肺癌合并肺栓塞的研究进展
肺癌合并肺栓塞的研究进展
静脉血栓栓塞症（VTE）是恶性肿瘤常见的并发症之一，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子为血栓，通常所称的肺栓塞即为肺血栓栓塞症。肺癌作为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其肺栓塞的发生率高，临床特征不典型，难以识别，是肺癌患者预后不良的标志之一。本文就肺癌合并肺栓塞的相关进展进行论述，提供临床诊治线索。
一、流行病学
VTE是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤进展[1]。肿瘤相关VTE的发病率约4%~20%，但因可无任何临床表现或被肿瘤症状掩盖，其实际发病率可能更高。有研究结果表明50%的恶性肿瘤患者在尸检中被发现静脉血栓栓塞[2]。
肺癌相关VTE约占肿瘤相关VTE的21%[3,4]，肺癌人群发生VTE的风险比普通人群高20倍[5]，发生肺栓塞的风险比普通人群高6倍[6]。一项基于大量人群的病例对照研究显示，血液系统肿瘤VTE风险最高，其次是肺癌和胃肠道肿瘤[7]。尽管肺癌不是肺栓塞发生率最高的恶性肿瘤，但高发病率使其成为与肺栓塞相关的最常见恶性肿瘤之一。一项Meta分析纳入了41项研究，这些研究中肺癌相关肺栓塞的总计发病率约为3.7%（1 172/31 294），单项研究发病率为1.3%~23.7%，其中一些研究报道了部分隐匿性肺栓塞的患者，占比波动于29.4%~63.0%[8]。Anagnostopoulos等[9]分析了2 549例接受CTPA检查的疑似肺栓塞患者，其中289例肺癌患者的肺栓塞发生率为21.5%，95例其他肿瘤患者的肺栓塞发生率为17.5%，可见肺癌相比其他恶性肿瘤具有更显著的肺栓塞风险。
肺癌诊断后的3~6个月内为并发肺栓塞的高发期。多项研究结果表明，肺癌合并肺栓塞的患者中，约二分之一的患者是在肺癌诊断后的3个月内发生肺栓塞[10,11]。另一项研究显示，70%的患者是在肺癌诊断后的6个月内发生肺栓塞[5]。肺栓塞可作为肺癌的首发表现，即在肺栓塞发生时或诊断后数月甚至数年发现肺癌，因此临床上对于不能解释的肺栓塞，应筛查是否患有肺癌或其他恶性肿瘤[12,13]。
关于肺癌相关肺栓塞的危险分层情况，有研究显示老年（年龄>65岁）肺癌合并肺栓塞患者中，危险分层以低危组为主，其次为中低危组、中高危组，高危组占比最低[14]，而整体肺癌人群合并肺栓塞的危险分层情况暂未见报道。
二、发生机制
肺癌导致血栓形成的机制较多，通过Virchow三因素进行分类阐述：（1）血流瘀滞：肺癌患者常因一般情况差、长期卧床、合并基础疾病等，活动量少，可导致血流瘀滞；肺癌病灶压迫邻近血管，影响静脉血流也可导致血流瘀滞。（2）血管内皮损伤：肺癌侵犯血管、静脉用化疗药物、中心静脉置管、外科手术、血管内皮生长因子抑制剂的使用均可引起血管内皮损伤，激活凝血系统[15,16,17]。（3）血液高凝状态：肺癌细胞自身不仅可分泌组织因子、促凝因子直接激活凝血系统，还可刺激其他细胞（单核细胞、血小板、内皮细胞）表面促凝蛋白的表达间接激活凝血系统[18]；肺癌细胞可通过表达纤溶酶原激活物抑制物，抑制机体的纤溶功能；肺癌患者的贫血、慢性缺氧或使用促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子等也可导致血液高凝状态[19]。
三、危险因素
肺癌合并肺栓塞的发生机制复杂，肺癌患者发生肺栓塞是由多种因素联合作用的结果，这些因素可总结为三类：患者相关危险因素、肿瘤相关危险因素和治疗相关危险因素。
1．患者相关危险因素：
（1）年龄已被证实是肿瘤相关VTE的危险因素，年龄越大，VTE发生的风险越高[20]。但有研究发现，在非小细胞肺癌患者中，年龄<45岁的患者血栓发生风险最高[21]，国内一项研究也得出了相似的结论[22]，提示肺癌在年轻患者中可能更具生物侵袭性，增加了血栓形成风险，因此年龄与肺癌相关肺栓塞的关系需进一步探究。（2）性别方面，国内外大多数研究并未直接显示其与肺癌合并肺栓塞的相关性。部分研究显示，肺癌相关肺栓塞的患者中男性占比例较高[8,23]，可能与男性群体的肺癌高发病率有关，而近来女性腺癌的发病率逐年增高，腺癌已被证实更倾向于发生肺栓塞，因此性别与肺癌合并肺栓塞的关系有待于进一步研究。（3）种族也被认为与肺癌相关血栓事件的发生风险相关。在一项包含白种人、亚洲人群以及黑种人的全球性前瞻性研究[24]中发现，亚洲人群的血栓事件发生率较低，其次是白种人，黑种人的发生率最高，与既往关于血栓风险的种族差异的报道一致[25]。（4）其他：如肥胖、长期卧床、某些基础疾病也增加肺癌患者发生血栓事件的风险。Zhang等[26]的一项研究探讨肺癌患者心血管病危险因素与VTE风险的关系，纳入了46例肺癌合并肺栓塞患者，多因素logistic回归分析显示，高血压在不同肿瘤组织学类型、不同肿瘤分期中均与血栓事件显著相关。另一项国内研究结果表明，肺癌合并肺栓塞的患者多合并慢性阻塞性肺疾病，其原因可能是低氧、血液黏稠度增加，导致血栓形成风险增加[27]。
