型不一定都是肺内转移，也可能是多中心发生，多结节型可以发展成为弥漫型。bAC的临床表现和预后与大体分型关系密切，例如多数患者病变累及一侧肺，且病灶位于肺外周部，单个结节，不影响大支气管，可以长期无症状，40%～60%患者因其它原因做胸部x线检查时发现。弥漫型患者预后较差。
三、bAC的免疫组织化学
bAC的免疫组化研究比较广泛，涉及肿瘤的标记，基因蛋白，生长因子，以及肿瘤的间质成分等。
1.表面活性物质阿朴蛋白(SAP)：是从肺表面活性物质中提取的一种非血清蛋白，分子量7200～10000，其抗体可与表面活性物质特异性结合，对诊断Ⅱ型肺泡上皮分化的bAC有特异性〔3〕。此外，还有分子量为35000的阿朴蛋白sAP35。
2.KP16D3蛋白：kP16D3单抗是用猴的肺泡灌洗液经层析提取，kP16D3蛋白，再用蛋白免疫小鼠制备的单抗，kP16D3蛋白由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成、贮存、分泌，正常的和增生的clara细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞免疫组化染色均阳性(反映clara细胞与Ⅱ型细胞在胚胎发生学上有联系)，非粘液型bAC阳性，粘液型bAC、鳞癌、腺泡状腺癌、小细胞癌均阴性。其特异性、敏感性均比sAP强。文献报道用于bAC诊断的特异性抗体均系各个实验室自己制备，还不能广泛应用。
3.CD44V6〔4〕：cD44是跨膜糖蛋白家族，其异构体cD44V6与肿瘤的侵袭和转移有关。向粘液细胞分化，不管是bAC粘液型或非bAC腺癌均不表达cD44V6，向Ⅱ型肺泡上皮或clara细胞分化的细胞是否表达取决于其生长方式和瘤细胞与间质的关系。沿肺泡呈浸润生长的瘤细胞高水平表达；浸润生长过程中随间质反应的增强逐渐消失表达，表明cD44V6，表达与肿瘤的浸润进展相关。
4.整合蛋白(Integrin)〔5〕：二聚体的跨膜蛋白，由α1-6，v，β1～4等亚单位组成，介导细胞与细胞，细胞与周围基质之间的相互作用，从而影响一系列生理、病理过程，包括肿瘤的浸润转移等。支气管与肺泡上皮表达的亚单位和表达强度不完全相同，不同表型的肿瘤表达的亚单位也不一样，bAC的表达与正常的肺泡上皮基本一致，α1,3，β1强表达，αv弱表达，其它亚单位皆不表达，非bAC腺癌α3.6.V.β1强表达，β4中度表达，整合蛋白的免疫组化染色可以用于鉴别bAC与非bAC腺癌和转移性腺癌。
5.表皮生长因子和转化生长因子〔6〕：生长因子是参与细胞增殖分化的调节因子，有些癌基因可以直接表达生长因子，若持续大量表达可通过自分泌刺激使具有相应受体的细胞持续生长，乃至恶变。有关bAC与生长因子的关系报道甚少，我室用免疫组化方法检测了bAC和增生的细支气管肺泡上皮(BAH)的表皮生长因子(EGF)、转化生长因子α、β(TGFα、tGFβ)、表皮生长因子受体(EGFR)、转化生长因子β受体-1(TBR-Ⅰ)、以及细胞信息传递的关键成分蛋白激酶c(PKC)，结果正常细支气管肺泡上皮、小血管内皮细胞eGF、tGFα均阴性。bAC、bAH阳性，bAC的阳性率与阳性强度比bAH高，轻中度不典型增生eGF、tGFα表达弱阳性，重度不典型增生表达强阳性，正常细支气管肺泡上皮、小血管内皮细胞eGFR、pKC少量细胞阳性，bAC、bAH表达均增加，二者阳性率无差异，但强阳性率bAC高于bAH。
