1、5Why问题分析法(完整版)
原因调查
Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4 Why？ 5 根本原因
Why？ 5
根本原因 纠正措施
问题纠正 预防措施
纠正措施 吸取教训
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吸取教训
22
5Why 5Why解决问题方式：
不正常现象a
1W
为什么ma制造？ 2W mb引起
精益生产学习
真因
纠正措施 M真因纠正措施：
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2016年精益生产培训系列课程
--5Why问题分析法
主 讲：王晓明 / 2016年2月22日 TPM推进科
5Why
精益生产学习
5Why问题分析法
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2
5Why 目录
1、5Why分析法简介 2、5Why解决问题的方式和步骤 3、5Why的应用原则和要点 4、5Why经典案例解析 5、5Why的精髓
过去
why
真因
改善行动 防呆/防错设计
真因
真因
why
n次因 （远因） 真因
治本对策 （永久）
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20
5Why 5Why漏斗：
问题鉴别 了解情况 抓住形势 （大、模糊、复杂的问题） 阐明问题 已定位的原因区 原因点 （POC）
为什么？1 原因 为什么？2 原因 为什么？3 原因 为什么？4 原因 为什么？5
像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。
像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！
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8
5Why
精益生产学习
5Why分析法简介
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9
5Why 5Why简介：
精益生产学习
5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说
明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作：
树立习惯和纪律
采取简单方法
应用高级工具 山东宏盛橡胶科技有限公司
18
5Why
精益生产学习
5Why解决问题的方式和步骤
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5Why 5Why问题解决方式： 把问题想像成一座冰山
现象 现在
why
精益生产学习
测量/观察
why
问题 紧急处理
真因
why
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。 问： • 问题为什么发生？ • 我能看到问题的直接原因吗？ • 如果不能，我猜想潜在原因是什么？ • 我怎么核实最可能的潜在的原因？ • 我怎么确认直接原因？
5Why 5Why解决问题方式：
系统解决问题 5WHY
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
精益生产学习
为什么会流出 （检验/试验/抽检）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 Why？ 2 原因2 Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4 Why？ 5 根本原因 纠正措施 吸取教训 原因点
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5Why 第一部分 — 把握现状： 第四步：查找原因要点 (PoC)
精益生产学习
现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要
追溯来了解第一手的原因要点。 问： • 我们需要去哪里？ • 我们需要了解什么？ • 谁可能会有有关此问题的信息？
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小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为 什么他不用背这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊！
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7
5Why 哲理小故事：
精益生产学习
小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！ 妈妈：所以我们有壳啊。
我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！
精益生产学习
基本情况调查
问题发生在哪块？ “去看“问题
5W2H 5M1E
原
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
5Why
因 调 查
5WHY 根本原因调查分析
问题纠正
根本原因 对策/纠正措施
Error proof FMEA
预防措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训 山东宏盛橡胶科技有限公司
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精益生产学习
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问
题根源，找出长期的对策。
传统的方法
问题
系统方法
问题 D0 D1
不采用
采用
Why D3 Why D4 Why D5 D6 Why D7 Why D8
解决方法 （“快速解决“ ）
解决方法 （一劳永逸）
D2
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5Why 为什么要学习和使用5why：
精益生产学习
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
表面问题
一次因(近因)
直接原因
潜在原因
N次因(根因)
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中间原因
根本原因
15
5Why 为什么要学习和使用5why： 顾客需求
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通 2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题 3、重视潜在的系 统性问题
精益生产学习
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 原因点
了解情况 抓住形势
阐明问题 已定位原因区 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 Why？ 2 原因2 原因点
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4
如果不想这样！ 千万别忘记第一步
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5Why 第一部分 — 把握现状： 第一步：识别问题
精益生产学习
在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊
的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。 问： • 我了解什么？
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29
5Why 第一部分 — 把握现状： 第二步：阐明问题
为什么od？
5W
1W 为什么系统允许sa？ 2W 为什么sb？ 3W 4W
为什么oe？
sb引起 sc引起 sd引起 se引起 5W 为什么se？ Root case 真因引起
S真因3纠正措施：
S：为何系统允许？
为什么sc？ 为什么sd？
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5Why 5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析
5Why 第一部分 — 把握现状： 第五步：掌握问题倾向
精益生产学习ຫໍສະໝຸດ 为了掌握问题倾向，问： • 谁？ • 那一个？ • 什么时间？ • 多少频次？ • 多大量？