2．肿瘤相关危险因素：
就肿瘤类型而言，肺癌中的非小细胞肺癌有较高的肺栓塞风险，尤其是腺癌，是肺癌患者发生肺栓塞的独立危险因素[5,22,12]。腺癌细胞可产生组织蛋白酶激活机体凝血系统，并分泌黏蛋白，引起机体变态反应，使血管内膜及周围组织退变、纤维素样变和上皮细胞脱落，造成局部血栓形成，而且黏蛋白可以激活血小板和其他促凝因子，产生弥漫性凝血，最终引起肺栓塞。国外一项研究纳入了267例肺癌合并肺栓塞的患者，肺癌类型以腺癌为主（52.4%，140例），其次为鳞癌（19.9%，53例）和小细胞癌（18.7%，50例）[28]。
就肿瘤分期而言，Ⅳ期（NSCLC分期）和广泛期（SCLC分期）被认为是肺栓塞发生的独立危险因素[8,14,29]。与早期肺癌患者相比，晚期肺癌患者的凝血酶、肿瘤促凝素以及细胞因子呈现出更高的表达水平，凝血功能紊乱及血栓形成的风险增加，可能是晚期肺癌发生肺栓塞风险较高的原因。Ma和Wen[30]分析了30例肺癌合并肺栓塞患者的临床特征，结果显示肺癌患者在确诊肺栓塞时多处于Ⅲ、Ⅳ期或广泛期（90.0%，27例）。
3．治疗相关危险因素：
（1）手术：手术是血栓形成的重要危险因素，肺癌术后发生肺栓塞的风险明显升高，约为肺部良性疾病术后的3倍。其原因可能有手术损伤血管内皮激活了体内的凝血过程、术后患者活动量减少导致了血流瘀滞的状态等。国内一项针对胸外科术后VTE发生情况的单中心、前瞻性的研究纳入了285例肺部手术患者，总VTE发生率为12.6%，其中肺栓塞患者约占18.8%，肺癌手术患者的血栓事件发生率（16.4%）明显高于肺部良性疾病手术患者（7.5%）[16]。Li等[8]的研究结果表明，仅行手术治疗的肺癌患者肺栓塞的发生率（1.6%）低于仅行非手术治疗的患者（5.0%），也比那些接受综合治疗的患者低（2.5%），可能是因为接受手术治疗的肺癌患者多处于Ⅰ、Ⅱ期，而接受非手术治疗的肺癌患者多处于Ⅲ、Ⅳ期，也可能与手术前后的预防性抗凝治疗有关。（2）中心静脉置管：导管相关血栓在肿瘤相关VTE中的比例不可忽视，发生率为6%~15%。肺癌患者因输注静脉化疗药物、静脉营养支持，常需要经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC），中心静脉置管可明显增加肢体深静脉血栓的发生率，可能与穿刺损伤血管内皮、置管管路受压扭曲、置管后活动减少等有关，这些血栓一旦脱落即有机会导致肺栓塞。国外一项研究纳入了77例肺癌合并肺栓塞的患者，其中7例（9.1%）患者曾留置中心静脉导管[31]。2019年国内的一项Meta分析显示，有中心静脉置管史的患者发生肺栓塞的风险是其他患者的1.95倍[32]。（3）化疗药物：研究结果表明，化疗尤其是含铂类药物的化疗是肺癌患者发生肺栓塞的独立危险因素[15, 18]。化疗可使肿瘤患者的血栓风险增加6.5倍，肺癌化疗药物可通过在PDI（蛋白二硫键异构酶）依赖机制中形成二硫键及TF的激活增加内皮细胞的促凝血活性，可通过释放组织因子激活体内凝血系统，并可直接损伤血管内皮产生血栓形成效应。Li等[33]通过分析肺癌患者84例，发现全身化疗的肺癌患者发生肺栓塞的风险是其他患者的5.35倍，与既往关于全身化疗增加血栓风险的报道一致。（4）其他药物：新型靶向治疗药物也与血栓形成风险增加有关，甚至比传统化疗药物更易引起血栓[17]，其机制可能包括血管内皮损伤、抑制血管内皮生长因子对内皮细胞的保护作用及激活血小板凝血途径等[2,34]。此外，肺癌化疗后使用的粒细胞刺激因子、促红细胞生成素也可导致血液高凝状态，使血栓事件的风险增加1.63倍[19]。
四、识别与诊断
