小柴胡汤临床运用体会
当代名老中医应用小柴胡方经验述评
温阳扶正大法的临证抗炎机理探析意在抛砖引玉 ，拓宽中医师面对炎性疾病治疗过程中的临证 思路。
本文所述案例实为有力证据，而 《吴佩衡医案》 中类似例子比比皆是。
例如＝第 38 页 “伤寒 少阴阴极似阳证 （肠伤寒重症）”、第 45 页 “ 小儿伤寒并肠出血危证” 、第 51 页 “胁痛 （肝炎肝脏肿 大疼痛）”、第 66 页 “哮喘”、第 84 页 “ 乳痛 （乳腺炎）” 等均以温阳扶正大法为准则进行治疗并取 得满意疗效 。
笔者从医临证中亦有体会 。
如：运用麻黄附子细辛汤治疗带状擅菇、当归四逆汤加附 子治疗类风湿性关节炎 、潜阳封髓汤治疗慢性顽固性咽炎等亦有确切疗效 。
是放在面对众多炎性疾 病时中医师在临证中不应被炎症 、感染、细菌、病毒等词语障之于目 ，还应谨守病机而各司其属 。
正如祝味菊于 《伤寒质难》 中所论述：“疾病之来，原因不明者甚多 ，必欲一 考其特因所在 ，一一 求其特效之方药 ，以有效之精力，窥无穷之造化，愚公之志可嘉 ，庄老之趣未及也。
”：“疾病种类繁 多，一病而探出一种病源 ，一种病源而创造一种特效良药 ，仅为人类之一种理想 ，以今之所知，能 确定其病源者 ，不过数十种而己．．．．．．是故病源疗法 ，不敷应用。
”。
医圣张仲景在 《伤寒论》 中就 已提出：“观其脉证 ，知犯何逆 ，随证泊之 。
” 是中医临证思维的金标准 。
以上论述望得到同道在中 医II 伍证过程中的关注 ，其中必有未尽之处 ，敬请斧正 。
当代名老中医应用小柴胡方经验述评摘要：小柴胡汤是和解少阳的重要方剂之一 ，l 临床运用极其广泛 ，可用于治疗多种疾病 。
技照 现今培养名医的成熟模式一 “读经典 ，跟名师 ，做临床 P ’，本文作者通过认真学习 《伤寒杂病论》 相 关理论知识 ，总结名老中医应用本方的经验 。
分别从和解少阳 ，审证求囚，方证相应以及循经论泊 四个方面阐述了临证时灵活运用小柴胡汤的方法 。
关键词：小柴胡汤：名医经验 ：l 临床应用小柴胡汤作为伤寒少阳病的主方 ，其组方简约 ，用药精当 ，历来被视为传世名方之中的经典之 剂，无论是在在外感热病及诸多 内伤杂病之中，均被广泛应用 。
柴胡的临床运用体会
个人收集整理-ZQ研究生课程考试卷研究生姓名郑康华专业名称针灸推拿学学号课程名称伤寒论授课时间－学年度第学期授课时数考试日期考试成绩授课或主考教师（盖章）福建中医药大学研究生部柴胡地临床运用体会郑康华柴胡，《神农本草经》所述主治：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”.此指以《伤寒论》小柴胡汤为代表地以柴胡为主要药物组成地一类方剂.此类方剂具有和解少阳、疏肝理气、调畅气机等作用，因此在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证；而在内伤杂病地论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证.现笔者根据《伤寒论》原文精神，结合临床实际，简要介绍以柴胡为主方剂地应用体会，供同道参考.文档收集自网络，仅用于个人学习小柴胡汤作为柴胡剂地代表方，小柴胡汤主治少阳胆火内郁，枢机不利.症见“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”则是小柴胡汤证.后世医家在继承仲景心法地同时，根据本方所主之病机病位特点，凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之.本方寒温并用，攻补兼施，升降协调.外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效.文档收集自网络，仅用于个人学习案：一年逾古稀老妪，感冒数日，求诊西医予静脉输液日，无效，心烦，但寒不发热，体温如常，微咳，食欲不振，舌苔白厚，脉弦数.该患者发病时适逢阴雨季节，静脉输液时，相当于向该患者输入大量寒湿之气，证属表证治疗不当，寒邪内传，郁而不发，致少阳气机郁滞，枢机不畅.治宜疏解少阳，宣达枢机，方以小柴胡汤加青蒿：柴胡，黄芩，党参，法夏，干姜，炙甘草.药后温覆，剂后，患者复诊诉心烦、畏寒症减，再进剂，复诊诸症全消.文档收集自网络，仅用于个人学习患者并无典型地少阳八症(口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕)，应该说小柴胡汤证地指征并不明确，《伤寒论条》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”.患者有少阳八症之一，故可以认为是柴胡证地延伸.本案属热型，与条往来寒热不同，属但寒不热，与阳明相类，然汗出不畅，口渴不显，不类阳明里热炽盛.而心烦不欲食，脉弦，少阳邪热郁而不发昭然.