以上结果揭示不典型增生，尤其是重度不典型增生和癌变的细支气管肺泡上皮细胞可合成分泌eGF，tGFα，tGFβ，通过自分泌作用于自身的eGFR，tβr-1，可能对细胞的增生，恶性转化和癌细胞的生长起重要作用。
6.细胞外基质〔7〕：有作者用免疫组化方法研究了bAC和非bAC腺癌细胞基质的层粘连蛋白(LN)，纤维粘连蛋白(FN)，Ⅲ型和Ⅳ型胶原。发现粘液型、非粘液型以及硬化型边缘部位的癌有完整的基膜；硬化型中央部包埋在纤维间质中的腺体和非bAC腺癌一样，基膜断裂消失。另有报道，Ⅰ型bAC(Manning分类)LN和Ⅳ型胶原包围瘤细胞形成基膜结构，与邻近正常组织的基膜一样呈线状。fN广泛分布于肺间质，并沿基膜呈斑点状分布，Ⅱ型bACⅣ型胶原和fN呈斑点状或线状，lN消失或在细胞周围呈断裂的短片，与非bAC腺癌所见相同。作者认为根据基膜的表现只有Ⅰ型bAC符合wHO的标准。
四、bAC的癌基因变化 尽管癌基因的致瘤作用受到人们的重视和研究，但有关bAC癌基因变化的文献报道不多，且实验结果不完全一致。
1.ras基因：ras基因是具有生物学普遍意义的原癌基因，由k-ras，h-ras和n-ras组成ras家族，其表达产物为p21蛋白，被认为是肿瘤发生的“启动因子”。rusch等〔8〕用pCR扩增、寡核苷酸杂交技术检测20例bAC的ras基因，仅2例有k-ras第12密码子突变，经扩增产物测序证实，这2例均为第Ⅰ期，有吸烟史。20例均无h-ras、n-ras突变，看来ras基因突变并不常见，不是bAC发生的重要因素，吸烟似与k-ras突变有一定联系。marchetti等〔9〕用同样方法检测了50例bAC，50例非bAC腺癌的k-ras基因，36%的bAC、26%的非bAC有k-ras第12密码子点突变，gGT→tGT(48%)；或gGT→gTT(43%)；或gGT→gAT(9%)，bAC与非bAC基本相同，而10例粘液型全部有k-ras突变，40例非粘型仅9例(23%)、8例硬化型仅2例(25%)K-ras突变，粘液型明显高于其它3型，后三者之间无差异。作者认为bAC为一类异源性肿瘤，粘液型的生物学特性不同于其它型。
2.p53：有野生型和突变型二种，前者为抑癌基因，后者为癌基因，p53基因突变或缺失是许多肿瘤发生的原因，有人认为几乎所有的肺癌都有p53基因的异常，用免疫组化方法检测非小细胞肺癌约50%，p53蛋白强阳性表达。有关bACp53变化的报道不一。kitamura等〔10〕研究了细支气管肺泡上皮不典型增生(AAH)、bAC和不典型增生样癌(早期bAC)p53蛋白(Do-7)表达：轻度aAH、高度aAH、aAH样癌、bAC的阳性率分别为8%、37%、64%、65%，结合肿瘤大小和ki-67免疫组化染色结果分析，作者认为aAH、aAH样癌是bAC发展的不同阶段，也有报告，蛋白(B12)阳性并不常见。
3.p16〔11〕：属抑癌基因。marchetti用pCR-SSCPSouthern杂交，dNA序列分析方法研究了30例有淋巴结转移和33例无转移的非小细胞癌切除肺标本(含7例bAC)，有转移30例中5例原发灶和转移灶都有p16基因突变，其中1例bAC第132密码子突变gCG→cCG(Ala→pro突变型)，无转移病例皆无突变，作者认为非小细胞肺癌p16基因突变不常见，仅见于转移患者。
