肝衰竭治疗现状
我国肝衰竭临床诊治现状与进展
中国医学论坛报 2014-05-09 发表评论 分享
作者 中国人民解放军第302医院 吴娟 王福生
我国关于肝衰竭的报告最早始于20世纪50~60年代，其是多种因素引起的严重肝脏
损害，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1978年，全国病毒性肝炎会议讨论决定以“重型肝炎”为肝衰竭统一命名，并根据发病
时间与病情发展规律分为三型：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。
2006年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组制定《肝衰竭诊疗指南》，将
肝衰竭分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性/亚急性肝衰竭
（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。
病因和流行病学
肝衰竭主要由病毒性肝炎、药物或中毒引起。在我国，乙型肝炎病毒（HBV）感染是
肝衰竭的首要病因，但是随着饮酒、用药的增多，非病毒因素所致肝衰竭呈上升趋势。
目前国内尚没有关于肝衰竭年发病率的研究，我院一项关于近10年（2002-2011年）
共3916例肝衰竭患者的流行病学调查研究表明：ALF占2.91%，SALF占9.53%，ACLF
占87.6%。在ALF病因中，前三位分别是不明原因（35%）、HBV感染（32%）和药物（19%）；
在SALF病因中，前三位分别是不明原因（41%）、药物（24%）和戊型肝炎病毒（HEV）
感染（15%）。不明原因目前已成为ALF和SALF的首要病因，药物导致的ALF和SALF
也呈上升趋势；而HBV感染和HEV感染病例呈下降趋势。另一项2007-2012年7家医院
ALF病因调查研究也得到了类似结果，不明原因（29%）是ALF最主要的病因，其次是中
药（17%）和对乙酰氨基酚（12%），反映出药物在ALF发病原因中的比例上升。
而在ACLF中，HBV感染仍是首要病因，占87%，其次是不明原因（5%）和饮酒（3%），
说明在我国HBV感染所致的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化依然是ACLF主要的慢性肝病
基础，而HBV耐药突破或因应用强免疫抑制剂后HBV复燃、重叠其他肝炎病毒感染、酗
酒、药物损伤、劳累等是主要的诱发或加重因素。
发病机制
由于肝衰竭的病因众多，其发病机制非常复杂。
ALF的发病机制主要包括两种：一种是各种因素对肝细胞的直接损伤，如药物等对肝
细胞的直接破坏作用（药物性肝损伤,DILI），造成肝细胞不同程度坏死；另一种则为免疫
机制，通过肝脏免疫细胞或细胞因子、内毒素等介导免疫损伤。
ACLF的发病机制，目前认为可以用“PIRO”（predisposition，injury，response and organ
failure）来进行阐述（图）。当基础肝病遭受各种肝损伤诱因急性打击时，ACLF患者首先
出现肝功能严重损伤（初发反应），继而出现全身和肝脏免疫系统异常应答（继发反应），
免疫系统异常应答又可分为早期的全身炎症反应综合征（SIRS）和中晚期的代偿性抗炎反
应综合征（CARS），最终ACLF演变为终末阶段的多脏器功能衰竭而导致死亡。
临床治疗进展
目前，肝衰竭内科治疗强调综合治疗，包括去除病因、保护肝细胞、营养支持、监护
和维持重要脏器功能、防治并发症等。
对于HBV感染所致肝衰竭，只要检测出HBV DNA即应及时应用核苷类似物（NUC）
抗病毒治疗。在随访过程中应注意监测HBV的变异与耐药及停药后病情加重可能，并监测
药物副作用。如有耐药，应及时加用无交叉耐药位点的NUC治疗。
SIRS在肝衰竭发病机制中起重要作用，但肝衰竭的糖皮质激素（GC）抗炎治疗仍存
在争议。随着抗病毒治疗的应用及对GC副作用和并发症防治手段的增强，目前认为在肝衰
竭前期或早期、病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症时及早应用GC，有利于遏制过
强免疫应答、阻断病情进展，但激素应适量、短疗程、逐渐减量应用，并在使用过程中注意
保护胃黏膜及预防感染，密切监测不良事件风险。
人工肝是肝衰竭的有效治疗方法之一，目前非生物型人工肝如血液透析、血液滤过等
方法已在临床广泛应用，并取得了明确的疗效。基于肝衰竭时体内蓄积毒物的复杂性，不同
非生物型人工肝的组合应用可起到更好的协同作用。浙江大学医学院第一附属医院李兰娟教
授等应用李氏人工肝系统（Li-ALS）将6种不同非生物型人工肝组合用于不同肝衰竭患者，
显著提高了患者的生存率。
干细胞治疗肝衰竭可能具有广阔的应用前景，现有证据表明，肝干/祖细胞、诱导多能
干细胞以及肝外干细胞均可作为候选移植细胞。近期，我们与中山大学附属第三医院高志良
课题组等分别应用脐带或自体骨髓间充质干细胞在临床上治疗肝硬化或肝衰竭，初步显示有
较好的安全性和有效性。但不同来源的间充质干细胞的功能和安全性等仍须进一步评价，干
细胞移植治疗肝衰竭的疗效尚须大样本临床研究的证实。
此外，我院胡瑾华等应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗ACLF，显著提高了患
者生存率，在肝衰竭治疗中显示出良好的应用前景。
后记
我国肝衰竭类型以ACLF为主，但目前我国尚缺乏对其临床诊治等的系统研究，尤其