故用小柴胡汤原方，和解少阳，宣达枢机.文档收集自网络，仅用于个人学习小柴胡汤为少阳证专方，病位半表半里.《伤寒论条》夹注解释“阳微结”日“汗出为阳微，假令纯阴结，.. 不得复有外证，悉人在里，此为半在里半在外也”.“结”指“心下满，口不欲食，大便硬”，“阳微”指“头汗出，微恶寒，手足冷，脉细”，“结”而“阳微”，故谓之“阳微结”.“假令纯阴结，不得复有外证，悉人在里”亦明言“此证兼有外证和里证”.“结”为“里”，“汗出为阳微”，阳虽微但也为阳，属低热或潜在地发热征兆，即有“外证”.故小柴胡汤之用，着眼于“证兼里外”，并非在里证外证之外，另有“半表半里”地病位.文档收集自网络，仅用于个人学习案：夏某，男性，而立之年，反复腰背疼痛两年余，怀疑“强直性脊柱炎”，多项西医检查均未见明显异常.遍求中西医治疗，其疗效不明显.诊时患者诉腰背部酸胀不适，夜间尤甚，并无明显压痛感，活动亦无明显受限.寐差，食如常人.诊其脉沉弦有力，察其舌淡红苔薄.询问病史，多为活血定痛、强筋壮骨之品，每初服辄效，继而罔然.进而询之，每于晨间醒时，即觉腰背僵硬疼痛，活动困难，需撑手扶床乃可起身，起床持续活动后症减如常.其疼痛部位，在腰背正中及两侧，牵掣两胁拘挛不适.患者形体健壮，腰背拘挛疼痛，虽不因外感所致，仍与太阳之“项背强”表现相类，盖足太阳经夹脊抵腰，络肾属膀胱，今其经脉气血不畅，故而腰背正中及两侧拘挛疼痛.本应静卧时气血运行趋缓，活动时趋急，然该患者今拘挛疼痛卧时明显，活动后减轻，说明气血虽有郁滞，尚未至瘀结程度，有自行恢复畅通之机.如是则行气活血、缓急解痉之治法，自在情理当中.复因病位关乎太阳，如此则可仿桂枝加葛根汤或葛根汤.夫桂枝、葛根、麻黄诸药，虽是表散之品，而其通经活络之功，亦属确然.然本案脉弦而两胁拘挛，则与太阳病不尽相同.太阳经脉不利，或头项强痛，或项背强急.而少阳经脉不利，或胸胁苦满，或心下支结，是部位不同，经脉气血不畅是其机理.今脉来沉弦有力，症见胁下拘挛，则当是病涉少阳.患者并无典型地少阳八症(口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕)，应该说小柴胡汤证地指征并不明确，但其间断发作、定时发作、规律发作，类似于柴胡证地“往来寒热”，且患者主诉病位在腋下、两胁下、腹股沟，为人体少阳经循行地部位，属于“少阳经”地病变，可以认为是柴胡证地延伸.患者腰背正中及两侧拘挛疼痛，牵掣两胁拘挛不适.认为这是少阳经地病变，是小柴胡汤证，疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机.若枢机得运，则气血自当调畅，而挛痛可解.故方拟柴胡桂枝汤化裁：柴，黄芩，桂枝，白芍，半夏，地龙，鸡血藤，葛根，玄胡，生姜片，大枣枚，甘草.每日剂，次温服.剂后腰背拘强缓解，剂后诸症消失，随访年未发.柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方.二方一外一内，其意皆在于和.桂枝汤调和营卫，为小柴胡汤和解半表半里创造条件；小柴胡汤和解少阳，则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础.文档收集自网络，仅用于个人学习案：陈某，女，花甲之年.初诊，患左侧头痛个月余.个月前因夫妻琐事不和后出现头痛，时轻时重，每遇情绪不快时症状加重，曾先后口服西药“去痛片、芬必得”之类药物对症治疗，病不愈.诊：头痛左侧为甚，心烦，食纳正常，夜寐差，大、小便均正常，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细滑.辨为肝气郁结，郁火上攻，治宜疏肝解郁，清热泻火.方拟柴胡疏肝散化裁，处方：柴胡，川芎，枳壳，陈皮，香附，甘草，夏枯草，生槐角.水煎服，每日剂，服剂后头痛明显减轻，夜寐好转，舌红，苔薄，脉弦细.郁热痰火消退，上方去胆南星，加生白芍，枸杞，生地，剂，用法同前，服药剂后头痛消失，随访年未再发作，嘱其调情志，多参加户外活动，如登山旅游，精神调理，以免再发.文档收集自网络，仅用于个人学习本案患者平素性急，加之情志不舒畅，忧思恼怒致使肝失疏泄条达、气机郁滞、脾失运化、气郁久化火，循经上犯，致发本症，治疗以柴胡、夏枯草疏肝郁，清郁热；川芎活血行气而止头痛；枳壳、陈皮、甘草健脾以梳理气机；生槐角“润肝燥以定风眩”.后郁热去，阴虚显现以生地、生白芍养阴，缓肝急而愈.柴胡疏肝散出自《景岳全书》卷二十五胁痛篇，具有疏肝理气、活血止痛之功效，主治肝气郁结、气血瘀滞引起地胁痛、往来寒热、痛经、头痛等病症.肝主疏泄，喜性条达，心主神明，心肝具有主宰和调节精神、情志、思维活动之功能.本例属忧思恼怒致使肝失疏泄条达、气机郁滞、气郁久化火，循经上犯，致发头痛.故以疏达肝气之法，使肝气调达，心气和顺，情志舒畅而病获痊愈.