慢性咳嗽病因分布及诊断思路_赖克方
不明原因慢性咳嗽病因的诊断思路
中国呼吸与危重监护杂志２００８年１１月第７卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００８，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．６ ・４０１・
不明原因慢性咳嗽病因的诊断思路 赖克方 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所（广东广州５１０１２０） 临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过 ８周、胸部ｘ检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简 称慢性咳嗽…。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与 典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病 不同，由于缺乏典型的相关症状，胸片检查无异常，一些临床 医生习惯性地给病人戴上“支气管炎或慢性支气管炎”（简 称“慢支”）的帽子，给予止咳祛痰或反复使用多种抗生素治 疗，当然临床疗效并不理想。我们进行的流行病学调查结果 显示，７２％的慢性咳嗽患者被诊断为“支气管炎、慢支或慢性 咽喉炎”，而病因诊断显示其中慢性支气管炎仅占４％（该资 料尚未发表）。 慢性咳嗽的病因非常复杂，但并非毫无规律可循。只要 掌握正确的诊断方法，按照慢性咳嗽病因诊断程序，大部分患 者实际上可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治 疗能够取得良好的治疗效果。在诊断慢性咳嗽时主要应注意 以下几个问题。 一、重视病史询问和查体 慢性咳嗽患者通常症状单一，诊断线索少，但详细的病 史询问有时还是能获得一些有提示诊断的线索。慢性咳嗽 的常见病因为嗜酸粒细胞性支气管炎（ＥＢ）、鼻后滴漏综合 征（ＰＮＤＳ，现称为上气道咳嗽综合征，ＵＡＣＳ）、咳嗽变异型哮 喘（ＣＶＡ）、胃食管反流性咳嗽（ＧＥＲＣ）ｉ２，３］，这些病因占了慢 性咳嗽病因的６３％～９４％Ｌ ３Ａ Ｊ。因此，询问慢性咳嗽的病 史，除了呼吸系统病史外，还要注意耳鼻喉、消化系统病史的 询问。 第二点，应注意咳嗽诱发因素的询问，如吸烟史、职业 史、暴露于环境刺激因素或正服用血管紧张素转换酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）类药物 Ｊ。 第三点，应了解咳嗽性质、节律、程度和时间、痰液的数 量、颜色及性状，对诊断咳嗽具有重要的诊断价值。痰量较 多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病，刺激性干咳 者多为非感染性疾病，如ＣＶＡ、ＥＢ、变应性咳嗽等。夜间咳 嗽者提示咳嗽变异型哮喘的诊断。 除了呼吸系统症状外，还应仔细询问肺外伴随症状，如 咽痒、鼻塞、流涕、嗅觉，有无腹胀、烧心、反酸、反食。伴随鼻 部／咽部症状者要考虑ＵＡＣＳ或ＰＮＤＳ，如有反流相关症状 者，特别是进食相关性咳嗽时，应注意ＧＥＲＣ的可能 。 咳嗽伴有纳差、盗汗、低热或痰中带血时需考虑支气管结核 的可能。长期吸烟的中年患者出现刺激性咳嗽、原有咳嗽加 重或出现痰中带血时，需高度怀疑支气管肺癌。查体闻及呼 ・专题笔谈・
咳嗽的诊断与治疗赖克方
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践
《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍
广州呼吸疾病研究所? 呼吸疾病国家重点实验室? 赖克方
咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类
中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。
咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
咳嗽的分类：
按时间分类： 急性 <3 周?；亚急性 3-8周?；慢性 ≧8周
09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。
二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它
咳嗽找不到病因？赖克方教授带来一份超全总结！
咳嗽找不到病因？赖克方教授带来一份超全总结！
赖克方教授用8个病例，教你如何诊断咳嗽的少见病因。
慢性咳嗽是临床上常见的症状，患者的表现通常是指以咳嗽为唯一或主要症状，病程超过8周，胸片检查无明显的异常。
由于咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管支气管等呼吸系统部位，食管、鼻房窦、外耳道等部位亦有分布。所以上述部位的病变都有可能产生咳嗽的症状。其中，常见的病因包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽及变异性哮喘等，约占慢性咳嗽患者总数的70%-80%。
除此以外，一些少见的病因亦可引起慢性咳嗽，需要认真寻找其病因，包括许多肺外疾病。
咳嗽的少见病因
虽然少见病因在临床上出现的概率并不高，仅占10%-30%，但是涉及了除呼吸内科以外的多个学科，包括了耳鼻喉科、消化内科、神经内科、心理科等等。
呼吸科相关疾病
气道疾病：
• 气管或支气管结核
• 复发性多软骨炎
• 气管支气管骨化
• 气管支气管结石
• 气管支气管异物
• 气管支气管淀粉样变
• 其它
肺内疾病： • 肺微结石症
• 沙漠尘肺综合征
• 间质性肺疾病
• 结节病
病例1：
周某，45岁，男，反复干咳、胸痛8个月，咳嗽剧烈时诱发晕厥。
曾在多个医院诊断为“慢性支气管炎”，使用抗生素和镇咳药治疗无效。
胸部X线检查无异常。
胸部CT检查显示：气管壁异常增厚，部分地方出现钙化的征象，提示可能存在气管的病变。
纤维镜检查显示：声门肿胀，支气管黏膜肿胀，软骨环不清。
外耳廓病理检查显示：慢性炎症，软骨组织消融减少。
怀疑是复发性多软骨炎，所以又进行了PET/CT检查，结果提示全身多处（鼻软骨、外耳道等）有明显的代谢活跃灶。
右耳病理检查也提示软骨细胞变性、溶解，基质嗜酸性变，坏死，偶见中性粒细胞渗出（HE）。
治疗：静脉使用甲强龙40 mg qd × 6 d，口服20 mg qd。
预后：3日后咳嗽显著缓解，没有再出现咳嗽晕厥。
咳嗽的诊断与治疗赖克方 2
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践
