大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成
龙源期刊网
大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成
作者：李捷 龙霄翱 尹延庆 黄梓雄
来源：《中国医药科学》2016年第04期
[摘要]目的探讨大脑中动脉瘤破裂并伴有颅内血肿形成的超早期显微手术技巧及疗效。方法回顾性分析2011年1月～2014年1月间采用显微手术超早期治疗的52例大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料，分析并探讨其显微手术操作技巧及治疗效果。结果52例患者术中夹闭52个动脉瘤，其中4例多发动脉瘤术后予二期介入栓塞治疗，术后一年随诊根据GOS评分进行评估，结果显示预后良好40例，预后不良10例，死亡2例。其中Hunt-Hess分级v级患者预后较差。结论超早期显微手术清除血肿及夹闭动脉瘤是治疗Hunt-Hess分级v级以下大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者的理想及有效手段。
[关键词]大脑中动脉瘤；颅内血肿；显微手术；超早
颅内动脉瘤破裂是神经外科常见的疾病，多以自发性蛛网膜下腔出血起病，起病急，病情危重，其中大脑中动脉瘤破裂约有30%～50%合并出血颅内血肿，易发生脑疝，病死率及致残率明显升高。如能及时清除血肿及夹闭动脉瘤，能有效降低病死率及病残率。目前一般将蛛网膜下腔出血发病24h以内的手术称为超早期手术，3d内的称为早期手术，8～10d以后定义为晚期手术。现将我院2011年1月～2014年1月期间收治的52例采用显微手术超早期治疗的大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共52例病例，其中男24例，女28例，年龄38～76岁，平均（54.3±5.8）岁，合并高血压36例，糖尿病6例，发病到手术均在6h以内。
1.2临床资料
均以突发剧烈头痛后伴不同程度意识障碍起病，其中不同程度肢体偏瘫27例，术前一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例，术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级29例，v级2例，本组不存在Hunt-Hess分级I级和Ⅱ级的患者。
1.3影像学资料
本组52例患者术前行头颅CT时均同时行CTA检查，术中发现责任动脉瘤大小、指向及与血肿关系均与术前CTA一致，只有一例通过术后DSA发现漏诊了对侧大脑中动脉瘤。其中龙源期刊网
50例为蛛网膜下腔出血合并颅内血肿表现，2例为单纯颅内血肿表现，血肿大小为15～80mL，其中
1.4手术方法
所有病例均采用改良扩大翼点入路，磨除蝶骨嵴外侧2/3，在显微镜下操作，打开硬膜后，如脑压高，可先清除部分血肿，但如彻底清除血肿，过度减压容易诱发动脉瘤破裂，因此不建议优先彻底清除干净血肿。待颅内压力下降至接近正常后，仔细分离外侧裂，打开侧裂池，清除局部蛛网膜下腔血肿及释放部分脑脊液，缓慢降低颅内压力，打开视交叉池及颈内动脉池，显露颈内动脉，分离至大脑中动脉，并沿M1段向远端分离，寻找动脉瘤，充分暴露载瘤动脉及瘤颈、瘤体部分，特别注意分离好动脉瘤瘤体周围情况，防止误夹小的穿支动脉，再选择适合的动脉瘤夹及角度，将动脉瘤夹闭，然后再彻底清除血肿。期间如动脉瘤术中破裂，或因蛛网膜下腔出血过多，粘连紧密，或动脉瘤过大等原因，分离瘤颈瘤体困难，可先临时夹闭载瘤动脉，再分离处理动脉瘤，但注意临时阻断时间不能超过15min。本组患者有23例术中进行颈内动脉阻断，时间均在10min以内。夹闭动脉瘤后可用尼莫同浸泡过的棉片覆盖载瘤动脉及术中被阻断过的血管，预防脑血管痉挛，时间约为10～20min，对于术前有脑疝的25例患者，术中均去除骨瓣减压。
1.5术后治疗
术后常规抗感染，使用尼莫同及3H疗法预防脑血管痉挛，对昏迷患者积极进行气管切开保持呼吸道通畅。
1.6观察指标及评价标准
观察手术动脉瘤的夹闭情况、预后及并发症的情况，术后对患者进行1年的随访，采用格拉斯哥预后量表（GOS）对患者的预后情况进行评定，GOS评分5分为恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷，4分为轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作，3分为重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料，2分为植物生存仅有最小反应，1分为死亡。痊愈及轻度残障者（GOS评分5分及4分）为预后良好，重度残障者及植物生存状态（GOS评分为3分及2分）为预后不良。
2结果
2.1动脉瘤处理
本组52例患者的责任动脉瘤均于显微手术中被夹闭，4例多发动脉瘤的患者均在术后病情稳定后行2期介入栓塞治疗。 龙源期刊网
2.2术后GOS评分