文档收集自网络，仅用于个人学习由于《伤寒论》六病不同于《素问.热论》六经病，故小柴胡汤不仅治疗少阳病，也治疗少阳经病.小柴胡汤证病位“半在里半在外”，通常解作“少阳为枢”，介于太阳、阳明之间，为独立病位，而笔者认为小柴胡汤证为表里兼而有之之证.柴胡地应用以小柴胡汤证为准，以郁热、心烦等为主要特点，为三阳病及杂病通用方.文档收集自网络，仅用于个人学习参考文献：.熊兴江，李海霞. 柴胡类方方证运用体悟[].世界中西医结合杂志，（）：文档收集自网络，仅用于个人学习.苏雁涛. 柴胡疏肝散地临床应用[].当代医学，（）：.万晓刚. 柴胡类方地临床运用体会[].湖北中医杂志，（）：.陈永灿. 我读“有柴胡证，但见一证便是"[].浙江中医杂志，（）：.任灵贤. 小柴胡汤问题探讨[].何北中医，（）：。
小柴胡汤临证思辨和临床应用
小柴胡汤临证思辨和临床应用摘要：探讨经方小柴胡汤临证应用。
应用辩证论治来临证实践。
小柴胡汤为初传少阳病主治之方，但应用千变万化，在临证中只要有枢机不利之病机，见有口苦，目眩，咽干者都可运用。
推广小柴胡汤这一千古名方之临证应用。
关键词：小柴胡汤；辩证论治；临证应用熟读《伤寒论》，对仲景思想理论有系统学习和了解，对经方应用进行深入临床实践，“辨证论治”、“整体观念”中医之精华特色在临证中得以体现。
对小柴胡汤证有了很深的临床实践，具体总结如下：1 小柴胡汤辩证方解小柴胡汤证见于《伤寒论》第96条[1]“伤寒五六日，往来寒热，胸协苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴，或腹中痛，或心悸，小便不利，或不泻，或身微热，或咳者，小柴胡汤主之。
”本方为千古名方。
古代多为退热、抗炎之剂。
是经典的和解少阳、疏理枢机之方，适用于“往来寒热，胸协苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。
”为特证之疾病。
在少阳经脉所循行身体位置出现之症状均可以用小柴胡汤。
梅国强在《加减小柴胡汤临证》中全面概括了小柴胡汤之功效：寒温并用，攻补兼施，升降协调。
外证得之，重在和解少阳，疏散邪热，内证得之，疏利三焦，调和枢机[2]。
故小柴胡汤有通利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之功效。
小柴胡汤方，组方简单，只要方证相应，效果佳。
方中柴胡苦、平，《神农本草经》谓：“治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热泄气推陈致新，”可见是疏气行滞的解热药，是治“胸协苦满”的特性为主药。
佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜，逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草以补胃以滋津液，病人之所以传入少阳，主要是胃气失振，气血外散，人参补中滋液为祛邪之要药。
徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参。
”确有见道之语，“谨守病机，不拘证侯。
”另外《伤寒论》229条[1]：“阳明病，发潮热，小便自解，胸协苦满不去者，与小柴胡汤。
”故少阳阳明合并病者，用小柴胡汤合用有奇效。
2 小柴胡汤的临床应用清代郑钦安在《医理真传》里讲“医学一途，不难与用药，而难于识证，亦不难与识证，而难于识阴阳[6]。
冯志荣运用小柴胡汤经验
冯志荣运用小柴胡汤经验摘要小柴胡汤除治疗少阳正证、变证等适应证外，在外可调太阳，在里可调阳明，对五脏六腑的新陈代谢，具有促进和调控作用，因此可以广泛而著有成效的运用于虚人感冒，产后郁冒，咳嗽、淋证、发热、胸痹、梅核气等病。
关键词冯志荣小柴胡经验冯志荣主任医师系四川省第二批十大名医之一，从事中医临床工作近五十年，一生学验具丰。
至今已近八十高龄仍坚持每日门诊。
我有幸随老师一年，受其孜孜不倦，言传亲授，临证指迷，收获颇丰。
深感其高尚的医德、渊博的学术和临证的圆机活法。
老师崇尚仲景学说，精研其证治规律，尤以注重实践，讲求疗效，法活机园为其特色。
老师认为仲景学说之所以能永保其无限的生命力，就在于它能卓有成效的指导临床实践。
《伤寒论》中所用之方被后世誉为经方，是经过历代医家无数次医疗实践反復验证，在临床中确有疗效之方。
老师认为纵观全部经方，当以小柴胡汤适应范围最广，而运用之妙，在乎一心。
在他的临床生涯中，除了遵循传统用小柴胡汤治疗少阳正证、变证等适应证外，还匠心独运，别开生面，广泛而著有成效的运用于虚人感冒，产后郁冒，咳嗽、淋证、发热、胸痹、梅核气等病，屡获良效，积累了丰富的经验。
他认为少阳三焦是水火气机的通道，能量代谢的场所，水液代谢的通道。
少阳气机条达在外可调太阳，在里可调阳明，因此，少阳主枢。
