儿科住院患儿首次护理评估单
儿科住院患儿首次护理评估单第一篇：儿科住院患儿首次护理评估单儿科住院患儿首次护理评估单科别床号姓名年龄岁住院号入院诊断入院方式：口步行口扶行口抱入口平车口其他意识状态：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷皮肤黏膜：口正常口浮肿口出血点口紫癜口淤斑口黄染口苍白口紫绀口脱皮口破溃口皮疹口其他饮食：口母乳口部分母乳口人工喂养口普食口治疗饮食口其他排便：口正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有：）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘口其他排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘口其他过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食口安全管理制度口儿童意外预防知识口告知疾病相关知识其他其他：病情叙述者签名与患儿关系护士签名：年月日第二篇：住院患者首次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。
4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
)8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。
第三篇：儿科护理评估单歙县人民医院儿科入院护理评估记录单姓名_________性别____年龄____科别（病区）_____床号_____住院号_______ 家庭社会情况：文化程度_________联系人________电话___________________入院时间：______年___月___日_______时入院方式：步行、轮椅、抱入、其它______ 入院诊断：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语口腔粘膜：完整、鹅口疮、破损、其它____________皮肤：完整、黄染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________大便：正常、失禁、腹泻、便秘、血便、其它___________情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其它_________自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖睡眠：正常、多梦、易醒、盗汗饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、其它_________既往史：______________________________________________________过敏史：无、有：药物___________________食物________其它_________________ 专科情况：___________________________________________________________________________________________________________________ ______护理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________护士签名：______________第四篇：英文--护理评估单asWuhan Union Hospital of ChinaFirst nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and aboveAdmission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□othersFundamental state assessmentConsciousness:□clear□sleepiness□confusion□lethargy□comaBody position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinaryretention□dysuria□retentioncatheteriztion□othersAllergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yesDrinking:□no□occasionally□frequently□everydayADL:□completely□partially□incompetentlyBarthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set□Sleeping disorders□Vision abnormalPain evaluation: □no□)Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain（score）Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of diseaseTime:1st第五篇：新生儿科住院首次护理记录单海口市琼山人民医院新生儿科住院首次护理记录单科别床号住院病历号姓名性别□1男2女出生日龄天年月日入院途径□ 1门(急)诊2产科转入3其他门(急)诊断：体温℃次/分呼吸 /分体重皮肤情况□ 1正常2异常（）口腔情况□ 1正常2异常（）脐部情况□ 1正常2异常（）大便□ 1正常2异常（）小便□ 1正常2异常（）喂养方式□ 1母乳2人工喂养3混合喂养4其他专科情况告知内容其他病情叙述者姓名年月日。
