乳腺癌前哨淋巴结活检指南
乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南
循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph
node biopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术：SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋淋巴结清扫术（axillary lymph node
dissection，ALND）可使患者并发症显著降低，前哨淋巴结(sentinel
lymphnode，SLN)阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低，SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗[1-3]。
乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等(图1)。
1 开展SLNB的必要条件
1.1 多学科协作
SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。
1.2 学习曲线
完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90％，假阴性率低于10％[4]。
1.3 知情同意
患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND。
2 SLNB指征
SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表l[5-7]。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证[8]。
表1.SLNB指征
适应证 有争议的适应证 禁忌证
早期浸润性乳腺癌 预防性乳腺切除2 炎性乳腺癌
临床腋窝淋巴结阴性 同侧腋窝手术史3 临床N2期腋淋巴结
单灶或多中心性病变1 导管内癌4
性别不限 临床可疑腋窝淋巴结5
年龄不限 新辅助化疗6
肥胖
此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检
注：乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB[9]。高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB【10】。部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持[11]。导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNBt[12]。临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯
针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程[13、14]。有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床No乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB[15]。
3 SLNB药品及仪器设备
3.1蓝染料
l％亚甲蓝由北京永康制药厂出品。
3.2核素示踪剂
硫胶体药盒采购自北京新科思达公司，99mTc采购自中国原子能研究所(成都)。
3.3仪器设备
术中所用γ探测仪为强生公司Neoprobe 2000型γ探测仪(图2)；SPECT为东芝公司GCA一901A／HG型，配备低能高分辨率准直器，矩阵为256×256或512×512，放大倍数为l，采集计数为(5～l0)×105。
4 SLNB操作规范
4.1解剖学
背阔肌的外缘．腋静脉的上缘以及胸小肌的内侧缘构成了腋窝的界限。I水平淋巴结位于胸小肌的外下，Il水平淋巴结位于胸小肌的后方以及腋静脉的下方，Ⅲ水平淋巴结位于胸小肌的内侧，锁骨的下方。淋巴引流一般按照先到I水平淋巴结再到II水平淋巴结的顺序，
很少到达III水平。SLNB从腋窝淋巴引流区域切除1个或多个淋巴结进行腋窝分期。83％的SLN在l水平、15.6％在II水平、0.6％的
SLN在III水平、0.5％的SLN在内乳区、其他位置占0-3％。
4.2 示踪技术(图3~7)
乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低[16]。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。
4.2.1蓝染料国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。
4.2.2核素示踪剂推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5～10
min，标记率90％，标记核素强度0.5～1.0 mCi／0.5～2.0mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护[17]。
4.2.3注射部位蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。
4.2.4注射时间核素示踪剂的注射时间一般要求术前3～18 h，采用皮内注射可以缩短到术前30分钟。蓝染料示踪剂术前10～1 5 min注射。
4.2.5术前淋巴显像乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须[8-20]。
4.3 SLN术中确认与检出（图8-10）
患者体位同常规乳腺癌手术，患侧上肢外展，患侧肩背部垫高。
无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进
入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10％以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用蓝染料和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。
4.4 SLNB的并发症
4.4.1染料引起的并发症
蓝染料的副反应有个案的报道，包括急性的荨麻疹和过敏反应，但是发生率极低，没有死亡病例。荨麻疹出现在躯干和上肢，不伴有低血压．用甲基强的松龙和苯海拉明处理后24至48小时内缓解。低血压性过敏的处理包括停用麻醉药，补液，使用肾上腺素，苯海拉明以及皮质类固醇。
异硫蓝司可能会影响到血氧饱和度的检测。外科医生和麻醉医生必须判断患者动脉氧分压是否正常。异硫蓝可能导致可逆的表皮染色，需要几周甚至几个月才能完全消退。异硫蓝可以短暂的使患者的尿及粪便变成绿色，应预先告知患者。
亚甲蓝可引起皮肤的红斑，浅表的溃疡以及注射部位组织的坏死。部分的皮肤坏死一般用磺胺嘧啶银来处理，而不需要行清创术。
4.4.2外科并发症
腋窝的并发症在ALND、SLNB以及腋窝放疗后都有报道，与ALND相比较，单独的SLNB的并发症更少。SLNB的切口更小，组织损伤更少，相应的并发症也比ALND更少。SLNB引起的疼痛更少，对上肢运动的限制更少，引起的神经系统后遗症也更少。欧洲肿瘤所的随机试验显示，ALND组患者上肢疼痛、麻木、感觉异常以及上肢
水肿的发生率显著高于SLNB组患者。
5 SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断
5.1 SLN的术中诊断
准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND[2l，22]。
术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性[23、24]。术中分子诊断简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。
5.2 SLN的术后诊断
SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，3层切片间距为200～500μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。
6 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理
6.1 SLN转移灶类型判定标准(AJCC 7th乳腺癌TNM分期)
转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，
lTC)或宏转移的诊断：转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。
(1)宏转移：淋巴结内存在一个以上>2 mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为lTC。
仅依据SLNB分期或SLN+nSLN<6个，加标记(sn)，如pNl(sn)：SLN≥6，不再另加标记(sn)。