少阳疏泄正常，对五脏六腑的新陈代谢，具有促进和调控作用，对情志也具有条畅作用。
因此，少阳所关乎的是全身脏腑精神情志的正常功能的发挥，因此，小柴胡汤加减运用可治疗全身多器官多系统疾病。
（1）用于虚人感冒体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理，腠理为半表半里之处，为少阳所主。
《伤寒论》97条言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博”老师认为该条不仅仅是少阳病之病因病机，乃总论虚人外感之病因病机。
若纯用发汗，恐耗散虚人之气血阴阳，虚其虚也。
方中柴胡、黄芩、半夏旋转少阳枢机以达太阳之气，人参、大枣、甘草、生姜帮助中焦脾土以领邪外出，于稳妥平和之中，大具扶正祛邪之力。
小柴胡汤证运用发挥
ｌ ６８ ・ ４
中国 中 医 急症 ２ ０ ０ ８年 ｌ 第 １ ０月 ７卷 第 ｌ Ｏ期 Ｊ Ｔ Ｍ Ｏ ｔ２ ０ ， ｏ．７ Ｎ ．０ Ｅ Ｃ ｃ．０ ８ Ｖ １１， ｏ １
觉热感冷感交替 ； 或面红烦热 ， 而又畏风怕冷 ； 或内心热 又四肢
小柴 胡 汤证 运用 发挥
陈五 一
中 图分 类 号 ： ２ ９５ 文 献 标 识码 ： Ｒ ８ ． Ｂ 文 章编 号 ：０４—７ ５ ２ ０ ）０—１６ ０ １０ ４ Ｘ（０ ８ １ ４ ８— ２
冷 ； 上 热 下 寒 ； 覆 被 则 燥 热 ， 汗 非 汗 ， 去被 又觉 寒冷 至 或 或 似 而
骨， 肌皮栗起 ； 或阵热汗出身冷等。 ２ ２ 胸胁苦满 是指胸隔间和胁肋下气胀 不适感 ， ． 多见 内伤 杂证 。 可见胀痛 、 闷痛 、 硬满 、 压痛 ， 或见女性乳房胀 痛 、 结块等 ，
此 为少 阳经 脉 感 邪 以致 经 气 不 利 所 致 。 此证 有 虚有 实 ， 则 隐 虚
痛、 闷滞 、 多属气血虚 ； 实则窜 痛 、 胀痛 、 满闷 ， 均应 以小 柴胡汤
加减 ， 之利之。 疏
ｆ 键 词 】 小 柴 胡汤 证 关
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小柴胡汤在临床中使用非常广泛 ， 关键在于把握病机 ， 理 解方药 ， 结合 临床 ， 才能拓宽使用范围 ， 而获得满意疗效 。
气升发条达 ； 胆腑储藏精 汁 ， 其气疏泻降下 。 二者与脾 胃的关 系
为， 肝协助脾升散水谷精微于肺 ， 胆协助 胃腐熟水谷而降浊于 大小肠。若 肝胆气逆 ， 脾气下 陷则食少纳呆 ， 腹痛肠呜泻下 ； 胃
气 上逆 则 呕 吐 、 逆 、 酸 、 呃 泛 胃痞 、 胃痛 。 肝 胆 实 是 调 节 中焦 睥 故
重温伤寒论小柴胡汤的临床应用体会
世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第59期163·中医中药·重温伤寒论小柴胡汤的临床应用体会张景辰（吉林长春中西胃肠病医院，吉林 长春 130000）摘要：本文主要论述了小柴胡汤在临床上的应用体会，根据多年的临床应用经验，探讨了如何更加科学合理有效的应用小柴胡汤，希望能够为更好的应用该方提供参考。
关键词：重温伤寒；小柴胡汤；临床应用中图分类号：R222 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.59.1490 引言是医圣张仲景在《伤寒论》中所创方之一，为当今公认有效重要方剂，由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣，甘草组成，具有和枢机，解郁结，畅三焦，达气机的作用，主治少阳经腑之证，疗效确切。
1 小柴胡汤证解小柴胡汤见《伤寒论》：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之（96条）。
此汤证中包括四大主证和七个或次证，另有少阳提纲证：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也（263条）；舌苔白（230条）、脉弦细（265条）。
“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101条），按照刘渡舟的说法，“但见一证便是”指的是四大主证和口苦、咽干、目眩之其中一证。
病因病机是邪入少阳，既可由太阳转入或失治误治而内传，亦可缘于外邪，径犯少阳本经，然皆因少阳正气虚馁，而邪气得以乘虚而入，所谓“邪之所凑，其气必虚”是也，其病理机制为正邪分争，病邪转入少阳，正气相对不足，而邪气亦非亢盛，正邪之间，互为进退，正盛抗邪外出于阳则发热，邪盛进而入阴则恶寒，或邪正暂时平衡而寒热休止，故寒热往来，休作有时；少阳经脉，循胸胁，经气不宣。
