后颅窝肿瘤
颅内与椎管内肿瘤PPT讲稿
第一部分
颅内肿瘤 Intracranial tumors
20-50岁为最多
少年儿童
后颅窝, 中线肿瘤
(髓母细胞瘤, 颅咽管瘤)
成人 大脑半球
(胶质瘤, 脑膜瘤, 垂体瘤, 听神经瘤)
老年
胶质瘤, 转移瘤
1200
神经胶质瘤的年龄别发生数
1000
胶质母细胞瘤
800 星形细胞瘤
600
• 症状： 听神经, 面神经损害
后组颅神经损害 对侧锥体束症阳性 同侧感觉障碍 小脑共济失调
• 岩骨薄层CT可见内听道口扩大 • MRI囊性或囊实性表现，肿瘤部分可进入
内听道
• 治疗：手术、放疗
颅咽管瘤 Craniopharyngioma
• 先天性肿瘤，儿童、
少年多见
• 鞍区病变的症状体
征
• 囊性肿瘤占70%，
维瘤 4、垂体前叶肿瘤10-12% ：垂体腺瘤 5、先天性肿瘤：颅咽管瘤5 % 、畸胎瘤 6、血管性肿瘤：血管网状细胞瘤 7、转移性肿瘤 8、侵入瘤：颈静脉球瘤、鼻咽癌侵入 9、未分类的肿瘤
临床表现
颅内压增高 局灶性症状 根据病变的所在部位
引起颅内压增高
1.肿瘤体积 2.肿瘤周围脑水肿 3.脑脊液循环梗塞 4.静脉回流障碍
垂体腺瘤 Pituitary adenoma
• 良性肿瘤，起源于垂
体前叶
• 以内分泌障碍及视力
视野改变多见
• 微腺瘤(＜1cm），大
腺 瘤 (1-3cm), 巨 腺 瘤 (＞3cm)
• 治疗：手术、药物
（泌乳素瘤应用溴隐 亭）、放疗（微腺瘤 及术后放疗）
听神经瘤 Acoustic neuroma
脑肿瘤的分类和临床表现
视乳头水肿 细胞瘤，松果体瘤、脉络膜乳头状瘤、胶样囊肿等。
十四 小脑幕裂孔区肿瘤 患侧肢体协调运动障碍、眼球震颤、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒
呕吐 多数来源于肺、消化道、乳腺、子宫、肾脏及甲状腺的恶性肿瘤，也可有肿瘤切除史。
五.中央区肿瘤：
• 特征：是以局限性癫痫发病，并有对侧 不同程度的肌力减退，锥体束征与感觉 障碍，感觉障碍以下肢为重，尚有皮质 实体感觉与一般感觉减退。 中央肿瘤以胶质瘤与脑膜瘤最常见，也 会有转移瘤等。
六：丘脑与基底节肿瘤：
• 特征是可以在较长时间内无明显症状，首先症 状为对侧肢体肌力减退，锥体束症和感觉障碍 ，少数患者对侧半身肢体出现自发性疼痛，肿 瘤影响内束后部时，出现对侧“三偏”症状， 即偏瘫、偏身感觉障碍、与同向偏盲。有时可 出现听力减退，影响丘脑后部四叠体时，有双 眼上视不能，丘脑下部肿瘤可引起精神和意识 障碍、内分泌障碍或尿崩症等。 该部位以星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤多 见。
• 鞍区肿瘤
视力视野改变 眼底可见原发性视神经萎缩 内分泌功能紊乱
• 松果体区肿瘤
梗阻性脑积水、眼球上视不能、儿童性早熟
• 后颅窝肿瘤
小脑半球肿瘤 患侧肢体协调运动障碍、眼球震颤、同侧肌 张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒
小脑蚓部 步态不稳、行走不能、站立时向后倾倒
桥小脑角 眩晕、耳鸣、进行性听力减退Ⅴ、Ⅶ神经 麻痹和小脑体征 末组颅神经ⅨⅩⅥ） 麻痹及颅内压增高症状
幻味、继之嘴唇有吸吮动作，肢体抽搐 肿瘤呈孤立结节状、囊状，位于脑室内，或从邻近部位生长入脑室内。
视乳头水肿明显，常有出血。
小脑蚓部占位的护理【最新版】
PART 02 诊断与治疗
诊断
✓ 临床表现：凡有颅内压增高、神经系统症状 进行性加重的患者，应考虑颅内占位性病变 的可能。
✓ 病史：通过详细了解病史和神经系统检查， 有些病例可提示颅内肿瘤的诊断。
✓ 辅助检查：辅助检查已成为诊断颅内肿最基本、最为有 效的治疗方法。
④ 主动运动出现后, 逐渐强化主动运动, 并开始床上 翻身、移动训练、桥式运动训练。
康复训练
