居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表 (2)
村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您是Байду номын сангаас听说过村卫生室医生每年应为高血压患者进行4次免费血压测量（1分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为糖尿病患者进行4次免费血糖测量（1分）
本调查表10分为满分，6分为及格，抽取20人进行调查，及格率应在90%以上。
镇村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您的姓名：您的年龄：
满意度调查项目
（在“满意”或“不满意”栏打√）
满意
不满意
诊疗技术水平（2分）
服务态度（2分）
就医环境（1分）
基本公共卫生知晓率调查项目
（在“是”/“否”栏打√）
是
否
是否在卫生室发放过健康知识宣传单（1分）
是否在您就诊时进行医疗保健知识的讲座或宣传（1分）
基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表
XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。
方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。
（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。
辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。
对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。
在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。
（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。
（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。
居民对专职公共卫生服务人员的满意度调查问卷
亲爱的居民朋友：
您好！
姜山社区卫生服务中心为进一步提高服务水平、改善服务态度，以便更好地服务广大居民，现开展满意度调查，请您抽出宝贵的时间依据您的真实感受填写本问卷。
请在合适的选项前打钩（√）。
谢谢您的合作！
您的基本情况
1.填表时间：_________年_____月______日
2.您的性别：A.男 B.女
3.您的年龄：_________
4.您的文化程度：A.小学以下 B.小学 C.初中 D.高中/中专 E.大专/本科及以上
F.其他
5.您的婚姻状况：A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其他
6.您的职业：A.农民 B.工人 C.军人 D.干部或职员 E.个体经营者 F.无职业者
G.学生H.已退休I.其他
请您对公共卫生服务人员的工作能力作出评价：
请您对公共卫生服务人员关爱、沟通居民情况作出评价：
总体评价：
总的来说，您对公共卫生服务人员的工作感到：
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意最后再次感谢您的支持！。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案
问卷编码□□2011年xx市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（一般健康人群）尊敬的社区居民：您好！xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。
谢谢您的参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查社区卫生服务机构是区（市）调查员 (以上由调查员填写)第一部分基本情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。
居民直接回答A5至A6A1、调查对象性别：(1) 男(2) 女□A2、调查对象年龄周岁□□A3、调查对象的现有文化程度是：□(1)识字很少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在的职业是？□(1)机关公务员(2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其他（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□（1）方便（2）一般（3）不方便第二部分健康知识状况(B)以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、关于戒烟，您认为下列哪种说法正确：□（1）戒烟可能引起其他疾病（2）只要戒烟，就对健康有好处（3）烟瘾是无法戒掉的（4）老年人没必要戒烟B3、哪些行为不会传播艾滋病？□（1）不安全的性行为（2）母婴传播（3）共同进餐、拥抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病？□（1）吃不干净的食物（2）随意吐痰、打喷嚏（3）蚊虫叮咬（4）不知道B5、以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：□（1）感冒必须马上吃抗生素（2）抗生素可以根据病情，自行购买（3）抗生素应在医生指导下使用（4）不知道B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关？□（1）焦虑（2）恐惧（3）抑郁（4）不知道第三部分社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。
村卫生室群众满意度及知晓率调查表
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镇村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您的姓名：您的年龄：
满意度调查项目
满意不满意（在“满意”或“不满意”栏打√）
诊疗技术水平（ 2 分）
服务态度（ 2 分）
就医环境（ 1 分）
基本公共卫生知晓率调查项目
是否（在“是” / “否”栏打√）
是否在卫生室发放过健康知识宣传单（ 1 分）
是否在您就诊时进行医疗保健知识的讲座或宣传（ 1 分）
是否通知您的孩子打防疫针或口服糖丸（ 1 分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为高血压患者进行 4 次免
费血压测量（ 1 分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为糖尿病患者进行 4 次免
费血糖测量（ 1 分）
本调查表 10 分为满分， 6 分为及格，抽取 20 人进行调查，及格率应在90%以上。
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国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(糖尿病患者)
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷先生/女生：您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。
社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作!如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。
一、甄别内容二、基本公卫知晓率调查3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素三、综合满意度调查6.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.7对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.8您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站提供的这些服务，对于改善您（或您小孩）的健康有用吗？⑤非常有用④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用6.9您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站继续为您提供这些服务吗？⑤非常愿意④比较愿意③感觉一般（没感觉）②比较不愿意①非常不愿意四、家庭医生签约服务调查只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查五、个人背景信息附件3抽取电话号码记录表（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。
基本公共环境服务满意度调查表
基本公共环境服务满意度调查表您好！为了提升基本公共环境服务的质量，我们诚挚地邀请您参加本次满意度调查。
请您仔细阅读以下问题，并根据您的实际经历进行回答。
感谢您的参与！个人信息（请如实填写）1. 姓名：_______________________2. 联系___________________3. 电子邮箱：___________________调查问题请您根据您在居住区域的经历，在每个问题后面选择最适合您的答案，并在括号中打勾。