是在ACLF基础肝病谱、诱因、预后和转归等流行病学特征以及发病机制和病理生理研究
方面尚须进一步加强，因此，建议开展全国性的大样本、多中心、随机、对照的前瞻性研究，
并制定相对统一的治疗方案，从而进一步指导和规范我国ACLF的临床诊治。此外，ACLF
患者从出现肝功能障碍发展到肝功能衰竭不可逆阶段之间存在治疗的“黄金窗口期”，准确及
时判断该时期对于指导临床救治、改善患者预后具有极其重要的意义。更重要的是，目前在
国际上东西方专家对ACLF的定义、诊断标准和临床治疗的重点等方面尚有很大的争议，
如何取得共识还需要东西方专家一起努力。
DPMAS等新模式人工肝临床应用PPT
其他新模式人工肝的工作原理
血浆置换人工肝
通过将患者的血浆从血液中分离 出来，用健康血浆或人工血浆进 行置换，以清除血液中的有害物
质。
生物人工肝
利用肝细胞作为生物活性成分，通 过生物反应器进行血液中有害物质 的代谢和清除。
混合型人工肝
结合了物理吸附和生物活性成分的 优点，通过多级吸附和生物反应的 联合作用，提高对有害物质的清除 效率。
制定和完善相关伦理法规，明 确患者权益和医疗行为规范， 为新模式人工肝治疗提供法律
保障。
加强公众科普教育
通过科普宣传和教育活动，提 高公众对新模式人工肝治疗的 认知度和接受度。
优化医疗资源配置
合理规划和分配新模式人工肝 治疗资源，提高治疗可及性和 可持续性。
建立多学科协作机制
加强多学科协作和交流，共同 推动新模式人工肝治疗的临床
各种模式的比较和选择
DPMAS等新模式人工肝各有其特点 和适应症，应根据患者的具体情况和 病情选择合适的模式。
VS
DPMAS适用于清除血液中的有害物 质，尤其适用于伴有高胆红素血症、 内毒素血症等的患者。血浆置换人工 肝则适用于血浆中某些蛋白质异常增 高的患者。生物人工肝和混合型人工 肝则适用于肝功能衰竭患者的治疗。
临床效果评估
通过对照实验和临床观察，DPMAS等新模式人 工肝在改善患者症状、体征和生化指标方面表现 出良好效果。
安全性分析
在临床应用过程中，DPMAS等新模式人工肝的 安全性得到保障，未出现严重不良反应。
最新研究成果
新型人工肝支持系统的研 发
针对现有技术的不足，研究者正在研发新型 人工肝支持系统，以提高治疗效果和降低不 良反应。
CHAPTER 02
DPMAS等新模式人工肝的工作原 理
终末期肝病病人预立医疗照护计划研究进展
终末期肝病病人预立医疗照护计划研究进展刘安林,罗 玲,张运芝,张 函,刘 真摘要 通过阐述终末期肝病的相关概念,对预立医疗照护计划在终末期肝病病人中开展的必要性及实施现状进行综述,提出了在终末期肝病病人中开展实施预立医疗照护计划遇到的困境及建议,推动预立医疗照护计划在我国终末期肝病病人中的应用㊂关键词 终末期肝病;预立医疗照护计划;预立医疗指示;综述;安宁疗护;决策K e y w o r d s e n d -s t a g e l i v e r d i s e a s e ;a d v a n c e c a r e p l a n i n g ;a d v a n c e d i r e c t i v e s ;r e v i e w ;h o s p i c e c a r e ;d e c i s i o n -m a k i n g d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.34.010 近几十年来,终末期肝病(e n d -s t a ge l i v e r d i s e a s e ,E S L D )的发病率一直呈上升趋势,在全球范围内造成重大的健康和经济负担,占全球疾病死亡总数的3.5%[1-2]㊂在我国,每年超过30万人死于乙型病毒性肝炎所致的各种终末期肝病及其相关并发症[3]㊂终末期肝病已成为全球公共卫生问题之一㊂终末期肝病病人除面临疼痛㊁发热等症状问题,还面临焦虑㊁抑郁等心理问题和睡眠障碍㊁性功能障碍等生理问题,生活质量严重下降[2]㊂肝移植是治疗终末期肝病的有效途径,但受供体紧缺㊁费用昂贵㊁决策困境等限制,导致其无法广泛应用[4]㊂预立医疗照护计划(a d v a n c ec a r e p l a n n i n g,A C P )作为安宁疗护的核心要素,能够改善终末期肝病病人生活质量,促进病人及家属作出决策[5]㊂目前,终末期肝病领域的A C P 已在欧美地区得到系统广泛地开展,对其实施者㊁实施工具㊁实施策略等进行了深入探索并取得大量临床证据㊂国内研究主要集中于晚期肿瘤㊁慢性疾病㊁器官衰竭等领域,多涉及对A C P 态度及影响因素的现况调查,A C P 的相关实施少有报道㊂现将终末期肝病病人A C P 的研究进展综述如下㊂1 相关概念1.1 终末期肝病终末期肝病泛指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段,其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求[6]㊂2018年中华医学会感染病学分会及相关学会的专家将其定义为各种慢性肝病的终末期阶段,基金项目 2020年度重庆市自然科学基金面上项目,编号:c s t c 2020j c y j -m s x m X 0646㊂作者简介 刘安林,护师,硕士研究生在读,单位:400016,重庆医科大学附属第二医院;罗玲(通讯作者)㊁张运芝㊁张函㊁刘真单位:400016,重庆医科大学附属第二医院㊂引用信息 刘安林,罗玲,张运芝,等.终末期肝病病人预立医疗照护计划研究进展[J ].全科护理,2023,21(34):4795-4799.