不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，如果其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记。
(2)微转移：肿瘤病灶最大径>0.2 mm，但≤2.0 mm或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇>200个细胞。
记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目，标记为pNlmi或pNlmi(sn)；多个转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。 ．
(3)ITC：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应：可以通过常规组织学或IHC检出。
记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0(i+)或pN0(i+)(sn)；使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0(mo1+)或pN0(mo1+)(sn)。
6.2 SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理
(1)宏转移：约50％的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。AI,ND
乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展
承 德 医 学 院 学 报
【１９］Ｂｒａｔｔｏｎ ＳＢ，Ｓａｌｖｅｓｅｎ ＧＳ．Ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ａｐａｆ－１－ｃａｓｐａｓｅ一９ ａｐｏｐｔｏｓｏｍｅ［Ｊ］Ｊ ０ｅ１ｌ Ｓｃｉ，２０１０，１２３（Ｐｔ １９）：３２Ｏ９．３２１４． ［２０］ＲｅｅｄＪＣ．Ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆａｐｏｐｔｏｓｉｓｉｎｃａｎｃ￣＇［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ， １９９９，１７（９）：２９４１－２９５３． ［２１】孙晓刚，闫军，尚瑞刚，等．Ｃａｓｐａｓｅ－９与胃癌的相关性研究 【Ｊ】．山西职工医学院学报，２００９，１９（２）：１０＿－１２． ［２２】方长清，刘树立，娄毅，等．胃癌组织中Ｃａｓｐａｓｅ－９的表达及 其多态性变化【Ｊ】．世界华人消化杂志，２０Ｃｒ７，１５（３０）：３１９０－３１９３． ［２３】Ｙｏｏ ＮＪｙ，ｉｍ ＨＳ，Ｋｉｍ ｓＹ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｏｍａｃｈ ｃａｎｃ盯ｈｉｇｈｌｙ ｅｘｐｒｅｓｓｅｓ ｂｏｔｈ ｉｎｉｔｉａｔｏｒ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｏｒ ｃａｓｐａｓｅｓ；ａｎ ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌ ＶＯ１．３３ Ｎｏ．６ ２０１６
ｓｔｕｄｙ［Ｊ］ＡＰＭＩＳ２００２，１ １（Ｊ（１ １）：８２５。８３２． ［２４］刘满华，田蕾，郭连怡，等．胃癌组织中Ｌｉｖｉｎ与Ｃａｓｐａｓｅ－９的 表达及临床意义［Ｊ】．中国老年学杂志，２０１１，３１（１８）：３４５４－ ３４５６． ［２５】王进京，孙保存．乳腺癌中Ｃａｓｐａｓｅ－－３和Ｃａｓｐａｓｅ－９的表达及 其意义［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，２０１２，２８（４）：３７８－３８１， ３８９． ［２６］郭晓东，李志伟，杨美，等．Ｃａｓｐａｓｅ－９和Ｓｕｒｖｉｖｉｎ在肝癌组 织中的表达及意划 Ｉ 扦腩杂志，２０１４，３０（３）：２５３．２５６． （收稿日期：２０１６＿０３一ｌ０）
乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展
李飞，胡大为△，孟庆来，张杰 （承德医学院，河北承德０６７０００）
乳腺癌前哨淋巴结活检在临床中的应用
２０１３年１０月第１１卷第３ｏ期
组１ ５００人，一组为观察组，对其施行早期围生保健，另一组为对照 组，对其施行常规保健措施。两组孕妇均无重大疾病，年龄、产次等