⑤ 平衡训练, 顺序为床面坐位平衡→床面多支撑平衡→床 面少支撑平衡→床边坐位平衡→立位平衡。
⑥ 步行训练, 顺序为减重步行训练→平衡杠内步行训练→ 助行器步行训练→独立步行训练。
⑦ 语言功能训练: 面、舌、唇肌刺激, 张口、鼓腮、扣齿、 伸舌控制训练, 心理治疗贯穿整个过程, 以增强患者早 日康复信心。
精神症状等。
PART 03 康复训练
康复训练
① 保持良肢位和卧位, 定时体位变换和正确体位摆放: 每2h辅助翻身1次。
② 抵抗上肢屈肌、下肢伸肌的痉挛, 多取健侧卧位; 保持肢体处于功能位。
③ 双侧被动关节活动训练, 2次/d, 每次20～30min, 同时进行体感刺激、Bobath握手上肢活动训练。
✓ 手术体位应取切口(Ⅳ室)与导水管在一水平面的 侧俯卧位, 防止术中的出血和气体进入导水管-幕 上脑室内。
✓ 术前作脑室引流降低颅内压, 以利开颅操作, 减少 出血和改善脑循环,
✓ 术后持续引流2～3d, 以利术中出血和气体返流入 幕上脑室的排出和防止术后颅内压增高的发生。
治疗
② 辅助治疗： ✓ 放射治疗 ✓ 化学治疗 ✓ 光动力学治疗（PDT） ✓ 热能治疗 术后伤口愈合后, 即可行辅助治疗, 以控制 肿瘤复发, 延缓患者生命 ③ 对症治疗：如降低颅压、抗癫癎、控制
外科学(第9版)第十九章 颅内和椎管内肿瘤
外科学（第9版）
二、病理学诊断
1. 最新WHO中枢神经系统肿瘤分类（2016）正式将肿瘤分子遗传学特征纳 入了病理学分类。 2. “整合诊断（integrated diagnosis）” 模式：组织学诊断+分子病理。
（四）前庭神经施万细胞瘤
➢ 习惯称为听神经瘤（acoustic neuroma），为良性肿瘤。 ➢ 肿瘤源于前庭神经上支Schwann细胞，发生在内听道段。 ➢ 临床症状三联征：同侧神经性听力下降、耳鸣和平衡障碍。 ➢ CT扫描呈现内听道扩大呈喇叭口状，伴骨质破坏；MRI扫描显示内听道
圆形或卵圆形强化肿瘤。
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外科学（第9版）
（一）弥漫性胶质瘤
2.低级别星形细胞瘤
➢ 主要发生于中青年，以额叶、颞叶多见。 ➢ 常以癫痫首发症状。 ➢ 手术切除是主要治疗措施。对于肿瘤未能完整切除或年龄大于40岁病人，术后应辅助
性放疗。 ➢ 手术目的：①明确组织学和分子病理诊断；②缓解占位效应，改善症状；③降低瘤负
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第二节
椎管内肿瘤
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外科学（第9版） 熟悉 椎管内肿瘤的分类及临床表现。 了解 椎管内神经鞘瘤、室管膜瘤和转移瘤。
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外科学（第9版）
一、流行病学和病因
1. 原发中枢神经系统肿瘤约占全身恶性肿瘤的1.5%，以胶质瘤最为常见，其次是脑膜 瘤和垂体腺瘤。 2. 目前总体病因不清。可以是某些遗传综合病症临床表现的一部分和继发于放射治疗； 另外，胚胎发育中一些残留细胞或组织也可分化生长成肿瘤，如颅咽管瘤、脊索瘤和畸 胎瘤等。
颅内肿瘤临床表现与诊断
3. 理化学说：物理因素
1. X线辐射是唯一被证实的可能诱发包括胶质 瘤在内的脑肿瘤的环境危险因素，比如职业 暴露、核辐射、放射线治疗等诸多电离辐射 环境均可造成基因突变而诱发肿瘤（脑膜瘤、 肉瘤、胶质瘤等）
3. 理化学说：物理因素
• 2.手机使用与脑瘤的关系：争议
• 2011 恶性脑肿瘤的发病率6.47/10万， 占全部恶性肿瘤的2.59%(第9位)， 病死率3.77/10万(占第8位)
• 上海地区(1973-2007)男女发病率均上升趋势， 分别从3.5/10万和3.03/10万到5.88/10万和7/10万