肺栓塞本身的临床表现呈多样化特点，且与肺癌的症状重叠，缺乏特异性，因此，当肺癌患者原有临床症状加重或新出现呼吸困难、咯血等表现，除了考虑肿瘤进展还需要除外合并肺栓塞。CT肺动脉造影（CTPA）为代表的影像学检查仍为肺栓塞最重要的诊断手段。当患者病情过重、或对造影剂过敏导致无法完善这些检查，或临床担心患者过度检查时，可结合Wells评分、Geneva评分等肺栓塞可能性评分和D-二聚体评估。尽管这一策略已经在一般人群中得到验证[35]，但活动性恶性肿瘤群体的研究仍然有限[36]。一项基于大量患者群体的Meta分析结果显示，肺癌合并肺栓塞的患者多具有高水平的D-二聚体[32]。国外一项研究纳入了接受CTPA检查的289例肺癌患者，使用1.13 mg/L作为D-二聚体界限值排除了37例可以避免CTPA检查的无肺栓塞患者，其阴性价值远大于年龄矫正的D-二聚体界限值，而且保持了较高的敏感性[9]。对于老年人群而言，年龄矫正的D-二聚体界限值提高了其阴性价值，但对于肺癌群体来说，其有效性可能依然不足，因此是否需要重新界定一个符合肺癌特征的D-二聚体界限值需要更多的研究来总结。肺栓塞可能性评分联合D-二聚体在肺癌群体中能否有效识别出肺癌合并肺栓塞的患者，能否减少部分患者不必要的放射检查，国内外尚无相关研究支持，需要在设计良好的对照试验中谨慎评估。
五、治疗与预防
根据2018年中华医学会"肺血栓栓塞症诊治与预防指南"[37]，恶性肿瘤合并肺栓塞的急性期应选择低分子肝素（LMWH）抗凝治疗3~6个月以上，既往的国际指南[38,39]也推荐LMWH作为肿瘤相关肺栓塞的一线治疗方法。LMWH具有调节肿瘤浸润、增殖、转移及血管生成等抗肿瘤作用，但需要长期皮下注射导致患者依从性差，有研究显示只有16%的患者在6个月时仍能坚持使用[40]，严重影响了抗凝治疗的疗效，随着新型口服抗凝药物（NOACs）的兴起，这一现状得到了改善。2019年一项Meta分析[41]（包含2项随机对照试验和9项观察性研究）结果显示，NOACs能有效降低肿瘤相关VTE的复发率，而且不会增加出血风险，但随机对照试验亚组的分析结果显示NOACs增加了大出血风险，考虑原因可能是这2项试验纳入胃肠道肿瘤的比例较高。另一项Meta分析[42]结果显示患者对NOACs的依从性更好，治疗肿瘤相关VTE的复发率低于LMWH，大出血风险的增加多与胃肠道肿瘤有关。因此，NOACs仍然可能是非胃肠道肿瘤相关VTE的有效替代药物。国际血栓与止血学会2018年指南[43]中也指出，NOACs可替代LMWH治疗低出血风险的肿瘤相关VTE患者。因此，对于无咯血、痰中带血等表现且出血风险低危的肺癌合并肺栓塞患者，可考虑使用NOACs抗凝治疗。肺癌合并肺栓塞的抗凝时间至少应达到6个月以上，若肺癌进展或者持续有血栓高危因素存在，则推荐长期抗凝治疗[44,45]。
12例食管癌、肺癌术后并发肺栓塞的诊治体会
・论著・ 药品为中心”转变为“以病人为中心”的药房服务，药师工作 重点也由药品转向患者 。本文对我院门诊药房采用柜台式发 药模式介绍如下： １柜台式发药的布局和操作程序 我院门诊药房在原来发药窗口前面，设置一排敞开的柜 台式发药前台，设立 个药师发药岗位，配备微机显示器， 前台上方有大型显示屏，均与后台调剂区连接，显示己收费 处方信息。发药前台与后面处方调剂区用透明玻璃隔开。调 剂区药师基本不与患者接触，他们根据微机显示器和打印好 的收费处方进行调配，整个调剂过程在封闭调剂区内进行， 不受外界患者千拢。 门诊药房柜台式发药程序，是就诊患者先挂号到诊室 医师诊疗，凭医师－ＪＦ具处方到收费处划价交费，持交费处 方及取药编号到药房指定编号的发药前台等候取药，也可 以通过前台上方大型显示屏显示进行取药。患者处方收费 后，即通过微机传送到药房调剂区指定的微机显示及自动 打印调剂处方，药师审方无误后，进行处方调配，调配好 的处方通过传递窗传送到前台，前台药师对调配好处方药 物核对、发药，并详细向患者交待用药有关事项，回答患 者的用药咨询。 ２柜台式发药的优点 柜台式发药避开窗口的隔离，缩短与患者的距离，药师可 与患者近距离交待用药问题，既清楚又亲切，患者也可以直接 咨询用药关心的问题，如药物的用量用法、最佳服药时间、不 良反应及注意事项等。患者 需拿处方到药房窗口划价，再到 收费处交费，然后回到药房窗口排队取药，而是拿处方到收费 处划价收费后，座在候药大厅等候前台药师发药或通过前台上 方有大型显示屏的显示取药，减少患者取药时问，给患者一个 ２００８年４月第ｌ７卷第８期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ 舒适的取药环境，这比窗¨式发药更加人性化，医患关系更加 和谐，提高患者满意度。 