因素无统计学差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。 １．２方法 立论对于对照组孕妇进行常规保健措施。对于观察组进行早期围 生保健措施，具体步骤如下。①孕妇在我院检查期间，为孕妇建立个
人独立的档案，其中包括孕期所需的营养安排、注意事项、心理疏导 等指导性建议，还有孕妇实际操作过程中的真实状况 】。护理人员定
期查看此档案，对于孕妇可能出现的营养不均衡，心理抑郁等问题及
时发现并给予恰当、有效的解决方案。②通过Ｂ超等常规检查严密观 测胎儿的生长发育状况，并根据这些情况对于孕妇的各项指导做出相 应变化 】。如营养方面应多补充维生索还是蛋白质，应该相对多吃水
果还是主食或肉类；应该多加强运动，还是应该多休息静养等 Ｊ。
１．３观察指标 地点统计两组孕妇的早产发生率以及病死率。早产的判断标准 为，妊娠时间在２８￣３７周。
１．４统计学方法
立论采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行统计分析。计量资料采用均数士标准 差表示，计数资料采用频数或率表示，计量资料组间比较采用 佥验， 计数资料组间比较采用）（２检验。Ｐ＜ｏ．０５为差异有统计学意义 Ｊ。
２结果 立论早产率观察组为５．２２％，而对照组则为１０．３２％，胎儿病死率
观察组为３．３０％，对照组为４．２１％，新生儿病死率观察组为４．０１％， 观察组为７．０２％，观察组的总病死率为７．３ １％，对照组的总病死率为
１１．２３％。观察组的早产发生率以及病死率都明显低于对照组，其中差 异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。 ３讨论 对孕妇施行早期围生保健 】，就是在提前对孕妇进行一系列的指 ・临床研究・３７５
导，包括在饮食、运动、生活、心理等多方面、全方位的指导建议。 具体有：为孕妇建立个人独立的档案，其中包括孕期所需的营养安
乳腺癌前哨淋巴结活检_共识与展望_王永胜
文章编号1007-9424(2009)07-0505-05述评乳腺癌前哨淋巴结活检:共识与展望SentinelLymphNodeBiopsyinBreastCancer:ConsensusandFuture王永胜*关键词乳腺癌;前哨淋巴结活检;适应证;微小转移;转移预测;共识中图分类号R737.9文献标识码C乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)已迅速替代腋窝淋巴结清扫术(ax-illarylymphnodedissection,ALND)成为大多数早期乳腺癌的标准治疗。作为一项腋窝准确分期的微创活检技术,SLNB代表着乳腺癌外科治疗的发展水平(stateoftheart)。然而,SLNB的广泛开展可能超越了已有的支持证据,仍有一些问题尚未明确。基于乳腺癌SLNB循证医学证据的临床指南和专家共识有助于指导我们的临床实践。1SLNB技术使腋窝分期更为准确大样本的前瞻性随机试验结果包括英国ALMANAC试验[1]、意大利米兰SNB185试验[2]和美国NSABPB-32试验[3],均证实SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期,SLNB组与腋窝清扫术组有相同的腋窝淋巴结阳性率(循证医学级的证据)。SLNB确实存在较低的假阴性率,可能导致行SLNB的乳腺癌患者腋窝淋巴结检出阳性率降低,但由于可对数目较少的前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)进行更为仔细的病理检测,则可增加对腋窝淋巴结转移、特别是微小转移的检出。理论上,SLNB假阴性率较高可能降低腋窝淋巴结检出阳性率,而SLN的仔细检测可以提高腋窝淋巴结检出阳性率,两者相抵可使腋窝淋巴结检出阳性率保持稳定。Helyer等[4]首次报道了基于人群的队列研究(population-basedcohortanalyses),研究SLNB广泛应用后美国乳腺癌患者腋窝淋巴结检出阳性率的改变。该研究对SEER数据库1992~2003年期间接受乳腺及腋窝手术的112740例T1/T2期乳腺癌患者的腋窝淋巴结状况进行单因素和多因素分析,作者单位*山东省肿瘤医院乳腺病中心(济南250117)通讯作者王永胜,E-mail:wangysh2008@作者简介王永胜(1965年-),男,山东省文登市人,博士,研究员,主要从事乳腺癌的基础和临床研究以及治疗工作。腋窝淋巴结阳性的预测指标包括肿瘤大小、分级、受体状况、乳腺手术和腋窝手术类型及诊断日期。SLNB检出阳性率由1998年的11.3%提高到2003年的57.4%,同时期T1/T2期患者腋窝淋巴结检出阳性率由26.6%提高到29.4%(P=0.001),微小转移检出阳性率由3.3%增加到5.5%(P<0.001)。