颅内肿瘤相对发生率
各国统计资料不同，以我国为例
病因不明 肿瘤分子生物学研究表明，癌基因和 抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关 遗传、环境、物理、化学和生物等因 素可诱发肿瘤的发生。
颅内肿瘤(原发性)病因
尚未发现确切的病因, 但是根据某些肿瘤的发病的特点、 病理和基础研究，存在几种假说。 1. 遗传学说
视网膜母细胞瘤—染色体13一对长臂缺失其一 或14带缺失，半数以上传给子代
颅内肿瘤的分类
脑实质内肿瘤
星形细胞瘤（Astrocytoma） 少枝胶质细胞瘤（Aligodendroglioma） 多形性胶质母细胞瘤（Glioblastoma multiforme） 神经节细胞瘤（Gangliocytoma） 髓母细胞瘤（Medulloblastoma） 生殖细胞肿瘤（Germ cell tumor） ……
流行病学 （Epidemiology）
颅内肿瘤流行病学
原发性颅内肿瘤（Primary intracranial tumor） 发病率 7.8--12.5/10万 平均 10/10万
颅脑肿瘤的MRI表现
颅脑肿瘤的MRI表现1．目的和要求(1)熟练掌握颅脑肿瘤的MRI表现和诊断。
(2)熟悉颅内感染性疾病、脑白质病及脑变性疾病的典型MRI表现。
2．教具MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。
3．内容提要(1)颅脑肿瘤的基本MRI表现①脑瘤信号特点，绝大多数肿瘤呈长Tl，长T2的信号改变，特别是实质性胶质瘤或转移瘤。
区分肿瘤与周围水肿是十分必要的。
②脑瘤出血，表现为Tl及T2像上的高信号等。
③脑瘤周围水肿，表现为长T1、长T2，但邻界Tl像(TE28、TR500)，水肿常不易被显示，界于白质灰质内的水肿沿着深和浅纤维束，产生一个周边分指样改变等。
④脑瘤坏死与囊变，MRl在显示肿瘤囊性变时，视其内容物不同，有不同的特点。
一般而言，良性囊变边缘常光滑，信号强度均一，特别是边缘与中心没有差异；而恶性肿瘤的囊壁有结节，不光滑等。
⑤肿瘤钙化，各种肿瘤钙化常是肿瘤定性标志之一，MRI 钙化表现为T1及T2像均无信号等。
⑥增强扫描对诊断脑瘤的价值，顺磁性造影剂(Gd-DTPA)增强扫描有利于鉴别肿瘤与水肿，有利于显示肿瘤囊变结构等。
(2)常见脑肿瘤：①神经胶质瘤：起源于神经胶质细胞，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和髓母细胞瘤等。
约占全部颅脑肿瘤的40%-50%。
a．星形细胞瘤：常位于一侧大脑半球、小脑半球和脑干，柯氏（Kemohan）分类法将其分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为良性，Ⅲ、Ⅳ级为恶性；占胶质瘤的40%。
Ⅰ、Ⅱ级MRI表现为：1.瘤体多呈长Tl、长T2信号强度，边界清楚，成人常见于额叶、顶叶、颞叶，儿童多见于后颅窝。
2.实质形多见于幕上，呈明显长T2与不明显长T1；少数无信号异常，仅见灰白质界限消失。
3.囊性型多见于后颅窝，囊液含蛋白质，在T1像呈低信号但高与脑脊液，T2像呈高信号但低与脑脊液。
4.脑水肿轻微，占位效应不明显。
5. Ⅰ级星形细胞瘤一般不强化，Ⅱ级星形细胞瘤呈轻度强化。
6.钙化占8-30%；7.瘤内出血少见。
颅脑肿瘤课件
一、神经胶质瘤
* 来源于神经上皮 * 颅内最常见的恶性肿瘤 * 占全部颅内肿瘤的40-45% * 按细胞分化程度分四级
Tumours of Neuroepithelial Tissue (WHO, 1993)
Astrocytic tumours
A.星形细胞瘤
Oligodendroglial tumours
B.少枝胶质细胞瘤
Ependymal tumours
C.室管膜瘤
Mixed gliomas
D.混合性胶质瘤.