则胸胁苦满；郁火犯胃，胃失和降，则嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕；至于胁下痞硬，心下悸，小便不利，微热咳渴等，无非是少阳枢机不利，三焦决渎失职，肺气肃降失和，胆热内郁，是皆属于少阳兼证。
小柴胡汤的临床应用
----------------陈慎吾先生应用柴胡剂的体会(节选)-------------------- 【转帖】《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥 《伤寒论》所说之少阳病，或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉，皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。有的仅有发热一证，脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。 小柴胡汤不仅用于治疗外感热病，也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体，脾胃之气又尚未充实，故多见小柴胡汤证，小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。 小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数，现仅举数例说明。治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘，即今之肺结核，以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者可加茅根，或加清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方家栀子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。 如急性肝炎兼有黄疸的，多见口渴，小便不利，黄疸，腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎，就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎，证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦，肋下痞鞭，腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理，这种治法疗效还是满意的，治愈率多在80%以上。阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病，如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方，若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。 妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和，血虚或血瘀的，亦多用本方随证加减，例如后世逍遥散方即是其中一例。
-----------------谈小柴胡汤的临床运用------陈瑞春--------------------- 《伤寒论》中的小柴胡汤，是一首常用方，在全论113方中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用，本文专就其若干问题，谈点个人拙见，以期引玉。1& ©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 fp?w 一、正确理解小柴胡汤证z6Dg 《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证。如伤寒首论太阳病，下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说，《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证名目，举纲为目，层层深入，剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机，审因论治，取得相应的疗效。zL,9W 小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证。这些主证的出现，可以由太阳失治、误治，亦可由阳明病转入。但无论其来路如何，总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重0Hrf 的，其枢转之机也就不言而喻了。