综上所述，bAC与非bAC腺癌不同，有其特殊的临床病理表现，越来越多的学者主张将bAC从肺腺癌中分出来，列为肺癌的一个独立类型。肺腺癌患者吸烟率并未增加，bAC患者30%从不抽烟，看来吸烟与bAC关系不大，bAC病变很像羊的肺腺瘤病，后者是病毒感染引起，偶有报道牧羊人患弥漫性bAC者，但没有病毒感染的直接证据。bAC具有发病年龄较低，男女性别无差别，病变多灶性等等特点，故人们又重新提出病毒病因的问题〔1〕。
四种类型教你认清肺癌
四种类型教你认清肺癌
众所周知，肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人体健康和生命威胁最大的肿瘤之一。肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。非小细胞约占肺癌总数的85%。其中肺腺癌、鳞状上皮细胞癌和大细胞癌都属于非小细胞肺癌。
一、小细胞肺癌：约占10%
小细胞肺癌，癌细胞生长速度快，转移迅速，并且容易产生抗药性，大多都是因为吸烟引起的，也跟环境因素或者基因有关。
小细胞肺癌的特点：恶性程度较高，小细胞肺癌的发生和吸烟密切相关，仅有约1%的小细胞肺癌和抽烟无关。它往往在较大的气道上占位，因此小细胞肺癌往往位于肺脏中心。小细胞肺癌的分期也比较特别，它分为局限期和扩散期：前者的癌细胞局限于半侧胸腔或局部淋巴结；后者则超越局限期的范围，出现远端转移病灶。初期使用化疗和放疗会有比较好的疗效。
二、肺腺癌：约占50%，以女性为主
肺腺癌是最常见的肺癌，也是不吸烟者最常见的类型（多数是45岁以下的女性），容易源端转移是其特征。腺癌包含了很多亚型。比如腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌和实性腺癌以及多种混合型。其中细支气管肺癌起源于肺泡，生长速度较为缓慢，相比于其它的非小细胞肺癌转移的可能性较小，细支气管肺泡癌往往被认为是预后较好的亚型。肿瘤经常在肺脏的周围占位。比较常见的突变基因是EGFR、ALK、CMET、ROS1、HER2、KRAS等，也是靶向药最多的癌种。亚裔非吸烟女性患者EGFR突变概率高达50%，可以选用的药物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。ALK突变可以选用的靶向药物有克唑替尼（包括辉瑞原厂克唑替尼和印度版卡布宁克唑替尼）、色瑞替尼。艾乐替尼等。
三、肺鳞癌：约占30%，吸烟男士需注意
肺鳞癌经常发生在男性吸烟者，早期多由局部向外延伸的转移，后期则经由血路扩散。常发端于较大的气道，因此往往在肺脏的中央。显微镜下是大而扁平的细胞，往往产生角蛋白，这种角蛋白可以在显微镜下被观察到，血液检测角蛋白也是一个监控指标。比较常见的基因突变有FGFR1（属于受体型蛋白酪氨酸激酶）、PDGFRA(血小板源性生长因子受体α多肽)等，可用的靶向药物有PD-1免疫点
肺部中、高分化腺癌1例
肺部中、高分化腺癌1例
石明文;陈琪宝
【摘 要】肺部中高分化腺癌非常多见,典型病例诊断也不难.但该例患者早期很不典型.通过此病例,让我们对早期不典型中高分化腺癌有进一步认识,也提醒我们,对年龄较大的患者,肺部有大片炎症时,治疗后及时的随访非常必要.
