颅内动脉瘤诊疗规范

颅内动脉瘤

一、概述

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛造成。在脑血管病意外中居第三位。

二、分型

（一）先天性动脉瘤

占80％－90％。

原因可有：1. 脑动脉壁厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，中层管壁缺少弹力纤维，平滑肌较少，但承受血流量大，尤其是在动脉分叉部，易形成动脉瘤。2. 管壁中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷均是动脉瘤形成的重要因素。3. 颅内Willis环异常变异。（二）动脉粥样硬化性动脉瘤

占10％－18％

原因可有：动脉粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受压力，易形成动脉瘤。

（三）感染性动脉瘤

占0.5％－2％

多由于体内各部位感染以栓子形式随血流播散停留在脑动脉的周末支，少数停留在动脉分叉处，其外形多不规则。

（四）创伤性动脉瘤

占0.5％

颅脑闭合性损伤或开放性损伤、手术创伤或直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，造成真性或假性动脉瘤。

（五）其他原因

如颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞。

三、诊断

（一）临床表现

1. 症状与体征：小而未破的动脉瘤无症状。

（1）颅内出血：最多的是单纯蛛网膜下腔出血，即突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等，Willis动脉环后半的动脉瘤出血时，头痛仅位于枕部，可有眩晕、复视、一过性黑朦、共济运动失调及脑干症状。创伤性动脉瘤多位于颈内动脉海绵窦段，由该部颅底骨折引起，临床上可为阵发性鼻腔大量出血，血经由副鼻窦自鼻腔喷出，出血量大时可致休克，以后可反复发作性出血。

（2）局灶性症状：

1）颈内动脉－后交通动脉动脉瘤：常见症状为动眼神经麻痹，其次为三叉神经第一支受累的前额部疼痛或感觉减退，滑车神经和外展神经瘫痪，压迫视交叉和视束出现双颞侧偏盲和同向偏盲。

2）大脑前动脉和前交通动脉动脉瘤：破裂后多出现意识障碍，部分病人由于血管痉挛引起内囊和额叶缺血，致产生偏瘫和精神症状，少数可由视力障碍和视野缺损。

3）大脑中动脉动脉瘤：破裂前无症状，破裂后可产生偏瘫、癫痫，左侧者还可伴运动性失语。

4）基底动脉动脉瘤：定位症状多不明显，有时可见一侧动眼神经瘫痪或一侧动眼神经瘫痪伴双侧轻偏瘫的交叉性瘫痪，即Weber综合征。出血后多有意识障碍。

5）大脑后动脉动脉瘤：位于近端段者常致动眼神经麻痹，远端段者可致视野改变，大型动脉瘤可压迫脑干产生相应体征。

6）椎动脉动脉瘤：少见，产生疑似梅尼埃综合征、小脑征及延髓征。 CT：直径在5mm以上的动脉瘤经造影剂强化后可能被CT发现，CT影像中的“靶环征”是巨大动脉瘤的特征性表现。

（二）影象学

MRI及MRA：能显示动脉瘤全部及其与周围重要结构的细微关系，特别是与

脑干、丘脑、基底节、较大脑动脉及颅神经的关系，以及动脉瘤内血块及血流部分。

（三）腰椎穿刺：CSF多呈粉色或红色，红细胞在每立方毫米几十至几十万不等，无红细胞不能排除动脉瘤的存在及出血。穿刺前要确定病人是否有颅内压增高及脑疝存在。

（四）脑血管造影：最终确诊方法。造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓、动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度，有无颅内血肿或脑积水，瘤蒂大小是否适于夹闭等。

四、分级

根据Hunt&Hess分为5级

Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直；

Ⅱ级：中度至重度头痛、颈强直，有颅神经麻痹外无其他神经功能缺失；

Ⅲ级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；

Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；

Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。

若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。

五、治疗

（一）非手术治疗

适用于动脉瘤破裂后有手术禁忌症或暂无法手术的病人

1. 绝对卧床休息，头部略抬高，密切观察病人瞳孔、神志及生命体征变化；

2. 对症治疗，高热患者给予降温，可用冰帽或冰毯，昏迷患者可留置导尿，一般均给予镇静剂及镇痛药物，便秘者给通便药物；

3. 使用脱水药物降颅压，出血破入脑室可行脑室外引流；

4. 应用抗生素和降低血压药物，但血压不可过低，一般降至正常；

5. 合理使用止血药物，对预防继续出血有一定效果，但有增加缺血性脑梗

死的危险。

（二）手术治疗

1. 开颅手术：动脉瘤颈夹闭或结扎手术，载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立手术；

2. 间接手术：动脉瘤包裹术，开颅动脉瘤栓塞法；

3. 经血管内栓塞动脉瘤：目前多采用电解或水解可脱性弹簧圈栓塞。