一份完整的冠心病病历
第一次入院病历
姓名：张三现住址：**省**市**街道
性别：男工作单位：
年龄：50 邮政编码：
婚姻：已婚入院时间：20190720
民族：汉族记录时间：20190720
职业：待业病史采集时间：20190720
出生地：**省**市**街道病史叙述者：本人及配偶可靠
主诉：突发胸痛、胸闷3小时。
现病史：患者3小时前无明显诱因突发左侧胸痛，伴有胸闷，休息后未见明显缓解，活动后加重。
无发热、寒战，无恶心、呕吐，无呼吸困难。
自行到当地医院治疗，予以硝酸甘油治疗（具体不详），患者胸痛、胸闷较前缓解，无发热，无腹痛、腹泻，无四肢无力，现为求进一步治疗，遂来我院治疗。
发病以来的一般情况，如精神可，食欲正常，食量正常，睡眠可，大小便正常，体力较前减弱，体重无明显变化
既往史：
既往一般健康状况可。
否认传染病、地方病和其他疾病。
按正常预防接种，否认外伤、手术史，否认药物、食物和其他接触物过敏史等。
否认疫区疫水接触史。
系统回顾：
①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
个人史：
出生于浙江杭州，成长史正常，居留的地点和时间无特别，受教育程度高中，无业余爱好。
起居习惯正常，卫生习惯正常，饮食规律，否认烟酒嗜好及其摄入量，否认其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，否认重大精神创伤史。
否认有毒有害物质接触史，否认放射性物质接触史。
否认冶游史，否认患过下疳及淋病等。
婚育与月经：
男性勿填，如果是女性从以下几方面填写：
结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
家族史：
父母、兄弟、姐妹及子女健康，否认与患者同样的疾病，否认遗传有关的疾病。
否认家族性遗传性疾病。
体格检查
生命体征
体温（T）37℃，脉率（P）90次/min，呼吸频率（R）20次/min，血压（BP）120/80mmHg，体重70kg，身高170cm
一般情况
发育正常，营养良好，神志清晰，体位自主，面容与表情安静，检查能否合作。
皮肤及粘膜
颜色稍白，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿、皮疹、淤点、紫癜、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅：大小、形态正常，无压痛、包块，头发正常。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
眼：视力正常，眉毛正常，睫毛正常，眼睑正常，眼球无凸出、凹陷、运动、斜视、震颤，结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，角膜无透明、混浊，双侧瞳孔直间接对光反射正常，瞳孔小、形状、对称、对光及调节反应正常。
耳：无畸形、分泌物、乳突压痛，听力正常
鼻：无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛。
肾脏：大小正常，形状正常，硬度正常，移动度正常，无压痛
膀胱：无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点无压痛，。
叩诊：肝上界在第8肋间，肝浊音界正常，无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无振水音、血管杂音。
肛门及直肠
无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
指检未扪及明显包块及血性物。
外生殖器
男性：阴毛分布正常，无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，无包皮，睾丸，附睾，精索正常，无精索静脉曲张，鞘膜积液。
脊柱及四肢
脊柱：活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛，
四肢：无畸形、杵状指（趾）、骨折，关节正常，无水肿、肌肉萎缩、肌张力变化或肢体瘫痪。
神经系统
生理反射正常，病理反射未引出，无脑膜刺激征
辅助检查：
血生化检查提示肌钙蛋白升高，心肌酶谱明显升高，心电图：提示左心室心肌梗塞。
胸片、胸部CT未见明显异常。
摘要
患者因“突发胸痛、胸闷3小时”入院，伴有胸闷，休息后未见明显缓解，活动后加重。
自行到当地医院治疗，予以硝酸甘油治疗（具体不详），患者胸痛、胸闷较前缓解。
双肺呼吸音正常，心脏听诊未闻及明显杂音，未扪及明显心脏震颤。
血生化检查提示肌钙蛋白升高，心肌酶谱明显升高，心电图：提示左心室心肌梗塞。
胸片、胸部CT未见明显异常。
初步诊断：最后诊断:
左心室梗塞
记录者：
时间：。
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历病例讨论患者徐某，男性，59岁主诉：胸闷气促1周余，胸骨后持续疼痛3小时现病史：患者1周前因气温变化，突发胸闷气促，无明显胸痛，肩背部放射痛等其他不适，自行服用“麝香保心丸”后缓解；患者3小时前，因与家人吵架后，突发胸骨后剧烈疼痛，持续性，压榨性，向左肩部放射，自服“麝香保心丸，硝酸甘油”不能缓解。
患者一般情况尚可，精神可，胃纳尚可，二便正常，双下肢无明显水肿。
既往史：患者既往有冠心病史10余年，无高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核，伤寒，菌痢等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术输血史等。
吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。
体格检查：T36.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP129／89 mmHg,发育正常，体型肥胖，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
门诊心电图示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。
诊疗计划：1、根据病史及体检初步诊断患者为急性心肌梗塞；2、立即转诊至上级医院就诊。
患者转入瑞金医院急诊入院，入院后复查心电图示（下图）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈ｒＳ型，ST段压低0.2～0.3mV。
急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9％；急查血电解质未及明显异常、查心肌酶明显升高。
给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。
溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（下图）：V2～V5导联抬高ST段回落大于50％，ａVL导联qrS波。
冠心病病历案例分享范文(3篇)
第1篇一、病历概要患者男性，65岁，退休工程师。
主诉：反复发作性胸痛、胸闷2年，加重伴心悸、气短1个月。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现胸痛、胸闷，每次持续数分钟至数十分钟，休息后可缓解，伴有心悸、气短，未重视。
1个月前症状加重，活动后明显，伴心悸、气短，夜间睡眠差，偶有夜间发作性呼吸困难，就诊于我院。
既往史：高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制可。
个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约100克；喜食油腻食物。