b]v 如前所述，从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病，则更是天地宽广，通治诸病。诸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神经系病症，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠„„举凡兼表之虚证，兼里之实证，挟痰挟饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说，用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。eEst7 此外，关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见，有的注家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一病，即可投以小柴胡汤治疗，这种见解有失其偏。因为只见一症，即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质，多有失误。例如，口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅见其中之一，即用小柴胡汤治疗，而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入坐。笔者认为，小柴胡汤的病机，能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不，胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络，自然是一目了然。|< ©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 !& 二、深入剖析小柴胡汤方LthZY 小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的反应。`2v9B 如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。M 因此，本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。所以说，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表， 内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。 R 关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意，柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证。其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平。从目前临床来看，多数是用常规量6～10g。这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大，原方用一两，折算今日量为一钱，约10g。 8g?%u\ 此外，关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无妨。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。\V -v8] 三、小柴胡汤应用举例)h|b (一)小柴胡汤6 运用本方治外感热病，是非常贴切的。从少阳的病机看，外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。 YZ"v" 从临床实际看，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，如此治疗，若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有。所以，再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。vkNc ［案一］鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又t)"x 服用消炎药汗出热不退，体温38．9度，血象正常，中性不高。6Q07 恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉=qj7o 浮弦数。方用小柴胡汤加味：VYv 柴胡10g，党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，[Ql^ 生姜3片，大枣3枚。 