主要表现为肝功能严重受损和失代偿,包括慢加急性肝衰竭㊁慢性肝衰竭㊁肝硬化急性失代偿和肝细胞肝癌[7]㊂1.2 A C PA C P 指任何年龄或健康阶段的成年人意识清楚且具备决策能力时,在了解疾病现状㊁转归㊁预后及临终救护措施的前提下,结合个人价值观㊁信仰和生活经验,表明自己将来进入临终状态时的治疗护理意愿,并与家属和/或医务人员沟通交流其意愿的过程[8]㊂A C P 沟通形成用以阐述病人临终医疗照护意愿的文书称为预立医疗指示(a d v a n c ed i r e c t i v e s ,A D s )[9-10],包含了生前预嘱和医疗决策委托代理人2种形式㊂其中,生前预嘱是病人在意识清楚时前瞻性记录在重病阶段或生命终末期的愿望和治疗偏好选择;医疗决策委托代理人则是病人在意识清楚时遵循自身意愿指定1名合法代理人,在将来失去决策能力时代替病人行使医疗决策权[10]㊂2 在终末期肝病病人中开展A C P 的必要性终末期肝病是疾病最后的不可逆阶段,此阶段病人表现出疼痛㊁呼吸困难㊁肌肉痉挛等躯体症状,并易产生感染㊁出血㊁电解质紊乱等并发症,病人症状负担重,生活质量下降[2,11]㊂尽管肝移植作为终末期肝病的唯一有效治疗手段,但在等待移植期间,病人同样存在躯体症状,严重影响其生活质量[12]㊂研究表明,终末期肝病病人存在过度医疗㊁医疗决策困难等问题,过度医疗只会进一步加重病人的生理负担和经济负担[13]㊂病人应以提高生活质量为目标,避免徒劳的干预治疗㊂大量研究表明,A C P 有利于终末期肝病病人接受符合意愿的治疗和护理,缓解其心理压力,提高生活质量和就医满意度,同时减轻经济负担[5,10,14-15]㊂然而,目前阶段A C P 在终末期肝病病人中的应用呈现出高接受㊁低认知的态势[16]㊂因此,亟须在终末期肝病病人中开展A C P ,了解病人临终治疗护理意愿,以达到符合终末期肝病病人意愿的治疗护理效果㊂㊃5974㊃全科护理2023年12月第21卷第34期3终末期肝病病人A C P实施现状3.1实施者A C P作为一种可以帮助病人在清醒时预先设立医疗照护选择的过程,涉及医疗卫生㊁心理社会㊁道德伦理等多个层面,其参与者包含医务人员㊁心理咨询师㊁病人及其家属等利益相关者[17]㊂A C P的顺利实施是多学科团队共同协作的成果,护理人员扮演着病人及家属的情感支持者㊁医疗信息的提供者㊁家庭关系的协调者等多重角色,在A C P的实施中发挥着至关重要的作用[18]㊂研究指出,A C P的实施一般要求有多名医护人员㊁1名心理咨询师及1名具有医学专业技术认证的人员支持[19]㊂其中护理人员必须要有至少2年缓和医疗相关领域的工作经验,完成A C P在线课程,并在当地A C P专家的指导下才能进行相关干预[20]㊂3.2实施工具3.2.1视频辅助工具视频辅助工具通过生动的视觉图像,以直观的方式帮助病人理解A C P知识㊁疾病发展轨迹㊁治疗和护理方案等信息[21],有助于提高病人认知,促进病人做出符合意愿的治疗护理选择㊂U f e r e等[5]研究表明,应用A C P视频辅助工具能让终末期肝病病人在观看视频的过程中获得舒适感,加深对疾病和A C P的认识,减少疾病晚期过度治疗措施的使用,对终末期肝病病人来说实施性强㊁接受度高㊂心肺复苏视频是视频辅助工具最常见的形式之一,E p s t e i n等[22]将心肺复苏视频用以克服肝癌病人和医护人员之间A C P的沟通交流障碍,该工具改变了肝癌病人对临终时执行心肺复苏术的偏好,提高了预立医疗指示文档的签署率,增强了病人和医护人员之间的有效沟通,有助于病人及其家属在疾病终末期做出明智㊁全面㊁合理的治疗护理选择㊂基于行为改变理论的 P R E P A R E 网站(p r e p a r e f o r y o u r c a r e.o r g)[23]是一个以病人为导向的交互式视频辅助工具,网站致力于指导病人及其家属确定代理决策者,表达其治疗护理偏好并完成预先指示,能为病人提供教育手册㊁视频和工具包㊂视频辅助工具已在国外终末期肝病领域得到广泛应用,并被证明是行之有效的A C P实施工具,因其本身也有很强的文化特点和地域性,实现A C P视频辅助工具的本土化,需要经历从汉化调试到实证研究的过程㊂3.2.2沟通工具A C P是一个谈论将来进入临终状态时的治疗护理意愿的沟通过程,选择合适的沟通工具尤为重要㊂有效沟通是高质量A C P的关键组成部分,正如美国胃肠病学协会(A G A)的最佳实践建议声明(B P A)所强调: 在整个终末期肝病病程内,有效的沟通对于高质量AC P的实现㊁病人和护理人员预后意识的培养是不可或缺的 [24]㊂A C P沟通工具的形式多种多样,有对话指南㊁手册㊁A p p等㊂严重疾病对话指南(S I C G)[25]是最基础的A C P沟通工具之一,通过使用经过验证的语言来传达预后并引出病人的目标㊁价值观和优先事项,从而为决策提供信息,目前已被广泛研究,并作为多种A C P沟通工具的载体,用以提高严重疾病沟通的频率和质量㊂P a l a d i n o等[26]设计了一种基于S I C G的沟通干预措施/严重疾病护理计划(S I C P),由临床工具㊁临床医生培训和系统变化3个部分组成,通过对临床医生进行沟通培训,从而提升临床医生的A C P沟通能力,使肿瘤病人的第1次严重疾病谈话时间提前,并获得与目标一致的治疗护理措施,临终状态下的心理状态更为平静,沟通质量明显改善㊂尊重选择工具(r e s p e c t i n g c h o i c e s t o o l,R C)[27]是一种根据病人不同生命时期制定不同沟通模式的沟通工具㊂主要分为3个阶段:1)针对健康人或慢性病早期病人,R