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33
5Why 第二部分 — 原因调查： 第六步：识别和确认异常事件的直接原因
精益生产学习
如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的
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10
5Why 5Why的起源：
精益生产学习
5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，
有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：
“我碰到问题至少要问5个为什么。” 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。 他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意， 被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什 么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。
为什么mb？ 3W 为什么mc？ 4W
M： 如何发生？
mc引起 md引起 me引起 Root case 真因引起 O真因2纠正措施：
为什么md？
5W
1W 为什么oa流出？ 2W 为什么ob？ 3W 为什么oc？ 4W
为什么me？
ob引起 oc引起 od引起 oe引起 Root case 真因引起
O：为何流出？
精益生产学习
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3
5Why
精益生产学习
经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该
改善什么？
—— 大野耐一
（丰田生产方式主要创始人之一）
大野耐一参观某个生产厂家的故事！
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4
5Why
精益生产学习
观察现场、了解现场说起来简单，可实际上， 真正落实到现场有哪些问题、需要怎样改善就没有
格式易懂
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来 2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
大众语言
1、不是所有人都 十分精通6个西格 码术语 2、使将来的参考 书和问题指南更容 易理解 3、既考虑顾客的 满意度又兼顾厂商 的发展
5why分析法的优点
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16
5Why 为什么要学习和使用5why：
26
5Why 5Why应用步骤： 准确的认识问题，是解决问题的前提。
精益生产学习
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。 —— 阿可夫
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27
5Why 5Why应用步骤： 千万别忽视第一步：
精益生产学习
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到
让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
精益生产学习
从前有三个书生去考状元，离开考还有十日，他们相约
一起找了一家客栈备考。老板收了他们300个钱，可是觉得这
几个书生不容易，就对店小二说：“这是50个钱，把它给那 三个书生，看了他们挺不容易的！”店小二接过那50个钱， 心想：“三个人分50个钱，怎么分？”这时店小二想到了一 个好办法：自己拿走20个钱，一人分10个钱正好。分了钱以 后，等于每个人交了90个钱，可是3乘以90等于270，加上店 小二的20个钱才290个钱。那么，丢失的10个钱去哪里了？ 店小二怎么也想不明白？你能帮他想明白吗？
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5Why问题分析法(完整版)
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5Why
第一部分 — 把握现状： 第四步：查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要 追溯来了解第一手的原因要点。 问： • 我们需要去哪里？ • 我们需要了解什么？ • 谁可能会有有关此问题的信息？
31
5Why
第一部分 — 把握现状： 第五步：掌握问题倾向 为了掌握问题倾向， 问： • 谁？ • 那一个？ • 什么时间？ • 多少频次？ • 多大量？
5WHY 根本原因调查分析
问题纠正
根本原因
对策/纠正措施
Error proof
FMEA
预防措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
20
5Why
5Why解决问题方式： 为什么会发生 （失效链/技术层面）
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
22
5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
23
5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
28
5Why
第一部分 — 把握现状： 第二步：阐明问题 过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。 问： • 实际发生了什么？ • 什么应发生？
29
5Why
第一部分 — 把握现状： 第三步：分解问题 在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。 问： • 我还要对问题了解什么？ • 那里还有其它问题吗？
5Why
第一部分 — 把握现状： 第四步：查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要 追溯来了解第一手的原因要点。 问： • 我们需要去哪里？ • 我们需要了解什么？ • 谁可能会有有关此问题的信息？
31
5Why
第一部分 — 把握现状： 第五步：掌握问题倾向 为了掌握问题倾向， 问： • 谁？ • 那一个？ • 什么时间？ • 多少频次？ • 多大量？
5WHY 根本原因调查分析
问题纠正
根本原因
对策/纠正措施
Error proof
FMEA
预防措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
20
5Why
5Why解决问题方式： 为什么会发生 （失效链/技术层面）
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
22
5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
23
5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
28
5Why
第一部分 — 把握现状： 第二步：阐明问题 过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。 问： • 实际发生了什么？ • 什么应发生？
29
5Why
第一部分 — 把握现状： 第三步：分解问题 在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。 问： • 我还要对问题了解什么？ • 那里还有其它问题吗？
五WHY分析法
A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
02 5WHY的实施步骤
正确案例分析
正确案例分析
02 5WHY的实施步骤
案例1-杰弗逊纪念馆
杰弗逊纪念馆墙面破 损情况很严重
why
经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗
why why
为了清除大量的鸟粪
被黄昏的灯光所吸引 why
3-why 为什么不知道手册规定？
依据上一年的报告为模板来写的
4-why 为什么模板与手册不符？ 模板中没有手册依据和控制项
5-why 为什么没有手册依据和控制项？
模板的管理没有相应的规范
04 5WHY演示
步骤3、制定对策
短期措施： 修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关 要求内容。 长期措施： 制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。
系统为什么 没防住？
为什么?