多因素回归分析显示,肿瘤增大、差/中分级、ER阳性、行乳房切除术(对比保乳术)及SLNB(对比ALND)为腋窝淋巴结检出阳性率相关因素。校正肿瘤大小和其他重要变量后,淋巴结阳性的风险比由1992年的基线增加到1998年的1.11(P<0.001)和2003年1.355(P<0.001)。淋巴结检出阳性率的增加与SLNB的广泛应用呈正相关(r=0.931,P=0.005)。依据该研究,SLNB应用于临床显著增加了T1/T2期乳腺癌患者的腋窝淋巴结检出阳性率;基于人群分析,SLNB广泛应用后的假阴性率对腋窝淋巴结检出阳性率的影响较小,或被仔细的病理检测所抵消;将来,监控调整后的腋窝淋巴结检出阳性率可成为SLNB假阴性率的有效替代指标(质控指标)。2乳腺癌SLNB的适应证与禁忌证2009年St.Gallen会议上,90%的投票专家支持SLNB作为除T4d期外临床腋窝淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的标准治疗。该投票结果虽嫌偏激(如T3、T4期肿瘤SLNB循证医学资料匮乏),但也表明随着SLNB的广泛开展,其临床适应证正迅速扩大[5]。2.1常规SLNB的适应证常规SLNB的适应证包括:临床早期浸润性乳腺癌(T1和T2期)、临床腋窝淋巴结阴性、单发肿瘤,患者年龄、性别及肥胖不受限制,此前乳腺原发肿瘤的活检类型不受限制,包括针吸细胞学、空芯针活检或切除活检。505中国普外基础与临床杂志2009年7月第16卷第7期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.16,No.7,Jul.20092.2SLNB的绝对禁忌证组织学或细胞学已证实腋窝淋巴结阳性、对示踪剂(蓝染料和硫胶体)过敏和炎性乳腺癌为SLNB的绝对禁忌证。2.3SLNB的相对禁忌证有乳房手术史、腋窝淋巴结可疑阳性、有腋窝手术史、乳腺癌保乳治疗+SLNB后乳腺癌复发患者、局部晚期乳腺癌新辅助化疗后、T3期肿瘤、多中心或多灶性肿瘤、乳腺导管内癌和妊娠期妇女。目前,ASCO、NCCN、St.Gallen等有关乳腺癌SLNB的指南或专家共识均指出[6-9],SLNB技术简便、安全、可靠,可以避免ALND带来的并发症;对有SLNB适应证的患者的腋窝分期,应首选SLNB;不为患者提供SLNB已经不符合伦理要求[10]。3新辅助化疗后的SLNB就新辅助化疗患者行SLNB的时机仍存在争议,此前,多数学者不提倡其常规使用,推荐于新辅助化疗前行SLNB,SLN阳性患者的腋窝清扫术可在新辅助化疗前进行,但通常于新辅助化疗完成后进行;SLN阴性患者不行腋窝清扫术。近年来,部分学者认为可于新辅助化疗后行SLNB,其理由包括:18项新辅助化疗后SLNB的结果显示,SLNB的平均成功率为89%,平均假阴性率为10%(0~33%),接近常规SLNB的相关数据;新辅助化疗可使20%~40%的腋窝淋巴结阳性患者转为阴性,新辅助化疗前行SLNB将使该部分患者接受ALND,因而不能从新辅助化疗的腋窝降期中获益;对于仅有SLN转移的患者,新辅助化疗前行SLNB,新辅助化疗后行ALND将不能评估患者的腋窝降期与获益;新辅助化疗的方案可以依据乳腺原发肿瘤大小、生物学特点及临床腋窝淋巴结状况确定。目前认为,对于临床腋窝淋巴结阴性患者,新辅助化疗后SLNB是指导腋窝处理的准确技术[10]。新辅助化疗后SLNB最终的可行性需要前瞻性SLNB替代ALND试验的证实。4SLN微小转移的临床意义由于SLNB只检出一个或少数几个SLN,其最大优点之一是可以通过连续切片和(或)抗角蛋白免疫组化方法对该少数SLN进行更详细的分析;其结果之一是发现了很多常规切片、HE染色难以发现的隐性转移灶。有关SLN微小转移包括微转移(MM)和孤立肿瘤细胞簇(ITC)需要解决的问题很多,包括该微小病灶的活性、预后价值、腋窝其他淋巴结转移的几率、分期与治疗决策改变等。4.1微小转移灶的活性通过免疫组化技术发现的抗角蛋白阳性细胞并非均为ITC,有研究报道其中一部分可以是乳腺活检造成的正常上皮细胞移位,但其所占的比例尚不清楚。Bleiweiss等[11]报道25例SLN内抗角蛋白阳性上皮细胞的组织学和免疫组化特性与其对应的乳腺原发癌细胞不同,在所有病例中,SLN内上皮细胞的细胞学特征都显示为良性,其中22例为乳腺导管内癌伴发导管内乳头状瘤,SLN内的上皮细胞与乳腺空芯针活检或切开活检的导管内乳头状瘤符合;6例患者导管内癌HER2强阳性,而SLN内的上皮细胞为阴性,13例乳腺原发肿瘤ER均呈阳性表达,而SLN内角蛋白阳性上皮细胞ER阴性;综合分析,19例患者的活检部位为良性上皮移位。