2019年 非小细胞肺癌 指南解读-PPT课件
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：
根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：
对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：
靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。 四、免疫疗法：
免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：
对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
非小细胞肺癌(教学及宣教)
非小细胞肺癌
疾病概述
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第1位。非小细胞型肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、大细胞癌，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢,扩散转移相对较晚。非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%，约75%的患者发现时已处于中晚期，5年生存率很低。
发病机制
1、吸烟
吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。
2、职业和环境接触
肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethylether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。
3、电离辐射
肺脏是对放射线较为敏感的器官。日本原子弹爆炸幸存者中患肺癌者显著增加。
4、既往肺部慢性感染
如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。
5、遗传等因素
家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。
6、大气污染
由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。
临床表现
发热、胸痛、气促、咳嗽、血痰等，这些都是临床上非小细胞肺癌的症状表现。很多人都会因为不了解该病初始症状的具体情况而出现误诊。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2020.1版更新解读
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2020.1版更新解读
星期四
2019年11月7日
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非小细胞肺癌指南
目录
指南更新概要
2019年11月6日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了非小细胞肺癌临床实践指南（V 2020.1），《指南解读》副主编、中山大学附属肿瘤医院综合科蔡修宇教授率先对更新内容进行解读，与大家分享。具体如下：
2019.7版～2020.1版
1.偶然发现实性肺结节的随访
（DIAG-2,3和NSCLC-2,3）
●PET-CT检查的脚注说明作了修改：
►旧版：经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学确诊。当不能进行活组织检查时，应进行包括放射肿瘤科、外科和介入科在内的多学科评估。
►新版：患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。
参考文献： IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after
stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or
biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点
肺癌筛查
推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查（Ⅰ级推荐，1类证据）
高危人群：年龄55-74岁，吸烟≥30包年，仍在吸烟或者戒烟＜15年（I类证据）；吸烟≥20包年，需附加另一项危险因素（IIA类证据），高危因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史
获取病理诊断
在获取组织或细胞学技术上，增加了经支气管内超声(EBUS)或食管腔内超声(EUS)穿刺活检检查（Ⅰ级推荐，2A类证据）。
增加了“痰细胞学”检查（III级推荐，2A类证据）。痰细胞学是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断
分子分型
对肺鳞癌患者的基因检测限定为“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（Ⅱ级推荐，2A类证据）”。删除了2018版Ⅱ级推荐中“鳞癌
EGFR ARMS 或 Super ARMS法检测（2B类证据）
对于不可手术Ⅲ期及Ⅳ期NSCLC患者，需要行PD-L1检测时，建议组织标本采用免疫组化检测PD-L1表达（Ⅱ级推荐，1类证据）并对需要进行PD-L1的情形进行说明。
选择帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需进行PD-L1检测；
二线使用PD-1抑制剂，不需要进行PD-L1检测；
PD-1抑制剂联合化疗作为一线治疗可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐；
驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，通常不建议进行PD-L1检测。尤其值得一提的是，由于PD-L1表达检测使用不同的抗体和平台，对于阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。 分期治疗