Choroid plexus tumours
E.脉络丛肿瘤
Neruoepithelial tumours of uncertain origin F.神经细胞和神经细胞
Neuronal and mixed neuronal-glial tumours 与胶质细胞混合性肿瘤
* 占胶质瘤7% * 多生长于两大脑半球白质内 * 增长缓慢 * 形状不整，分界清 * 瘤内钙化 * 治疗：手术 + 放疗 + 化疗
髓母细胞瘤 Medulloblastoma
Grade IV 好发年龄：2~10岁 好发部位：小脑蚓部，侵犯第四脑室、小脑半球、延髓 临床表现：
脑积水 恶心、呕吐、行走困难 蛛网膜下腔内转移
• 是一种仅发生于脑和脊髓，而没有全身其他淋巴结或 淋巴组织浸润的淋巴瘤。它是一种比较少见的淋巴瘤， 约占中枢神经系统肿瘤的0.3%～1.5%。
• MRI多数表现为T1WI上呈稍低至等信号，T2WI上呈等至 稍高信号，免疫抑制患者多呈不均匀或环形强化，而 无免疫抑制患者多呈均匀明显强化
• 术后放疗是原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的常规治 疗之一，平均生存时间为8～18个月
听神经瘤的病情观察及护理体会
听神经瘤的病情观察及护理体会听神经瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，起源于第ⅷ颅神经前庭支的神经鞘膜，故又称听神经鞘膜瘤，是后颅窝中最常见的颅肿瘤，占脑桥小脑角区肿瘤的约75%～80%，绝大多数为单侧，发病年龄30～60岁。
临床表现：首发症状多为听神经的刺激或破坏症状，耳鸣、耳聋或眩晕等，肿瘤延伸至小脑脑桥隐窝，压迫三叉神经根，引起患侧面部麻木、痛觉和角膜反射减退，肿瘤压迫脑干，可出现对侧肢体轻瘫和锥体束征及感觉减退。
小脑脚受压，可出现同侧小脑共济失调。
早期表现为持续性耳鸣、渐进性听力减退、头晕、不稳感、耳闷等症状；晚期患侧面部麻木，角膜反射迟钝或消失，头痛，恶心，呕吐。
放射检查：岩锥x线片，先摄平片及断层片，如内听道扩大，应做ct扫描及核磁片，必要时做脑池碘油造影或空气造影。
手术是惟一的治疗方法，因此，术前术后护理是十分重要的。
临床资料我院1990～2005年诊治19例听神经瘤患者，其中男12例，女7例；右侧10例，左侧8例。
双侧伴多发性神经纤维瘤l例。
年龄17～71岁，术后面瘫6例，复发3例，死亡l例。
术前护理心理护理：由于是涉颅手术，所以病人均有不同程度的恐俱，甚至产生濒死的心理反应，这种心理状态是有百害而无一利的。
我们必须通过心理护理来解除病人困忧。
护理人员应以亲切关心的语言、和蔼可亲的态度，对病人进行耐心细致的解释工作，说明手术的目的、过程、必要性，麻醉方法、安全措施及手术水平，给病人以安全感，使其充满信心，愉快地接受并配合好医生完成手术。
皮肤准备：理全头，洗澡，更衣。
胃肠道准备：术前晚灌肠，术前4～6小时禁食、禁水。
术前1日进行抗生素过敏试验，并使用1～2次抗生素。
其他：保证睡眠，防止感冒，练习床上排二便，术前肌注阿托品，适当用止血药，安装好各手术管道，准备好各种物品迎接病人回房。
手术方法的选择我院19例患者，均因肿瘤的大小和位置的不同，选择了不同的手术方法［1］。
迷路后进路：多用于直径＜2cm，位于桥小脑脚区的肿瘤患者。
颅内肿瘤
临床表现：
1. 生长部位：肿瘤可以发生于中枢神经系统的任何部位，但星形
细胞瘤多发于大脑半球；髓母细胞瘤多位于小脑蚓部；室管膜 瘤发生于脑室系统的室管膜细胞，突入脑室；少突胶质细胞多 见于脑白质。
2. 首发症状：多数病人以头痛，呕吐等颅高压症状起病，特别是