教训:
根源
为什么? 为什么? 为什么?
为什么? 为什么? 为什么?
为什么? 为什么? 为什么?
纠正措施
日期
A
A
B
B
CC
02 5WHY的实施步骤
第2步的要点
怎么问问题很重要！ 原则：导向可控的解决方案
02 5WHY的实施步骤
错误案例分析
02 5WHY的实施步骤
案例：由一个人摔跤引出的故事
五WHY分析法
目录
: contents sub title : contents sub title
01 / 5WHY简介 02 / 实施步骤 03 / 5WHY练习 04 / 5WHY演示 05 / 5WHY注意事项
02 5WHY的实施步骤
正确案例分析
正确案例分析
02 5WHY的实施步骤
案例1-杰弗逊纪念馆
杰弗逊纪念馆墙面破 损情况很严重
why
经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗
why why
为了清除大量的鸟粪
被黄昏的灯光所吸引 why
3-why 为什么不知道手册规定？
依据上一年的报告为模板来写的
4-why 为什么模板与手册不符？ 模板中没有手册依据和控制项
5-why 为什么没有手册依据和控制项？
模板的管理没有相应的规范
04 5WHY演示
步骤3、制定对策
短期措施： 修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关 要求内容。 长期措施： 制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。
系统为什么 没防住？
为什么?
教训:
根源
为什么? 为什么? 为什么?
为什么? 为什么? 为什么?
为什么? 为什么? 为什么?
纠正措施
日期
A
A
B
B
CC
02 5WHY的实施步骤
第2步的要点
怎么问问题很重要！ 原则：导向可控的解决方案
02 5WHY的实施步骤
错误案例分析
02 5WHY的实施步骤
案例：由一个人摔跤引出的故事
五WHY分析法
目录
: contents sub title : contents sub title
01 / 5WHY简介 02 / 实施步骤 03 / 5WHY练习 04 / 5WHY演示 05 / 5WHY注意事项
5Why问题分析法(完整版)
23
5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
24
5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。
—— 阿可夫
27
5Why
5Why应用步骤： 千万别忽视第一步： 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到 让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
如果不想这样！ 千万别忘记第一步
28
5Why
第一部分 — 把握现状： 第一步：识别问题 在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊 的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。 问： • 我了解什么？
5why分析法的优点
16
5Why
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问
题根源，找出长期的对策。
传统的方法
系统方法
不采用
问题
解决方法 （“快速解决“
）
采用
问题
D0
D1
D2
Why
D3
Why
D4
Why
D5
Why D6
Why
D7 D8
解决方法 （一劳永逸）
17
5Why
根本原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
25
5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
24
5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。
—— 阿可夫
27
5Why
5Why应用步骤： 千万别忽视第一步： 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到 让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
如果不想这样！ 千万别忘记第一步
28
5Why
第一部分 — 把握现状： 第一步：识别问题 在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊 的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。 问： • 我了解什么？
5why分析法的优点
16
5Why
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问
题根源，找出长期的对策。
传统的方法
系统方法
不采用
问题
解决方法 （“快速解决“
）
采用
问题
D0
D1
D2
Why
D3
Why
D4
Why
D5
Why D6
Why
D7 D8
解决方法 （一劳永逸）
17
5Why
根本原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
25
5Why分析法(经典完整版)
一种用不断问“为什么”来找
现象的根本原因的方法
现在
一种对现象发生的可能原因进行
分析的方法
过去
根本 一种建立在所有事实上寻找 原因的分析方法
WHY WHY
真因 真因 WHY WHY 真因 真因 WHY
察觉（异常点、
变化点等）
问
紧急
题
处理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
改善 行动
一种更进一步的因果分析方法，不
( “去看”问题 现场 现物 现象 ）
对根源的5个为什么分析调查
为什么我们会存在 问题
为什么问题会发生在 顾客身上
为什么我们的“系统” 会失效
1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、 假设的。
2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
•25
5WHY分析法的要点②
重视现场是丰田最重 要的组织基因！
•26
案例解析 当问题（异常）发生时，先去现场。
[案例] 室内浴池为什么几乎空无一人？
背景 日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。
通常情况下，两个浴池的游客各占一半。 某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。
现场发现
室内浴池的水温太高。 设有监控室随时监测水温，室内42.5℃，室外43℃
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