术后一年随诊根据GOS评分恢复良好（5分）21例（40.4%），轻残（4分）19例（36.5%），重残（3分）7例（13.4%），植物状态生存（2分）3例（5.8%），死亡2例（3.9%）。其中1例在术后第5天合并严重肺部感染及心功能衰竭死亡，1例在术后第3天出现严重脑血管痉挛，大面积脑梗塞，自动出院1d后死亡。
根据GOS评分标准对手术效果的预后进行评估，结果显示，总体痊愈率40.4%，预后良好率为76.9%，预后不良率为19.2%。治疗结果见表1。从中可以看到Hunt-Hess分级IV级的患者死亡1例，V级的患者死亡1例，Ⅲ级的患者没有死亡。V级的患者没有预后良好的。由此可见，Hunt-Hess III级和Ⅳ级的患者应积极早期治疗，争取降低病残率及死亡率，Hunt-Hess
v级患者由于总体预后较差，早期手术对改善预后并没有积极作用。
3讨论
颅内动脉瘤破裂的患者起病急、重，一般临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，其中大脑中动脉瘤破裂因容易形成血肿，往往发病更迅速，严重者可迅速出现意识障碍，脑疝形成，危及生命。目前有约1/3的患者在动脉瘤破裂后因未能得到及时的诊治而死亡。在蛛网膜下腔出血后，特别是有血肿形成，红细胞破坏而产生的儿茶酚胺等多种血管活性物质直接作用于脑血管，从而发生脑血管痉挛，严重是导致出现脑梗塞甚至死亡。而动脉瘤破裂后再出血是动脉瘤破裂前3周最常见及严重的并发症，因此，国内外的学者均主张对破裂动脉瘤进行早期治疗。目前对破裂动脉瘤的治疗手段包括开颅手术夹闭及血管内介入治疗，而对于合并血肿形成的患者，因超早期开颅手术较单纯介入栓塞动脉瘤能清除血肿，而更能降低血肿对大脑的压迫，减少血管活性物质对脑血管的刺激，所以多数学者认为，对于合并血肿形成的大脑中动脉瘤，越早清除血肿并同时夹闭动脉瘤，能越有效的挽救患者生命，提高治疗效果，应首先采用开颅手术方式进行治疗。
3.1术前检查评价
大脑中动脉瘤破裂容易造成侧裂区血肿形成，部分血肿可单纯位于额叶或颞叶，主要与动脉瘤指向有关，因血肿量较多且多数接近颅底区，极易短时间出现脑疝，病情十分危重。由于DSA检查时间长，因此术前不推荐常规行DSA检查，而CTA作为无创的脑血管显影方法，不但能够详细的显示动脉瘤与载瘤动脉的关系、位置及指向等，还具有检查时间短，风险低等优势，因此，对怀疑动脉瘤破裂所致的颅内出血患者，推荐CT检查的同时常规行CTA检查。
3.2手术体会
对于大脑中动脉瘤破裂合并血肿形成的患者，既有蛛网膜下腔出血导致的神经功能损害，也有脑血肿及脑水肿的占位效应造成的损害，其血肿位置靠近颅底，容易导致脑疝形成，更是龙源期刊网
病情恶化加重的主要原因。目前多数专家及研究均表明，进行超早期开颅清除血肿及夹闭动脉瘤，不但能减少动脉瘤再次破裂出血的风险，还能清除脑内积血、减轻血肿对脑组织的压迫、降低脑血管痉挛的发生率，为后续治疗提供有利的条件，显著改善患者的预后。
在超早期显微手术中，我们主要面临两个最大的难点，一是因血肿及脑水肿造成颅内压明显增高、脑肿胀，导致术野暴露困难，动脉瘤显露及分离困难。二是术中动脉瘤的再次破裂出血。本组患者均采用扩大翼点开颅，对于脑疝患者，需扩大骨窗至中颅窝底。术中需充分打开蛛网膜及脑池，利用好外侧裂这一自然解剖空间，充分打开，尽量以最少损伤分离额、颞叶，暴露颈内动脉，在向远端显露载瘤动脉及动脉瘤，夹闭动脉瘤。但如果颅内压较高，侧裂池被血肿压迫闭合或粘连严重，为了充分显露术野，我们认为有必要先清除部分血肿或通过穿刺放脑室液，降低颅内压后再分离侧裂寻找载瘤动脉及动脉瘤。但需注意不能过度放脑脊液及清除血肿，否则可能会增大动脉瘤壁的内外压力差，导致动脉瘤破裂。在术中处理动脉瘤宜先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，再暴露载瘤动脉远端，然后分离瘤颈，最后游离瘤体，夹闭动脉瘤。优先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，能在必要时进行临时阻断，方便进一步暴露及夹闭动脉瘤，动脉瘤再次破裂时也能以最快速度进行临时阻断。术中保持血压及颅内压的稳定，避免大幅度波动及控制性降低血压均能有效减低动脉瘤再次破裂风险，但控制性降压有可能增加脑梗塞风险，如一旦出现动脉瘤再次破裂，可采用双吸引器，一个吸住破口，一个清楚术野血液，临时阻断载瘤动脉，尽快游离及夹闭动脉瘤。切忌盲目乱压及烧灼，误伤颅底血管及神经。夹闭动脉瘤时可适当调整动脉瘤夹位置，防止动脉瘤夹闭不全或误夹穿支动脉等导致术后缺血，但切记频繁反复调整，以免出现瘤颈撕裂等情况。
本研究认为熟练的显微操作技术，动作轻柔、精细、准确，动脉瘤破裂后迅速有效控制出血，对伴颅内血肿形成的大脑中动脉瘤超急性期显微手术尤为重要。而超早期的显微手术治疗，能有效的降低病死率，提高患者的生活质量。 龙源期刊网 龙源期刊网
2023神经外科主治医师《专业知识》备考题及答案
第 1 页 共 38 页 2023神经外科主治医师《专业知识》备考题及答案