水煎每日1剂，分2次温服。S/,q 服第一剂后，体温下降至38．3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。.]{dCx 目前，临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜。如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清，寒热夹杂，虚实并存。此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机，可以转败为胜。不然，则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端，治疗的难度就非常大。J- (二)柴胡桂枝各半汤~)V 本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表。O ［案二］一妇人，年40左右，因感冒发热恶寒，既用解表药，又用清热药，并用西药消炎抗感染，病延六七日。其主症恶寒发热，身痛不休，无汗或微汗热不退，体温37．5—38．9度，不欲饮食，口淡乏味，二便尚可，脉虚浮数，舌薄白润。投：)]z q# 柴胡、桂枝各10g，党参15g，法半夏、黄芩、白芍各10g，6T[7 炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。>qLY# 服1剂微汗出，热退，精神好，食纳增，头不疼。再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈。Tfe 柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能，又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方，可以通治老年经常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏风散，有病可治，无病可防，实属保健良方。ez 此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼
小柴胡汤加减治疗皮肤病发热验案3则
山西中医2021年4月第37卷第4期SHANXI J OF TCM Apr.2021Vol.37No.4・39・小柴胡汤加减治疗皮肤病发热验案3则张羽曾宪玉殷进关键词：皮肤病;发热；小柴胡汤；验案中图分类号:R249文献标识码：B文章编号:1000-7156（2021）04-0039-02发热是皮肤病常见症状之一，在水痘，急性丹毒，多形红斑，急性荨麻疹，脓疱型银屑病，急性发热性嗜中性皮病等疾病中多见，通常以急性起病为主，病程中反复发热，治疗难度较大。
小柴胡汤为和解剂，常用于伤寒少阳证邪入少阳，枢机不利，非表非里，汗下不宜，只可和之，故以小柴胡汤和解少阳⑴。
笔者临床中运用小柴胡汤治疗急性荨麻疹及脓疱型银屑病伴发热3例，均获良效，介绍如下。
1验案举隅1.1脓疱型银屑病何某某，男，13岁,2019年9月1日初诊。
全身反复起红斑、鳞屑、脓疱4年余，再发加重1月入院。
患者4余年前头皮、躯干、四肢开始岀现大量红斑、鳞屑及脓疱,伴瘙痒，于当地医院诊断为“脓疱型银屑病”，予以口服强的松20mg,1次/天，联合阿维A胶囊20mg,1次/天等对症支持治疗，岀院后药物逐渐减量至阿维A胶囊10mg,1次/天,皮疹控制尚可。
月前患者自行停药，1月前颈部、双侧腋下及腹股沟处岀现小片状红斑、脓疱，未予处理，皮疹逐渐增多，部分融合成片，伴较多分泌物，皮疹处疼痛不适。
3天前患者自觉恶寒发热，未监测体温，遂至我院住院治疗。
查体：T：38.3t,BP：107/85mmHg,R：26次/分,HR：110bpm,Wt：74kg。
颈部、躯干、双侧腋下、双大腿、双上肢对称分布大片暗红色或红色斑片，其上可见密集分布针帽大小脓疱，斑片上见糜烂面及较多分泌物。
双手指甲、足趾甲板增厚、浑浊，部分缺如。
刻下症：恶寒无汗，项背疼痛，四肢无力，口苦，口臭，倦怠乏力，纳差，心烦，腹胀，大便日行,小便黄，舌淡红、苔白腻，脉细数。
实验室检查：白细胞：11.14x109/L,血红蛋白115g/L,血清白蛋白39.4g/L,肌酐44“mol/L,血电解质、心肌酶谱、IgE、糜烂面分泌物细菌培养及鉴定未见异常。
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小柴胡汤临床体会
小柴胡汤出自《伤寒论》，药仅七味，组织严谨，是著名的和解剂，常用来治疗少阳正证、变证、热入血室等病证，笔者扩大其方应用范围，获益非浅。
今据临床所得，举以数例，以窥一斑。
例1、虚为感冒
