神经外科护理记录书写范文
神经外科护士实习日记优秀范文
神经外科护士实习日记优秀范文本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，神经外科实习鉴定。
理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风. 在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解. 通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.在神经外科实习的三周时间马上就过去了，在本科室实习期间我自觉尊守科室及医院的各项规章制度，努力做到手勤，眼勤。
神经外科护理查房范文
神经外科护理查房范文神经外科是一门高度专业化的医学领域，需要护士具备丰富的专业知识和技能，以提供高质量的护理服务。
护理查房是神经外科护理工作中的重要环节，通过查房可以及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，保证患者的安全和舒适。
本文将介绍神经外科护理查房的范文，以供参考。
查房前的准备工作在进行护理查房之前，护士需要做好充分的准备工作，以确保查房的顺利进行。
具体包括以下几个方面：1.了解患者的病情和治疗方案护士需要了解患者的病情和治疗方案，包括手术方式、手术时间、手术后的恢复情况、用药情况等。
这些信息可以通过查看病历、与医生交流、与患者交流等方式获取。
2.检查患者的生命体征和病情变化护士需要检查患者的生命体征和病情变化，包括血压、心率、呼吸、体温等指标，以及神经系统的病情变化。
这些信息可以通过查看监护仪、观察患者的表情、语言和行为等方式获取。
3.准备查房工具和资料护士需要准备好查房工具和资料，包括护理记录单、医嘱单、药品清单、手术记录等。
这些资料可以帮助护士更好地了解患者的病情和治疗方案，以及及时记录患者的病情变化和护理措施。
查房的具体内容护理查房的具体内容包括以下几个方面：1.检查患者的生命体征和病情变化护士需要检查患者的生命体征和病情变化，包括血压、心率、呼吸、体温等指标，以及神经系统的病情变化。
如果发现患者的生命体征或病情有变化，护士需要及时采取相应的护理措施，如调整药物剂量、更换药物、通知医生等。
2.观察患者的神经系统病情变化神经外科患者的神经系统病情变化是非常重要的指标，护士需要仔细观察患者的神经系统病情变化，包括意识状态、瞳孔大小、肌力、感觉等指标。
如果发现患者的神经系统病情有变化，护士需要及时通知医生，并采取相应的护理措施，如调整头位、保持呼吸道通畅、进行康复训练等。
3.检查患者的伤口和引流管神经外科手术后，患者的伤口和引流管需要进行定期检查，以确保伤口愈合和引流通畅。
护士需要检查患者的伤口和引流管，包括伤口的大小、颜色、渗液情况，引流管的通畅情况等。
神经外科护理病例
神经外科护理病例姓名：林丽春组别：27组学校：福建卫生职业技术学院病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。
”为主诉入院。
入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。
后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。
”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。
”收在入院。
患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。
体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。
神智嗜睡，查体欠合作。
双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。
双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。
湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。
左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。
辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。
”护理诊断或合作性问题（P）：P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关护理措施（I）I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高；③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态；④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等；I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。
持续高热通知医生。
②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。
I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活动范围内障碍物；③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥式主动运动。
神经外科优质护理工作总结范文（通用5篇）