4.2微小转移的预后价值既往的随访研究(24~44个月)结果显示,仅通过免疫组化发现的微小转移病灶对复发和转移无显著影响,其预后价值不明或非常有限(单因素分析乳腺癌10年相关生存最多降低5%);其预后作用依赖于微小转移灶的大小,但其阈值尚无明确界定;对该部分患者,原发肿瘤的大小、分级等特性对预后的影响更为重要。Alberti等[12]在2006年圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)报道337例患者中位随访8.2年的结果,所有不良事件pN0(i+)对pN0(i-)患者的RR为2.51(P=0.00019),而pN0(i+)对pN1mi患者的RR未见差异;ITC及MM的远处转移风险为50%,表明ITC是乳腺癌很早期的转移阶段,对目前认为的乳腺癌分步转移模型提出了挑战。MIRROR研究[13]首次对SLNMM和ITC的预后意义进行回顾性队列研究(2008年SABCS)。该研究对1997~2005年的2628例预后较好(年龄>35岁级、原发肿瘤直径1cm,肿瘤分级为、级、原发肿瘤直径1~3cm)的乳腺癌患者均进行SLN活检,对所有SLN均进行中心分析,最终病理诊断为pN0(i-)、pN0(i+)(有ITC)或pN1mi(有MM);将患者分为3个队列:队列(n=838)为pN0(i-),未接受辅助治疗;队列(n=832)为p0(i+)/pN1mi,未接受辅助治疗;队列(n=958)为pN0(i+)/pN1mi,接受辅助治疗(化疗占10%、内分泌治疗占63%、化疗+内分泌治疗占27%),比较3个队列患者的5年无病生存率(DFS)。结果表明,pN0(i+)/pN1mi患者DFS明显低于pN0(i-)患者,pN0(i+)与pN1mi患者的预后相似,均明显低于pN0(i-)患者;提示辅助治疗可以明显改善pN0(i+)/506中国普外基础与临床杂志2009年7月第16卷第7期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.16,No.7,Jul.2009pN1mi患者的5年DFS。作为该领域的第一项大样本研究,MIRROR研究证实对于未接受辅助治疗的患者,pN0(i+)和pN1mi都是独立的预后指标;pN0(i+)对预后的影响等同于pN1mi;pN0(i+)和pN1mi患者均可从辅助治疗中获益。4.3分期与治疗决策改变荷兰肿瘤所2150例SLNB的资料显示,SLN微转移患者腋窝其他淋巴结转移的几率为19%,且大多数(80%)为大体转移,导致15%的患者分期提高,7%的患者辅助治疗改变。SLN发现ITC的患者腋窝其他淋巴结转移的几率小于8%,导致4%的患者分期提高,但辅助治疗计划未见改变。2005年ASCO指南推荐SLNB用于临床早期乳腺癌的腋窝分期,在没有进一步的资料明确SLN微转移和ITC的临床意义之前,推荐对SLN微转移(>0.2~2mm)患者施行腋窝清扫术,不管何种方法检出。对于不需要进一步预后资料的保乳治疗患者,亦可选择腋窝放疗替代腋窝清扫术。SLNITC的临床处理:目前认为没有临床意义,按腋窝淋巴结阴性患者处理。基于不断增加的研究资料,2009年St.Gallen共识会议上,当存在SLN微转移或孤立肿瘤细胞时,69%的专家不同意对所有患者避免行ALND;但对于有选择的患者(肿瘤较小、分化较好、组织学类型较好),92%的专家认为可以避免ALND[10]。5SLN阳性患者的非前哨淋巴结(nSLN)转移预测尽管对SLN阳性患者进行腋窝清扫术是腋窝处理的标准模式,但该部分患者在接受腋窝清扫术后,超过50%患者的腋窝nSLN没有转移,并无治疗意义,因此准确预测nSLN状况有助于确定治疗计划,以减少不必要清扫所带来的并发症。欧洲肿瘤所约3500例SLNB的资料也显示,SLN大体转移、微转移及ITC患者腋窝其他淋巴结转移的几率分别为50.3%、21.4%和14.7%。对25项临床试验的荟萃分析表明,SLN微转移及ITC患者腋窝其他淋巴结转移的几率分别约为20%和9%。依据SLN与乳腺原发肿瘤特点,包括肿瘤大小、组织学类型、核分级、淋巴管侵犯、多灶性/多中心性、ER、SLN阳性数目、SLN阴性数目、SLN病理检测方法等,目前已有多个数学模型用于评估SLN阳性患者的nSLN转移,包括纪念斯隆凯特林癌症中心(MSKCC)列线图、梅奥(Mayo)列线图、特农(Tenon)评分、MDA评分及Saidi评分,在应用于临床之前,上述模型需要独立的患者人群加以验证。一项前瞻性多中心研究[14]通过比较516例接受腋窝清扫术SLN阳性患者的nSLN转移列线图及评分模型,验证上述5个模型的准确性,包括假阴性率和辨别能力;同时对上述模型进行亚组分析,包括246例SLNITC或MM患者及165例原发肿瘤直径>2cm患者。结果显示,无论是总体人群或是亚组分析,Tenon评分模型均优于其他模型。