C实施 第1阶段A C P沟通(f i r s t s t e p sA C P) ;2)针对存在严重疾病并可能出现一系列并发症的病人,R C实施 下一阶段A C P沟通(n e s t s t e p sA C P) ;3)针对终末期病人,R C实施 高级阶段A C P沟通(a d v a n c e ds t e p s A C P) ㊂终末期肝病病人一般采用n e s t s t e p sA C P或a d v a n c e d s t e p sA C P㊂在正式A C P沟通之前A C P实施者还可以使用临终对话框架,如S P I K E S框架(设置㊁感知㊁邀请㊁信息㊁移情㊁总结)和R E MA P框架(重新构建㊁期望情绪㊁绘制病人目标㊁与目标保持一致㊁提出计划)来指导遇到困难时的沟通[28-29]㊂3.3实施策略A C P的实施需要明确的步骤作为指导,规范的流程能够促进A C P在临床实践中更好地应用㊂1995年,E m a n u e l等[30]希望卫生保健人员能够通过实施规范的A C P流程以实现风险最小化和利益最大化,于是提出A C P实施理想化的5个步骤:1)提出A C P话题并提供信息;2)促进A C P结构化讨论;3)完成A D s文件签署并记录;4)定期审查和更新A D s文件;5)通过A D s文件指导临床决策㊂2014年,欧洲肿瘤内科学会(E S MO)发布了‘E S MO姑息治疗临床实践指南:预立医疗照护计划“[31],指南分别从病人层面和医疗机构层面明确了A C P的实施流程㊂病人层面:(a)告知病人病程;(b)确保病人理解;(c)考虑制定A D s;(d)决定制定A D s;(e)记录A D s(有代理决策者时,需指定并通知代理决策者);(f)重新评估和更新A D s;(g)记录发生更新的A D s㊂医疗机构层面:(h)转述病人的㊃6974㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G D e c e m b e r2023V o l.21N o.34A D s;(i)实施A D s(有代理决策者时,需识别代理决策者的职能);(j)对A D s的整个实施流程进行评价㊂流程的实施步骤分为有代理决策者和无代理决策者2种情况,有代理决策者可按照aңbңcңdңeңfңgңhңiңj步骤实施,无代理决策者可按照aңbңcңdңeңhңiңj步骤实施,病人在实施过程中可以撤回㊁修改或拒绝已经制定好的A C P㊂近年来,A C P游戏的实施和推广丰富了A C P的内涵,A C P游戏具有目的性㊁规则性㊁反馈性等特点,其实施过程主要包括:1)实施前,获得病人及其家属的知情同意;2)实施者和参与者的人员确定;3)实施A C P游戏;4)实施过程的书面记录;5)实施后对短期效果和长期效果进行评价[32]㊂目前,国外对于终末期肝病病人A C P的实施过程尚未达成一致,但大致包含以下几点:1)评估终末期肝病病人的A C P实施意愿;2)获得知情同意;3)了解病人的治疗护理目标㊁价值观㊁优先选择等;4)介绍A C P相关知识㊁疾病的病情进展㊁详细治疗方案等;5)确立代理决策者㊁讨论和记录治疗护理意愿㊁签署A D s文件;6)评估㊁审查和反馈实施效果,已确立的A C P可随病人意愿进行调整㊂4实施A C P的困境4.1 A C P实施时间的不确定性终末期肝病病人A C P的实施时间存有一定争议,导致A C P难以开展㊂目前A C P的实施时间有以下几个主张:1)过早介入A C P会打击病人希望,给病人带来心理压力,影响其抗击疾病,导致在疾病后期改变决策,因此主张在疾病复发㊁恶化㊁治疗失败后实施A C P;2)疾病确诊后将面临各种医疗选择,早期开展A C P能让病人按照自己的意愿接受相关治疗,太晚实施则将面临丧失语言和决策能力的风险,因此A C P应开展得越早越好;3)A C P开展在时间上没有特殊要求;4)失去决策能力前;5)目前医疗体系没有将A C P正式纳入工作流程, A C P讨论只能占据护士额外的时间,所以主张护士利用休息时间对病人开展A C P[33-34]㊂4.2文化差异文化是相对于经济㊁政治而言的人类全部精神活动及其产品,主要包括习俗观念㊁宗教信仰㊁法律制度等[35]㊂A C P的实施在一定程度上会受到文化差异的影响,这种影响具体体现在不同国家㊁地区㊁法律㊁观念㊁教育㊁宗教信仰之中㊂西方文化崇尚个人主义,强调自主权,而中国文化更倾向于集体主义,强调 少数服从多数 ,导致在国内终末期肝病病人常选择家属作为代理决策者,家属在医疗决策中会为了保护病人而隐瞒病情,从而削弱了病人的自主权[36]㊂中国古代 未知生,焉知死 谨于治生死 的生死观对现代产生了深远影响,国内民众尤其是终末期病人非常忌讳谈论死亡相关话题,由此阻碍了A C P的开展[36]㊂教育水平对A C P的实施也有着不可或缺的作用,教育水平高的地区通常A C P更加容易开展,但国内教育资源的不均衡分布制约了A C P的发展[33]㊂法律体系隶属于文化范畴,国内立法目前尚未承认A C P实施的合法性,使得A C P的推广和应用层层受阻㊂国内现有研究证实了宗教信仰在一定程度上能够促进A C P的实施,但国外研究显示宗教信仰对A C P的实施有双重作用,宗教信仰的影响仍是未来研究的热点[36-37]㊂4.3 A C P利益相关者看法不一致A C P沟通主要涉及病人㊁家属和医护人员,沟通交流的过程中会面临如下冲突与困境:1)个体决策与集体决策㊂在医疗决策上,终末期肝病病人常与家属或医护人员的意愿相违背,出现病人决策㊁家属决策㊁医护决策和集体决策等多种决策方式,从而导致决策困难[4]㊂2)A