神经外科优质护理工作总结神经外科优质护理工作总结范文（通用5篇）光阴似箭，岁月无痕，一段时间的工作已经结束了，相信大家这段时间以来的收获肯定不少吧，制定一份工作总结吧。
那么工作总结的格式，你掌握了吗？下面是小编整理的神经外科优质护理工作总结范文（通用5篇），欢迎阅读与收藏。
神经外科优质护理工作总结1在110病房的半年时间里，我的收获很多，感想总结与以下几点: 在这半年中，我上的最多的班就是基础护理班，工作内容是，鼻饲护理，整理病房环境，给病人剪指甲，刮胡子，擦身，洗头，总之一切关乎病人生活护理的内容都是我的工作范畴。
这个班次是由于开展全程优质护理而设立的班，让病人满意。
虽然病人是满意了，护士姐妹们确实叫苦不迭。
但是干了半年下来，其中的苦乐其实只有自己知道。
这看来是很卑贱的工作，剪指甲，刮胡子，还擦身，洗头本应该是护工干的活，现在却要让我们护士来做，这心态上是不能接受的。
本来病人家属还很尊敬我们，这样以后我们在人家面前的姿态又低了好多。
不过在这过程中，病人的满意度真的提高了很多。
我很多次在给病人护理的时候，家属和病人都啧啧称赞。
我想从大局考虑，从护理事业的前景考虑，生活护理是必不可少的。
因为他意义重大，帮助病人重新树立个人形象，体现护士对病人更加贴近生活无微不至的关怀。
在做这些操作的同时，我们还可以利用这个时间与病人进行交流沟通，健康教育等等，更能拉近与病人间的距离。
我在想怎样能完善生活护理，既然我们必须做生活护理，那什么方法能让我们提高效率。
关于剪指甲，我有一个问题。
就是我经常能看到有的护士帮病人剪完指甲后离开的时候，床上一摊得指甲躺在那里。
如果能把刚刚剪下来的直接收集起来就好了，维护了病房环境，又不会划伤病人皮肤，特别是意识不好的病人，指甲遗留在床上对病人的皮肤伤害很大。
可是剪得时候并不能控制指甲的去向，所以如果有一个指甲收集器将指甲收集起来就好了。
这半年下来，我感悟到成为一个好护士，必须有很强的同理心。
神经外科护士实习日记优秀范文
神经外科护士实习日记优秀范文本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，神经外科实习鉴定。
理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风. 在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解. 通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.在神经外科实习的三周时间马上就过去了，在本科室实习期间我自觉尊守科室及医院的各项规章制度，努力做到手勤，眼勤。
神经外科优质护理工作总结范文（精选3篇）
神经外科优质护理工作总结范文（精选3篇）神经外科优质护理篇1一、工作上，按照年初的`计划1、大家认真开展了“百日无缺陷活动”，执行科室防范护理缺陷的方案，增强护理人员参与意识，共同提高护理质量;2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施;3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的;4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量;5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉;6、按照护理部的要求，规范执行“床旁交接”礼仪和“接待礼仪”;7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本;管理上。
二、紧密跟随医院、护理部的各项改革1、学习并推广使用HIS系统。
组织全员进行学习，教会每位同志进行查帐核对，使用过程中发现的问题查找原因后及时与大家沟通。
2、护理质量管理逐步提高。
配合护理部的取消季度检查、改为随机的日查，每位护士都各司其职，努力管理好自己的病人，做好本职工作。
3、根据工作岗位的变化，及时调整了，在普通病房增加了辅班，并重新制定了各个班的每日重点工作，使重点工作内容更加突出、同志们工作更加明确。
4、设立了“记事本”，记录需每位护理人员应知晓及注意的事情，固定放在护士站，并阅者签字，确保有效传达。
5、设立了出院患者登记本、会诊登记本，保证出院证明能够准确及时送到出院处、会诊但能够及时送到会诊医生手中。
三、学习上1、为了提高护理人员的自身素质，在鼓励大家自学的同时，每日晨交班提问一个专业知识的小问题，共同学习。
2、每天学习一个医学英文单词、一句英语，记录在本上，固定放在护士站，并于次日晨交班提问进行检查，但是没有坚持到底。
3、每位护士能够利用业余时间自觉的学习科学文化知识，续专、续本，不断提高自身文化修养。
神经外科护士实习周记（通用5篇）
神经外科护士实习周记神经外科护士实习周记（通用5篇）时光如流水般匆匆流动，一个星期已经结束了，我们对人和事情也有了新的看法，一定有不少可以记录的东西吧，该写一篇周记了。
你所见过的周记应该是什么样的？以下是小编帮大家整理的神经外科护士实习周记（通用5篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
神经外科护士实习周记1怀揣着些许的激动与不安，今天终于成为一名实习护士了。
在老师的分配与领导下走进了南华附一医院的第三住院部神经内科，我的代教老师伍老师是以为非常友好和蔼的一个人。
刚开始我很迷茫，看着老师穿梭在治疗室与病房之间，我就深深的感觉到了护士肩上的职责了。
这时老师视乎看出什么似的，忙跟我说不用急，今天第一天进临床难免会觉得生疏，没关系的，你先看看老师是怎么做的，整个的流程是怎样的，先别急。