张某，女，45岁，教师，1997年12月8日诊。
患者形瘦体弱，素易感冒。
近因疲劳受凉，致恶寒发热，全身酸楚，胸胁满闷，神疲科乏力，纳谷不香。
延医诊治，用祛风解表之剂，其病非但不减，反致动则汗出，泛泛欲吐。
应诊时面色苍白，少气懒言，口苦咽干，舌质胖润，边见齿印，脉数，沉取无力。
据证细审，断为虚人外感，系正气虚弱，卫外不固，邪气乘虚侵入少阳所致。
治当扶正祛邪，和解少阳。
处方：党参15克，柴胡12克，黄芩10克，法半夏6克，炙甘草6克，生姜3片，红枣4枚。
连服2剂，寒热尽除，诸证大减，后合四君子汤调治数日而愈。
体会：虚人外感，方书皆针对其气、血、阴、阳之不足，在解表药中分别辅以益气，养血、滋阴、助阳之品，而治从少阳者鲜。
本患者素来体弱，肺脾两虚，卫外不固，外邪侵袭，直达腠理，与正相搏，与仲量论述少阳病之病因病机（“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博……”《伤寒论》第99条）理出一辙。
故借用小柴胡透其邪，转其枢，重用参、草、枣以扶正气，合柴、芩、夏、姜从少阳逐邪外出。
例2、痄腮
刘某，男，7岁，学生，1998年4月7日诊。
一周前咳嗽发热，两则腮部红肿胀，边界弥漫不清，吞咽咀嚼不便，口苦咽干，纳呆食少，体温38.2℃，舌苔薄黄，脉弦滑而数。
证属风热外束，少阳邪热郁闭。
治宜清透少阳郁热，解毒消肿。
药用：柴胡9克，黄芩9克，法半夏5克，板兰根9克，连翘9克，夏枯草6克，党参5克，甘草3克，生姜2片。
服药3剂后，体温已降至正常，两侧腮颊肿胀减轻，口渴，尿黄，舌苔黄，脉滑数。
前方减半夏、党参，加花粉、桔梗各10克，继进三剂而愈。
体会：痄腮，又名温毒发邪颐，属于温病范畴，其发病部在耳前下方，中医认为，少阳胆经下耳后，入耳中，出耳前，故腮颊部为少阳经所属也。
仲景云：“阳明中风……耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。
（《伤寒论》231条）笔者师仲景之意，用小柴胡汤疏透少阳郁热，配板兰根、连翘、夏枯草等清热解毒药治之而愈。
例3、喉痹
黄某，男，28岁，教师，1999年4月6日初诊。
咽喉肿痛5天，近2日来，午后寒热往来，日作一次，寒时加衣覆被不减，寒已而热；热时弃衣掀被，头昏头痛，肌肉酸痛，至夜汗出热减。
经西药抗生素、解热镇痛等药治疗罔效。
诊见咽部红肿，后壁有一米粒大小溃疡，小溲短涩，舌苔黄略腻，脉浮数。
化验检查：未发现疟原虫。
证属邪客少阳，热毒痹阻。
治以和解少阳，解毒达邪，用小柴胡汤化裁：柴胡10克，青蒿15克，黄芩10克，法半夏6克，牛蒡子10克，莲翘10克，板兰根10克，甘草6克。
是夜，身得大汗，热退身凉。
翌日寒热往来未再发作，体温37.6℃，再剂体温降至正常，头痛头昏，口苦，相继消失，惟咽痛未已，溃疡仍存。
前方去半夏、青蒿，加玄参15克，生地15克，黄连6克，以助养阴解毒之力，又4剂后咽部溃疡愈合诸恙悉瘳。
体会：是案初起咽痛，继而表现出往来寒热休作有时的特殊热型，两者不无内在联系。
咽喉部在厥阴经脉之分野上，热毒内舍厥阴，咽部受灼而为肿痛乃致溃疡；寒热往来则与邪客少阳有关，是经气不舒，邪正相争于半表半里之证。
因此，少阳，厥阴是本例的病变重心。
故治从少阳、厥阴入手，用小柴胡酌配清热解毒药治之而效。
例4、便秘
钟某，男，32岁，农民。
1999年3月16日就诊。
便秘反复发作近二月，迭进调胃、增液诸承气便通而复结，且益觉精神不支。
近一周大便未行，呕逆食少，
胸胁满闷，口苦，舌苔薄白，脉沉弦。
脉证合参，恙非阳明热结，乃邪在少阳，肝胃失和。
取调肝和胃之法，令其疏通调达，以图本治。
药用：柴胡10克，法夏10克，黄芩10克，党参12克，白芍15克，枳实10克，甘草3克，生姜4片，大枣3枚，两剂后呕止便通，胸胁舒畅，后用柴芍六君子汤调治数日，纳食渐增，大便1-2日一行，停药观察半月，未见反复。
体会：便秘之证，证型繁多，景岳概为阴结、阳结两大类，然本例却难以适从。
观其便秘之外，尚有呕逆食少，胸胁满闷，脉沉弦等现象，仲景云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和……”（《伤寒论》230条），唐容川也曰：“大小便不利，亦用此者。
经其宣通上焦，则津液不结，自能下行”（《伤寒论》）。
故知患者病在少阳，非热结阳明也，循前贤之论，果然应效。
结语
医者治病，贵在审证求因。
笔者认为，运用小柴胡汤方，不必拘泥于典型的往来寒热之症，只要抓住“邪犯少阳，枢机不利”这一病机，凡病位在少阳出现一部分少阳主症即可施用。
正如仲师所云：有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
上述四例，在病机上有其共性，因而均以小柴胡汤为主治之而效。
由此亦可见祖国医学治病求本之一斑耳。