C P的认知度低,但总体接受度较高[18,37-40]㊂国内病人和家属对A C P的实施存在较多误区,但相关调查均显示A C P在国内无论是病人和家属群体,还是医护群体,均具有较高的接受度[37,39]㊂因而国内出现A C P知识缺乏,但接受性强的局面㊂3)家属和医护人员对病人病情的隐瞒与告知[41]㊂A C P 讨论涉及死亡㊁终末期的照护意愿㊁放弃维持治疗等内容,这些都是病人和家属不想面对的现实问题,也是避之不谈的话题,家属常要求医护人员对病人病情保密,而多数病人希望自己的病情能如实得到告知[41-42]㊂5实施A C P的建议5.1选择动态化㊁个体化的A C P实施时间当前,终末期肝病病人呈现出病情复杂㊁并发症多㊁疾病发展走势难以预测等特征[2],疾病的不确定性势必会引起复杂的医疗决策,导致专业人员对A C P的实施时间难以把控㊂终末期肝病病人A C P的实施时间非常重要,直接关系到A C P实施的成功与否,当然时间的选择也会受到病人病情㊁情绪㊁医患沟通等多种因素的影响,但A C P是动态化的㊁个体化的,需要病人㊁家属和多学科人员共同参与,而非一次性决策事件[8]㊂因此,终末期肝病病人的A C P实施时间不能一蹴而就,而应循序渐进㊁分阶段㊁多次进行,反复评估病人的选择,给予充分的思考㊁决定时间㊂同时,要将A C P实施纳入医护人员正式工作流程[10],安宁疗护高级实践护士是未来A C P实施的重点选择方向㊂移动医疗作为21世纪医疗领域改善健康结局最具前景的创新工具之一[43],能弥补A C P干预时间的不确定性,㊃7974㊃全科护理2023年12月第21卷第34期以经济㊁便捷的方式接触更广泛的用户群体,使用户能够在自己方便的情况下以互联网形式开展A C P,值得未来推广㊂5.2结合本土文化,探索A C P实施临界点近年来,高等教育的普及,使得大众对知识的获取和理解能力有了显著提高,A C P在国内的实施不再遥不可及㊂针对文化差异,在终末期肝病病人中实施A C P 要尊重中国文化特点,采用病人与家庭共同决策的方式,既不否认病人自主权,也不过分强调家属决策权,让病人和家属在心理上接受A C P㊂同时,在中国传统文化背景下,依托 互联网+ 平台,在学校㊁医院㊁公共场所等场合进行A C P宣传,开展死亡教育,引导广大群众树立正确的死亡观㊂法律制度方面可以非立法形式逐步向立法形式过渡,探索A C P实施的法律临界点,规范A C P并使其合法化㊂针对有宗教信仰的终末期肝病病人,熟悉并尊重病人不同类型的宗教信仰,趋利避害,更好地发挥宗教信仰对实施A C P的正向作用㊂针对无宗教信仰的病人,结合我国传统文化在疾病治疗护理过程中融入生死教育,为讨论实施A C P做准备[38]㊂5.3充分评估病人和家属情况,选择恰当的决策和告知方式终末期肝病病人A C P的实施需要病人㊁家属和医务人员的共同参与,平衡三者之间的关系尤为重要㊂在国内,实施A C P需要考虑病人在病情影响下是否具备完全独立的决策能力㊂同时还要考虑家属对疾病治疗及预后的接受能力和医护人员的治疗护理能力,综合评估以后,选择符合病人病情和家属意愿的决策方式,个体化决策是未来的研究重点[4]㊂认知度和接受度受到教育水平㊁缺乏沟通㊁社会制度等因素的影响[18,37,39]㊂可通过普及A C P知识㊁加强终末期病人医疗护理沟通㊁出台A C P实施政策,以提高广大人群对A C P普遍认知度,让大众逐渐接受A C P㊂病情告知需要符合病人现实情况,既不能直截了当,也不能隐瞒㊂医护人员在决定病情隐瞒和告知之前,先充分评估病人病情,是否已处于终末期,是否有必要与病人家属商讨终末事宜,其次尊重家属意愿,让家属决定是否告知病人病情,再者评估病人心理状态,是否能接受病情及相应的治疗护理措施,在征得家属同意后可通过家庭会议[44]的形式,采用恰当的沟通工具,由医务人员充当组织者,与病人进行病情讨论,家属全程参与其中[41]㊂6展望A C P作为帮助终末期肝病病人维护医疗决策自主权的有效工具,目前已在国外研究中得到广泛证实㊂但终末期肝病病人与家属对未来规划具有不确定性,导致医护人员㊁病人和家属之间在临终治疗护理意愿方面决策不一致,使得病人及其家属在缺乏早期A C P 讨论的情况下支持病人在疾病经历过程中做出医疗决策时所面临的情绪困扰㊁照护者负担和复杂的丧亲之痛的风险很高㊂我国目前已从初步探索性研究中发现A C P的巨大优势,但由于法律制度不够完善,A C P教育普及率低,致使仍没有形成规范的A C P干预模式,未来在我国普及和实践A C P可参考以下几点:1)对A C P立法㊂立法对A C P的实施起到保障作用,通过立法尊重终末期肝病病人的自主权㊁知情权㊁同意权㊂我国的A C P法律体系有待进一步加强和完善,然而立法既不能照搬国外更不能操之过急,可在结合国情的基础上逐步探索本土化的A C P法律体系㊂2)普及A C P教育㊂教育能提高A C P实施人员㊁病人及家属的认知率和接受度,是A C P实施的基础㊂A C P教育针对不同人群以不同形式开展,针对A C P实施者,将A C P教育设立为一门独立课程,设置专门的教学㊁知识体系,并形成专业的师资队伍㊂针对病人和公众,通过移动医疗㊁手册㊁同伴教育等多种手段推动A C P普及和实施㊂3)实施A C P干预措施㊂以三级学科为切入点,融入疾病三级预防,先形成针对国内大众的普适性A C P实施策略,再进一步深化,构建不同人群㊁不同疾病阶段的标准化A C P干预模式,开展实证研究进行验证㊂4)以病人为中心,家庭为导向,倡导多学科团队共同参与㊂鼓励病人及家庭共同决策,提高决策质量,同时倡导多学科团队共同协助病人制定最佳治疗抉择,满足病人不同的A C P需求㊂参考文献:[1] D WY E RBJ,MA C M I L L A N M T,B R E N N A N P N,e ta l.C e l lt h e r a p y f o r a d v a n c e d l i v e r d i s e a s e s:r e p a i r o r r e b u i l d[J].J o u r n a l o fH e p a t o l o g y,2021,74(1):185-199.[2] P E N GJK,H E P G U L N,H I G G 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DPMAS等新模式人工肝临床应用