药师在封闭的调剂区内调配处方，环境洁净，不受外界干 扰，精神集中，提高处方调配准确率。药师不需划价及到窗口 取处方，减少调剂 ｊ窗ｌ｜］之间来回走，提高工作效率。后台调 剂与前台发药分工合作，处方审核、调配、核对和发药工作职 责分明，层层把关，减少处方差错率，提高工作质量。 药师站在柜台前台发药，与患者面对面直接接触，既要有 良好的形象和职业道德，又要有很高的专业综合素质及全心全 意为患者服务的意识，这要求药师要加强自身修养，提高专业 知识，特别是用药分析和用药指导能力，与患者沟通技巧，更 好地为患者提供伞方位的用药指导，提高药学服务水平。 ３总结 门诊药房柜台式发药模式比窗口式发药有很多优势，也促 进了医院药学服务的发展。但也存在一些有待解决的问题，如 处方未经药师审方就到收费处划价交费，收费工作人员缺乏药 物相关知识，容易划错药价，我院对收费员进行相关培训，并 派一名药师到收费处指导划价；门诊药房与各医师工作站未能 微机联网，医师不能及时了解药房新药及缺药情况，造成患者 不便，我院采用定期或不定期通知各诊室医师有关药物信息。 门诊药房柜台式发药模式是医院药学事业发展需要，为患者提 供全方位药学服务，更加人性化，改善了医患关系，构建和谐 的取药环境，提高了经济效益和效益，值得推广。 参考文献 【１】朱淑芳，杨章群，陈向红。我院院门诊药房柜台式发药模 式的应用【Ｊ】．中国药房，２００７，１８（３４）：２７１ ０． 【２】于美珍，宁艳，栾军．我院住院药房开展药学服务的实践 与体会【Ｊ】．中国药房，２００７，１ ８（２９）：２３１ ７． １２例食管癌、肺癌术后并发肺栓塞 金哲 （河南省南阳市中心医院胸外科４７３００９） 的诊治体会 ［摘要］目的提高食管癌、肺癌术后并发肺动脉栓塞的诊治水平。方法回顾性分析１２倒食管癌、肺癌术后并发肺动脉 栓塞的诊断和治疗方法。结果１２例患者中，７例（６３、６％）经临床表现及间接检查确诊；４例（３６、４％）经直接检查确诊， 包括肺动脉造影、螺旋ＣＴ及ＭＲＩ；尸栓１例。死亡５例，存活７例。存活７例中均接受抗凝治疗，其中４例接受溶栓治 疗，１例急诊行左全肺切除术。结论肺动脉栓塞是食管癌、肺癌术后早期一种少见的并发症，误诊率高，死亡率高。诊断 及治疗方法应根据患者的病情和条件综合决定。 关键词：食管癌肺癌肺动脉栓塞诊断治疗 中图分类号：Ｒ７３５．１ 文献标示码：Ｂ 文章编号：１００５－００１９（２００８）４＂００８４－０２ 肺动脉栓塞是食管癌、肺癌术后早期一种少见的并发症， 病情凶险，误诊率高，病死率高，需要早诊断、早治疗。我院 １９９７年６月￣２００７年２月收治食管癌、肺癌术后并发肺动脉 栓塞患者ｌ２例，现报告如下： １临床资料 ・８４・ １．１一般资料 ｌ２例患者中男８例，女４例。年龄４６￣７８岁。平均６４ 岁。食管癌术后９例，肺癌术后３例。术前合并高血压、冠心 病心房纤颤４例，慢性阻塞性肺病２例，下肢深静脉炎２例。 肺动脉栓塞发生于术后２～１３ｄ，
恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞症的危险因素、风险评估及防治方法研究进展
山东医药
2020年第
60卷第
24期
恶性 并 血栓栓 的危险因素、
风险评估及防治方法研究 ：
李霞，王茂筠,梁宗安
四川大学华西医院，成都610041
摘要:静脉血栓栓塞症(
VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的
6倍,是癌症患者死亡的第
二大原因。恶性 并发
VTE的 因素 高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分
期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管 抑制剂、酪氨酸 抑制剂、肿瘤支持治疗等。
恶性肿
并发
VTE的风险评估方法
Khorana评分
(KS)、
Caprmi风 评估量表等，根据评分对 行分层，得分越
高，发生
VTE风险越大。恶性 并发
VTE的预防 械预防及药物预防;在住院癌 者中，
VTE 生
风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术 性 者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的
联合方案，持续至少
7~10d；门诊化疗患者建议
KS>2分行药物预防抗凝;恶性 留置中 管患者 .
