主动脉瓣狭窄课件
内科学第三节 主动脉瓣狭窄
第三节 主动脉瓣狭窄
【病因】
主动脉瓣狭窄( aortic stenosis)的病因有三种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。单纯性主动脉瓣狭窄，多为先天性或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见。
（一）先天性畸形
单叶瓣畸形，可引起严重的先天性主动脉瓣狭窄，是导致婴儿死亡的重要原因之一，多数在儿童时期出现症状，青春期前即需矫治。
1.二叶瓣畸形 群体中约1%的个体出生时呈二叶瓣畸形，男性多见。其本身不引起狭窄，随着年龄的增长，结构异常的瓣膜导致紊流的发生，损伤瓣叶，进而纤维化、钙化，瓣膜活动度逐渐减低，最后造成瓣口狭窄。约1/3瓣膜发生狭窄，另1/3发生关闭不全，其余可能只会造成轻微的血流动力学异常。这一过程需数十年，故通常在40岁后发病。先天性二叶瓣畸形为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，易并发感染性心内膜炎。
2.三叶瓣畸形 表现为三个半月瓣大小不等，部分瓣叶交界融合。多数人主动瓣功能可能终生保持正常，少数患者可出现主动脉瓣狭窄。
（二）老年性主动脉瓣钙化
目前，与年龄相关的退行性主动脉瓣狭窄已成为成人最常见的主动脉瓣狭窄的原因。据估计，约有2%的65岁以上的老年人患有此病；超过85岁者则达4%。退行性病变过程包括增生性炎症、脂类聚集、血管紧张素转换酶激活、巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，最后钙化。由于钙质沉积于瓣膜基底而使瓣尖活动受限，瓣叶活动受限，引起主动脉瓣口狭窄。主动脉瓣钙化与冠心病相似，并与冠状动脉钙化相关性极高，高血压、血脂异常、糖尿病及吸烟是其发生的危险因素，他汀类药物可延缓退行性钙化主动脉瓣狭窄的进展。
（三）风湿性心脏病
炎症性病变导致主动脉瓣狭窄的病因主要为风湿热（其他少见病因为结缔组织疾病）。风湿性炎症导致瓣叶交界处融合，瓣叶纤维化、钙化、僵硬和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。风湿性主动脉瓣狭窄常伴关闭不全和二尖瓣病变。
【病理生理】
正常成人主动脉瓣口面积3~ 4cm2。主动脉瓣口面积减少至正常1/3前，血流动力学改变不明显。当主动脉瓣口面积≤1.0cm2时，左心室和主动脉之间收缩期的压力阶差明显，致使左心室壁向心性肥厚，左心室游离壁和室间隔厚度增加，其顺应性下降，左心室壁松弛速度减慢，使左心室舒张末压进行性升高；该压力通过二尖瓣传导至左心房，使左心房后负荷增加；长期左心房负荷增加，将导致肺静脉压、肺毛细血管楔压和肺动脉压等相继增加，临床上出现左心衰竭的症状。
主动脉瓣狭窄分型示意图
aortic stenosis
Figure 6.4 Valvar aortic stenosis. From Mullins and Mayer [1]. Reproduced with permission of John Wiley & Sons.Figure 6.6 Hypertrophic subaortic stenosis. From Mullins and Mayer [1]. Reproduced with permission of John Wiley & Sons.
Figure 6.5 Discrete membranous subaortic stenosis. From Mullins and
Mayer [1]. Reproduced with permission of John Wiley & Sons.Figure 6.7 Supravalvar aortic stenosis. From Mullins and Mayer [1]. Reproduced with permission of John Wiley & Sons.