【期刊名称】《安徽卫生职业技术学院学报》
【年(卷),期】2011(010)003
【总页数】2页(P99,98)
【关键词】肺部中高分化腺癌;炎症样表现
【作 者】石明文;陈琪宝
【作者单位】合肥市第二人民医院 安徽230011;合肥市第二人民医院 安徽230011
【正文语种】中 文
【中图分类】R734.2
患者，男，82岁，反复咳嗽咳痰多年，加重2天来我院就诊。体温：38.4℃，两肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音，心率：82次，脉搏均匀、有力，腹部未触及异常，实验室检查：WBC：10.5×109/L，肝肾功能正常。肺部CT扫描示：右肺上叶前段、后段、中叶及下叶后基地段胸壁下见大片扇形、密度不均匀增高影，并显示充气支气管征，部分病灶与胸膜相连，右上叶主支气管后壁增厚，中叶支气管稍示狭窄、变形。（见图A1、A2）诊断为“右肺炎性病变，建议治疗后复查”。治疗后病人出院，未作CT复查，5个月后，再次咳嗽伴有胸痛入院。CT示右肺上叶前段胸壁下见一软组织块，其与胸壁呈广基相连，见浅分叶及短毛刺，内见充气支气管征，邻近肋骨似见破坏（见图B1、B2）。行局部穿刺活检---诊断为“中、高分化腺癌（病理号：084691）”。 8个月后再次复查CT，肿块明显增大，邻近肋骨呈溶骨性破坏，肿块向胸壁外发展，且伴腋窝淋巴结肿大（见图C1、C2）。
2.1 腺癌占肺癌25%～30%，在周围型肺癌中占64%，一般早期与支气管无关，这可能是腺癌早期痰检、支气管灌洗或支气管纤支镜检查阴性的原因，本例患者初次CT检查时，表现为肺炎改变，右上叶支气管壁稍示增厚，疑诊为肺泡癌，由于临床上体温高，血象高，建议治疗后复查，出院时病人未作随访也是延误诊断的一个原因。
医生病理学会诊报告范文示例
医生病理学会诊报告范文示例
姓名：XXX 性别：男 年龄：50岁
住院号：XXX 门诊号：XXX
主治医生：XXX 报告医生：XXX
报告日期：XX年XX月XX日
病理组织学诊断：
1. 肺腺癌（浸润性细支气管肺泡癌）；
2. 脑膜瘤（恶性转移）。
病理报告：
1. 临床病史：
患者主诉出现咳嗽、咳痰、咳血痰等呼吸系统症状，持续时间为3个月，合并乏力、食欲不振等全身症状。门诊CT检查提示左肺上叶包块。患者为男性，无明显吸烟史，无其他相关疾病史。
2. 病理检查：
标本取自左肺上叶活检标本，肺组织切片染色后光镜下观察，镜下显示肺泡间隙破坏，有大量肿瘤细胞明显浸润，腺体形态模糊，伴有细胞异型性，核分裂象增多，可见癌性淋巴管癌栓。同时，脑膜活检标本显示肿瘤细胞浸润。根据病理形态学特点及免疫组织化学结果，结合临床资料，诊断为肺腺癌（浸润性细支气管肺泡癌）和脑膜瘤（恶性转移）。
3. 免疫组织化学结果：
肺腺癌标本经免疫组织化学染色：CK7强阳性，CK20阴性，TTF-1强阳性，NapsinA强阳性，CDX-2阴性，Ki-67阳性细胞核指数达到70%。
4. 诊断意见：
根据病理组织学诊断及免疫组织化学结果，结合临床表现，诊断为左肺上叶肺腺癌（浸润性细支气管肺泡癌）和脑膜瘤（左侧额叶）恶性转移。
结果说明：
该病例为50岁男性患者，主要症状为呼吸系统症状和全身症状，经病理检查及免疫组织化学染色证实为左肺上叶肺腺癌和脑膜瘤恶性转移。
会诊意见：
时任医生：
经病理学检查和临床病史回顾，该患者诊断为左肺上叶肺腺癌（浸润性细支气管肺泡癌）和脑膜瘤（左侧额叶）恶性转移。鉴于该患者病情严重和恶性转移的存在，建议综合考虑患者的整体情况，制定合理的治疗方案，如化疗、手术、放疗等。 会诊医生：
经与时任医生讨论，我们认为与时任医生的意见一致，建议结合患者的身体状况和家属的意见，制定个性化的治疗方案，并密切观察病情变化。
肺癌TNM分期
Ⅰ期：ⅠA：T1N0M0 ⅠB：T2N0M0
Ⅱ期: ⅡA：T1N1M0 ⅡB：T2N1M0，T3N0M0
Ⅲ期: ⅢA：T1－3N2M0，T3N1M0，
ⅢB：T4N0－2M0，任何TN3M0
Ⅳ期: 任何T、任何N、M1
1、T――原发肿瘤
Tx：支气管肺分泌物包括痰或支气管冲冼液中找到恶性细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤；或不能测量的任何原发肿瘤。如果细支气管肺泡癌表现为浸润性病变，但在影像学上或支气管纤维镜上无肿瘤或阻塞的证据也称Tx。
T0：无原发肿瘤的证据：根据转移性淋巴结或远处转移能肯定来自肺，但肺内未能找到原发病灶。
Tis：原位癌：病变局限于粘膜，未及粘膜下层。
T1：肿瘤最大直径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜；在支气管镜下无叶支气管近端侵袭的证据。任何大小的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也为T1。
T2：肿瘤最大直径＞3厘米；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺；支气管镜下，肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2厘米。
T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤在主支气管距隆突2厘米以内，但未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。