二、入院查体体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。
神志清楚，精神可，面容痛苦，表情紧张。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
三、辅助检查1. 心电图：窦性心律，ST段抬高，V1~V6导联呈QS型，提示急性前壁心肌梗死。
2. 心肌酶：肌酸激酶（CK-MB）23.5U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB-MB）3.5U/L，乳酸脱氢酶（LDH）300U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.6ng/mL。
3. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比0.75。
4. 胸部X光片：心脏形态正常，肺纹理增多。
四、诊断1. 急性前壁心肌梗死2. 高血压病3级（很高危）3. 冠心病五、治疗方案1. 介入治疗：急诊冠状动脉造影，根据造影结果进行冠状动脉介入治疗，植入冠状动脉支架。
2. 抗血小板治疗：阿司匹林100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。
3. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，每日2次。
4. 抗心肌缺血治疗：硝酸甘油片，舌下含服，每次0.5mg，每5分钟1次，直至症状缓解。
5. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。
6. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，每日2次。
7. 抗高血压治疗：厄贝沙坦片，每日1次，每次150mg；氢氯噻嗪片，每日1次，每次12.5mg。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病病历模板
冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。
下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。
患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。
详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。
既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。
记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。
2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。
3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。
详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。
2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。
特别注意有无心杂音等异常情况。
3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。
4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。
5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。
辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。
2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。
3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。
4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。
诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。
治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。
包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
【冠心病病历7800字】
【冠心病病历7800字】•篇一: 内科冠心病病历•篇二: 病历.冠心病•篇三: 各科病历书写范文(免费完整版)•篇四: 各科病历书写范文(完整版)•篇五: 冠心病病历范文•篇七: 冠心病病历书写范文冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
冠心病soap病历模板范文
冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
# （四）家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# （五）社会心理史。
老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
冠心病病例书写范文
冠心病病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老张。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、就诊原因。
老张啊，他本来身体还算硬朗，可最近这几个月老是觉得胸口不得劲儿，就像有个小怪兽在里面捣乱似的。
有时候走着走着路，突然就感觉胸口发闷，像被一块大石头压着，喘口气都费劲，而且还会一阵一阵地疼，疼起来就像有人拿小针在扎一样。
这种难受劲儿越来越频繁，这才下定决心来医院看看。
三、既往病史。
老张这人啊，以前身体也不是完全没毛病。
他年轻的时候就爱抽烟，一天能抽个半包多呢，这烟龄可有好几十年了。
还喜欢喝点小酒，隔三岔五就和老伙计们喝上几杯。
另外呢，他有高血压，已经有个五六年的病史了，不过平时吃降压药还算规律。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，这小家伙没捣乱。
血压：150/90 mmHg，这血压还是有点高，那高血压的老毛病还在作妖呢。
心率：80次/分钟，不快不慢的，还算正常工作。
呼吸：18次/分钟，呼吸也比较平稳。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，脸上没什么血色，像霜打的茄子。
3. 心脏检查。
心音低钝，就像敲鼓的时候用了个破鼓槌，不太清脆，而且在心脏听诊的时候，还能听到一些轻微的杂音，就像有个小虫子在里面嗡嗡叫。
五、辅助检查。
1. 心电图（ECG）结果显示ST T段改变，就像心电图的线条在不该拐弯的地方拐弯了，有点扭曲变形，这是心肌缺血的典型表现，看来心脏那片小天地里是出了状况。
2. 心脏彩超。
发现心脏的室壁运动有点不协调，就像一个团队里有人没按节奏干活，一部分心肌运动减弱，这可能是冠心病导致心脏供血不足影响的。
3. 血脂检查。
甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇都偏高，这就像血管里有了多余的垃圾，容易堵住血管，加重心脏的负担。
六、诊断。
综合老张的症状、既往病史、体格检查和辅助检查，最后诊断为冠心病。
就像心脏的血管道路出现了堵车，血液这个运输大队不能顺利地给心肌细胞送货（氧气和营养物质），导致心肌细胞饿得慌（缺血），所以才出现那些难受的症状。