（1）I-II期原发性NSCLC的治疗2019年指南将“对于IA-IB期，推荐微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术”由“II级推荐”升为“I级推荐”；同时新增“对于IIA期（UICC第8版 T2bN0M0 4cm< 肿瘤大小≤5cm），推荐术后采用含铂双药方案辅助化疗”为III级推荐。
非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读
非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读
青岛市即墨人民医院肿瘤二科
☆非小细胞肺癌术后辅助治疗1问：
单纯根据分期不考虑危险因素，那些非小细胞肺癌术后仅需观察，不需化疗？
答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），IA期 (T1abc, N0)肺癌，切缘阴性 (R0)，仅需观察，不需化疗。
表1 2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南P22,算法
手术发现
辅助治疗
IA期
(T1abc, N0) 切缘阴性 (R0) 观察
切缘阳性(R1,
R2) 再次手术切除
(首选)
或
RT (2B类)
解读：
◇（NCCN指南P82相关内容翻译）T1a包括最大直径≤1cm的肿瘤，还包括任何大小的浅表扩散性肿瘤，其侵袭性成分仅限于支气管壁，可延伸至主支气管近端，也被归类为T1A，但这些肿瘤并不常见。
IA期 (T1abc, N0)肺癌，切缘阴性 (R0)，这一期的肿瘤，即使有高危因素，也不化疗。所以才有后面第2问。
本文作者记忆窍门：非小细胞肺癌T分期数字记忆
口诀1：
T1小3，2大3，
T3大5，4大7。
口诀2：
1a小于等于1，
1b小于等于2，
1c小于等于3。
口诀3： ◇那些非小细胞肺癌术后不化疗？
T1abc，
术后肯定不化疗。
注释：
以肿瘤大小分期的肿瘤，例如T1 、T2、 T3、 T4，就如双向箭头所示（T1←→T4），T1往左走，故T1就是号。
T1≤3 cm、T2>3 cm 、T3 >5 cm 、T4 >7 cm
☆非小细胞肺癌术后辅助治疗2问：
那些非小细胞肺癌术后辅助治疗“脚踩两只船”或“模棱两可”，有的仅需观察，有的需要化疗？
答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），
◇1. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，无高危因素患者仅需观察。
◇2. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，有高危因素患者需要化疗。
非小细胞肺癌临床路径
1 非小细胞肺癌临床路径 （ 肿瘤内科）
一、 诊断：
1.病史和体格检查，尤其是吸烟史
2.无创性检查
（1） X线检查：正侧位胸片
（2） CT：胸部
（3） 磁共振检查：胸部
（4） PET和PET-CT（推荐）
3.组织学诊断：
（1） 痰细胞学检查
（2） 纤维支气管镜
（3） CT或彩超引导下经皮穿刺活检
（4） 纵隔镜检查（推荐）
（5） 胸腔镜检查（推荐）
4.肿瘤标志物：
（1） CEA（癌胚抗原）
（2） NSE（神经特异性烯醇化酶）（推荐）
（3） CA-125（推荐）
（4） CA-153（推荐）
5.其它相关检查一：
（1） 上腹部CT(包括肾上腺)
（2） 头颅磁共振 2 （3） 全身骨扫描
（4） 血常规
（5） 生化全套
（6） 心电图
6.其他相关检查二（推荐）
病理腊块组织的相关基因监测（为当今个体化用药作参考）
（1） 分子靶向治疗相关基因mRNA表达水平检测
①ERCC1（核苷酸切除修复交叉互补组1）：参与铂类化疗耐药发生；
②RRM1（核糖核苷酸还原酶1）：吉西他滨的主要作用靶点；
③TYMS（胸苷酸合成酶）：与抗代谢药物5-Fu、培美曲塞疗效相关；
④TUBβ3（3型β微管蛋白）：予抗微管化疗药物紫杉类、长春碱类疗效相关。
二、 治疗
外科切除是可切除的NSCLC最主要的治疗手段
放射治疗在非小细胞肺癌发生脑转移、骨转移时有着重要的治疗意义
本临床路径为内科治疗路径
（一） 术后辅助化疗
1. ERCC1未测或低表达：
TP×4疗程
或NP×4疗程 3 2. ERCC1高表达：
TG方案×4疗程
（二） ECOG>2或年龄>75岁或不愿化疗的患者（包括术后辅助化疗或晚期不可手术的患者）
1. 检测EGFR
2. EGFR有突变的吸烟者：特罗凯
3. EGFR有突变的不吸烟者：易瑞沙
（三） 晚期或不可手术患者的化疗
中国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南解读
我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南解读
1. 引言
在肺癌的治疗中，分子病理检测扮演着至关重要的角色。尤其是对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者来说，分子病理检测可以帮助医生确定最佳的治疗方案，提高治疗效果和生存率。我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南作为权威指南，对于临床实践具有重要指导意义。本文将对该指南进行深度解读，帮助读者更好地理解其中的内容和意义。
2. 我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南概述
我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南是由我国抗癌协会肺癌专业委员会编写的权威指南，旨在规范非小细胞肺癌分子病理检测的临床实践。该指南囊括了非小细胞肺癌分子病理检测的各个方面，包括检测方法、标本采集和处理、检测结果解读等，为临床医生提供了重要的参考依据。
3. 分子病理检测的意义和价值
分子病理检测可以帮助医生确定肺癌患者的分子特征，包括靶向治疗相关基因突变、蛋白表达异常等。通过对肿瘤分子特征的分析，可以为患者制定个体化的治疗方案，提高治疗的准确性和有效性。分子病理检测在肺癌治疗中具有不可替代的作用。
4. 我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南中的关键内容
