舟状骨骨折 Scaphoid Fracture 2..

脚部损伤：舟状骨应力性骨折

常见原因

舟状骨是一块形状像小船的骨头，它就在踝关节的正前方，横贯足中部。对于吸收能量较差的高足弓运动员，这块骨头易发生应力性骨折。识别方法

舟状骨应力性骨折通常会在无损伤的情况下足中部经历严重的疼痛。和所有的应力性骨折一样，舟状骨应力性骨折在X线片上可能显示不出来，但它是很危险的骨折，因为如果不能发现和治疗，骨折线可能变长而且骨头碎片将会分离。如果怀疑舟状骨应力性骨折，骨扫描通常能够确诊。

治疗方法

这种损伤具有潜在的严重性，需要积极治疗，通常需要做手术，包括使用螺钉固定以促进愈合和防止复发。

如果一个应力性骨折发生在承重骨，那么治疗的时间将会被延长，除非能够阻止伤肢继续受力。

休息是唯一一个能完全治疗好应力性骨折的方法。从受伤时算起，平均需要三周的绝对休息。康复需要四到八周，所需治疗仅仅是保证对受伤部位只能轻微使用，所谓轻微以不导致痛感为度。建议在康复疗程完成后，再用两周的时间通过适度的运动以保证骨骼完全恢复，运动以没有疼痛为度，可逐渐加强。随后，骨头将会考虑用保守的方法治疗并且运动也将会逐渐的增加。

治疗期间建议同时寻找导致受伤的错误训练方式（比如：训练太多或太快），并且在未来避免这些错误。一条规则就是每周训练量的叠加不能超过10%。

恢复过程通常包括肌肉力量的训练，这样可以将过多施加在骨头上的力量消散掉。

在一些情况下，电子刺激或骨头刺激也可以用来帮助恢复。这些装置可以将电子的刺激发送到骨头上，从而帮助恢复；最近的研究表明，骨骼自然恢复是通过电磁刺激完成的。值得一提的是，电磁刺激的方法的方法可以使骨骼产生更多的骨细胞，这也可以增强受伤的骨头。

用坚固的塑料保护靴或气垫来支撑起肢可以有效的帮助恢复，因为它们可以减轻压力。一个带有充气蜂窝的气垫会对骨头造成一些轻度的压力，这可以加快受伤部分血液的流通，减轻疼痛并促进恢复。如果应力性骨折十分严重，那么拐杖也可以帮助减轻骨头所受到的压力。

腕舟骨骨折

【概述】

舟状骨是腕关节的重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，80％被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中断。

【治疗措施】

1．新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节。固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。结节部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4个月，有时甚至半年或一年。每2～3个月定期照片检查，固定至骨愈合为止。

临床上怀疑骨折而X线片阴性的患者，应先用石膏固定，2周后拆除石膏复查照片，证实骨折后继续固定。

2．陈旧性骨折无症状或症状轻微者可不治疗，仅减轻腕关节活动量，继续随访观察。症状明显者，如未发现缺血坏死或骨不连接，也可试用石膏固定，常需6～12月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者，可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。

【临床表现】

伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限。鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。

X线片需摄腕关节正、侧位及舟骨位三个方向，多能显示骨折线。有时没有移位的骨折，早期X线片为阴性。对可疑病例，应在两周后再照片复查，因伤后骨折处骨质吸收，骨折线增宽而显出。陈旧性骨折，可见骨折线明显增宽，骨折端硬化或囊性变，这是骨不连接的表现，若近段骨块密度增加、变形等则为缺血性坏死

医学知识之舟骨骨折

舟骨骨折

【病因】

(一)发病原因

多为间接暴力所致，亦有直接暴力所致，但较少。

(二)发病机制

主要为跌倒时手掌着地、人向前倾、前臂内旋，以致应力直接撞击舟状骨，并受阻于桡骨远端关节面。加之掌侧桡腕韧带的压应力，如果造成外力集中在舟状骨处，从而引起骨折。此外，如舟状骨遭受直接暴力撞击，亦可出现骨折，但较少见。