然后我就这样跟着老师一上午，到了下午老师终于让我做一些简单的操作了，给病人测量生命体征、换药、发药、配药。
虽然我的动作很生疏极其的不熟练，可是至少自己动过手亲身的体会过。
在这期间，虽然累点，但是却让我学会了很多东西，也让我明白了“沟通”在护理操作中是多么的重要。
刚进病房，肯定不免遭到病人的排斥和嫌弃。
但是只要你勤快点多去病房走动走动，多关系关系他们的病情，肯定会博得他们的认可的，走进病房最重要的一件事是要做到“胆大心细，”勤快的帮老师做事情，善于提问才能使带教老师喜欢你，认为你是一个好问的好学生，这样老师才会毫无保留的将知识传授给你。
还有善于给病人做健康宣教，这样会拉近你与患者之间的距离，那样我们之间才会相互配合默契。
神经外科护士实习周记2护士实习是一段非常有意义的生活，我们既要学会做事也要学会做人。
实习中我们要不断地充实自己的理论知识和护理操作技能，争取多一些的操作锻炼机会；在医院还要处理好自己和同学，和带教老师，护士长，医生，病人和家属的关系。
良好护患关系是最重要的，能给我们的护理工作带来方便，护士的工作已不再是简单的打针、发药等技能性操作，而是包括心理护理在内的更富有创造性工作，护士不仅要帮助患者恢复健康，还要帮助和指导恢复健康的人。
【优质】神经外科个案护理-推荐word版 (14页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==神经外科个案护理篇一：神经外科临床急危重症典型案例护理解析神经外科临床急危重症典型案例护理解析案例一脑疝患者，男性，50岁。
诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。
入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼吸16次／分；血压110／89mmHg。
次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸次／分。
【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何早期发现病情？【解答】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。
2．判断依据：(1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。
(2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，切迹疝的表现。
小脑幕脑疝示意图【解析】成人正常颅内压为5～13 mmHg，超过15 mmHg为颅内高压症。
颅内压轻度升高，压力为15～20 mmHg；中度升高压力为21～40 mmHg；重度升高，压力大于40 mmH90颅内高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝（见右图）。
急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。
小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别见下表：项目发生部位受压组织意识改变瞳孔改变小脑幕切迹疝天幕裂孔中脑动眼神经发生较早枕骨大孔疝枕骨大孔延髓发生较晚发生较早，一侧瞳孔先缩小发生较晚，双侧瞳孔散大，后散大，对光反应消失对光反应消失发生较早呼吸停止发生较晚肢体活动对侧肢体活动障碍对侧肢体活动障碍二、护士应如何实施救治？1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。
神经外科护理工作总结范文8篇
神经外科护理工作总结范文8篇第1篇示例：作为神经外科护士，我们要具备扎实的专业知识和技能。
神经外科患者通常有各种疾病，如脑卒中、脑肿瘤、颅内出血等，我们需要了解这些疾病的病因、症状、治疗方法及护理要点，确保在护理过程中能够及时发现患者异常情况并处理。
我们还需要掌握各种护理技能，如导尿、换药、饮食管理等，保证护理工作的质量和效果。
作为神经外科护士，我们要具备良好的沟通能力和耐心。
神经外科患者中有很多患者病情较重，心情焦虑、抑郁，我们需要用温暖的话语和耐心的态度来安抚患者的情绪，增加他们的信心和勇气。
我们还要与医生、家属等多方沟通，确保患者得到全面的护理和关爱。
作为神经外科护士，我们要具备细心和细致的工作态度。
神经外科患者病情较复杂，治疗过程中需要密切监测患者的病情变化，及时调整护理措施，保证患者的安全和舒适。
在工作中，我们要做好护理记录，及时汇报患者情况，确保患者得到及时的治疗和护理。
神经外科护理工作是一项充满挑战和责任的工作，需要我们具备扎实的专业知识和技能、良好的沟通能力和耐心、细心和细致的工作态度。
只有不断提高自身素质，做到“医德为先、患者至上”，我们才能更好地为神经外科患者提供优质的护理服务，为他们的康复做出贡献。
祝所有神经外科护理工作者工作顺利，患者早日康复！第2篇示例：神经外科护理工作总结神经外科护理是一项高度专业化的护理工作，主要针对神经系统疾病患者提供全面的护理服务。
在过去的一段时间里，我有幸在神经外科护理岗位上工作，积累了一些经验和体会。
通过对这段工作经历的总结，我深感在这个领域工作的重要性和使命感。
神经外科护理工作需要具备一定的专业知识和技能。
对于神经系统疾病的护理要求较高，护士需要具备扎实的医学知识和护理技能，能够熟练处理各种复杂的护理操作。
在平时的工作中，我通过不断学习和实践，提升了自己的专业水平，能够为患者提供规范、有效的护理服务。
神经外科护理工作需要具备良好的沟通能力和心理护理技巧。
脊髓血管畸形神经外科护理病历书写范文模板
