病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。

一、目前本院病历规范书写中存在的问题

（一）对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

（三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。

（四）病历不能按时归档。

二、存在问题的原因

（一）临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

（二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。

（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施

（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

（三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。

（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

（五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。

（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。

二0一八年二月二十日修订