【症状】

舟骨骨折多见于青壮年男性，出现腕部肿胀，特别是腕背桡侧。鼻咽窝变浅，舟骨结节处及鼻咽窝有明显压痛，纵向推压拇指可引起疼痛。

根据X线片上所显示骨折线的部位不同，一般分为以下3种类型。

1.结节部骨折指骨折线位于手舟骨远端结节处，多有韧带附着，基本上属撕裂性骨折，临床上较为少见。因血供丰富，故愈合较快。

2.腰部骨折最多见，该处血供较差，越靠近近端越差，愈合时间多在3个月以上，约有1/3病例可形成骨不愈合的后果。

3.近端骨折该处一旦骨折，血供几乎完全中断，此处为最不易愈合的部位。骨折后的骨不愈合及无菌性坏死率高达60%以上。上述分类较为简便，亦有人将腰部骨折再分为远端骨折及中段骨折。

外伤史，局部肿胀、疼痛、鼻咽压痛明显，X线检查可显示骨折，必要时CT检查可两周后再拍X线片。

【饮食保健】

【护理】

无相关资料。

【治疗】

【检查】

无相关实验室检查。

疑有骨折者应拍摄正位、侧位、舟骨位、前后和后前斜位X线片，大多数骨折可以显示出来。不完全骨折其骨折线可能显示不清或不显示，容易造成漏诊。对于局部症状明显者，应先按骨折处理，用石膏固定2周后再拍片复查，可能会因骨折处骨质吸收，能显示出骨折线。亦可及早行CT检查。

【鉴别】

目前暂无相关资料

【并发症】

有多种，如近侧骨折段坏死、骨折不愈合、延迟愈合、背向成角畸形愈合和创伤性腕关节炎等。上述并发症可单独出现也可并存，治疗难度大，遗留症状重，关节功能恢复差。 1.近侧骨折段坏死发生率30%～40%。多源于近侧1/3骨折，但有时也见于手术之后。X线片可见近侧骨折段密度明显高于远侧骨折段及其他腕骨。如果尚未发生创伤性关节炎，可行切开复位、植骨(或游离骨块移植或肌骨瓣移植)和内固定。经此处理后坏死骨段可望重新建立血液循环，与远侧骨折段愈合。有创伤性关节炎者，可行近排腕骨切除、关节融合等手术。

舟状骨骨折，这样处理有助于顺利愈合！

舟状骨在腕骨中最易发生骨折，约占所有腕骨骨折的70%；最常见于年轻人（15～30岁）。急性舟状骨骨折容易被误诊成腕部扭伤，因为最开始时X片可为骨折（-），然而延迟处理可造成畸形愈合、骨不连、缺血性坏死和腕关节炎，因此了解舟状骨骨折的诊断和治疗很重要。

舟状骨骨折为什么不易愈合？

舟状骨形状独特，常描述为“船形”或“花生形”；除腰背部一细长条区域外，其表面几乎全部为关节，由关节软骨覆盖。该非关节区域为滋养孔，通过营养血管束。骨通过其韧带的连接物接受血供。