VTE几率较低，不建议常 用药物预防抗凝;多发性骨 者低风险时 司匹林或低分子 素,高风险
时选用低分子肝素
(LMWH)预防。恶性 并发
VTE 者在无抗凝禁忌证的情况下应 行抗凝治疗，如果
在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有 的肺栓 者,可考虑使用下 滤器;在急性高 栓塞或
深
VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。
关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；
Khorana评分;
Caprini风险评估量表;抗凝治疗；
栓治疗
doi =
0. 3969/j. issn. 1002-266X. 2020. 24. 026
中图分类号:
R364.1 文献标志码:
A 文章编号=
002-266X(2020)24-0096-05
标识码(OSID)
血栓栓
(VTE) 深 血栓
；
(DVT)和肺栓塞
(PE),是恶性 的常见并发症,
癌 者 的 大原因。流行 究分析
,
0% ~30% 次
VTE的病例与 相
关， 者
胸外科肿瘤术后肺血栓栓塞32例临床
第20卷第6期 2012年6月 Vol.20 No.6 Jun，2012中国医学工程China Medical Engineering
・ ・66胸外科肿瘤术后肺血栓栓塞32例临床分析
宋宣统
(焦作市第二人民医院 心胸外科,河南 焦作 454000)摘要：目的 分析32例胸外科肿瘤术后肺栓塞的临床、诊断及治疗，以提高对其的认识及诊治。方法 对32例胸外科肿瘤术后肺栓塞病人的临床、诊断及治疗进行回顾性分析。结果 2例抢救无效死亡，30抗凝治疗后5例死于病情进展、 1例抗凝后予以溶栓治疗死于再梗，24例病人度过危险期，总治疗有效率为80%。结论 胸部肿瘤、手术与术后肺栓塞的形成有关；其发病凶险，抗凝治疗为其主要的治疗方法。 关键词：胸外科；肿瘤；手术；肺动脉；血栓栓塞
中图分类号：R 322.35 文献标识码：B
手术是治疗胸外科肿瘤的主要手段，随着手术操作及诊
疗技术的不断提高，吻合口瘘、残端瘘、术后感染等并发症
的发生率明显减少，但另一种非常凶险的并发症-肺血栓栓
塞（pulmonary thromboembolism，PTE）越来越引起人们重视。
现将我院胸外科11年来胸部肿瘤术后发生PTE病例资料整
理如下：
1 资料与方法
1.1 一般状况 2000-2011年收治胸外科肿瘤术后PTE 32例,
男19例,女13例,年龄44-78岁。手术类别：食管癌根治
术后21例，肺切除术后7例，贲门癌根治术后4例。发生时间：
术后1-14d，平均(5.5±1.8)d。
1.2临床表现 突然出现的难以解释的呼吸困难26例，予以
面罩吸氧、抗生素输注、甲强龙冲击治疗及利尿、白蛋白输
注症状不能缓解，予以气管插管呼吸机辅助呼吸氧饱和度不
能很快提升，有2例呼吸机辅助后氧饱和度很快升-正常；
胸痛17例，表现为可以忍受的胸部疼痛但患者有明显的恐
惧感且不能明确痛点；咳嗽11例，为无痰或偶有黄痰予以
磷酸可待因治疗效果不佳，咯血6例表现为少量咯血、不超
肺血栓栓塞症和原发性支气管肺癌临床路径
2肺血栓栓塞症临床路径
一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）。
（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社，2009年），《肺血栓栓塞症的诊断与治
疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年），《基
于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（美国胸
科医师学院，2012年），《急性肺栓塞诊断和处理指南》（欧
洲心脏病学会，2014年）
1. 存在肺血栓栓塞症和/或深静脉血栓形成的危险因
素：如手术、骨折、创伤、卧床、感染、恶性肿瘤等。
2. 临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血，重症患者可
以出现晕厥、低血压、休克、甚或猝死等。
3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：
（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度
充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完
全充盈缺损；
（2）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，
并与通气显像不匹配，即至少两个或更多叶段的局部灌注缺
损而该部位通气良好或胸部X线片无异常； 3（3）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密