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
概述
由于先天性或后天性因素致主动脉瓣病变导致其在收缩期不能完全开放称为主动脉瓣狭窄。主动脉瓣病变在住院病人中仍占较大比例，但单纯病变者仅占少数，常合并其他瓣膜病变。该病可由多种原因引起。先天性畸形所致者常为瓣叶的数量异常，以两叶型瓣最常见。风湿性常为男性。后天性非风湿性主要为老年退行性主动脉瓣硬化。该病发展常较缓慢，无症状期长，但预后恶劣，出现心衰后病情将急剧恶化。内科保守治疗死亡率高，外科手术治疗可根治。
临床表现
1.早期可有疲倦感，劳力性心悸，气促。
2.后期可有或晕厥，心绞痛，左心衰竭，甚至猝死。
3.狭窄重的脉压变小，心尖搏动呈抬举性，心底部收缩期震颤，主动脉瓣区最明显。
4.第一心音较轻，第二心音减弱且呈单心音，可有第二心音逆分裂及第四心音，瓣膜弹性好时可有主动脉瓣喷射音。
5.主动脉瓣区有Ⅲ级以上较粗糙的喷射性收缩期杂音，可向两侧颈部及锁骨下传导。
诊断依据
1.代偿期无症状，重度狭窄可疲乏、无力、劳累后呼吸困难、心绞痛、眩晕、猝死。
2.主动脉瓣区闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，向两侧颈部及锁骨下动脉传导，常伴收缩期震颤；主动脉瓣区第二心音减弱及逆分裂；左心衰时可闻第四心音奔马律。重度患者心率常缓慢，脉细弱，收缩压降低，脉压变小。
3.X线检查：左心室增大，升主动脉可有狭窄后扩张。
4.心电图：左心室肥厚及劳损。
5.超声心动图：主动脉瓣膜增厚，开放受限，开放速度减慢。主动脉根部活动幅度降低，左心室壁增厚。
6.心导管检查：左心室－主动脉压力阶差明显增加，左心医学-教育网 搜-集整理室造影示主动脉瓣口狭窄及狭窄后主动脉扩张。
治疗原则
1.减轻心脏负荷或强心治疗；
2.手术治疗；
3.对症支持治疗。
用药原则
1.轻度狭窄无症状者，无需治疗，但须经常检查。
主动脉瓣狭窄 2
主动脉瓣狭窄
正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm
2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄。
【治疗措施】
（一）内科治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，预防感染性心内膜炎，定期随访和复查超声心动图。洋地黄类药物可用于心力衰竭患者，使用利尿剂时应注意防止容量不足；砂酸酯类可缓解心绞痛症状。
（二）手术治疗 治疗的关键是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有：①经皮穿刺主动脉瓣球囊分离术。能即刻减小跨瓣压差，增加心排血量和改善症状。适应症为：儿童和青年的先天性主动脉瓣狭窄；不能耐受手术者；重度狭窄危及生命；明显狭窄伴严重左心功能不全的手术前过渡。②直视下主动脉瓣交界分离术。可有效改善血流动力学，手术死亡率低于2%，但10～20年后可继发瓣膜钙化和再狭窄，需再次手术。适用于儿童和青少年先天性主动脉瓣狭窄且无钙化的患者，已出现症状；或虽无症状但左心室流出道狭窄明显；心排血量正常但最大收缩压力阶差超过6.7kPa(50mmHg）；或瓣口面积小于1.0cm 2。③人工瓣膜替换术。指征为：重度主动脉瓣狭窄；钙化性主动脉瓣狭窄；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。在出现临床症状前施行手术远期疗效较好，手术死亡率较低。即使出现临床症状如心绞痛，晕厥或左心室功能失代偿，亦应尽早施行人工瓣膜替换术。虽然手术危险相对较高，但症状改善和远期效果均比非手术治疗好。明显主动脉瓣狭窄合并冠状动脉病变时，宜同时施行主动脉瓣人工瓣膜替换术和冠状动脉旁路移植术。
【病因学】
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄。
主动脉瓣上狭窄的解剖分型
主动脉瓣上狭窄的解剖分型
主动脉瓣上狭窄是指主动脉瓣狭窄发生在主动脉瓣的关闭处，阻碍了主动脉血液的正常流动。根据狭窄的具体位置和程度，可以分为以下几种解剖分型：
1. 瓣膜型（Valvular type）：主要在主动脉瓣膜叶上发生狭窄，可以是瓣叶增厚、钙化或者粘连导致狭窄。
2. 初始主动脉段型（Initial aortic segmenttype）：主要在主动脉瓣下的主动脉瓣旁或主动脉窦旁发生狭窄，狭窄部位通常在主动脉瓣下缘。
3. 过渡性主动脉弓型（Transitional aorticarch type）：主要在主动脉弓的开口处发生狭窄，通常发生于主动脉弓的壁部。
4. 主动脉弓型（Aortic arch type）：主要在主动脉弓的开口处和降主动脉的开始部分发生狭窄。
5. 远期主动脉（共同简写为Far Abdominal Aorta type 或Far
zone type）：主要在远离主动脉瓣的主动脉下段（腹部主动脉）发生狭窄。
这些分型的不同可以影响狭窄的严重程度、症状和治疗方法的选择。具体诊断和治疗需由专业医生根据患者的具体情况进行评估和决策。