由于骨间动脉解剖，舟状骨近端关节极逆行接受血液供应，因此这可能解释了该区域未治疗骨折近端缺血性坏死和骨不连发生率高。

舟骨结节支：营养舟状骨远端20%；

背脊支：起自桡动脉穿支的若干细小穿支，穿滋养孔营养舟状骨近端80%；

腕近端没有发现穿支营养舟状骨，但不除外变异滋养血管（图1）。

图1 舟状骨的血液供应。大部分血液从远端舟状骨的背脊水平进入，并通过近端结节。因此，近端极骨折可能会导致近端骨内血供应不足，存在骨不愈合和缺血性坏死的风险。

提示：变异滋养血管制约舟状骨近端骨折愈合，这是缺血性坏死，延迟愈合及不愈合危险增加的原因（图 2）。

图2 舟状骨骨折部位和移位程度对不愈合的影响。

损伤机制

损伤机制有两种（图3）：

（1）过伸：强力过伸 95°～100°，舟状骨近侧半部分稳定，远端无支持。负载加于舟状骨，集中于腰部（有支持和无支持区的连接处），骨折发生。

（2）轴向荷载（冲击）：腕关节中立位时，轴向荷载经第二掌骨，通过大小多角骨，传递剪切力于舟状骨。骨折最常见于腰部。图3 舟状骨骨折发生机制。

舟状骨骨折也可能与其他损伤同时发生，在高能量创伤的情况下，应高度警惕桡骨远端骨折及其相关月骨周围损伤情况。桡骨远端、舟状骨、梯形骨、头状骨、钩骨和三角骨均有骨折的可能，但舟状骨最常见，所有骨折都沿着环绕月骨的弧形排列(图4)：大弧形损伤是指任何通过这个较大弧形的骨骨折的月骨周围损伤模式，而小弧形（紧靠着月骨）损伤描述的是单纯的韧带断裂模式。图4 潜在的大弧形损伤模式。在月骨周围损伤中，可以发生单纯的韧带损伤(小弧损伤)，也可以发生导致骨折脱位的损伤(大弧损伤)。

隐匿性腕舟状骨骨折

第 1 页隐匿性腕舟状骨骨折

*导读：腕舟状骨骨折在腕骨骨折中最常见，占全部腕骨骨折的82%。但临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%，笔者将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨折(OccultcarpalScaphoidFractures，OCSF)。……

腕舟状骨骨折在腕骨骨折中最常见，占全部腕骨骨折的82%[1]。但临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%[2，3]，笔者将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨折(Occult carpal Scaphoid Fractures，OCSF)，我院近10年共收治腕舟状骨骨折34例，其中8例为OCSF，占23.5%，为此结合相关文献，着重就其临床特点及早期诊断处理等问题进行探讨。

1临床资料

1.1一般资料本组8例中，男7例，女1例，年龄19～31岁，平均23岁。左侧2例，右侧6例。就诊时间：伤后1h～7d，平均2d。致伤原因：骑车摔伤6例，坠落伤1例，军训伤1例。

1.2临床表现6例有腕部鼻烟盒肿胀、压痛，2例仅有鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验(Scaphoid shift Test,SST)[4]初诊检查阳性6例，阴性2例。检查方法：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟状骨正常，检查者的第 2 页拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性;如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。

1.3X线确诊时间与舟状骨移动试验情况参见附表。

附表OCSF 8例X线检查确诊时间与舟状骨移动试验间关系

检查时间

X线所见

舟状骨移动试验*

正常

骨折

阳性率(%)

阳性

阴性

阳性率(%)

初诊

8

0

6

2

75

2～3周

5 第 3 页 3

37.5

7

1

87.5

舟状骨骨折

腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一块。其解剖形态和生物力学特点都比较特殊，为各腕骨中骨折发生率最高的一块。加之其血供特殊，使其近极骨折后近端骨折块的坏死率和骨折不愈合率都较高。

由于腕舟骨形态不规则，X线检查时骨折线不易显示。

常见病因：腕关节背伸位手撑地受伤或直接暴力打击时，腕舟骨受到桡骨茎的冲击，受压于桡骨与头状骨之间，造成骨折。由于舟骨所处位置剪力大，血运不良，故难愈合。

常见症状：骨折多见于青壮年，多表现为腕关节肿胀，鼻烟窝部明显，关节活动受限。

骨折特点：骨折多在舟骨腰部，有时在结节部，骨块可向外侧移位。

骨折分类：按照位置分三型：1．腰部骨折；2．近端骨折；3．结节骨折。

血供特点：腕舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部分为软骨覆盖，与邻近骨质相关节，无骨膜附着，骨折后需要靠内生骨痂才能连接，骨折若损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。

查体表现：伤后关节肿胀，疼痛，活动受限。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头可见纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕关节扭伤相似。现在提倡腕关节正位、侧位、斜位（舟状位）三种方位拍摄X光片。且需要明确骨折部位及方向。在骨折不确定，临床症状高度怀疑时，应按骨折处理，两周复查X光片。两周左右骨折断端骨质吸收，骨折线变清晰。

腕舟骨骨折移位较少，一般不须整复。出现移位时，可在用手牵引下使腕关节尺偏，以拇指向内按压骨块，即可复位。新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上的骨折，治疗原则是严格固定。固定方法多采用塑形夹板或纸壳夹板固定腕关节于伸直略向尺偏、拇指于对掌体位；或用短臂石膏管型固定腕关节于背伸30、尺偏10、拇指对掌和前臂中立位。