5Why问题分析法(完整版)复习进程
5Why
5Why问题分析法(完整版)
1
5Why
目录
1、5Why分析法简介 2、5Why解决问题的方式和步骤 3、5Why的应用原则和要点 4、5Why经典案例解析 5、5Why的精髓
2
5Why
经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该 改善什么？
—— 大野耐一
（丰田生产方式主要创始人之一）
大野耐一参观某个生产厂家的故事！
根本原因
14
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
大众语言
1、不是所有人都 十分精通6个西格 码术语 2、使将来的参考 书和问题指南更容 易理解 3、既考虑顾客的 满意度又兼顾厂商 的发展
治本对策 （永久）
19
5Why
5Why漏斗：
了解情况 抓住形势
5W2H 5M1E
原
5Why 因
调 查
问题鉴别
（大、模糊、复杂的问题） 阐明问题
已定位的原因区
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
原因点 （POC）
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
问题纠正
根本原因
对策/纠正措施
Error proof
树立习惯和纪律
采取简单方法
5Why问题分析法(完整版)
1
5Why
目录
1、5Why分析法简介 2、5Why解决问题的方式和步骤 3、5Why的应用原则和要点 4、5Why经典案例解析 5、5Why的精髓
2
5Why
经常去现场观察，才能发现应该做什么，应该 改善什么？
—— 大野耐一
（丰田生产方式主要创始人之一）
大野耐一参观某个生产厂家的故事！
根本原因
14
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
大众语言
1、不是所有人都 十分精通6个西格 码术语 2、使将来的参考 书和问题指南更容 易理解 3、既考虑顾客的 满意度又兼顾厂商 的发展
治本对策 （永久）
19
5Why
5Why漏斗：
了解情况 抓住形势
5W2H 5M1E
原
5Why 因
调 查
问题鉴别
（大、模糊、复杂的问题） 阐明问题
已定位的原因区
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
原因点 （POC）
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
问题纠正
根本原因
对策/纠正措施
Error proof
树立习惯和纪律
采取简单方法
最新5Why分析法(经典完整版)
应用高级工具
•10
5WHY定义及由来
什么是5WHY分析 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一
种探索问题原因的方法。 对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧
跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源
被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？” –为什么？” •12
5WHY分析法的由来
5W 为什么oe？
Root case 真因引起
S：为何系统允许？
1W 为什么系统允许sa？ sb引起
2W
为什么sb？
sc引起
3W
为什么sc？
sd引起
4W
为什么sd？
se引起
5W
为什么se？
Root case 真因引起
纠正措施 M真因纠正措施：
O真因2纠正措施：
S真因3纠正措施：
•18
5Why解决问题方式 透过5M1E作系统分析
不正常现象a
真因
M： 如何发生？ O：为何流出？
1W
为什么ma制造？
mb引起
2W
为什么mb？ mc引起
3W 为什么mc？
md引起
4Wห้องสมุดไป่ตู้
为什么md？
me引起
5W 为什么me？
Root case 真因引起
1W 为什么oa流出？
ob引起
2W
为什么ob？
oc引起
3W 为什么oc？
od引起
4W
为什么od？
oe引起
•13
5Why解决问题方式
5Why解决问题方式
把问题想像成一座冰山
现象
现在
why
5Why问题分析法（完整版）
5Why问题分析法（完整版）5Why解决问题⽅式：问题点识别（⼤的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（⼤的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Wh y？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（⼤的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发⽣（失效链/技术层⾯）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势原因调查问题纠正预防措施为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W为什么mc？4W为什么md？me引起5W为什么me？1 W1W不正常现象a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？se引起5W为什么se？M：如何发⽣？O：为何流出？S：为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措施：S真因3纠正措施：5Why解决问题⽅式：5Why解决问题⽅式：透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发⽣？⼈、机、料为什么该问题没有被检查、检验到？⽅法为什么管理体系、流程会允许该问题发⽣？环境若问题的答案有⼀个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
5Why解决问题⽅式：对原因的细分发现的问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因5Why应⽤步骤：4个⼤的步骤：1、说明问题并描述相关信息。
5Why问题分析法(完整版)
—— 大野耐一
（丰田生产方式主要创始人之一）
大野耐一参观某个生产厂家的故事！
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5Why
观察现场、了解现场说起来简单，可实际上， 真正落实到现场有哪些问题、需要怎样改善就没有 那么容易了。只有发现了问题，才能够运用自己的 知识和经验去解决。所以，发现问题对于改善来说 至关重要。一定要仔细观察，看到问题的本质。在 重复这项工作的过程中自然就实现了改善。
23
5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