T4：不论肿瘤大小，凡有广泛的肺外侵犯，包括纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突以及合并恶性胸腔积液及心包积液。原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。
2、N――区域淋巴结
NX：区域淋巴结不能评价。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：转移或直接侵犯到同侧支气管旁或/和同侧肺门淋巴结。
N2：转移到同侧纵隔和隆突下淋巴结。
N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、对侧或同侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
3、M――远处转移
MX：远处转移不能评价
M0：无远处转移。
M1：有远处转移，标明转移部位。
4、G――组织病理学分级
GX：分化程度不能评价
肺癌的CT诊断
肺癌的CT诊断
肺癌的CT诊断
解放军总医院放射诊断科 蔡祖龙
肺癌是最多见的恶性肿瘤之一。工业化国家死于肺癌者，女性占全数恶性恶肿的1/5，男性那么高达1/3。最近几年来，我国肺癌的发病率呈明显上升的趋势。在北京、上海、天津、江苏和辽宁省的城市，云南固旧地域，肺病的发病率和\或死亡率已占各类恶性肿瘤的首位。因肺癌确认时多已至中晚期，70-80％患者已失去根治机遇，五年生存率较低，因此肺癌的初期诊断和医治关于改善肺癌予后，提高五年生存率是十分重要的。
影像学检查方式关于肺癌的检出及分期有十分重要的价值。
一、肺癌的CT表现
（一）中央型肺癌
CT能显示中央型肺癌的一系列病理改变，要紧有段以上支气管腔内肿块，支气管壁增厚：支气管腔狭小与阻塞，肺门区肿块等肺癌直接征象。继发性改变有阻塞性肺炎与肺不张，阻塞远端支气管扩张形成的粘液栓塞，和病灶周围或（和）肺门的淋巴结肿大等；螺旋CT，专门是多层面CT,采纳薄层扫描并冠状与矢状位重建可清楚显示支气管腔内沿管壁浸润的初期肺癌。
CT平扫难以区分肿瘤与其远侧的肺不张，增强扫描可清楚显示肿瘤的实际大小与不张的肺。
（二）周围型肺癌：周围型肺癌在CT上显示有必然特点，即便小于的初期肺癌，也多有明确的恶性征象。以下重点简述直径〈３cm的周围型小癌的CT征象特点及其病理基础。
⒈肿瘤边缘征象特点： ⑴分叶征：是周围型小肺癌最多见的大体征象。作者100 例直径小于３cm的小肺癌分叶征的发生率为84％。绝大多数小肺癌呈深分叶，（弦距与距长之比大于2/5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织距离，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等引发肿瘤生长受限并产生凹陷，从而形成份叶的形态。⑵边缘毛糙：可见细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征象，发生率约为80%-85％，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞周围蔓延所致。⒉肿瘤内部的CT表现特点多数周围型小肺癌的密度较均匀，但部份病例可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征和磨玻璃征，少数病例尚可见到钙化。 ⑴空泡征：是指结节内小灶性透光区。其直径〈５mm，藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一路呈蜂窝状称蜂窝征。其病理基础为①未被肿瘤组织占据的含气肺组织，②未闭合的或扩张的小支气管，③乳头状癌结构间的含气腔隙，④沿肺泡壁生长的癌组织未封锁肺泡腔或融解，破坏与扩大的肺泡腔；⑤肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成份的存在，可使其CT值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影，在纵隔窗上那么呈现小泡状透亮影。 ⑵细支气管充气征：呈细条状，直径约１mm的空气密度影，或呈小泡状（直径〈１mm）的空气密度影，见于持续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。 ⑶蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封锁肺泡腔，腔内可遗留粘液使其扩张。 ⑷磨玻璃征：整个肿瘤结节或结节之部份区域密度较淡呈磨玻璃状，而不掩盖肺血管纹理。病灶境遇一样仍较清楚。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤，此征仅见于肺泡癌。 ⑸空洞：为大于５mm的圆形或类圆形空气样低密度影，作者100例周围型小肺癌内的空洞发生率为４％。小肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节。