新生儿入院护理评估单
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新生儿入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
家长姓名病史陈述者（与患者关系）联系电话
入院时间：年月日时，收集资料时间
入院诊断：
生产方式：顺产、助产、剖宫产、其他。
喂养方式：母乳、配方奶、混合喂养。
新生儿个人史：第胎产；足月、早产（）周；过期（）周；双胎。
体检：T ℃、P 次/分、R 次/分、体重千克
头围cm、身长cm。
意识状态：清醒、激惹、嗜睡、迟钝、昏睡、昏迷
哭声：正常、尖叫、微弱
肢体活动：正常、抽搐。
肌张力：正常、高、低。
反射活动：1、拥抱：存在、无。
2、觅食：存在、无。
3、吸吮：存在、无。
4、吞咽：存在、无。
5、握持：存在、无。
面色：正常、潮红、灰暗、苍白、黄染、紫绀、其他。
口腔粘膜：正常、破溃、鹅口疮。
皮肤：正常、潮红、干燥、苍白、发绀、黄染（轻、中、重）、水肿、出血点、皮疹。
呼吸：正常、稍促、困难、不规则、其他。
消化系统：正常、胎粪、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、便血。
脐带：未落、已落。
脐周：干燥、红肿、其他
专科情况：
护理措施：
身份确认护士1 签名：
护士2 签名：
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年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
儿科入院评估单资料
开江县人民医院
入院评估单
住院科室：住院儿科住院号：
姓名：性别：年龄：床号：籍贯：电话：
入院诊断：
过敏药物或食物：无有不详
既往病史：无有
急诊本院产科转运（转出医院： ）
入院方式：平诊
入院形式：步行抱入背入
护理测量：T：HR：R：W：
意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷
（小儿或新生儿）反应：好较好差极差
饮食的种类及方式：母乳人工喂养混合喂养普食鼻饲
排泄：尿：正常失禁潴留血尿未解
大便：正常失禁便秘腹泻未解
皮肤：正常脱水破溃皮疹苍白水肿紫绀
自理：自理需要帮助完全依赖
跌倒高危病人：是否措施：加床档留陪护悬挂警示标识讲解注意事项
坠床高危病人：是否措施：加床档留陪护讲解注意事项
入院介绍/指导：自理医护人员探视制度作息时间离院须知饮食
告知疾病相关知识环境设施安全管理制度留陪
护士签名：
日期：年月日。
儿科入院病人评估单
临沧市人民医院
儿科入院病人评估单
姓名：病区: 床号：诊断住院号：
入院日期：年月日时分性别：□男□女年龄：
出生日期：入院方式：急诊□门诊□转诊□步行□扶行□抱入□平车□生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 神志：清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□过敏史：无□有□食物药品其他
呼吸：规则□不规则□暂停□气平□气促□气稍促□吸凹□唇紫绀：无□有□
饮食：母乳喂养□人工喂养□流质□半流质□普食□其他食欲正常□食欲不振□恶心□呕吐□吞咽困难拒食□排尿：正常□尿频□肉眼血尿□潴留□失禁□留置尿管□其他□
排便：正常□便秘□腹泻□便血□失禁□其他
皮肤颜色：正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□
皮肤弹性：正常□水肿□
皮肤完整性：完整□皮疹□出血点□脓疮□破损□溃疡□红臀□褥疮□部位大小厘米
病史供诉者：病人□父母□其他
入院宣教：病区护士长□主管医生□责任护士□病区环境□入院须知□陪客制度□探视制度□膳食安排□安全教育□心理疏导□
护士签名：。
儿科入院评估单
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：6岁4. 住院号：P20220015. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患者主要症状为持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等，症状持续3天。
三、既往史1. 个人史：患者无特殊个人史。
2. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。
四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色潮红，精神状态良好。
2. 体温：37.8℃3. 呼吸频率：20次/分4. 心率：100次/分5. 血压：110/70 mmHg6. 身高：120cm7. 体重：25kg8. 皮肤：无明显异常，无皮疹、瘀点及出血点。
9. 头颅：头颅无畸形，无颅内压征兆。
10. 眼睛：结膜无充血，无结膜水肿。
11. 口腔：口唇潮红，口腔粘膜湿润。
12. 颈部：颈软，无反抗，无淋巴结肿大。
13. 胸部：呼吸音清晰，双肺无干湿啰音。
14. 心脏：心率齐，无杂音。
15. 腹部：腹软，无压痛，无肝脾肿大。