2023神经外科主治医师《专业知识》备考题及答案
备考题一：
1. 外展神经通过哪个孔道进入海绵窦
A 破裂孔
B 内听道
C 颈静脉孔
D Dorello管
E小脑幕裂孔
正确答案：D
解题思路：外展神经发自桥脑下缘的桥延沟，向前经岩床韧带、岩尖和鞍背三者之间的Dorello管进入海绵窦。
2. 颅内压增高的诊断根据是
A 剧烈头痛
B 喷射性呕吐
C 视乳头水肿
D 癫痫发作
E X线片显示脑回压迹加深 第 2 页 共 38 页 正确答案：C
解题思路：此题无解题思路
3. 脑脓肿可分为
A 耳性、血性(转移性)、外伤性、结核性
B 耳性、血性、外伤性、结核性、隐性
C 耳性、血性、外伤性、鼻性、结核性
D 耳性、血性、外伤性、鼻性、隐性
E 耳性、血性、化脓性、结核性、真菌性
正确答案：D
解题思路：脑脓肿按其感染来可分为耳性、血性(转移性)、鼻性、外伤性和不清楚来的隐性;判断其来，在得到病原体培养结果之前，根据来中常见的致病菌经历性选择抗生素有重要意义。
4. 有关脑白质与灰质血流量的差异，以下哪项是正确的
A 白质血流量是灰质的三倍
B 灰质血流量是白质的三倍
C 白质血流量是灰质的二倍
D 灰质血流量是白质的二倍
E 白质血流量比灰质略多
正确答案：B 第 3 页 共 38 页 解题思路：正常脑组织血流量(rCBF)为50.10ml/(100g
g/min)，脑灰质血流量明显大于白质，灰质血流量为74.5ml/(100g/min)，白质血流量为.8ml/(100 g/min)，灰质血流量是白质的三倍。
5. 视网膜的神经节细胞纤维哪部分经视穿插进入对侧视束
A 颞侧
B 鼻侧
C 上半部
D 下半部
E 全部
正确答案：B
解题思路：只有视网膜鼻侧纤维经视穿插至对侧视束。
6. 左侧偏瘫、右侧面神经麻木病变在
老年脑挫裂伤并颅内血肿的的临床治疗分析
现代医院２００７年１２月第７卷第１２期Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｄｅｃ ２００７ Ｖｏｌ７ Ｎｏ １２
老年脑挫裂伤并颅内血肿的的临床治疗分析
皮党育荆国杰
Ｃ ＬｌＮｌＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ＡＮＡＬＹＳｌＳ ＯＮ ＢＲＡｌＮ ｌＮＪＵＲＹ ＣＯＭＰＬＩＣＡＴＥＤ ＩＮＴＲＡＣＲＡＮｌＡＬ
ＨＥＭＡＴＯＭＡ ｌＮ ＴＨＥ ＥＬＤＥＲＬＹ
ＰＩ Ｄａｎｇｙｕ。ＪＩＮＧ Ｇｕｏｊｉｅ
【摘要】 目的探讨老年脑挫裂伤并颅内血肿的临床表现及治疗。方法分析１２０例老年脑挫伤并 颅内血肿的临床表现及相关治疗并探讨其形成机制。结果１２０例老年脑挫裂伤并颅内血肿，治愈２４例，按
ＣＯＳ治疗分级；良好２１例，中残１９例，重残ｌ１例，植物生存５例，死亡４０例。结论老年脑挫裂伤并颅内血 肿病情可轻可重，大多病情重，有无意识障碍病例存在，致残率、病死率高，年龄不应成为影响手术的因素。动 态病情观察、及时ＣＴ复查、积极治疗，结合高压氧、中医等综合处理是有效的措施。 【关键词】 老年脑挫裂伤颅内血肿临床表现治疗
老年脑挫裂伤并颅内血肿的病情轻重不一，大多数病情
重，其致残率，病死率高，本文通过对１２０例患者的临床治疗
观察，分析如下。
１临床资料
１．１一般资料本组１２０例，男８５例，女３５例；年龄６Ｏ～
皮党育：惠州市惠阳区第二人民医院广东惠州５１６００２ 荆国杰：惠州市中心人民医院广东惠州５１６０００ ８２岁，平均６５．８岁。致伤原因：车祸伤９６例，跌伤１２例，打
击伤１２例。就诊时间为伤后１ ｈ～７ ｄ，平均２０．３ ｈ。 １．２临床表现无昏迷１Ｏ例，继发昏迷４２例，脑疝４２例，
癫痫１８例，合并脑脊液漏、颅神经损伤、失语、颅骨骨折、气 （血）胸、肋骨、四肢骨及骨盆骨折等７８例。伤前已有糖尿
病、心脏病、肝肾功能不全、慢支、肺气肿者４８例。伤后出现 血糖升高、肝肾功能不全、电解质失调５４例，凝血时间延长
７例。均行ＣＴ检查，发现迟发性颅内血肿３Ｏ例，迟发性脑
颅内出血的治疗与护理
颅内出血
一、定义
颅内血肿是急性颅脑损伤中最常见的继发性损伤之一。当颅内出血聚集于颅腔内一定部位而达相当体积，对脑组织构成压迫而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。外伤性颅内血肿占颅脑损伤的8％～10％，在重型颅脑损伤中占40％～50％，它是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。根据血肿部位可分为：①硬脑膜外血肿（EDH）。②硬脑膜下血肿（SDH）。③脑内血肿（ICH）。
二、临床表现
① 病史：受伤经过，有无意识丧失，丧失时间。是否恢复，是否再度发生意识丧失等。
② 硬膜外血肿：多因颅骨骨折跨越脑膜中动脉骨管沟等原因造成硬脑膜中动脉及颅骨板障静脉、静脉窦等出血。随着血肿的扩展出现颅内压增高，甚至脑疝。患者意识有典型的中间清醒期，随后再度出现意识障碍，并伴随进行性患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。