《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍
广州呼吸疾病研究所? 呼吸疾病国家重点实验室? 赖克方
咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类
中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。
咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
咳嗽的分类：
按时间分类： 急性 <3 周?；亚急性 3-8周?；慢性 ≧8周
09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。 二、病史与辅助检查
1、询问病史与体格检查
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它
慢性咳嗽的病因诊断
龙源期刊网
慢性咳嗽的病因诊断
作者：赖克方
来源：《中国社区医师》2009年第07期
国内慢性咳嗽的诊断现状
咳嗽几乎涉及呼吸系统的所有疾病，《咳嗽诊断与治疗指南》(简称指南)的慢性咳嗽定义为以咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽时间≥8周，胸部X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明显的气促、呼吸困难、咯血、发热等症状，或胸部x线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变，这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。①此类咳嗽患者伴随症状少，X线检查无明显异常，诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。②此类患者有其特殊的病因分布特点。临床大量慢性咳嗽患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大医疗资源浪费。
咳嗽可以导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等多系统并发症，1/4～1/3女性患者因咳嗽导致尿失禁。
慢性咳嗽的病史询问特点
指南首先强调了咳嗽病史的重要性。提起咳嗽，很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来，而常常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此，在询问病史时，除了呼吸系统外，还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。
咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关，如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等，也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道，如乳胶手套、丙烯酸盐等。
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应。注意上述病史询问，有时可直接从这些病史中得到诊断线索。 龙源期刊网
最新咳嗽诊疗指南7大要点，赖克方教授权威解读
最新咳嗽诊疗指南7大要点，赖克方教授权威解读
咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状。
为了帮助基层医生更好地诊治咳嗽，中华医学会组织中华呼吸病学分会及全科医学分会专家，制定了《咳嗽基层诊疗指南（2018
年）》，发表于 2019 年 3 月的中华医学会全科医师杂志。
（中国咳嗽指南制订历程）
今年 6 月 29 日，在中国医师协会呼吸医师分会 2019 年会上，该指南的通信作者兼执笔、审校专家，广州医科大学附属第一医院的赖克方教授亲自对其进行了解读。
一
分类
（1）按咳嗽时间分：急性（<3 周）、亚急性（3～8 周）、慢性咳嗽（>8 周）；
（2）按咳嗽性质分：干咳，湿咳（每天痰量>10 ml）
（3）按胸部 X 线检查分：一类有明确病变（如肺炎、肺结核、肺癌等），另一类无明显异常（传统概念的慢性咳嗽）。
二
急性咳嗽的诊治
急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。 诊断流程如下：
（急性咳嗽的诊断流程图）
1. 感冒
感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。
感冒患者不推荐常规使用抗菌药物，减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。
2. 急性气管-支气管炎
大部分患者呈自限性，治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。病因以病毒感染为主，一般不必常规给予抗菌药物治疗。
三
亚急性咳嗽的诊治
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成 EB、CVA 的漏诊，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。
慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗
可编辑
精品 慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗
临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。
一、咳嗽的分类与常见病因
（一）咳嗽的分类
咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，既往将3周称为慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3～8周时间，故近年来将将咳嗽时间介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为≥8周。
（二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因
急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等。亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。