16. 四肢：四肢活动自如，无畸形。
五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：12.5×10^9/L- 中性粒细胞比例：75%- 淋巴细胞比例：20%- 血红蛋白：120 g/L- 血小板计数：250×10^9/L2. 尿常规：未见异常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常。
4. 腹部B超：未见明显异常。
六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。
七、治疗方案1. 赋予抗生素治疗：口服头孢克洛或者青霉素类药物，每日3次，疗程7天。
2. 对症治疗：退热药物（如布洛芬）降温，咳嗽时可使用止咳药物。
八、观察与护理1. 监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，每日记录。
2. 观察病情变化，注意咳嗽、咳痰情况，及时调整治疗方案。
3. 维持患者室内空气清新，保持良好的通风环境。
4. 加强营养，饮食清淡易消化，多饮水。
九、出院指导1. 完成治疗疗程后，定期复查。
临床儿科患者出入院评估单
病房床号科别住院号姓名年龄民族
入院/转入日期：年月日时分
入院/转入方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车
教育：□学龄前□小学□中学□其它
入院/转入诊断：
费用支付：□公费医疗□保险□自费
联系人姓名：电话
与患者关系：
生命体征
体温：T:℃;P次/分;R:次/分；BP:mmHg
身高：cm 体重：kg
过敏史
食物：□无 □有药物：□无 □有□其它
营养状况
□良好 □中等 □肥胖 □消瘦 □恶病质
父母对患儿
疾病认知
□完全认知 □部分认知 □不认知
活动休息
活动能力：□爬 □做 □站 □走 □卧床 □其它
自理能力：□完全自理 □部分依赖 □完全依赖
进食穿衣淋浴入厕床上活动
睡眠/休息型态：□正常 □入睡Fra bibliotek难 □易醒家属对患儿
关心
□好 □一般 □差
排 泄
小便：□正常 □失禁 □尿频 □尿潴留 □尿少 □留置导尿管 □其它
大便：□正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □肠造口
其它：□呕吐 □引流 □其它
既往史
□无 □有（诊断、年）
住院经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
手术经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
饮食：饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式及注意事项
出院/转出用药：□无 □出院用药指导
复诊：□不需要 □按医生要求复诊
执行护士；日期/时间：年月日时分
语言表达
□清晰□含糊□失语□方言□其它
意识精神
□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
呼吸
□正常□呼吸困难□端坐呼吸□插管□吸氧□呼吸机辅助□呼吸音其它
小儿科入院评估单
儿外科入院护理评估单
姓名性别：□男□女年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：年月日时
（门诊）入院诊断：
入院方式：□步行□扶行□抱入□平车□携氧抱入□其它
药物过敏史：□无□有（过敏源）□食物，种类；□药物：□其他
家族史：□无□有
既往史：□无□有
一、护理评估
生命体征：T：℃ P/HR：次/min R： Bp： mmHg： Wt： kg
意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏睡□昏迷□其它
精神状态：□良好□一般□萎靡□焦虑□烦躁□躁动□其他
既往史：□无□有/ 过敏物质：无□有/□尘螨□花粉□酒精□海鲜□橡胶□其他
饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□普食□流质□半流质□禁食□鼻饲□其他
睡眠：□正常□抱睡□多梦易醒□其他
排尿：□正常□失禁□留置导尿管□其它
排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造口□其它
自理程度：□自理□需协助□完全依赖
口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他
皮肤：□完整□皮疹□出血点□水肿□破损
部位
大小
入院宣教：□已完成□未完成
评估人：。
新生儿科入院护理评估及处置记录单
新生儿科入院护理评估及处置记录单
一、一般资料
床号姓名性别年龄登记号
入院诊断
入院方式：急诊门诊产科转入转运转入
二、简要病史
主诉
胎龄：G P 出生时孕周：周天生产方式：自然产剖腹产出生体重：g Apgar评分：
抢救史：无有
三、其他特殊病史
入院评估
◆T ℃P 次/分R 次/分入院体重g
◆神志：清醒烦躁嗜睡昏迷
◆哭声：强弱无
◆呼吸：气促呻吟鼻扇口吐白沫呼吸困难无自主呼吸
◆皮肤粘膜：红润黄染发绀苍白
出血点（部位：）硬肿（部位：）
水肿（部位：）
皮疹（部位：）脓包疮（部位：）
臀红尿布疹眼部有分泌物
院外输液部位异常院外肌内注射部位异常
其他
◆脐带：干燥渗血红肿分泌物
◆疼痛评估：无有（见新生儿疼痛评估表）
◆风险评估：无有
四、入院处理
入暖箱光疗吸痰痰培养