主动脉瓣狭窄压差分度标准
主动脉瓣狭窄压差分度标准
主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏疾病，主要由于主动脉瓣叶片开放不畅造成的。在临床上，常用压差分度标准来评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
压差分度标准主要通过测量两个重要参数来评估主动脉瓣狭窄的严重程度：最大收缩期压差（Peak systolic gradient，PSG）和平均压差（mean gradient，MG）。PSG是指主动脉瓣前后两个位置压力差的最大值，用来反映心脏收缩时狭窄程度的严重程度。MG是指主动脉瓣前后两个位置压力差的平均值，用来反映心脏整个心动周期内狭窄程度的严重程度。
根据压差分度标准，主动脉瓣狭窄的严重程度可以分为四个级别：
1. 轻度狭窄：PSG＜ 25 mmHg，MG＜ 15 mmHg。
2. 中度狭窄：PSG为25-49 mmHg，MG为15-29 mmHg。
3. 重度狭窄：PSG为50-79 mmHg，MG为30-49 mmHg。
4. 极重度狭窄：PSG≥80 mmHg，MG≥50 mmHg。
压差分度标准对主动脉瓣狭窄的评估有重要的临床指导意义，可以指导医生制定合适的治疗方案。但需要注意的是，压差分度标准只是评估主动脉瓣狭窄严重程度的参考，还需要结合患者的具体情况进行综合评估和决策。对于症状明显的患者，即使压差较小也可能需要积极治疗。因此，在临床实践中应综合考虑患者的症状、心脏功能、心脏超声检查等因素，全面评估主动脉瓣狭窄的严重程度和治疗方案。
主动脉瓣狭窄诊断治疗指南
主动脉瓣狭窄诊断治疗指南
【概述】
主动脉瓣狭窄是指主动脉瓣膜先天性结构异常和后天病变所致的瓣膜异常，而引起的主动脉瓣口面积减少。可由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常(单叶式、二叶式和四叶式等畸形)或老年性的主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄。成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2，当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口面积＜1.0cm2为重度狭窄，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。瓣口面积在1.0-1.5cm2为中度狭窄，1.5-2.0cm2，为轻度狭窄。
【临床表现及辅助检查】
（一）临床表现：
1.呼吸困难：疲乏、无力和头晕是很早期的症状，劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的症状。轻度的左侧心力衰竭可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿预后很差。 2.心绞痛：见于60%的有症状患者。常于运动诱发，休息后缓解。随年龄增长，发作更频繁。主要由心肌肥厚心肌需氧量增加以及继发于冠状血管过度受压所致的氧供减少。极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。约有39的患者同时合并有冠心病，进一步加重了心肌缺血。
3.晕厥或眩晕：约1/4有症状的患者发生晕厥。多发生于直立、运动中、运动后即刻或身体向前弯曲时，少数在休息时发生。
4.肠道出血见于严重主动脉瓣狭窄者，原因不明，部分可能是由于血管发育不良、血管畸形所致，较常见于老年主动脉瓣钙化。
5.血栓栓塞：多见一老年钙化性主动脉瓣狭窄患者，栓塞可发生于脑血管、视网膜动脉、冠状动脉和肾动脉。
（二）辅助检查：
1.X线检查：左心缘圆隆，心影不大。常见主动脉狭窄后扩张和主动脉钙化。在成年人主动脉瓣无钙化时，一般无严重主动脉瓣狭窄。心力衰竭时左心室明显扩大，还可见左心房增大，肺动脉主干突出，肺静脉增宽以及肺淤血的征象。
2.心电图检查：轻度主动脉瓣狭窄者心电图可正常。严重者心电图示左心室肥厚与劳损。ST段压低和T波倒置的加重提示心室肥厚在进展口左心房增大的表现多见。主动脉瓣钙化严重时，可见左前分支阻滞和其他各种程度的房室或束支传导阻滞。
主动脉瓣狭窄超声诊断标准
主动脉瓣狭窄超声诊断标准
主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）是指主动脉瓣口狭窄，导致左心室流出道受阻，引起左心室流出道压力升高和左心室肥厚。AS是最常见的心脏瓣膜疾病之一，临床上常见于老年人，但也可见于年轻人。超声检查是AS诊断的首选方法，本文将介绍主动脉瓣狭窄的超声诊断标准。
1. 主动脉瓣口最大流速（Vmax），正常情况下，主动脉瓣口最大流速应小于2.5m/s。当主动脉瓣狭窄发生时，Vmax会明显增加，超过4m/s。
2. 主动脉瓣口压差（PGmean），主动脉瓣口压差是评估主动脉瓣狭窄程度的重要指标。正常情况下，PGmean小于20mmHg。当主动脉瓣狭窄发生时，PGmean会显著增加。