另一项研究[15]比较了319例接受腋窝清扫术SLN阳性患者的Tenon评分、MSKCC列线图及剑桥大学和斯坦福大学列线图,结果显示,MSKCC列线图预测能力最强,Tenon评分及剑桥大学列线图次之。6改进SLN转移的术中诊断2005年第二届国际乳腺癌共识会认为SLN术中诊断可以使大多数SLN阳性患者一次完成ALND,降低医疗费用、避免二次手术风险,推荐使用印片细胞学和冰冻快速病理检查[7]。目前,SLN术中冰冻诊断存在敏感性较低(40%~85%)、主观性、非标准化、检测的组织量少(小于常规检测的5%)等缺点。RT-PCR技术很敏感,可检测到单个细胞的基因表达,此前被广泛认为不适合淋巴结转移检测,2002年AJCC/UICC第6版肿瘤分期指南和2005年第二届国际乳腺癌共识会也未推荐使用。近年来,SLN的术中快速分子诊断进展迅速。2006年SABCS重点报告了基于RT-PCR的乳腺癌SLN术中快速检测技术GeneSearchTMBreastLymphNode(BLN)检测,包括两项验证研究(美国与欧洲)和一项阈值分析研究结果[16]。研究目的是应用BLN检测替代其他术中淋巴结诊断技术如冰冻快速病理及印片细胞学。检测目标为CK-19和乳球蛋白(mammaglobin,MG),检测阈值确定为可以检测>0.2mm(约2000个阳性细胞)的转移灶(CK-19=30,MG=31),检测可于30~40min内完成。以石蜡切片组织学作为金标准,BLN检测总的敏感性为95.6%,特异性为94.3%,检测微转移和大体转移的敏感性分别为68.2%和97.4%,假阴性率分别为31.8%和2.6%,均显著优于冰冻快速病理检查,特别是印片细胞学诊断。作为一项相对快速的检测技术,BLN经过简单培训即可掌握,可以节省有经验病理医生的宝贵时间;BLN检测客观、标准化、可重复,可以对SLN转移提供是、否的结果;更为重要的是,BLN可以检测50%的淋巴结组织,且可同时检测6个淋巴结。BLN的高敏感性意味着降低患者二次腋窝清扫术的风险,从而降低医疗费用、减少患者焦虑。该项技术已于2006年507中国普外基础与临床杂志2009年7月第16卷第7期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.16,No.7,Jul.2009
前哨淋巴结活检术在乳腺癌中的临床应用研究
经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 《中国医学创新》第９卷第１６期（总第２２６期）２０１２￣６月 前哨淋巴结活检术在乳腺癌中的临床应用研究’ 李红涛①余娜① 【摘要】目的：探讨前哨淋巴结活检术（ＳＬＮＢ）在乳腺癌手术中应用的临床价值。方法：应用亚甲蓝染色法对６１例早期乳腺癌患者手术中 行前哨淋巴结定位活检术。结果：ＳＬＮＢ的检出率为９５．１％（５８／６１），准确率为９６．６％（５６／５８），灵敏度为８８．２％（３０／３４），假阴性率为５．９％（２／３４）， 假阳性率为０。结论：乳腺癌ＳＬＮＢ是一种简便、安全的检测技术。前哨淋巴结（ＳＬＮ）病理为阴性的，ＳＬＮＢ可替代腋窝淋巴结清扫术（ＡＬＮＤ）。 【关键词】乳腺癌； 前哨淋巴结； 前哨淋巴结活检术； 亚甲蓝染色法 ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１６７４－４９８５．２０１２．１６．０８８ 腋窝淋巴结清扫术（ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＬＮＤ） 是乳腺癌手术的重要组成部分，术后易引起淋巴水肿、上肢 感觉障碍等并发症。前哨淋巴结活检术（ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｂｉｏｐｓｙ，ＳＬＮＢ）是微创技术，可减少ＡＬＮＤ带来的众多并发症。 为了探讨ＳＬＮＢ在乳腺癌手术中的临床应用价值，笔者所在 科对２０１０年１月－２０１１年１２月的６１例早期乳腺癌患者手术 中行ＳＬＮＢ，现报告如下ｏ １资料与方法 １．１一般资料６１例女性早期乳腺癌患者，年龄２７～６８岁， 中位年龄４６岁，均经活检或术前穿刺活检病理证实。所有病 例符合以下条件：（１）原发乳腺单发肿瘤，直径＜５ ｃｍ；（２）术 前无腋窝手术史及放化疗病史；（３）术前未进行任何药物治’疗ｃ 排除以下病例：（１）患侧乳腺或腋窝已接受放疗；（２）妊娠哺乳 期乳腺癌。 １．２方法全麻后，取亚甲蓝４ ｍｌ在乳晕皮下注射并局部按 摩１０ ｍｉｎ，然后在腋窝毛发区下方切口约３～５ ｃｍ，切下皮肤、 皮下组织，在胸小肌旁切开腋筋膜，尽量在无血操作下仔细 解剖，沿蓝色的淋巴管自下向上、自内测向外侧寻找染色的 淋巴结，即前哨淋巴结（ＳＬＮ）。