氧疗（鼻导管头罩球囊正压通气CPAP 气管插管）
建立静脉通道油浴皮肤护理
其他
评估时间年月日时分
责任护士。
新生儿护理评估单
新生儿护理评估单
沂水县人民医院
新生儿护理评估单
床号______ 姓名 ___________ 入院日期___________ 时间 __________ 性别：□男□女年龄 ______ 住院号 __________
入院陪送:□家人□他科医护人员其它_____ 入院诊断____________________
第_____胎第______产□足月产□早产胎龄___________周
出生体重_____kg Apgar评分:1min___分 5min____分 10min____分
饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食□未开奶
精神反应:□好□一般□差全身皮肤:□红润□黄染□苍白□青紫□花纹
鹅口疮: □有□无呕吐: □有□无
哭声: □有力□无力□无腹胀: □无□有
硬肿: □无□有部位________ 水肿：□无□有部位__________
脐带脱落: □是□否脐带结扎: □包扎良好□有渗血□有分泌物
臀红: □无□有先天畸形: □无□有何种畸形_________________
带管情况：□无□有名称________ 置管日期________ 通畅度________ 其它情况：________________________________________________________ 评估护士签名________ 评估时间：_______年_______月_______日________时
评估说明：患儿入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后遇抢救
等情况可延长至6小时内完成。
儿科入院护理评估记录(1)
。
自理程度：□自理 □需协助/□进食□洗漱□排泄 □完全依赖/□婴幼儿□瘫痪□其他 。
排尿：□正常 □留置导尿 □失禁 □潴留 □膀胱造瘘 □其他
。
排便：□正常 □腹泻（ 次/日） □便秘（ 日/次，辅助排便：□无 □有
）
□失禁 □造口:部位
□其他
。
社会 患儿的心理反应：□平静 □烦躁 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他
□5.盖被不过口鼻
□7.呼吸道不畅时遵医嘱雾化、吸痰
□9.其他
。
□2.评估家属喂养方法,适时宣教 □4.必要时予侧卧位 □6.指导家属患儿呛咳、呕吐时的处理方法 □8.加强对患儿的评估及观察
危险因素告知及相关指导: □已完成
患儿家属签字：
家属与患儿的关系：
联系电话:
。
日期： 年 月 日
责任护士：
。
2
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心理 家属对疾病的理解：□完全理解 □部分理解 □不理解 □不能表达
跌倒/ 坠床 危险 因素 评估
跌倒/坠床危险筛查项目
□意识状态（意识丧失，癫痫史，意识混乱）2分 □年龄≤3岁 1分
□家属敏感度低 1分
□使用镇静药 2分 □有跌倒史 1分
□疾病因素 1分
□主诉眩晕或有虚弱感 1分
筛查评分
分（总分为9分；□ 低危1分；□ 中危2分；□ 高危≥3分）
。
口腔黏膜：□正常 □出血点 □溃疡 □糜烂 □鹅口疮 □其他
。
皮肤颜色：□正常 □黄染 □苍白 □发绀 □花纹 □其他
。
皮肤弹性：□正常 □差 □水肿 □硬肿 部位：
。
皮肤完整性：□完整 □皮疹 □红斑 □出血点 □破损 □红肿 部位：
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住院病人首次护理评估单PPT课件
饮食（□不节 □不洁） □劳倦 □外伤 □其他______
（二）病位
□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □胃 □大肠 □膀胱 □经络 □皮毛 □筋骨 □其他______
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写如无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3
病历书写基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、规范。
呼吸：□均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 □其他______
咳嗽：□无 □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他______
咳痰：□无 □有（痰量
□痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽 □其他______
舌苔：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他______ 舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他______ （二）闻诊 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重 浊气味：□无 □有（□臭 □腥臭 □其他_______ （三）问诊 寒热：□正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他______