研究类型：回顾性分析比较不同模式治疗前后患者症状、体征、实验室检 查以及并发症的变化情况，并追踪近期疗效。
人工肝模式
纯PE治疗 置换量2500ml 血流速度90-120ml/min，血浆分离速度25-28ml/min 补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。
素
PE模式治疗重肝的不足
PE - 间断性体外循环
不能改善血流动力学, 反 使其恶化
PE - 不能有效清除水 溶性毒素
不能防治脑水肿, 肝肾综 合征
短时体外循环, 清除 MMS 总量不足
PE - 失衡综合症
引起渗透性脑水肿
——北京地坛医院ICU郭利民
血浆置换量效时间函数
4000
低置换量PE联合DPMAS（LPE+DPMAS） PE 过程中置换血浆量为1500ml，补充量为1000 ml 新鲜冰冻血浆 及4% 人血白蛋白林格500 ml。置换后按上述方式进行DPMAS 治疗。
等量PE联合双重血浆吸附治疗（PE+DPMAS） 置换量2500ml，补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。
齐鲁医院菅向东主任
齐鲁方案
治疗图片
治疗后灌流器内 可见油脂样物质
重肝高胆红素吸附的必要性
重型肝炎病死率高,常伴有高胆红素 血症。胆红素是人体内的正常物质, 但当胆红素大大超过正常生理值时, 往往会表现其毒性作用,特别是在 TNF-α 和内毒素存在的情况下,胆红 素的细胞毒性会更明显。 ——《胆红素吸附在临床的应用》 北京佑安医院韩大庚
肝功能衰竭预后模型及其应用评价
重要工具 ， 现对几个有影响力的模型特点及应用情况作一简
要介绍 。
１ Ｃ Ｐ（ ｈｌ Ｔ ｒｏｔ— ｕ ｈ 评 分 和 分 级 Ｔ Ｃ ｉ— ｕｃ ｔ Ｐ ｇ ） ｄ ｅ
脏的干细胞能够在短期 内达到改善肝功能的 目的 ， 不能在 但 脾脏内形成有效的肝 小叶等排泌结构 ， 其依赖于脾脏 内于细 胞的分化 ， 长期效果主要是脾脏 回流到肝脏的干细胞分化增 殖所致 ， ａｕ 等将卵 圆细 胞移植 到 Ｎ ｇｓ 鼠（ Ｙ ｓｉ ａａｅ大 一种 遗传 性血清 白蛋白缺乏症大鼠） 肝脏 ， 血清 白蛋 白升高并维持 １ ０ 周， 表明肝干细胞 在受体 鼠体 内分化为成熟的具有功能的肝 细胞 Ｋ ｓｌ 等通过 门静脉进 行干细胞 移植治疗 Ｗｉｏ ｕｈｄ ａ ｌ ｎＳ ｓ 病模 型小 鼠， 移植 后 ｌ ， 内发现 干细胞 来源 的肝细胞 ， ４天 肝 而腹腔 内移植则无此 发现。Ｆｎ等 在此途 径进行 干细胞 移 ａ 植 亦有类似发现 ， 并发现干 细胞可经肝脏种植于脾及骨髓 中。在经 门静脉移植临床应用 中， 由于移植后 门静脉及肝小 静脉的血栓形成而影响其 广泛应用。杜智等采 用 Ｄ 氨基半 一 乳糖制备大鼠暴发性肝功能衰竭模 型， 以同系大 鼠来源 的肝 于细胞经肝脏 移植 ， 结果表明肝干细胞移植组 大鼠 一 般情况
性 的结果 ）②外源性基因导入 肝干细胞相对容易 ； ； ③不但 可
分 化为肝细胞 ， 而且可 分化 为胆 管上皮 细胞 及其他 间质 细
胞， 对肝组织结构重建及功能恢 复更为有利 ； 分化 不成熟 ， ④
免 疫 原性 弱 。 ２ 肝 干 细胞 移 植 的 现状
肝衰竭诊疗指南
万方数据
中 华肝脏病杂志 ２ ０ ０ ７ 年８ 月第 １ ５ 卷第 ８ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ，Ａ ｔ 毋Ｊ ｔ２ Ｓ ０ ０ ７ ，Ｖ ｏ ｌｌ ｓ ，Ｎ ｏ ． ８
４ ．对过去肝病史的认识不一。如果严格定义急性和亚 急性肝衰竭的 “ 过去无肝病史” ，那么有慢性肝病史者 （ 我 国乙型肝炎的九成以上为母婴传播所致，均可列人此类）如 何命名？如对于急性肝衰竭和亚急性肝衰竭 （ 大致相当于我 国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） ， 我国 学者严格定义为 过去无肝病史 （ 包括Ｈ Ｂ Ｖ携带史） ， 而欧美等国则更看重本 次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不 计。 国外将Ｈ Ｂ ｖ 慢性携带者发生肝炎突发 （ １ １ ｅ Ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ａｒ ｌ ｆ ｓ） ｅ 、 慢性乙型肝炎发生再活化 （ ｒ ａｃ ｅ ｔｉ ｖａ ｔｔ ｏｎ ） 、丁型肝炎病毒 （ Ｈ Ｄ Ｖ ）重叠感染及从Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 到抗一 Ｈ Ｂ ｅ 的血清学转换等所 致肝衰竭均列人急性肝衰竭范畴队 ‘ 习 ， 这与我国的分类方法 颇不一致。究其原因，系国外对乙型肝炎的隐性肝病过程常 常忽略不计，只要 Ｈ Ｂ Ｖ携带者过去无明显肝病发作史，本 次发病为急性起病，即可列人急性肝衰竭范畴。分析我国与