③ 硬膜下血肿：出血可来自矢状窦旁桥静脉破裂或由于严重脑挫伤引起皮质动脉破裂造成。血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。急性硬膜下血肿局部症状类似硬膜外血肿，但患者中间清醒期不明显。慢性硬膜下血肿，出血慢，患者逐渐适应，症状不典型，而且多变。
④ 脑内出血：多与硬膜外血肿或硬膜下血肿形成复合血肿。常与脑膜下血肿一同发生，神经系统症状更明显。由于颅内压进一步增高导致脑疝发生。患者可出现意识丧失，瞳孔不等大等圆，对光反射消失等。
⑤ 辅助检查：通过X线片、CT或脑扫描等检查结果，可了解脑损伤的程度及血肿的位置。CT可直接而全面了解脑损伤的情况及有无继发性血肿等；MRI扫描可比CT更清楚地显示散在小量的出血。腰椎穿刺可了解有无出血和出血的程度。
三、实验室及其他检查
脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。
① 头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变化时第一时间指导临床治疗。目前头颅CT已成为较为广泛的检查方法。
颅内动脉瘤栓塞术临床方法、围手术期护理并发症观察及出院健康宣教指导
颅内动脉瘤栓塞术临床方法、围手术期护理并发症观察及出院指导
颅内动脉瘤是颅内动脉壁的局限性的异常扩张，在未破裂之前，绝大多数病人无临床症状，个别可因体积较大压迫相邻神经与脑组织而产生相应的症状和体征。一旦破裂则引起蛛网膜下腔出血或颅内血肿。临床表现为剧烈头痛、呕吐及精神症状，严重时立即导致病人死亡。目前临床采用微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者，采取有效围手术期护理措施，取得满意效果。
临床方法
医生在全麻下行经股动脉插管，根据动脉瘤的大小选择合适直径的弹簧圈，将微弹簧圈安全、顺利地输送到相应的动脉瘤腔内，使其盘曲致密地填塞瘤腔，并保持瘤动脉通畅。
护理
术前护理
①心理护理：向患者介绍该病的治疗方案、手术方式、手术过程、手术效果及术前术中术后患者需要配合的方面，减轻患者术前紧张及恐惧心理，以最佳的心态接受手术，保证手术顺利完成。
②基础护理：急性期绝对卧床休息，床头抬高15~30°，促进颅内静脉回流，降低颅内压。保持室内安静，温度湿度适宜，限制探视，保持睡眠正常，情绪稳定，多进食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便引起动脉瘤破裂出血。
③严密观察：患者生命体征及意识、肢体活动变化，如发现异常，立即通知医生进行处理。 ④术前准备：予术区（会阴部及双侧腹股沟区）备皮，必要时留置静脉通路，避免在插管侧肢体穿刺。术前导尿。术前4h禁饮，8-12h禁食。
⑤药物护理：
术前予尼莫地平扩血管药物，预防脑血管痉挛，注意观察用药后不良反应，如血压下降，面部潮红、心慌等表现。对头痛和躁动者应用足量有效的止痛、镇静药。
术中护理
术中密切监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，注意观察患者瞳孔的改变，预防术中动脉瘤再次破裂出血。
术后护理
①术后患者绝对卧床休息
穿刺侧肢体制动24小时，动脉穿刺部位予加压包扎6-8小时，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿。如血肿较小，可适当增加压迫时间，一般可自行吸收。如血肿较大，要24h内给予局部冷敷，24h以后予局部热敷。为减轻患者不适，可协助患者健侧卧位翻身，健侧肢体可自由伸曲，穿刺侧肢体保持伸直，嘱患者勿屈曲，预防出血。
破裂颅内动脉瘤术后主要并发症的护理
现代医院２００７年９月第７卷第９期Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｓｅｐ ２００７ Ｖｏｌ ７ Ｎｏ ９
破裂颅内动脉瘤术后主要并发症的护理
庄锦屏
ＮＵＲＳＩＮＧ ＣＡＲＥ ＯＦ ＰＡＴＩＥＮＴＳ ＷＩＴＨ ＲＵＰＴＵＲＥＤ ＩＮＴＲＡＣＲＡＮＩＡＬ ＡＮＥＵＲＩＳＭ ＡＦＴＥＲ
ＯＰＥＲＡＴＩＯＮ
ＺＨＵＡＮＧ Ｊｉｎｐｉｎｇ
【摘要】 目的探讨影响破裂颅内动脉瘤早期手术疗效的主要并发症的护理。方法对６９例破裂 颅内动脉瘤患者实施早期手术治疗，术后主要并发症：脑血管痉挛、低血压反应、颅内血肿、肺部感染、消化道
出血，采取措施预防，严密观察病情，及早发现并发症，及早正确处理。结果治愈５３例（７６．８１％），其中恢复
良好４８例（６９．５７％），残废５例（７．２４％）；死亡１６例（２３．１９％）。结论破裂颅内动脉瘤术后，采取预见性护
理措施预防及观察主要并发症的发生和正确处理并发症，可降低其死亡率和致残程度。
【关键词】颅内动脉瘤手术并发症护理
颅内动脉瘤破裂出血死亡率很高，初次出血占１５％，再
次出血的４０％一６５％死亡，而且再次出血最多出现在７天 之内…。早期手术，尽早清除血肿，杜绝动脉瘤再破裂，消