空洞呈中心性或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成。 ⑹钙化：周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到％。作者100例小肺癌用薄层CT扫描检出了３例。钙化表现为细沙砾状、小结节状，散布弥漫或偏于一侧或位于中央。肺癌钙化要紧见于鳞癌、腺癌。其病理基础是①营养不良性钙化，因肿瘤血液供给障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积；②肿瘤包裹以前就有的钙化，发生于先前存在的肉芽肿钙化；③原发性肿瘤钙化，要紧见于粘液腺癌。⒊肿瘤临近结构改变的CT征象 ⑴血管聚集征 是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉都可累及。其中肺静脉累及关于良、恶性的辨别有重要意义。血管聚集征的显现与肿瘤内成纤维反映，肿瘤的供给血管增粗，和肺血管受肿瘤侵犯等因素有关。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征，但咱们的体会良性病变的血管聚集检出率很低，而小肺癌那么达到64～67％。 ⑵胸膜凹陷征；要紧有三种表现。①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与临近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相连；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体慢慢分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸胸凹陷表现为向肿瘤侧凹陷的曲线影等。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率为93％。要紧见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一样以为系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体临近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间组成间隙，内为生理性液体充填。 ⑶亚段以下支气管截断、变窄。⑷肿瘤胸膜侧模糊小片影，显现率10％左右，为细支气管阻塞的征象。 ⑸卫星灶：除个别的腺癌病例可显现子灶外，均呈现孤立性结节，无卫星灶，作者100例小肺癌未见一例有卫星灶。⒋肺癌的CT增强特点肺癌与良性病变之间血供与代谢有专门大不同，故用增强扫描关于辨别良恶性病变有重要意义。肺癌的增强模式有以下特点：①增强幅度大，超过20HU，达到峰值后曲线维持在高值；②时刻密度曲线上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最终表现为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，•与肿瘤组织代谢旺盛有关。(三)弥漫型肺癌：可有两种情形：①病变侵犯一个以上肺段，一个肺叶或数叶；②无数小结节或小斑片影弥漫散布于两肺。由于这一型肺癌中，有大部份病例为粘液细胞型，常分泌大量粘液，可产生肺部实变及空气支气管影像，而且实变阴影的边缘模糊，境遇不清，故在平片上常被误以为肺炎或肺结核。这一型
肺癌分类及特点
肺癌分类及特点
一、按组织学分类：这个区别对采取不同临床治疗和愈后有非常重要的意义。1.小细胞肺癌(SCLC)：小细胞未分化癌(简称小细胞癌)是肺癌中恶性程度最高的一
种，约占原发性肺癌的1/5。患者年龄较轻，多为40～50岁，有吸烟史。好发于
肺门附近的大支气管，倾向于黏膜下生长，常侵犯肺实质，易与肺门、纵隔淋
巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、
骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感，但最终预后效果不佳且通常
远端转移。
2.非小细胞肺癌(NSCLC)
（1）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)：是常见的类型，占肺癌的25％，多见于老年
男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，
常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形
成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年
生存率较好，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。有时偶见
鳞癌和腺癌混合存在，称混合型肺癌(鳞腺癌)，也有其他混合型。（2）腺癌：最常见的肺癌类型，占肺癌的40％，与吸烟关系不大，多生长在肺
边缘小支气管的黏液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌倾向于