者是有显著差异的。
ａ ｆ ｌ ｉ ｒｅ ｕ ）〔 ４ 一 ］ ９ ， 而国人多称肝功能衰竭［ ，川 ０ ｌ 。究其原因， 可能
与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。由此联想
作者单位 ： ４ ０ ０ ０ ８ 重庆， ３ 第三军医大学全军感染病研究所
王宇明，Ｅ ｍａ ｌ ｉ ：ｗｙ ｌ ｎ ４ １ ７ ＠ｍａ ｉ ｌ ． ｔ ｍｍ ｕ ． ｃ ｏ ｍ． ｃ ｎ
多样性。
国外肝病情况报告
一、引言肝病是全球范围内的公共卫生问题，近年来，随着生活方式的改变、环境污染和医疗技术的进步，肝病在全球范围内的发病率逐年上升。
本文将对国外肝病情况进行综述，旨在为我国肝病防控提供参考。
二、肝病类型及分布1. 肝炎肝炎是全球范围内最常见的肝病类型，主要包括病毒性肝炎、非病毒性肝炎和药物性肝炎。
其中，病毒性肝炎主要由乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和甲型肝炎病毒（HAV）引起。
非病毒性肝炎包括脂肪性肝病、酒精性肝病等。
药物性肝炎则是由药物或其代谢产物引起的肝脏损伤。
2. 肝硬化肝硬化是一种慢性肝病，由多种原因引起，如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。
国外肝硬化患者数量逐年增加，已成为肝衰竭和肝癌的主要原因。
3. 肝癌肝癌是全球范围内死亡率较高的恶性肿瘤之一，主要由病毒性肝炎、肝硬化引起。
近年来，肝癌患者数量呈上升趋势，尤其是在发展中国家。
三、国外肝病现状1. 病毒性肝炎在国外，病毒性肝炎仍是肝病的主要类型。
据世界卫生组织（WHO）统计，全球约有2.57亿人感染HBV，1.3亿人感染HCV。
在发达国家，HCV感染较为普遍，而在发展中国家，HBV感染较为普遍。
2. 非病毒性肝病非病毒性肝病在国外呈上升趋势，其中脂肪性肝病是最常见的类型。
据统计，美国约有10%的成年人患有非酒精性脂肪性肝病，而我国香港地区非酒精性脂肪性肝病发病率高达20%。
3. 肝硬化在国外，肝硬化患者数量逐年增加。
据WHO统计，全球约有7.6亿人患有肝硬化，其中欧洲地区患者数量最多。
4. 肝癌肝癌在国外呈上升趋势，特别是在发展中国家。
据WHO统计，全球约有84万人死于肝癌，其中亚洲地区患者数量最多。
四、防控措施1. 病毒性肝炎针对病毒性肝炎，国外主要采取疫苗接种、血液筛查、治疗等措施。
近年来，我国已成功研发出乙型肝炎疫苗，并广泛推广。
2. 非病毒性肝病针对非病毒性肝病，国外主要采取生活方式干预、药物治疗等措施。
内毒素在肝衰竭形成中的作用及中医药治疗
２ ０． ６
传染病信息
２１ ０ ０年 １ ０月 ３ ０日 第 ２ ３卷 第 ５ 期
Ｉｆｃ Ｄｓ ｎｏ Ｖ １２ ， ｏ ５ Ｏ ｔ ｅ ０ ２ １ ｎｅｔ ｉＩｆ ｏ． ３ Ｎ ． ， ｃ ｂ ｒ ， ０ ０ ， ｏ ３
内毒素在肝 衰竭形成 中的作用及 中医药治疗
李 筠
【 要】 内毒素是慢性 肝病 重症化和造成肝衰竭 的重要 因素。本 文揭示 了内毒素血症 的产生 、 摘 临床特点及 其发病机制 ， 对 内毒 素血症 的中医药治疗研究现状进行了概述 。 【 关键词】 内毒素类 ； 肝功能衰竭 ； 治疗 学 ； 中医药疗法 【 国 图 书 资料 分 类 号 】 Ｒ ７ ．； ２ ２ 中 ５ ５３ Ｒ ４ 【 献标 志码 】 Ａ 文 【 章 编 号 】 １０ — １４２ １）５ ０６ — ３ 文 ０ ７ ８ ３ （０ ００ — ２ ０ ０
外部 结构 中 ， 动物 实验 证 实各种 实验 性肝 损伤 多伴
另 外， 临床 上 还 常 见 肝 硬 化 、 衰 竭 （ 型 肝 肝 重
有 内毒 素血 症 ［２ １１ 种 肝 损 伤 因素 （ 括 肝 炎 病 －。各 包
炎） 患者 由于革兰阴性杆菌感染（ 如原发性腹膜炎、
胸 膜 炎 、 血症 等 ） 用 抗 生 素 后 所 产 生 的 内毒 素 败 应 血 症 ， 多为 患者 使 用 广 谱 抗 生素 所 致 ， 为抗 生 此 因 素杀 灭 大 量革 兰 阴性细 菌 ， 再产 生大量 内毒素 而发 生 内毒 素血 症 。我们 在 临床 上遇 到 的大 多数慢 性肝 病 合 并 内毒 素 血症 的 患者 ， 因失 代 偿 期肝 硬 化 、 多 肝 衰 竭 和 慢 性 重症 淤胆 型肝 炎 以及 合 并 感 染 而使 用 抗 生素 ， 生 素 的不合 理使 用 加 重 了 内毒 素血 症 抗
移植治疗终末期肝病的研究近况
移植治疗终末期肝病的研究近况摘要：我国乙型肝炎病毒的感染率较高，当肝脏疾病进展到肝硬化等终末期肝病时，常规的内科保肝治疗效果不佳，同种异体肝移植仍是目前治疗终末期肝病的唯一有效方法，但面临着肝源缺乏、免疫排斥等问题，限制了其应用。
重症肝病的替代治疗是临床治疗的重点和关键手段。
骨髓间充质干细胞是存在于骨髓中区别于造血干细胞的一种多潜能干细胞，可作为多种疾病细胞替代治疗和基因治疗的载体。
现就骨髓间充质干细胞治疗终末期肝病的应用研究进展试进行综述。
关键词：骨髓间充质干细胞移植终末期肝病进展【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）02-0044-021我国终末期肝病治疗现状我国乙型肝炎病毒的感染率较高，据流行病学调查统计，我国估计约1.2亿人为慢性hbv感染；有部分感染者进而罹患肝炎、肝硬化等，肝脏疾病目前已经成为中国医疗卫生的主要负担之一[1]。