脑室系统附近的肿瘤可以引起脑积水从而引起严重的颅高压症 状。部分大脑半球的肿瘤以癫痫发作，失语或者偏瘫等为首发 症状。
垂体腺瘤的症状
1. 内分泌症状 PRL型为停经、泌乳、不育、性欲减退、阳痿、毛 发稀少等。ACTH型的表现为皮纸醇增多症。GH型的为巨人症 或肢端肥大症。 局部压迫症状 视力视野改变，双颞侧偏盲多见，视神经萎缩。
鉴别诊断
垂体腺瘤必须与引起视野改变的眼科疾病如视神经乳头炎， 视网膜剥离等鉴别；还必须与内分泌系统疾病鉴别；
2. MRI
3. X线检查 颅骨平片了解颅骨侵犯程度，有一定帮助，现已少
用，被CT取代。
4. 其它 EEG、脑电诱发电位、PET等。
颅内肿瘤诊断要点
对于所有的神经系统占位肿瘤疾病都应该详细了解病 史和神经系统体格检查，不应该遗漏。最后结合影像学资 料CT或者MRI，尽可能精确地做出定位和定性诊断。切 忌仅凭借影像学报告就下诊断，而忽视神经系统基本的病 史询问和体格检查。
5. 治疗 手术＋放疗＋化疗
病例一：16岁女性，反复头痛头晕一年，发作性肢体抽搐6个月,神 经体查（－），MRI显示岛叶长T1，长T2占位，无强化，考虑胶 质瘤。
果为星形细胞瘤I级，病人预后 较好。
病例二： 10岁男性，突发头痛伴呕吐半年，体查：眼球水平眼颤， 快速轮替实验（＋），闭目难立实验（＋），眼底双侧视乳头水肿 MRI显示小脑蚓部占位压迫四脑室，幕上梗阻性脑积水，术后病理 结果为：髓母细胞瘤。
脑瘤手术后三个月怎么复查,会复发吗
脑瘤是十分常见的恶性肿瘤疾病，在早期症状并不是很明显，因此容易被大家忽略，等到确诊的时候往往病情已经比较严重，患者会选择手术的治疗，术后医生会叮嘱要做好复查，那么脑瘤手术后三个月怎么复查，会复发吗?脑瘤患者手术后，需要定期去医院复查，让医生了解患者的恢复情况，或者症状是否有加重的迹象，这也是为了保护自己的健康。
术后复查时间一般在3个月半左右，观察是否有转移和复发。
脑瘤手术后的重要复查项目是手术部位磁共振平扫增强。
根据手术部位在颅脑和脊柱，脑膜瘤或脊膜瘤手术后最重要的检查项目可分为颅磁共振平扫增强和相应脊柱节段磁共振平扫增强。
此外，根据病变位置，有时需要增加相应部位的术后检查。
如果肿瘤靠近视神经和视交叉部位，术后需要进行视力和视野检查。
如果肿瘤靠近鞍区垂体部位，术后应增加垂体内分泌检查。
如果肿瘤靠近后颅窝，如靠近内听道，术后应进行听力检查。
很多患者术后巩固治疗时会考虑放化疗。
放化疗确实对癌细胞有很强的杀伤力。
通过抑制体内残留的癌细胞，可以降低复发和转移的概率，延长患者的生存时间。
但放化疗也有一定的适应症，需要考虑肿瘤细胞对放化疗的敏感性，并不适合所有患者。
此外，放化疗不仅可以杀死癌细胞，还可以损伤患者的身体，产生一系列副作用，甚至有些患者因为无法忍受副作用而中断治疗。
中医在预防和治疗脑瘤复发方面的想法与西医不同。
不提倡盲目杀死癌细胞或缩小肿瘤体，注重寻求肿瘤与身体的和谐状态，突出以人为本的治疗理念。
中医治疗具有很强的整体概念，从患者的整体出发，可以应用于整个治疗过程。
中医治疗脑瘤主要遵循中医辨证施治的原则，根据患者的症状和体征，综合分析过去采取的不同治疗阶段、患者病后的一些症状、阴阳虚实等。
，然后制定相应的治疗方案，更有针对性。
中药治疗，一般是减轻脑瘤患者的疼痛，达到提高生活质量和延长寿命的治疗。
三联平衡理论，是袁希福在先人的基础上，结合40余年的临床实践经验的总结。
它立足于中医辨证论治和整体观念的思想，从癌症患者普遍存在的元气亏虚痰凝血瘀、癌毒聚集等病因病机出发，采用疏通、扶正、祛毒等方法，有的放矢、重点用药，从而调节人体阴阳平衡，达到治疗肿瘤的目的。