在我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南中，包含了许多关键内容，其中最重要的包括靶向治疗相关基因的检测，如EGFR、ALK、ROS1等基因的突变检测，这些基因的突变与靶向治疗药物的疗效密切相关。该指南还对检测方法、样本采集和处理、结果解读等方面进行了详细规范，确保检测结果的准确性和可靠性。
5. 个人观点和理解
在我看来，我国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南的发布对于提高非小细胞肺癌患者的治疗水平具有重要意义。该指南追求高质量、深度和广度兼具的中文文章基于对最新研究成果和临床实践的全面评估，可以为临床医生提供权威的参考，帮助他们更好地制定治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。希望未来能够进一步完善该指南，与国际接轨，为更多的非小细胞肺癌患者带来福音。
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版)
原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。
一、肺癌的筛查
1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等(图1)。不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查[3-11]。
《早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识(2019版)》要点
《早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识（2019版）》要点
肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，中国国家癌症中心最新统计数据显示，每年新发肺癌病例已近80万例，因肺癌死亡高达60余万例，其中约80％ 为非小细胞肺癌 （NSCLC）。 预计到2025年，我国每年死于肺癌的人数将接近百万，严重危害公民健康。 随着高危人群低剂量螺旋CT筛查的广泛应用，越来越多的早 期肺癌得以检出。 对于可手术的早期NSCLC，标准治疗模式为根治性手术；对于不可手术或拒绝手术的患者，局部放疗为标准治疗模式。 过去20年中，放射治疗技术在呼吸运动管理、适形调强治疗计划和图像引导治疗等方面取得了长足发展，使立体定向体部放疗（SBRT） 或立体定向消融放疗（SABR） 治疗早期NSCLC成为可能。SBRT是指应用专用设备对体部（颅外）肿瘤进行准确定位和照射的治疗方法，放疗总剂量在保障充分保护正常组织的前提下在数天内完成，本共识中简称为立体定向放疗。
一、SBRT发展简介
二、SBRT的物理技术要求
本共识将针对NSCLC在实施SBRT过程中所需要的物理技术条件提出参考性
建议。
（一）设备的配置要求
１. 定位设备：
２. 治疗计划系统：
３. 治疗设备：
（二）流程管理与质控要求
１. 固定：
２. 模拟定位：
３. 图像重建及运动评估：
４. 治疗计划：
５. 治疗实施：
６. 全流程端到端（E2E）测试：
三、SBRT的临床实施规范
SBRT治疗前建议经过肺癌多学科团队（MDT）讨论，治疗前需经过标准的评估流程，包括实验室检查、影像学评估特别是PET-CT分期、心肺功能检查（评估治疗耐受性）和细胞病理学检查要求等，以达到准确诊断分期的目的。
（一）SBRT的适应证
１. 不可手术的早期NSCLC： 高龄、严重内科疾病、T1～２N０M０期。
２．可手术但拒绝手术的早期NSCLC。
３. 不能行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗： （1）明确的影像学诊断病灶在长期随访（＞２年）过程中进行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少两种影像检查（如胸部增强+１～3mm薄层CT和全身PET或 CT）提示恶性；（2）经肺癌MDT讨论确定；（3）患者及家属充分知情同意。
新指南新策略！一文掌握III期肺癌治疗决策
新指南新策略！一文掌握III期肺癌治疗决策
肺癌是我国发病率和死亡率最高的肿瘤。非小细胞肺癌占全部肺癌的约85%，其中，按病情严重程度又分为I期、II期、III期、IV期肺癌。
I期和II期肺癌都属于早期发现的肺癌，手术后5年生存率较高。IV期肺癌阶段，癌细胞出现向胸腔之外的远端扩散，5年生存率只有5%左右。
III期肺癌的阶段，癌细胞出现扩散但仍局限在胸腔内，因此III期肺癌也被称为局部晚期肺癌，大多数失去了最佳手术治疗时机。然而“局部晚期”并不等同于“晚期”，与传统认识里认为III期肺癌和IV肺癌同属“晚期阶段”不同，III期肺癌的治疗仍以治愈为首要目的，而IV期肺癌治愈可能性低，主要是延长生存期和改善生存质量。
非常遗憾的是，这占到非小细胞肺癌30%的III期患者，时常被误导或误诊为“晚期”，进而放弃了更好的诊疗机会。III期肺癌的诊治仍有较多争议，III期患者如何把握好自己身上的治愈机会？怎样做出正确的治疗选择？
不久前，亚洲胸部肿瘤研究组(ATORG)发布了最新的III期肺癌指南，中国抗癌协会肺癌专业委员会和中华医学会肿瘤学分会肺癌学组也发布了《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识（2019版）》，有这两个指导性的文件，相信会给III期患者更好的指导！
最新研究显示，辅助靶向治疗相比辅助化疗能够显著延长无病生存期（DFS），鼓励对手术治疗的III期患者进行靶点检测。PD-L1免疫组化作为III期患者预测性生物标志物的作用还未明确。
ATORG共识
生物标志物检测在III期NSCLC患者中的预测作用仍在进行中，但是鉴于敏感EGFR突变的高发生率和对治疗决策的潜在影响，鼓励进行EGFR敏感突变检测以促进决策关于III期疾病的最优方案[II,C]。
中国Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识
绝大多数专家(97%)推荐III期 NSCLC患者行表皮生长因子受体( EGFR)基因突变、间变性淋巴瘤激酶(ALK) 基因融合、ROS1受体酪氨酸激酶基因重排分子标志物检测。