1. 您对居住区域内基本公共环境的整体满意度如何？- （）非常满意- （）满意- （）一般- （）不满意- （）非常不满意2. 以下是居住区域基本公共环境服务的具体方面，请您对每个方面进行评价（选择最符合您的答案并在括号中打勾）：- 垃圾处理服务- （）非常满意- （）满意- （）一般- （）不满意- （）非常不满意- 清洁卫生服务- （）非常满意- （）满意- （）一般- （）不满意- （）非常不满意- 绿化环境服务- （）非常满意- （）满意- （）一般- （）不满意- （）非常不满意3. 您对居住区域内基本公共环境的维护和改善有何建议？请在下方提出您的意见或建议：_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________非常感谢您的参与与配合！我们将根据您的反馈不断改进基本公共环境的服务质量，为您提供更好的居住体验。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A
A
3
A
4
A
5
A
6
A
7
A
8
A
9
A满意B基本满意C不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A满意B基本满意C不满意
调查日期：调查员：
来源网络。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查表
基本公共卫生服务项目居民满意度调查表被调查的基本公共卫生服务机构：__________________
接受调查的居民家庭住址：_______ 街道（镇）_______居委会（村）
调查员：____________ 调查日期：__________________
以下接受调查的居民填写
您的姓名：_________ 您的性别：___________ 您的年龄：___________
您的文化程度：_____ 您的联系方式：_______________________
请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“√”。
前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。
调查问题 A 满意 B 基本满意 C 不满意
1．您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是
2．您对该单位医务人员的服务态度评价是
3. 您对该单位提供服务的技术水平评价是
4．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是
5．您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是
6．您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是
7．您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是
8．您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是
9．您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是
10 您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是。
基本公共卫生服务居民调查问卷
基本公共卫生服务居民调查问卷（二）认知、态度、行为调查、市：团：调查人：调查时间：被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：1、过去的一年中，您及家人去过卫生院活卫生室吗？A、从未去过；B、去过（1-3）次；C、（5次以上）2、是否为您及您的家人建立了健康档案？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗?A、有；B、没有；C、不知道有该项服务5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务6、您对开展的传染病防治服务评价怎样？A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务10、您对所在地的预防接种工作评价怎样？A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？A、知道；B、不知道14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意？A、满意；B、不满意15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价基本公共卫生服务居民调查问卷（二）认知、态度、行为调查、市：团：调查人：调查时间：被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：1、您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目吗？A、知道；B、不知道2、您知道每个居民均要定期开展体检吗？A、知道；B、不知道3、您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目有几项？A、3项；B11项；C、9项4、您知道实施公共卫生均等化抚慰项目要求每个居民均要建立什么档案？A、保健；B、健康；C、卫生5、您知道儿童打预防针属于什么公共卫生项目？A、预防接种；B、计划免疫；C、免疫规划6、您知道65岁以上老人要开展什么项目？A、老年保健；B、老年健康；C、老年卫生7、您认为国家实施公共卫生均等化服务项目有意义吗？A、有；B、无；C、不知道8、您认为定期开展体检对预防疾病的发生有作用吗？A、有；B、无；C、不知道9、您认为高血压、糖尿病需要定期进行体检及健康指导吗？A、有；B、无；C、不知道10、您看过卫生院或社区卫生服务中心的健康宣传栏吗？A、从不看；B、偶尔；C、经常11、您认为国家实施传染病项目对控制传染病流行有没有作用？A、有；B、无；C、不知道12、您认为65岁以上老年人有没有必要开展保健体检及健康指导？A、有；B、无；C、不知道13、如果有卫生工作人员要上门了解您及家人的基本情况及调查询问您的健康状况，您会支持配合吗？A、会；B、不会14您会主动到团卫生院及社区卫生服务中心去检查身体状况吗？A、会；B、不会15、如果有卫生工作人员给您进行健康体检，您会支持配合吗？A、会；B、不会16、如果有卫生人员给您或您的爱人进行妇科体检，您会支持配合吗？A、会；B、不会17、如果有卫生工作人员来您家对正在生病的老人进行访视，您会支持和配合吗？A、会；B、不会18、如果您是一个高血压或糖尿病患者，有卫生工作人员来您家指导您服药，您会支持和配合吗？A、会；B、不会（未婚人员不答第12、16、18题）下面是赠送的团队管理名言学习，不需要的朋友可以编辑删除谢谢1、沟通是管理的浓缩。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
1. 基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择
是否调查。
2. 调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等
接受过基本公共卫生服务的人群。
3. 将各题选择结果填在“回答”栏中。
问卷
序号
回答
1
基础资料
—
1.1
地区： 省 市 县/区 村/社区
—
2 受访者基本资料
2.1
姓 名（选填） （65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~
6岁
儿童的家长）
—
2.2
性别
—
2.3
年龄
—
2.4
联系方式/电话（选填）
—
3
居民满意度
—
3.1
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分）
3.2
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分
5分）
3.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）
3.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）
3.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：
（满分5分）
3.7 居民满意度得分
4 居民知晓率 —
4.1 您是否听说过基本公共卫生服务？（是：10分 否0分） 选否以下4.2、4.3不作回答。
4.2 您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共5分。
1、新闻媒体 2、医疗卫生机构或医务人员 3、听别人说的 4、其他
—
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。每打一项得1分共10分。
1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保
健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件
报告和处理10、卫生监督协管
—
4.4 居民满意度得分
5 扩展问题 —
5.1
您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？