除因颅内血肿及动脉瘤再破裂而引发的继发性损害。自
１９９６年以来我院对６９例破裂颅内动脉瘤实施早期手术治
庄锦屏：潮州中心医院广东潮州５２ＩＯｏｏ 疗，取得良好的疗效，现将术后主要并发症的护理报告如下。
１临床资料
１．１一般资料 本组６９例，男４８例，女２１例。年龄２４—６９例。人院 时ＧＣＳ １５分９例，ＧＣＳ ８—１５分２２例，ＧＣＳ＜８分３８例，偏
瘫２５例。术前诊断均经ＣＴ、ＭＰｄ或ＤＳＡ证实为颅内动脉瘤
破裂致蛛网膜下腔出血或颅内出血，其中脑池积血２９例，颅
（接上页）
法”进针时，由于针头以３５－４０ｏ，Ｒ速刺人血管（直刺法），增
大了进针角度，针头与皮肤触点面积相对减小，皮肤受损范
18140348_早期介入治疗脑动脉瘤的效果分析
·论 著·
[收稿日期]2018-09-10;[修回日期]2018-09-28[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20170978)[作者简介]郭勇(1976-),男,河北石家庄人,河北省石家庄市第一医院副主任医师,医学硕士,从事外科疾病诊治研究。*通信作者。E-mail:549147601@早期介入治疗脑动脉瘤的效果分析郭 勇1,杨 茜2*,张 博3,李伟峰2,刘燚隆4(1.河北省石家庄市第一医院医务处,河北石家庄050011;2.河北省石家庄市第一医院神经内科,河北石家庄050011;3.河北省石家庄市第一医院神经外科,河北石家庄050011;4.河北省石家庄市第一医院内科,河北石家庄050011) [摘要] 目的观察早期介入治疗脑动脉瘤的临床效果。方法选取脑动脉瘤患者68例。以发病3d行介入栓塞治疗为界,将68例患者分为早期组(32例)和晚期组(36例),比较2组患者术后脑血管痉挛发生率、改良Rankin量表(modifiedRankinScale,mRS)评分情况、术后30d内脑梗死发生率、住院时间、住院费用。结果早期组患者脑血管痉挛发生率、mRS评分和术后30d内脑梗死发生率明显低于晚期组,住院时间短于晚期组,住院费用低于晚期组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论脑动脉瘤破裂出血患者早期介入治疗效果显著,并发症发生率少,可减少住院时间及降低住院费用,值得推广应用。 [关键词] 颅内动脉瘤;早期介入治疗;治疗结果 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2019.02.005 [中图分类号] R743.9 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2019)02-0141-03EffectanalysisofearlyinterventionaltreatmentforcerebralaneurysmsGUOYong1,YANGQin2*,ZHANGBo3,LIWei-feng2,LIUYi-long4(1.DepartmentofMedical,theFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China;2.DepartmentofNeurology,theFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China;3.DepartmentofNeurosurgery,theFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China;4.DepartmentofInternalMedicine,theFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China)[Abstract] Objective Tostudytheclinicaleffectofearlyinterventionaltherapyforcerebralaneurysms.Methods Sixty-eightpatientswithcerebralaneurysmwereselected.Thestandardforthegroupwastoreceiveinterventionalembolizationwithin3days,andthe68patientsweredividedintoearlygroup(32cases)andlategroup(36cases).Theincidenceofpostoperativecerebralvasospasm,modifiedRankinScale(mRS)score,incidenceofcerebralinfarctionwithin30daysafteroperation,thelengthofstayandhospitalcostswerecomparedbetweenthetwogroups.Results