管外生长，但也可沿肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4厘米的肿块。腺
癌富含血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累
及胸膜而引起胸腔积液。细支气管肺泡癌为肺腺癌的一类，在女性从不吸烟者
中很普遍，会对治疗有不同的反应。
（3）大细胞未分化癌(大细胞癌)：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞
较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血
性坏死。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较多。
二、按解剖学部位分类1.中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2.周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌
单肺多发结节型细支气管肺泡癌1例
３９０ 昆明医学院学报 第２９卷 １．２嫌疑车辆勘验 查获嫌疑车辆（重型货车）１辆，车辆左后 轮挡泥板外侧缘、货厢底部左侧、左后轮外胎外 侧面（两处）、左后轮钢弧处提取检材５份送检． 经检验，嫌疑车辆左后轮挡泥板外侧缘、货厢底 部左侧、左后轮外胎外侧面（两处）、左后轮钢弧 处提取物质扩增出ＤＮＡ，基因分型与马某尸体血 痕的基因分型一致．
２讨论
本案中，现场位于矿山道路，尸体旁见明显 轮胎印痕，死者所穿外衣上见间断性泥土粘附， 尸体检验未见明显锐器伤，符合车辆不在现场的 交通事故现场特征． 从尸体检验来看，马某胸部明显畸形、塌陷， 双侧前肋及侧肋多发性骨折，心、肺、肝、脾、 肾、胃及部分肠腔脏器溢出、破裂，脊柱生理弯 曲改变，胸椎横断，双大腿明显扭曲变形，伴有 挫裂创及伸展创，肛门处有粪便溢出，强大机械 性暴力碾压、挤压征象明显，符合车轮碾压特 征．结合现场轮胎印痕及衣着较宽带状间断泥土 附着印痕，考虑死者受到重型货车碾压，车辆驶 离现场． 被查获嫌疑车辆左后轮及周围５个部位物质 ＤＮＡ基因分型与马某基因分型一致，确定马某受 到该车左后轮碾压． 仅有尸体的现场在勘验时周围环境及痕迹物 证的收集检验十分重要，初步确定案件性质后可 为案件的侦破提供正确方向．本案中，因为及时 将案件性质确定为交通事故，车辆为重型货车， 死者受到碾压，围绕以上情况及时展开调查，并 注意查看车辆轮胎痕迹，从而及时查获嫌疑车 辆．运用ＤＮＡ的唯一性锁定肇事车辆，从而成功 侦破该起交通肇事案． （２００７—１１—１５收稿）
单肺多发结节型细支气管肺泡癌１例
汪矗，郝青林 （昆明医学院第一附属医院呼吸内一科，云南昆明 ６５００３２）
［关键词】肺肿瘤；腺癌；细支气管肺泡癌 ［中图分类号】Ｒ７３４．２［文献标识码】Ａ［文章编号】１００３—４７０６（２００８）２Ｂ一０３９０—０２
１临床资料
患者女，３５岁，因“咳嗽、咳痰ｌ０余日” 人院．患者于人院ｌ０余日前受凉后出现阵发性咳 个 案
原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率逐渐上升，尤其在发达国家。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各癌肿死因中第一位，女性仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60－79岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。在我国肿瘤死亡回顾调查表明，肺癌在男性占常见恶性肿瘤的第四位，在女性中占第五位，全国许多大城市和工矿区近40年来肺癌发病率也在上升，个别大城市肺癌死亡率已跃居各种恶性肿瘤死亡的首位。
【病因】
病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：
一、吸烟
已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。国内外的调查均证明80％－90％的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%－40％。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10－13倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。戒烟者患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟持续15年才与不吸烟者相近。吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。经病理学证实，吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关。动物实验也证明，吸入纸烟可使田鼠、狗诱发肺癌。纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘（benzopyrene），为致癌的主要物质。 被动吸烟也容易引起肺癌。1979年第四届国际肺癌会议中报告女性中丈夫吸烟者肺癌危险性增加50％，其危险度随丈夫的吸烟量增加而增高，停止吸烟则减少。上海市进行了人群中发病的1500例配对调查结果说明肺癌和被动吸烟的危险性只存在于18岁以前接触吸烟者，而18岁后与被动吸烟的相关不大。