（三）慢性咳嗽常见病因
慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%。近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis，EB） 亦是慢性咳嗽的重要原因。
上气道咳嗽综合征与慢性咽喉炎的诊断问题_赖克方
咽炎样症状的主要原因。
慢性咽炎是我国广大临床医生和患者都广泛接受的诊
断术语。但是,“慢性咽炎”仍缺乏客观的诊断标准,尤其是
“原发性”慢性咽炎的致病因素、发病机制等均不清楚。目
前国内外的慢性咳嗽指南均没有定位慢性咽炎在慢性咳嗽
中的地位,而这正是我们需要积极研究的问题。张巧等[9]的
研究提供了初步的证据,即不能简单地将临床上广泛诊断的
“慢性咽炎”都归因于“自上而下”或“自下而上”的继发因
素。“原发性”或“孤立性”的慢性咽炎是客观存在的。但我
们还需要深入研究其致病因素和发病机制,尤其是空气污
染、上呼吸道感染、吸烟、职业等因素在慢性咽炎发病中的作
用。由于目前仍无法清晰地界定“原发性”和“继发性”咽
炎,张巧等[9]提出的“慢性咽炎咳嗽综合征”似乎比UACS
更贴近临床实际,更容易被理解,因为这些患者的咽部表现
比慢性鼻炎、鼻窦症状更为突出和明显。
参考文献
1PratterMR.Chronicupperairwaycoughsyndromesecondaryto
rhinosinusdiseases(previouslyreferredtoaspostnasaldrip
syndrome):ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.
Chest,2006,129:63S-71S.2SanuA,EcclesR.Postnasaldripsyndrome.Twohundredyearsof
controversybetweenUKandUSA.Rhinology.,2008,46:86-91.
3MoriceAH.Post-nasaldripsyndrome—asymptomtobesniffedat?
PulmPharmacolTher,2004,17:343-345.
4NiimiA.Geographyandcoughaetiology.PulmPharmacolTher,
2007,20:383-387.
慢性咳嗽的病因诊断--呼吸系统疾病(5)
慢性咳嗽的病因诊断--呼吸系统疾病(5)
赖克方;陈荣昌;钟南山
【期刊名称】《新医学》
【年(卷),期】2005(36)12
【摘 要】@@ 1引言rn临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽.慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病征,与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同,由于缺乏气促、发热或咯血等伴随症状,X线胸片检查无异常,慢性咳嗽容易被临床医生忽视,很多病人被笼统地诊断为"支气管炎或慢性支气管炎(慢支)",给予止咳祛痰或反复使用多种抗生素治疗均无效果,这些病人被长期误诊、误治,其中不少病程长达数年,成为困扰医生和病人的疑难杂症.欧美研究慢性咳嗽已有20余年的历史,日本从20世纪90年代开始慢性咳嗽的研究,国内20年前已有个别研究报道,但研究例数少,涉及的病因范围较狭窄,缺乏系统的病因诊断研究.慢性咳嗽涉及多种病因,只有明确病因诊断,根据病因进行特异性治疗才能取得良好的效果.
【总页数】3页(P722-724)
【作 者】赖克方;陈荣昌;钟南山
【作者单位】广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所,510120;广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所,510120;广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所,510120
【正文语种】中 文 【中图分类】R5
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1.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽患者病因诊断及预测激素治疗敏感性中的作用探讨 [J], 陈军; 于祥; 朱婷; 刘星
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3.老年慢性咳嗽的病因诊断与治疗分析 [J], 蔡光云;蔡燕君;周晓燕;江涛;许浦生
4.FeNO联合肺功能检测在慢性咳嗽病人小气道病变及病因诊断中的价值 [J], 潘倩倩;蔡仁萍;潘迪飞;时海洋;张俊英
重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗
重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗
钟南山;赖克方
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2006(35)5
【摘 要】临床上通常将咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽患者由于伴随症状少，X线检查无异常，误诊误治率相当高，大多数患者误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，实为其他病因所致。由于诊断不清，患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。咳嗽可以导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经、肌肉骨骼和呼吸等系统的并发症。因此，我们必须重视慢性咳嗽的诊断和治疗。
【总页数】1页(P1)
【作 者】钟南山;赖克方
【作者单位】广东省广州呼吸疾病研究所,510020;广东省广州呼吸疾病研究所,510020
【正文语种】中 文
【中图分类】R441.5
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4.小儿慢性咳嗽的病因诊断与治疗方案探讨 [J], 陈萍;卜雪娇
5.老年慢性咳嗽的病因诊断与治疗分析 [J], 蔡光云;蔡燕君;周晓燕;江涛;许浦生
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