固定期间应进行指、肘、肩功能锻炼，去除外固定后逐步增加腕关节的活动。结节部骨折一般6周左右愈合，其余部位的骨折愈合时间3月～6月，或者更长，期间应定期作X线检查，如骨折仍未愈合则须继续固定，X线片证实骨折线消失时，才能解除外固定。陈旧性骨折、骨不愈合者可考虑手术治疗。

专题教程：舟状骨骨折的7种手术入路详解

丁真奇

中国人民解放军第一七五医院副院长

骨科医院院长主任医师

1. 舟状骨的解剖特点和血供

2. 入路:

• 开放掌侧入路

• 开放背侧入路 • 开放桡背侧入路

• 经皮掌侧\背侧入路

• 关节镜辅助入路

• 带血运骨移植入路

解剖特点和血供

位于桡骨远端，80%的软骨覆盖

血供 • 桡动脉背侧供给——舟状骨分支，腰部背侧嵴进入提供舟骨70-80%血供

• 掌侧血供-桡动脉或掌动脉-供应舟状骨结节远侧20-30%

• 近侧血供—骨内供应-- 近侧骨折后坏死率13%to 50%

• 隐匿发现骨不连发生率12%---JOrthop Sci 2006

舟状骨骨折入路:

• 开放掌侧入路 • 开放背侧入路

• 开放桡背侧入路

• 经皮掌侧、背侧入路

• 关节镜辅助入路

• 带血运骨移植入路

1、开放掌侧入路

桡动脉牵向桡侧,桡侧腕屈肌牵向尺侧沿桡舟头韧带桡侧切开关节囊,显露舟骨

可使用专用的瞄准加压装置进行固定

2、开放背侧入路

桡腕水平，腕中心Lister结节上斜型切口3-4cm，沿拇长伸肌腱投影皮肤皮下切开后显露拇长伸肌腱

掌、背侧入路比较：

3、开放桡背侧入路

适用于骨不连植骨，近侧骨块切除，切除桡骨茎突，解剖轴固定困难

以鼻烟壶为中心做S型切口,注意分离桡神经浅支桡神经浅支分开后,拇长伸和拇短伸肌腱之间切开筋膜

切开筋膜找到桡动脉和腕背支

4、掌侧经皮入路-- Haddad .1998

适用于无移位或轻度移位的骨折---需要透视技术,过伸位

标准位置导针后再一枚用于防旋, 透视下确定正侧斜位

空心钻后，测量长度,最后拧入合适长度的无头加压钉

掌侧经皮入路–穿大多角骨入路，不需要过伸，因容易进入解剖轴

正侧位标记进针方向尖刀切开2mm，投影方向植入克氏针，透视确认方向，不穿透近端皮质

再置入1枚克氏针到远端皮质，测量两枚克氏针长度差减去4mm

英汉对照骨科患者指南042：腕舟状骨骨折

Scaphoid Fracture of the Wrist

腕关节舟状骨骨折

A Patient’s Guide to Scaphoid Fracture of the Wrist

腕关节舟状骨骨折患者指南

Introduction

介绍

Doctors commonly diagnose a sprained wrist after a patient

falls on an outstretched hand. However, if pain and swelling

don’t go away, doctors become suspicious that the injury is

actually more serious. A fall on an outstretched hand commonly

breaks the scaphoid bone of the wrist. X-rays taken at the time

of the injury may not clearly show the fracture. If the fracture is

not recognized early, it may not heal properly. This can lead to

problems later.

对于一个手背伸位摔倒的病人，医生通常的诊断都是腕关节扭伤。但是，如果腕关节的疼痛肿胀不能及时消退，医生会怀疑其实损伤没那么简单。手背伸位摔倒通常会导致腕舟骨骨折。受伤时的X线不一定能看清骨折。但是如果不能对腕舟骨骨折进行早期诊断，可能影响骨折愈合，甚至导致腕关节功能障碍。

This guide will help you understand

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