3. 主动脉瓣口面积（AVA），主动脉瓣口面积是评估主动脉瓣狭窄程度的另一个重要指标。正常情况下，AVA大约为3-4cm²。当主动脉瓣狭窄发生时，AVA会显著减小。
4. 主动脉瓣口压差与AVA的关系，根据Bernoulli方程，可以通过主动脉瓣口最大流速计算主动脉瓣口压差，进而估计AVA。PGmean与AVA成反比，即PGmean越大，AVA越小，反映了主动脉瓣狭窄的程度。
5. 主动脉瓣狭窄的分级，根据主动脉瓣口最大流速和AVA的数值，可以将主动脉瓣狭窄分为轻、中、重三个不同的程度。轻度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax在3m/s以下，AVA在1.5-2.0cm²；中度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax在3-4m/s，AVA在1.0-1.5cm²；重度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax超过4m/s，AVA小于1.0cm²。
6. 其他超声特征，除了上述指标外，超声检查还可以观察到主动脉瓣叶片的运动情况、左心室流出道的结构和功能、主动脉瓣狭窄对左心室的影响等，这些特征对于评估主动脉瓣狭窄的程度和影响具有重要意义。 总之，超声检查是主动脉瓣狭窄诊断的首选方法，通过观察主动脉瓣口最大流速、主动脉瓣口压差、主动脉瓣口面积等指标，可以准确评估主动脉瓣狭窄的程度，并为临床治疗提供重要依据。对于临床医生来说，熟练掌握主动脉瓣狭窄的超声诊断标准，对于提高诊断准确性和治疗效果具有重要意义。
超声主动脉瓣狭窄分度标准
超声主动脉瓣狭窄分度标准可以根据不同的标准进行分类，常用的有以下几种：
1. 常规分度标准：根据主动脉瓣口径和血流速度的变化，分为轻、中、重三度狭窄。
轻度狭窄：主动脉瓣口径大于1.5cm²，最大血流速度小于3m/s。
中度狭窄：主动脉瓣口径1.0-1.5cm²，最大血流速度3-4m/s。
重度狭窄：主动脉瓣口径小于1.0cm²，最大血流速度大于4m/s。
2. 二维超声分度标准：根据主动脉瓣的运动和形态改变，分为轻、中、重三度狭窄。
轻度狭窄：主动脉瓣开放度大于50%，运动正常。
中度狭窄：主动脉瓣开放度30-50%，运动受限。
重度狭窄：主动脉瓣开放度小于30%，运动明显受限。
3. 三维超声分度标准：根据主动脉瓣口径、形态、运动等多个方面进行综合评估，分为轻、中、重三度狭窄。
轻度狭窄：主动脉瓣口径大于1.5cm²，主动脉瓣开放度大于50%。
中度狭窄：主动脉瓣口径1.0-1.5cm²，主动脉瓣开放度30-50%。
重度狭窄：主动脉瓣口径小于1.0cm²，主动脉瓣开放度小于30%。
主动脉瓣狭窄超声压差诊断标准
主动脉瓣狭窄超声压差诊断标准
主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）是心脏瓣膜疾病中最常见的一种，通常是由于瓣膜上钙化或瓣叶增厚导致的主动脉瓣口的狭窄。AS会导致心脏流出道梗阻，使心脏需要更大的力气来将血液泵送至全身，严重的AS会对患者的生活质量和预后造成严重影响。
超声心动图是AS最常用的诊断方法之一，它能够直观地观察主动脉瓣的结构、功能及瓣口的大小，根据超声心动图检查结果可以计算主动脉瓣的超声压差，有助于判断AS的严重程度。超声压差是评估AS程度的重要参数，接下来我将着重介绍主动脉瓣狭窄超声压差的诊断标准。
在超声检查中，主动脉瓣狭窄的超声压差是通过多普勒超声来测量的。主动脉瓣狭窄超声压差诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 主动脉瓣口最大流速（Peak Aortic Valve Velocity，Vmax）：Vmax是超声测量的最大主动脉瓣口血流速度，通常以m/s为单位。Vmax的数值大小与主动脉瓣狭窄程度呈正相关，一般来说，Vmax越大，主动脉瓣狭窄越严重。
2. 峰值主动脉瓣压差（Peak Aortic Valve Pressure Gradient，Pmax）：Pmax是通过伯努利方程计算出来的主动脉瓣压差，单位为mmHg。Pmax的值也可以反映主动脉瓣狭窄的程度，一般来说，Pmax越大，主动脉瓣狭窄越严重。
3. 平均主动脉瓣压差（Mean Aortic Valve Pressure Gradient，mean PG）：mean PG是在整个心脏收缩期内计算出来的平均主动脉瓣压差，单位也是mmHg。mean PG可以更准确地反映主动脉瓣狭窄的平均严重程度，有助于评估患者的病情。
除了以上几个参数外，超声检查还可以观察主动脉瓣口的形态、开放度、瓣叶的运动情况等，结合这些参数可以更全面地评估AS的程度。
在临床实践中，根据超声测量的主动脉瓣口最大流速、峰值主动脉瓣压差和平均主动脉瓣压差等参数，医生可以将AS分为轻、中、重三个程度，以帮助制定治疗方案和评估预后。对于AS患者来说，超声检查可以帮助医生决定是否需要进行主动脉瓣置换手术，以及选择合适的手术时机。