度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈
完全充盈缺损；
（4）选择性肺动脉造影：发现肺栓塞的直接征象，如
肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；
（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。
4.需排除以下疾病：如肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓
塞、空气栓塞，感染性血栓、肿瘤栓塞等。
（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社，2009年），《肺血栓栓塞症的诊断与治
疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年），《基
于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（美国胸
科医师学院，2012年），《急性肺栓塞诊断和处理指南》（欧
探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的疗效及对D-二聚体水平的影响
探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的疗效及对 D-二聚体水平的影响
[摘要]目的：探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的临床疗效及对D-二聚体水平的影响。方法：选取2019年1月至2021年1月我院收治的80例老年肺栓塞患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，对照组40例采用低分子肝素钙联合华法林常规治疗方案，观察组40例则采用低分子肝素钙联合利伐沙班治疗方案，对比两组治疗效果及血清D-二聚体水平。结果：观察组呼吸困难、胸痛、发绀症状消失时间明显低于对照组(P0.05)；治疗后观察组呼吸功能(FEV1、FEV1%pred、FVC%pred)指标、凝血功能指标(PT、APTT、FIB、D-二聚体)、炎性因子水平(CRP、IL-1、IL-6、TNF-α)改善效果明显优于对照组(P0.05)；两组不良反应发生率比较无显著差异(P＞0.05)。结论：采用低分子肝素钙联合利伐沙班可有效提升老年急性肺栓塞治疗有效率，并对改善患者呼吸功能、凝血功能以及D-二聚体水平具有积极作用。
关键词：低分子肝素钙；利伐沙班；老年肺栓塞；临床疗效；肺功能；D-二聚体；不良反应
急性肺栓塞是一种由内源性或外源性栓子引起肺动脉主干堵塞而产生急性肺循环障碍的急危重症，其中以血栓栓子栓塞最为常见，具有起病急骤、病死率高、预后结局差的特点[1]，目前临床尚未完全明确其具体发病机制，但已有研究证实急性肺栓塞的法身与血流动力学指标、血管内皮功能损伤等因素密切相关，并且随着年龄的增大，急性肺栓塞发病风险升高[2]。抗凝治疗是目前老年急性肺栓塞的主要治疗方法，快速、安全恢复肺动脉主干通畅也是影响老年急性肺栓塞患者预后结局的关键与核心[3]，但不同抗凝药物治疗方案在疗效与安全方面存在一定的差异。本组研究则旨在探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的临床疗效及对D-二聚体水平的影响。现报道如下：
1.
资料与方法
1例PICC置管肺癌患者出现肺栓塞、多发性静脉血栓的护理分析和体会
中外医学研究 ２０１０年６月 第８卷第１２期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ｌ ＿。｜ ＿ 。－一 手 ｜一＿ －ｕ－≯ ｜ 。 ．＿＿薯 ＿ｌｌ 曩ｌｌ｜≥＿ √｜
１例ＰＩＣＣ置管肺癌患者出现肺栓塞、多发性
静脉血栓的护理分析和体会
沈熠赵美娟钱文军
江阴市人民医院８病区（江苏 江阴２１４４００）
【关键词】ＰＩＣＣ置管；肺栓塞； 多发性静脉血栓；护理 外周静脉置人中心静脉导管（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ
ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静
脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术，临床上应用广泛，尤其在肿
瘤科的使用，更显其优越性。肿瘤患者需反复进行多疗程的静脉
化疗，其中晚期肿瘤患者尚需长期支持补液，为了防止化疗药物
和反复的穿刺对周围血管的刺激和损伤，笔者所在医院肿瘤科自
２００５年６月引人ＰＩＣＣ技术，为肿瘤患者的治疗建立了安全、有
效的静脉通道，也降低了肿瘤科护士存：ｒ作中 现化疗药物外渗