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5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
系统解决问题 5WHY
为什么会流出 （检验/试验/抽检）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
5why分析法的优点
16
5Why
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问
题根源，找出长期的对策。
传统的方法
系统方法
不采用
问题
解决方法 （“快速解决“
）
采用
问题
D0
D1
D2
（丰田生产方式主要创始人之一）
大野耐一参观某个生产厂家的故事！
4
5Why
观察现场、了解现场说起来简单，可实际上， 真正落实到现场有哪些问题、需要怎样改善就没有 那么容易了。只有发现了问题，才能够运用自己的 知识和经验去解决。所以，发现问题对于改善来说 至关重要。一定要仔细观察，看到问题的本质。在 重复这项工作的过程中自然就实现了改善。
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5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
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5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
系统解决问题 5WHY
为什么会流出 （检验/试验/抽检）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
5why分析法的优点
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5Why
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问
题根源，找出长期的对策。
传统的方法
系统方法
不采用
问题
解决方法 （“快速解决“
）
采用
问题
D0
D1
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(完整)1、5Why问题分析法(完整版)
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5Why
精益生产学习
5Why的起源：
5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会， 有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说： “我碰到问题至少要问5个为什么。”
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。 他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意， 被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什 么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。
“观看”、“观察”、“审视”，随时训练自 己透彻了解现场的能力，这才是丰田方式。
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5Why
精益生产学习
丢失的10个钱去哪里了？
从前有三个书生去考状元，离开考还有十日，他们相约 一起找了一家客栈备考。老板收了他们300个钱，可是觉得这 几个书生不容易，就对店小二说：“这是50个钱，把它给那 三个书生，看了他们挺不容易的！”店小二接过那50个钱， 心想：“三个人分50个钱，怎么分？”这时店小二想到了一 个好办法：自己拿走20个钱，一人分10个钱正好。分了钱以 后，等于每个人交了90个钱，可是3乘以90等于270，加上店 小二的20个钱才290个钱。那么，丢失的10个钱去哪里了？ 店小二怎么也想不明白？你能帮他想明白吗？
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5Why
精益生产学习
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
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5Why 为什么要学习和使用5why：问题冰山
精益生产学习
表面问题 潜在原因
2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
Why分析法(经典完整版)
对策/纠正措施
评估对策成效
.
流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
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5Why解决问题方式
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
原因调查
运用5Why调查 识别根本原因 1.针对明确的问题 2.为什么没有发现 3.为什么系统允许
5Why解决问题方式
不正常现象a
真因
M： 如何发生？ O：为何流出？
1W
为什么ma制造？
mb引起
2W
为什么mb？ mc引起
3W 为什么mc？
md引起
4W
为什么md？
me引起
5W 为什么me？
Root case 真因引起
1W 为什么oa流出？
ob引起
2W
为什么ob？
oc引起
3W 为什么oc？
od引起
.
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5Why解决问题方式
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5Why解决问题方式
把问题想像成一座冰山
现在 过去
现象
why
why 真因
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真因 why 真因
问题
一次因 （近因）
测量/观察
紧急处理
治标对策 （暂时）
改善行动 防呆/防错设计
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真因
真因
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n次因 （远因）
治本对策 （永久）
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5Why解决问题方式 5Why漏斗
问题没有解决=管理失效
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