二、职业致癌因子
已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。约15％的美国男性肺癌和5％女性肺癌与职业因素有关；在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。
细支气管肺泡癌(一)
细支气管肺泡癌(一)
关键词：细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌(bronchioloalveolarcarcinoma,BAC)在wHO分类中归于肺腺癌。自1876年malassez报道本病以来，尽管进行了广泛的研究，不但病因发病机理未阐明，而且其组织发生、亚型分类、以及究竟是肺腺癌的亚型，还是肺癌的独立类型等等均无统一认识。近年来发达国家的一些研究资料表明，bAC的发生率明显上升。barsky等〔1〕统计分析了1955～1990年1527例肺癌各种类型构成比的动态变化发现，鳞癌从56.1%(1955～1960年)下降至22.2%(1986～1990年)；同期，肺腺癌(包括bAC)从14.6%上升至46.5%，大大超过鳞癌。bAC的增长尤为显著，1955～1960年仅占肺癌的5%，70年代以来迅速上升，至1990年已达24%，几乎与鳞癌相等。而非bAC肺腺癌变化不明显，表明肺腺癌的上升主要是bAC发生率增长所致。这与auerbach(美国1991年)和ikeda(日本1911年)的研究结果大致相同。
bAC患者平均年龄低于非bAC腺癌，前者为59.2±11.5岁；后者为64.1±13.5岁。女性肺癌1/4以上为bAC，十分突出〔1〕。
一、bAC的组织学分型
bAC在镜下观察其基本特征和4项诊断标准(周围型病灶、非来源于中央支气管、肿瘤细胞沿肺泡间隔生长、肺外无原发性腺癌)已被广大病理工作者接受。有关亚型分类尚无统一意见。各家从自己的认识提出各自的组织学亚型，如manning等将bAC分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型。阎培莎、李维华根据组织结构和细胞形态将bAC分为4型即肺泡型、乳头状型、粘液型和混合型。近期的文献将bAC分为3型〔2〕：粘液型、非粘液型和硬化型。
1.粘液型：约占bAC的42%，形态改变与maning等的Ⅰ型bAC和阎培莎、李维华〔3〕的粘液型基本相同。细胞呈杯状细胞样，光镜、电镜和组织化学检查均具粘液细胞的特征，往往无间质纤维化，间质无慢性炎症细胞浸润，形态学上很难与转移性腺癌，特别是来自结肠和卵巢的腺癌鉴别。
肺癌的分型
. 肺癌的分型
生长于肺的肿瘤就是肺癌，但也有一部分是别的肿瘤转移到肺的，称为转移性肺癌。而我们常说的肺癌，则是原发于支气管黏膜及肺泡上皮细胞的恶性肿瘤，又称原发性支气管肺癌。
肺癌的分型
一、鳞状细胞肺癌（鳞癌）：这是在肺癌中最常见的一种类型，患者年龄大多数在50岁以上，男性占大多数。生长较缓慢，对放射治疗及化学药物治疗比较敏感。Xw2西安华福肿瘤研究所
二、小细胞肺癌：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。恶性程度较高，生长快，早期即可出现淋巴和血行的广泛转移，对放射治疗和化学治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。Xw2西安华福肿瘤研究所
三、腺癌：这一型在女性中比较多见，早期一般没有临床症状，生长较慢，但有时早期就可发生血行转移，淋巴转移发生较晚。Xw2西安华福肿瘤研究所
四、大细胞肺癌：较少见，分化程度低，常在发生脑转移后才被发现Xw2西安华福肿瘤研究所
五、类癌：占1%～2‰。此癌为分化好的神经内分泌癌，恶性程度低。
六、细支气管肺泡癌： 欧美占2‰～3‰，国内占20‰。为一种异源性肿瘤，可起源于细支气管Clara细胞、肺泡II型上皮细胞及化生的粘液细胞。
其他还有不典型类癌、大细胞神经内分泌、巨细胞神经内分泌癌、不能分类的神经内分泌癌、癌内瘤及成细胞瘤等。
由于小细胞肺癌的生物学行为表现为高度恶性，早期即发生广泛的转移，对化疗和放疗敏感，治疗原则有所不同，所以，从临床治疗角度考虑，目前世界上倾向于将肺癌初分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。
肺癌的死亡率是排名全世界第一的，所以当有人被确诊为肺癌时，就会感觉必死无疑。其实，肺癌并没有那么可怕，主要对肺癌这种疾病足够了解，就可以做到有效的预防和及时发现及时治疗。下面，我们一起来了解一下肺癌的分型。
一、鳞形细胞癌(又称鳞癌)，是最为常见的一种类型，约占50%。患病年龄大多为50岁以上的男性。 鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌的生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。