Theincidenceofcerebralvasospasmintheearlygroup,mRSscoreandcerebralinfarction30daysaftersurgeryintheearlygroupweresignificantlylowerthanthatinthelategroup.Thelengthofhospitalizationwasshorterthanthatinthelategroup,andthehospitalizationcostwaslowerthanthatinthelategroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion Theeffectofearlyinterventionaltherapyinpatientswithcerebralaneurysmruptureandhemorrhageissignificant,theincidenceofcomplicationsislow,thelengthofhospitalstayandthecostofhospitalstayarereduced,whichisworthyofpromotionandapplication.[Keywords] intracranialaneurysm;earlyinterventionaltherapy;treatmentoutcome 脑血管病发病率高、致残率高、复发率高,目前已经成为威胁人类健康的严重疾病之一,而动脉瘤是发病率较高的脑血管疾病之一,是脑动脉内腔局限性异常扩张导致的动脉壁瘤状突出,在脑底部动·141·第40卷第2期2019年2月 河北医科大学学报JOURNALOFHEBEIMEDICALUNIVERSITY Vol.40 No.2 Feb. 2019
急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略(附46例报告)
龙源期刊网
急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略（附46例报告）
作者：田硕 王森林
来源：《中外医疗》2013年第21期
[摘要] 目的 探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后。方法 回顾性分析46例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者影像学资料和手术治疗经验。结果 46例患者共48个动脉瘤均成功夹闭，4例死亡。术后3个月42例患者得以随访，GOS评分 5分14例，4分9例，3分11例，2分8例，脑积水6例分流术后痊愈。结论 CTA应作为该类患者术前首选检查，明确诊断后早期清除颅内血肿并夹闭动脉瘤能有效改善患者预后。
[关键词] 颅内动脉瘤；破裂；颅内血肿
[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0066-02
颅内动脉瘤破裂并颅内血肿是一种伤情重，病死率高的脑血管疾病， 入院就诊时多已有脑疝，术前检查多不充分，术者只看见了脑内血肿需要处理，而忽略了颅内动脉瘤的存在，且易与脑外伤和高血压性脑出血混淆，造成误诊。由于术中操作不当或术前准备不足，有较高的死亡率，能否早期明确诊断并作出相应的处理， 对预后有很大影响。为探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后，现对衡阳市中心医院神经外科 2008 年
1 月—2012 年 12 月进行急诊手术治疗的46 例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析， 疗效较好， 报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
该组46例患者中，男29例，女17例；年龄27～65岁，平均年龄49岁。该组共发现动脉瘤48个，后交通动脉瘤12例，同侧大脑中动脉动脉瘤并后交通动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤并前交通动脉瘤1例，胼周动脉动脉瘤3例，前交通动脉瘤11例，大脑中动脉动脉瘤15例，小脑后下动脉动脉瘤3例。该组有跌例史22例，有高血压史12例。
颅内动脉瘤破裂并脑内血肿9例急诊手术治疗体会
・８８８・
颅内动脉瘤破裂并脑内血肿９例 急诊手术治疗体会 Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００８，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０
贵州省人民医院神经外科（贵阳５５０００２）姚倍金 张 利 刘窗溪 韩国强
中图分类号：Ｒ７３９．４１，Ｒ６５１．１ ５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１０００—７４４Ｘ（２００８）１０－０８８８—０２