当肝脏疾病进展到肝硬化等终末期肝病时，通常累及广泛肝实质细胞，肝组织再生能力将会下降，造成肝功能失代偿并最终导致肝功能衰竭。
其病理基础是肝细胞的大量坏死导致肝功能的衰竭。
常规的内科保肝治疗效果不佳，外科肝移植仍是目前治疗终末期肝病的唯一有效方法，但面临着肝源缺乏、免疫排斥等问题，限制了其应用[2]。
因此，重症肝病的替代治疗是临床治疗的重点和关键手段。
我国是世界上接受干细胞治疗病人最多的国家，在干细胞治疗中积累了丰富临床经验，目前全国已有医院开展了干细胞治疗终末期肝病的工作，取得满意效果，积累了经验可以借鉴。
2骨髓间充质干细胞间充质干细胞（bone marrw-derived mesenchymal stem cells，bmscs）是一种起源于中胚层发育早期的具有全能干细胞特点的造血干细胞以外的另一类干细胞，广泛分布于动物体内骨髓、肝脏、脂肪等多种组织中。
mscs具有强大的自我更新能力和多向分化潜能，是移植领域应用前景广阔的再生来源细胞；同时，mscs是一种重要的免疫调节细胞，mscs在炎症细胞因子刺激后对免疫系统表现出很强的抑制作用，所以mscs有望应用于减少免疫排斥，延长移植物存活时间，治疗相关免疫失调症，如自身免疫疾病等方面。
肝爽颗粒质量研究及应用现状分析
肝爽颗粒质量研究及应用现状分析摘要该论文分别从肝爽颗粒的处方、临床应用及质量研究、肝病研究等方面进行总结分析，发现肝爽颗粒临床应用过程中与其他药进行联合应用时，具有良好的治疗效果。
现有文献资料显示，肝爽颗粒临床应用研究较多，质量研究非常少。
通过论文分析可为肝爽颗粒进一步研究提供依据。
1肝纤维化研究肝纤维化存在于大多数慢性肝病中，是慢性肝病向肝硬化发展的关键步骤，能引起多种慢性肝病的因素皆可导致肝纤维化的形成，临床常见的病因如：噬肝病原体感染（包括乙型或丙型肝炎病毒、寄生虫）、长期中大量饮酒、药物与化学毒物、肝脏代谢障碍、慢性胆汁淤积、自身免疫性肝炎以及遗传因素等。
各种肝损伤因素反复刺激肝细胞，诱发肝脏炎性病变，出现广泛肝细胞的变性、坏死和再生修复，继而纤维结缔组织增生，导致肝纤维化的发生。
如果没有及时有效的进行干预，就会发展成为肝硬化、肝衰竭、肝癌等晚期肝病[1]，目前我们国家，每年由于涉及肝炎的肝纤维化和肝癌所造成的死亡，已经将近有140万人，在肝纤维化可逆性的基础上有效治疗肝纤维化，这是预防和治疗慢性肝病和肝硬化的关键[2]。
肝脏是人体非常重要的一个脏器，为五脏之一，肝主要以代谢功能为主，也是储存糖原，配合消化系统分泌和排泄胆汁，是人体最大的解毒器官，几乎所有外界和身体内部产生的毒素，都需要经过肝脏来完成转化和代谢来排出体外。
中医认为肝属木，主藏血和疏泄，能够调畅气机，调节情绪，运行气血，以适应人体在不同的生理活动状态下的需求，以防发生出血。
也正因如此，许多人都认为肝脏就是无坚不摧，没有什么可以伤害到肝脏的错误认知[3]。
但是，在日常生活中，不常注意到的是，肝脏虽然可以起到解毒和代谢的作用，但肝脏确实很脆弱，许多有毒物质在肝脏中代谢时候就对肝脏造成了损伤，以及不良的生活习惯等。
比如肝炎，肝炎的病因也很多，常见的种类有：病毒引起的肝炎，如甲乙丙丁戊肝炎等；细菌侵入肝脏引起的化脓性肝炎；肥胖等原因引起的非酒精性脂肪型肝炎；过度饮酒引发的酒精性肝炎；寄生虫感染引起的肝炎以及自身原因诱发的肝炎等[4]。
中药灌肠治疗肝衰竭的研究进展
［１９］刘益军，谭兰香，晏建立．角黄汤灌肠辅助治疗慢性重 型肝炎３０例总结［Ｊ］．湖南中医杂志，２００８，２４（３）：
其他使用较少的药物分别是：丹参４／２５，茯苓４／２５，
花、紫花地丁、红藤各３０９，连翘１５９）灌肠治疗肝性 脑病３０例，结果治疗组有效率８７％，对照组为 ６５％，在西药治疗肝性脑病的同时，加参菊饮灌肠可
以明显提高疗效。马素平等＂１应用中药（生大黄
３０９，枳实、厚朴各１５９，败酱草、大腹皮各３０９）高位 保留灌肠防治肝硬化上消化道出血并发肝性脑病
３．１疗
从中国医学文献记载可见，我国古代医家对肝 衰竭的病因已有了一定的认识，概括为疫毒、湿热、 痰火所致，归属中医“急黄”、“瘟黄”、“疫黄”、“血 证”、“臌胀”等范畴。当代中医认为，肝衰竭的主要 病因病机多是热毒、瘀血、痰浊；解毒、化瘀、祛痰是 治疗肝衰竭的主要法则。对肝衰竭引起的上消化道 出血、肝性脑病等并发症的治疗，在清热退黄、解毒、 化瘀的同时，必须止血、通腑、开窍并举。同时在中 医辨证的基础上，运用中药保留灌肠治疗肝衰竭及 其各种并发病方面具有独特的优势。但中医临床治 疗疗效判断不严谨；缺乏大样本、周期长的中药临床 实验研究；对中药保留灌肠治疗重型肝炎机制的基 础研究等均有待完善。
一步恶化。因此，阻断肝细胞大量坏形凋亡和促进
肝细胞再生，对防治肝衰竭具有重要意义。临床实
践证明，中医药治疗肝衰竭有肯定的疗效，而中药灌 肠治疗具有独特的优势，本文综述如下。
１病因病机
绛，脉弦细数。③热人心包型：表现为身黄如金，起 病急骤，变化迅速，躁动不安，甚则狂乱，或精神恍 惚，或神昏谵语，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔秽浊， 舌红绛或舌体卷缩，脉弦细而数。④痰浊蒙窍型：表 现为黄疸深重，色泽晦黯，伴胸脘胀满，倦怠乏力，恶 心呕吐，呃逆不止，腹部膨隆胀大，身热不扬，神志昏 蒙、时明时昧，喉中痰呜，尿少尿闭，舌苔白腻或淡黄 垢浊，舌质黯红，脉濡滑。史永进【４１以黄疸主证将