患者自备药品使用知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。
2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。
- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。
- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。
- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。
- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。
3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。
患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。
4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。
5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。
6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。
本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。
患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。
县妇幼保健院自备药品知情同意书
2.药物自身的不良反应。
3.其他难以预料的并发症和意外情况，例如该自备药品的质量问题。
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人自愿承担使用该药后产生的一切责任，放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权本院使用我自备的药品，签字为证。
县妇幼保健院自备药品知情同意书（附件1）
患者姓名
姓名
年龄
住院号
临床Байду номын сангаас断
自备药品
药品名称
规格
批号
效期
数量
生产厂家
批准文号
自备药品使用理由
医师签名： 年 月 日
患者使用自备药品责任
本人从自身利益角度考虑要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，严格按照用药操作规范使用药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外或并发症：
与患者关系： 患者或家属签名：
年 月 日
科主任审批
签字（盖章）： 年 月 日
养老机构自备药品使用知情同意书(最新版)
自备药品使用知情同意书区域/楼层：床号：性别：姓名：年龄：岁尊敬的老年人/相关第三方：药品质量关系到老年人的生命安全，药品生产、流通、储存等环节因素均会影响药品质量。
为了您或您老年人用药安全，我院医护人员会向您详细告知：一、您或您的老年人需使用自备药品，应征得主管医护人员、中心/区负责人同意，并要签署《自备药品使用知情同意书》。
二、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的老年人更为明显，其可引起各种不良后果：1. 输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2. 过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3. 消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4. 神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5. 心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6. 其它一些毒副作用，严重者可导致老年人死亡。
若因使用自备药品而出现上述不良反应及后果，责任由您和您的老年人承担。
三、为了确保老年人用药安全性，建议老年人口服处方药由院方统一管理，否则因此造成的损失，将全部由您和您的老年人承担。
请选择以下处理方法：□全部药物交给部门护士统一管理、配发，须配合部门做好药品登记、使用等交接手续。
□全部药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。
部分药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。
四、以下情况我院有权拒绝提供自备药品管理服务，敬请谅解：1. 拒签署本知情同意书的；2. 委托发放的药物非长者就医所配不予接受发放3. 不能说明自备药品合法来源的；4. 不能提供药品的合格证书的；5. 所带药品标签不清或无药品说明书的；6. 需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；7. 过期或一个月内到有效期的(特殊要求药品除外)；8. 国产药品无国药准字号的；9. 进口药品未标明进口药品注册证号的；10. 放射性药品、青霉素类抗生素、保健药品；11. 药品来源不明的或有药品其他可疑情况的；其他特殊情况。
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
自带药品输液知情同意书
自带药品输液知情同意书珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。
按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
外购药品使用知情同意书
外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、
4、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
5、
6、
7、
8、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名：日期：年月日。
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书精品文档药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不克不及退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识姓名：性别：年龄：床号：住院号：精品文档一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者单方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：。
自费药品使用知情同意书
使用知情同意书
科室：住院号：
姓名Байду номын сангаас
性别年龄
诊断：
药品通用名
规格
价格
数量
知 情 同 意
医师已向我（们）患方充分告知以下情况：使用上述药品为疾病诊治需 要，该药品不属于医保报销目录药品，且暂无其他可报销药品可以替代。该 药不属于医保支付范畴，费用需要患者自付。
对于使用该药品的各种疑惑，我（们）已向医师进行了详细的询问，并 得到了充分的说明。我（们）自愿选择使用上述药品。
医师签名：
患者或患者家属签名：
与患者关系：
年 月 日时分
医院自带药品输液、注射知情同意书
医院自带药品输液、注射知情同意书
本文档旨在确保患者和医务人员对医院自带药品输液和注射的知情同意。
请您在接受该服务前仔细阅读并签署本同意书。
1. 手术信息
- 患者姓名：
- 就诊日期：
- 患者年龄：
- 医院名称：
- 执行医生：
- 手术类型：
2. 药品信息
- 自带药品名称：
- 药品功能与作用：
- 药品剂量：
3. 风险和效果说明
- 该药品输液/注射的目的是：
- 该药品的效果是：
- 输液/注射过程中可能存在的风险和副作用是：
4. 接受与拒绝选择
请在下列选项中选择您的意愿（将"x"标记在适用选项上）：
- [ ] 我已仔细阅读并理解了药品的风险、效果以及输液/注射的目的。
- [ ] 我知道我有权利选择接受或拒绝自带药品的输液/注射。
- [ ] 我同意接受自带药品的输液/注射。
- [ ] 我拒绝接受自带药品的输液/注射。
5. 签名
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 患者权利
- 您有权在任何时候选择是否接受自带药品的输液/注射。
- 您有权向医务人员提出关于药品和治疗方案的问题和疑虑。
- 您有权要求医务人员提供有关药品的详细信息和解释。
请务必在接受药品输液/注射之前仔细阅读并理解此知情同意书，如有任何问题或疑虑，请与医务人员咨询。
自带药剂静脉注射知情同意书
自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。
背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。
这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。
风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。
2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。
3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。
同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。
2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。
3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。
4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。
5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。
我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。
我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。
患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。
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患者或家属签名：年月日时
科主任意见：
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自备药品理由：
经管医师签名：年月日时
患者承诺：
一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，甚至可能导致休克、死亡、严重多脏器功能损害等严重不良反应）。如果因为自备药品发生的一些风险、意外，本院虽然会全力救治，但责任自负。
科主任签名：年月日时
患者自备药品使用知情同意书