２００４年４月至２００８年４月我院共收治９例颅 内动脉瘤破裂出血并形成血肿患者。全部行改良翼 点入路开颅血肿清除，动脉瘤探查夹闭、包裹、孤立 术。均获得较满意疗效，现报告如下。
１资料与方法 １．１临床资料 ９例患者中，男４例，女５例，年龄３７～６８岁。 术前ＧＣＳ评分：３～６分；Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级Ⅵ级７ 例，Ｖ级２例。 １．２临床表现 均以自发性出血发病，突发剧烈头痛并迅速昏 迷为临床表现。一侧脑疝者４例，双侧脑疝者２例。 １．３影像学资料 急诊头颅ＣＴ显示颅内血肿量约５０￣９０ ｍＬ；９ 例患者均显示蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍ－ ｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）明显；位于颞叶５例，位于额叶２例， 位于侧脑室内２例。 １．４手术治疗 在发病后４～１６ ｈ内采用改良翼点人路开颅， 清除血肿的同时在显微镜下探查发现前交通动脉瘤 ２例；大脑中动脉瘤６例；后交通动脉瘤１例；包裹 的１例为大脑中动脉巨大梭形动脉瘤。５例因术中 脑肿胀明显，切除部分额极或／和颞极内减压；全部 患者均行去骨瓣减压，以防术后恶性颅内高压。
２结果 ９例患者中７例生存患者出院前均行数字减影 脑血管造影（ＤＳＡ）证实动脉瘤完全消失，仅１例合 并对侧动静脉畸形（ＡＶＭ），行介入栓塞治疗后消 失，ＣＴ示并发脑梗塞４例。经过３个月至４年的随 访，５例恢复良好，１例轻度残疾，１例昏迷２个月后 清醒，但留下重残致长期卧床不起；２例死亡，其中１ 例６８岁患者因冠心病突发心功能衰竭抢救无效死 亡，１例呈植物生存８个月后并发严重肺部感染而 放弃治疗，接回家途中即因呼吸功能衰竭死亡。
颅内动脉瘤破裂出血并脑疝形成8例治疗体会
浙江创伤外科２０１０年１０月第１５卷第５期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．５ ・５７９・ ・诊治分析・ 颅内动脉瘤破裂出血并脑疝形成８例治疗体会
王更新 柏鲁宁 赵晓平 周振国 畅 涛 范小璇 周雄波 颅内动脉瘤破裂出血形成脑疝后死 亡率极高．本院自２００６年１月至２００９ 年１月共收治８例此类患者。全部行改 良翼点人路开颅血肿清除，动脉瘤探查 夹闭、包裹术。现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料：８例患者中，男５例，女３ 例；年龄３６～７２岁。术前ＧＣＳ评分：３—６ 分；Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级Ⅵ级６例，Ｖ级２例。 均以突发剧烈头痛并迅速昏迷为ｌ临床表 现。４例患者来院时已经昏迷且一侧瞳 孑Ｌ散大；４例人院后出现脑疝，其中３例 双侧瞳孑Ｌ散大。急诊头颅ＣＴ示额叶血肿 ２例．额颞叶血肿４例．颞叶血２例。头 颅ＣＴ显示颅内血肿量约５０～１００ｍＬ，所 有患者均显示蛛网膜下腔出血明显。 １．２手术治疗：在发病后４～１６ｈ内采用 改良翼点人路开颅清除血肿的同时在显 微镜下探查发现前交通动脉瘤２例：大 脑中动脉瘤６例：５例因术中脑肿胀明 显，切除部分额极或／和颞极内减压；全部 患者均行去骨瓣减压。以防术后恶性颅 内高压。 ２结果 术中证实大脑中动脉瘤６例，前交 通动脉瘤２例ｆ其中１例为巨大动脉瘤）。 手术行动脉瘤夹闭７例，包裹ｌ例；８例 术后脑疝全部恢复，其中３例基本恢复 正常生活及工作能力。２例植物生存。术 后因并发脑血管痉挛致大面积脑梗塞死 亡３例。 ３讨论 全脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的 作者单位：７１２０００咸阳．陕西中医学院 附属医院（王更新，赵晓平，周振国，畅涛，范 小璇，周雄波）；陕西中医学院中西医结合神 经外科研究室（柏鲁宁） 最主要方法。病情属Ｉ、Ⅱ级者。及早造 影，明确诊断；Ｉｌｌ、ＩＶ级者，应在脑血管痉 挛发生前，最好在出血后６小时内．或３ 天内致死性脑血管痉挛前或后造影ｌｌｌ。颅 内动脉瘤破裂大出血致脑疝者。如不及 时手术都会因脑疝而死亡。此类病人人 院时除了行头颅ＣＴ检查外，都因病情危 重而不能行其它进一步检查，所以人院 时诊断只能根据年龄、病史及比较典型 ＣＴ改变来确定。笔者认为符合下列特点 者应该警惕颅内动脉瘤性出血并脑疝： ①一般有反复头痛发作病史；②中青年 发病，无明显高血压病史，发病急；③ＣＴ 示出血在非高血压出血常见部位；④靠 近颅底部位的血肿目 颅内动脉瘤破裂大出血致脑疝者． 急诊手术对这部分患者来说是唯一的选 择。而如果只是开颅血肿清除减压．很有 可能动脉瘤再出血。因此立即手术开颅 探查血肿清除，动脉瘤夹闭／包裹是抢救 这部分病人生命的有效办法。术中打开 骨瓣后由于硬脑膜张力极高，直接剪开 脑组织可能膨出、嵌顿，并有诱发动脉瘤 再破裂的可能。