的风险。至２００９年５月，笔者所在科室已成功完成ＰＩＣＣ穿刺术
１ ３８２例，在置管期间的维护中共发现有ｌ７例出现临床症状的静
脉血栓，均经血管Ｂ型超声波确诊；前１６例为单处或两处静脉发
生血栓，以颈内静脉、颈总静脉、上腔静脉、锁骨下静脉、腋静脉、
肱静脉最为多见，经积极临床治疗和护理，均有良好转归，未有栓
子脱落后的远处栓塞现象；但最近 现的１例静脉血栓，不光有
局部多处静脉栓塞，还伴有肺栓塞和下肢静脉的栓塞。关于肿瘤
患者ＰＩＣＣ致静脉血栓的文献报道较多，但目前未见有关多发性
静脉血栓伴肺栓塞的报道，现将其护理体会报告如下。
１患者资料
患者，女，５６岁，咳嗽２个月后于２００８年１１月行ＣＴ检查示
右肺占位，即行右肺下叶切除术，病理示为原发性支气管腺癌，
ＩＩＩｂ期。患者于２００９年２月２８日来笔者所在科室以ＧＰ方案姑
肺癌合并血栓栓塞性疾病21例分析
内斟 ２００８年ｌ２月 第３卷第６期
【文章编号】１６７３３７６８（２００８）０６－０９９１－０２
肺癌合并血栓栓塞性疾病２１例分析
张泽柏 （广西壮族自治区龙潭医院，柳州５４５００５）
［关键词］血栓栓塞；肺肿瘤；腺癌 ［中图法分类号】Ｒ７３４．２ ［文献标识码］Ａ
肺癌和血栓栓塞性疾病之间存在一定的生物性关系，血栓
栓塞性疾病有时是肺癌的首要表现，被认为是发生肺癌的潜在
信号之一…。因此，越来越引起临床医生关注。我科１９９６～
２０ｏ６年经病理和（或）细胞学确诊的肺癌患者中，对２１例合并
下肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）、肺血栓栓
塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｏｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ）和无菌性血栓性心内膜炎（ｎｏｎ—
ｂａｃｅｔｅｒｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｅｎｄｏｅａｒｄｉｆｉｓ，ＮＢＴＥ）的肺癌患者进行回顾
性分析。
１ 临床资料
１．１一般资料肺癌患者２１例，男性１６例，女性５例。年龄
２５～８４岁，平均（５９．３±３．１２）岁。其中腺癌８例，鳞癌６例，小
细胞肺癌３例和细支气管肺泡癌２例，腺鳞癌２例。
１．２合并的血栓栓塞性疾病
１．２．１ ＰＴＥ：１３例次。ＰＴＥ诊断标准：有容易形成血栓的因素
及诱发ＰＴＥ的基础疾患存在，突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血
和发热，动脉血氧分压降低，胸部ｘ线检查有肺血流减少，肺梗
死或肺动脉高压征象，心电图、超声心动图可能显示右心室负
荷增加，放射性核素肺灌注（Ｑ）、通气（Ｖ）显像呈肺栓塞高度可
疑改变或肺动脉造影显示充盈缺损、阻塞等征象。本组１３例
肺栓塞患者有较典型临床表现，动脉血氧分压（ＰａＯ：）３９．１～
５７．４ ｍｍＨｇ；３例同时有下肢深静脉血栓形成；１２例患者通过
ＣＴＰＡ确诊，１例通过肺动脉造影确诊。
１．２．２ ＤＶＴ：７例次。诊断标准：患者患侧下肢肿胀，腓肠肌及
腹股沟内侧（有时有索状物）压痛，霍夫曼（ｈｏｆｍａｎ）征阳性，本
肺癌并发肺栓塞的早期发现与治疗
肺癌并发肺栓塞的早期发现与治疗
摘要】 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征肺栓塞是肺癌较常见的一种并发症,有报道其发生率为2.01%。其起病凶险,一旦发生,病死率高。现将我院2005-2011诊治的9例肺癌合并肺栓塞患者的诊治体会与大家分享。9例患者均经病理检查均确诊为肺癌,血D—二聚体明显升高,血小板数增加,合并肺栓塞时肺动脉压升高.其中男6例,女3例;年龄39～75岁，平均62岁。5例行全身化疗,4例内科保守治疗。 观察肺癌与血栓栓塞性疾病的关系,探讨其发病机理及治疗方法。认为肺栓塞有时可能是潜在肺癌的信号。其发生最重要的原因是血液高凝状态,而手术、化疗、放疗等干预措施增加了肺栓塞发生的风险。
【关键词】恶性肿瘤 肺癌 肺栓塞 干预措施 首发表现 合并 呼吸困难 抗凝治疗 临床分析 低分子肝素
1 资料
本组9例中，男6例，女3例，年龄39～75岁，平均62岁。9例肺癌均经病理学证实。按组织学分类：腺癌6例，鳞癌2例，小细胞癌1例。肺癌的分期根据国际抗癌联盟2002年制订的标准：非小细胞肺癌Ⅲa期4例，Ⅳ期3例；小细胞肺癌局限期1例，广泛期1例。
1.1 临床表现
本组9例患者中确诊肺癌后出现症状并证实肺栓塞6例；肺癌与肺栓塞同时发现2例；肺栓塞为首发表现后经确诊肺癌者1例。其中以呼吸困难起病5例；胸痛起病3例；咯血起病1例。体征5例均有心动过速；呼吸音减低4例；肺动脉瓣区第二心音亢进6例；紫绀4例；血压下降3例。9例患者中2例表现出明显的呼吸困难、心动过速、低血压（收缩压＜90mmHg），其中1例晕厥。
1.2 辅助检查