脊髓血管畸形神经外科护理病历书写范文模板脊髓血管畸形(CVN)是一种严重威胁患者生命的神经系统疾病。
本病常表现为一侧下肢的血管管腔畸形，并可伴或不伴脊髓的结构改变。
本病是脊髓血管畸形最为常见、危害最大的疾病之一。
本病在诊断上，可分为先天性和后天性两种类型。
其病因尚不明确，但与先天性基因突变有关，亦与其他各种原因（如内分泌疾病、感染）等有关。
多发生于四肢动脉导管周围或动脉的近端，并可有动脉瘤形成，其中最常见为大动脉、小动脉之畸形：大动脉有三支：第一支位于左下肢；第二支在右股总动脉；第三支在右大腿后部。
当病变累及两条以上血管时，就可发生危及生命的大出血或脑溢血；当病变累及脊柱及脊髓时往往形成“脊柱-脊髓综合征”，即畸形的椎间盘突出和截瘫。
一、护理目标护理目标：①、精心呵护患者的生命，做好护理服务工作，使病人早日康复。
②、以亲切的微笑帮助病人树立战胜疾病的信心，减轻其心理压力。
③、配合神经外科医生正确进行手术和麻醉。
④、认真做好病人的心理护理和健康教育工作。
⑤、做好病人的伤口的护理，及时发现感染的部位并进行处理、预防和治疗。
⑥、进行好患者饮食护理、生活护理及体位选择。
⑦、做好术前准备工作，随时准备麻醉术前及术后的护理工作。
⑧、确保病人绝对安全。
⑨、做好术后镇痛工作。
二、护理措施1、心理护理：患者入院后情绪紧张不安，对治疗及生活带来很大影响，心理上很容易出现悲观情绪，使病情加重，甚至死亡，故应加强沟通交流并予以安抚家属的情绪。
2、饮食护理：患者入院后饮食上以清淡易消化食物为主，给予高蛋白高热量饮食。
对糖尿病患者要给予严格的饮食控制，饮食清淡些，增加营养。
3、心理护理：由于肿瘤合并下肢运动障碍等因素影响，病人情绪易出现波动。
因此我科医护人员除关注患者的身体情况外，也应积极对患者进行心理疏导和情绪疏导，安抚患者不良情绪同时适当做一些力所能及的家务活如做饭、洗碗等，增加其对疾病的信心；当患者出现不适时也要耐心安慰病人，鼓励患者战胜疾病的信心与勇气。
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护理记录1：1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。
医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。
医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。
6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录3：1.患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。
医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。
医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。
6.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。
7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录41..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。
随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。
术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。
两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。
4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。
右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。
遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。
持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。
予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。
定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。
5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。
6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。
7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。
8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。
患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。
9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。
10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。
11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。
12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。