笔者采用常规降颅内压 的方法，如快速静脉滴注甘露醇等；同时 先在颞极硬膜上切一小口，皮质造瘘清 除一部分血肿，脑压下降后再剪开硬膜。 大部分患者外侧裂均闭塞．不能通过外 侧裂脑脊液的释放获得手术空间。手术 时先清除颅内血肿，这除有利于迅速降 低颅内压解除脑疝外，也有利于动脉瘤 显露１３］ 笔者的经验是清除血肿后在血肿基 底部靠近颅底处对每处可疑血块进行探 查：用吸引器隔一层棉片对可疑血块进 行吸引，并压住血块，从血块一侧向另一 侧牵拉，动作轻柔。此时往往能暴露出血 块下方动脉瘤。如果仍难暴露动脉瘤时， 在具备良好降低ＢＰ、准备吸引器、动脉 瘤夹及充足血源情况下。不妨稍加用力 对可疑血块进行牵拉吸引，或用小剥离 子进行剥离。此时如有喷血即已明确动 脉瘤出血部位，在吸引器吸住动脉瘤时， 迅速用瘤夹夹住瘤颈 如果出血凶猛一 时夹不住瘤颈，可用临时动脉瘤夹夹闭 阻断载瘤动脉，然后再处理动脉瘤颈。 有报道。破裂动脉瘤术中再次破裂 的概率为１３．５％一５０．０％ｔ４１。Ｒａｇｏｎｏｖｉｃ 认 为手术距离动脉瘤破裂出血时间越短， 术中动脉瘤再次破裂出血的风险越大， 术者对动脉瘤的破裂应有充分的准备。 本组术中动脉瘤再次破裂出血３例 ｆ３７．５％）。术中发生动脉瘤再次破裂出血 后不要慌乱，不要盲目填塞、压迫，两台 吸引器尽量吸净术野，尽快控制出血，准 确夹闭瘤体。本组８例患者中，没有一例 手术直接死亡．死亡３例因术后并发严 重脑水肿，大面积脑梗塞等而致。 总之。颅内动脉瘤破裂出血形成脑 疝后，病情危重，死亡率高，术后并发症 多，如何降低死亡率，减少并发症是神经 外科的难点。 参考文献 ｌ姚倍金，张利，刘窗溪，等．颅内动脉瘤破裂 并脑内血肿９例急诊手术治疗体会［Ｊ］． ２００８，１０（３２）：８８８—８８９． ２刘荣耀，王健，陈卫东，等．急性颅内动脉瘤 破裂颅内血肿脑疝的手术治疗体会『Ｊ＿．中 华神经外科杂志，２００７．２３（５）：３８９—３９１． ３李金星，赵甲山，张方诚，等．破裂动脉瘤夹 闭术中的难点及处理［Ｊ］．中国微侵袭神经 外科杂志，２００４，９（１１）：５１５—５１６． ４陈高，张建民，李珉，等．动脉瘤性ＳＡＨ继 发重度脑血管痉挛相关因素研究［Ｊ］．中华 神经外科杂志，２００５，２１（１１）：６６５—６６７． ５ Ｒａｇｏｎｏｖｉｃ Ｚ，Ｐａｖｌｉｃｅｖｉｃ Ｇ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ａｎｄ ｕｓｅ ｏｆ ｔｅｍｐｏｒａｒｙ ａｎｅｆｉ￣ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｖｏｊｎｏｓａｎｉｔ— Ｐｒｅｇｌ，２００２，５９：１２５－１３０． ［收稿日期：２００９—０７—１７］ （编辑：李谷）
颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的手术治疗
・３２・ 中国实用神经疾病杂志２０１０年３月第ｌ ３卷第５期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２０１０，Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．５
片受体特异性拮抗剂，其进入机体后一方面反馈抑制了下丘
脑垂体分泌内源性阿片肽，另一方面纳洛酮对阿片受体的有
效拮抗作用而加速外周血浆８一内啡肽的分解，并与脑内阿
片受体结合使Ｂ一内啡肽失活，降低ｐ一内啡肽的水平阻断内
源性阿片肽的继发损伤作用，故纳洛酮有改善脑代谢，减轻
脑水肿，增加脑血流量，促进损伤神经功能恢复的作用；（２）
改善血液动力学：当肝性脑病合并消化道出ｍ时常出现休
克，纳洛酮可解除Ｂ一内啡肽对呼吸及心血管交感神经的抑 制作用，改善呼吸，增加心输出量，增加脑部血液供应同时能
提高休克患者的平均动脉压和外周血管阻力 降低病死率；
（３）增加胃肠动力：纳洛酮能拮抗内源性阿片肽与胃肠道的
肠源性神经系统突出前膜的 阿片受体结合。从而使结肠动 力增加＿５ 促进排便，减少肠源性毒素吸收从而改善肝性脑
病。 乳果糖在结肠内被乳酸菌、厌氧菌等分解为乳酸和醋
酸，可降低结肠液ｐＨ值，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成
与吸收；而其轻泻作用有助于肠内含氮毒性物质的排出。肠
道酸化后，能够促进乳酸杆菌等有益菌大量繁殖，抑制产氨
细菌生长，从而使氨生成减少，并促进肠蠕动，以及减少具有
潜在毒性的短链脂肪酸的生成［ 。乳果糖可阻断ＭＨＥ向
临床肝性脑病的进展，提高患者对蛋白饮食的耐受程度。在
小肠液的ｐＨ值降至６以下时可明显削弱尿素肠肝循环而
降低血氨浓度，改善大脑的生理功能。乳果精不被吸收及其 胶体特性，增加了小肠的渗透压， 而具有缓泻作用，故可将
食物中未被消化吸收的多肽成分及时排出体外，避免大肠内 腐败菌作用后有毒物质的吸收，提高患者对蛋白饮食的耐受
程度 。 本文表明，乳果糖联合纳洛酮治疗肝性脑病疗效显著，
有效率达８７．２ 。患者治疗后血氨均明显下降，与治疗前比