9例患者中血浆D-二聚体升高5例（高于500μg/L）。血气分析示低氧血症6例。心电图6例均有窦性心动过速，3例胸前导联T波倒置或低平；2例完全或不完全右束支传导阻滞；2例有典型的SⅠQⅢTⅢ改变；2例肺型P波。心脏彩超检查7例有肺动脉高压及右室增大的表现。参照2001年中华呼吸病学会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准，5例肺癌的患者经CTPA确诊。
12例肺癌并发肺栓塞的临床分析
12例肺癌并发肺栓塞的临床分析
【摘 要】目的：探讨12例肺癌并发肺栓塞患者的临床特点、治疗方法，提高对该病的早期认识、治疗。方法：回顾性分析12例肺癌并发肺栓塞患者的临床特点和治疗方法。结果：12例肺癌并发肺栓塞患者中4例接受了静脉溶栓治疗，7例接受了静脉抗凝治疗，1例接受了对症治疗，抢救成功8例，有效率75%。结论：维持生命征的稳定，溶栓及抗凝治疗是治疗肺癌并发肺栓塞患者的重要手段
【关键词】肺癌；肺栓塞
【中图分类号】r56 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0713—01
肺血栓栓塞是恶性肿瘤最常见的并发症及死亡原因之一，其中以肺癌发病率最高。对我院2009-11至2012-11住院的12例肺癌合并肺栓塞的临床资料进行回顾及分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男8例，女4例，年龄35-75（平均57.5）岁。肺癌均为组织病理学证实。其中腺癌7例，鳞癌3例，小细胞癌2例。肺栓塞的诊断按2001年中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案） [1]。以肺栓塞为首发症状的肺癌3例，确诊肺癌后发现的肺栓塞9例。
1.2临床表现：多数患者具有急性肺栓塞的特点；主要表现为呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、咯血、胸痛；紫绀，出汗或大汗淋漓；意识丧失，心率增快，血压下降；面色苍白，单肢或双下肢体肿胀。
1.3辅助检查：d-二聚体升高11例，血常规白细胞升高7例，凝血四项异常4例。心电图示窦性心动过速10例。超声多普勒检查，诊为深静脉血栓10例。所有病例均经螺旋ct肺动脉造影确诊，双侧6例，左侧4例，右侧2例。
1.4治疗方法：首先稳定生命征，根据病情选择溶栓及抗凝治疗，溶栓使用国产尿激酶，抗凝选用低分子肝素钙及华法林。血小板明显减少时给予对症治疗。
2 结果
12例患者中，4例接受了溶栓治疗，7例接受了静脉抗凝治疗，1例接受了对症治疗。治疗成功8例，死亡2例，自动出院2例。
恶性肿瘤合并肺栓塞35例
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恶性肿瘤合并肺栓塞３５例
张国庆张红云
摘要 目的：分析恶性肿瘤患者合并急性肺栓塞的－临床特点及溶栓、抗凝治疗的疗效，以期降低漏诊率和误 诊率，提高存活率。方法：回顾性分析了２００４年１月至２００８年１２月我院诊治的３５例恶性肿瘤合并急性肺栓塞患 者的临床资料。结果：恶性肿瘤并发肺栓塞３５例：９例同时并发深静脉血栓与肺栓塞．其中３例肺栓塞发生于癌 症确诊前２～６个月；急性肺栓塞的临床表现以呼吸困难和胸痛最为常见，Ｄ一二聚体对急性肺栓塞敏感性高．可作 为筛选检查，结合ＣＴ肺动脉造影和心脏彩超等检查可明确诊断肺栓塞。积极予以溶栓抗凝治疗可降低病死率 结 论：肺动脉栓塞是恶性肿瘤的常见合并症，临床症状无特异性，误诊率高。肿瘤专科医生应高度警惕。 关键词恶性肿瘤； 静脉血栓栓塞性疾病： 肺栓塞；诊断： 治疗
肺动脉栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ．ＰＥ）是指以各
种栓子阻塞肺动脉系统所导致的一种疾病或临床综
合征的总称，临床上以肺血栓栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ。 Ｅ）最为常见。癌症患者中发生
率较一般人群中显著增加．但在各级肿瘤专科医院中
该病的诊断意识均较低。现将我院２００４年１月至
２００８年１２月诊治的３５例恶性肿瘤合并ＰＥ患者的
临床资料、诊治体会行回顾性分析，报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料研究对象为２００４年１月至２００８年
１２月我院住院的ＰＴＥ患者３５例．均符合中华医学会
《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》诊断标准…。其中男
１８例，女ｌ７例，年龄３４～８４岁，中位年龄６５岁。本组
肿瘤手术后发生１０例，接受肿瘤化疗后发生ＰＥ的
２３例，接受放疗后发生的１１例。其中肺癌１２例，乳腺
癌７例，食管癌５例，宫颈癌３例，胰腺癌２例，卵巢
癌２例，直肠癌２例，肝癌１例，胃癌１例。癌症并发
肺血栓栓塞３５例中，９例同时并发ＤＶＴ与ＰＴＥ，其中