ＳＬＮＢ后行乳腺癌手术，包括 ＡＬＮＤ，术后标本送病理检查。 １．３ ＳＬＮＢ的评价标准检出率＝ＳＬＮ检出例数／实施ＳＬＮ 检测所有例数Ｘ １００％；准确率＝（ＳＬＮ真阳性＋真阴性例数）， ＳＬＮ活检总例数Ｘ１００％；灵敏度＝ＳＬＮ阳性例数／腋窝淋巴 结阳性例数×１００％；假阴性率＝ＳＬＮ假阴性例数／腋窝淋巴 结转移阳性例数×１００％；假阳性率＝ＳＬＮ假阳性例数，腋窝 淋巴结转移例数Ｘ １００％。 ２结果 ６１例早期乳腺癌手术患者，５８例找到ＳＬＮ，检出率 为９５．１％（５８／６１）。共检出ＳＬＮ １７９个，平均３．１爪。准确率 ９６．６％（５６／５８），灵敏度为８８．２％（３０／３４），假阴性率为５．９％（２／３４）， 假阳性率为０。 ３讨论 ＳＬＮ是指最先接受瘤床淋巴引流的淋巴结。ＳＬＮＢ是指 切除ＳＬＮ并送病理检查以推测局部其他淋巴结有无转移的一 ①河南省焦作市人民医院河南焦作４５４００２ 通讯作者：李红涛 一１３６一 种诊断性措施。研究发现，活检中只取出１枚ＳＬＮ时，腋窝 淋巴结转移的假阴性率较高；取３－４枚时，９８％～９９％的腋 窝淋巴结转移可被检出【ｌ ；而取到５枚以上的并不能降低腋 窝淋巴结转移假阴性率，反而增加并发症的风险。因此，理 想的淋巴结活检数量是３￣４枚。本研究共检出ＳＬＮ １７９个， 平均３．１个，与文献研究基本一致。 乳腺癌ＳＬＮＢ的主要方法有染料法、放射性示踪剂法和 两者联合法。本研究应用亚甲蓝染色定位ＳＬＮ，其优点在于 淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结；同时，又具 有价格低、无毒性等优点，患者容易接受。文献报道，亚甲 蓝在ＳＬＮ检查成功率为９７．８９％、准确率为９７．８５％、灵敏性 为９１．６７％、假阴性率为８．３３％、特异性为１００％［２】。本研究 ＳＬＮＢ的检出率为９５．１％，准确率为９６．６％，灵敏度为８８．２％， 假阴性率为５．９％，假阳性率为０，其结果接近于文献报道。 ＡＬＮＤ是乳腺癌手术的重要组成部分，腋窝淋巴结的状 况是早期乳腺癌患者最重要的预后因素，并可指导患者是否 需要全身治疗及放疗。研究表明，早期乳腺癌患者行ＡＬＮＤ 对其生存效果并无明显改善，较大的手术范围只能增加其并 发症的发生率。对于ＳＬＮＢ结果阴性的患者，再行ＡＬＮＤ并 不能改善患者的生存 】。对于这部分患者，避免ＡＬＮＤ已成 为标准治疗。ＳＬＮＢ减少了ＡＬＮＤ带来的诸多并发症，提高了 患者的生活质量，在腋窝淋巴结状况的评估中，有逐步取代 常规ＡＬＮＤ的趋势。 目前，ＳＬＮＢ存在假阴性现象。本研究中出现２例假阴性， 假阴性率为５．９％，与国外多中心、前瞻性实验所得出的假阴 性率范围一致。造成ＳＬＮ病理检查假阴性结果的原因既有术 中病理评估方法的局限性，同时又存在个体解剖结构的变异， 使肿瘤细胞不经过前哨淋巴结转移，而对这一变异在人群中 的比例目前尚无研究数据。 综上所述，亚甲蓝染色法是乳腺癌ＳＬＮＢ的可靠方法。 根据乳腺癌ＳＬＮＢ的状态对手术方式进行选择，使部分患者 免于ＡＬＮＤ带来的诸多并发症。因此，ＳＬＮＢ是一种简便、 安全的检测技术，ＳＬＮ病理为阴性的，ＳＬＮＢ可替代ＡＬＮＤ。 参考文献 ［１］Ｙｉ Ｍ，Ｍｅｒｉｃ—Ｂｅｍｓｔａｍ Ｆ，Ｒｏｓｓ Ｍ ｉ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｗ ｍａｎｙ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ＭｅｄｉｃａＩｌｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１６ Ｊｕｎ．
乳腺癌前哨淋巴结的定位与活检
中国普外基础与临床杂志２００２年９月第９卷第 塑 ｈｊ ！ ！！！ ！ ！！ ！ 望：∑！！！： ！： ：兰１２：
【文章编号】１００７－９４２４（２００２）０５—０３１９—０３
乳腺癌前哨淋巴结的定位与活检
刘锦平。 周 毅。 周蕾蕾 罗 诚 王孙庆 ・３１９・ ・乳腺外科・
【摘要】 目的 探讨乳腺癌前哨淋巴结定位与活检技术的可行性和前哨淋巴结能否准确预告腋淋巴结状况。方 法应用美蓝对３２例乳腺癌患者进行术中及术后前哨淋巴结定位与活检。结果 ２６例（８１．２５％）检出前哨淋巴结．且 均集中在ｌｅｖｅｌ Ｉ区域。用美蓝定位前哨淋巴结预告腋淋巴结转移的敏感性为７７．７８％（７／９），准确性为８Ｏ．７７％（２ｌ／ ２６），特异性为８２．３５％（１４／１７）．假阴性率为２２．２２％（２／９）。结论 前哨淋巴结虽能预测腋淋巴结状态．但要取代腋淋 巴结清扫还需进一步研究。 【关键词】 乳腺癌 前哨淋巴结 前哨淋巴结活检 【中图分类号】Ｒ７３７．９ 【文献标识码】Ａ Ｌｙｍｐｈａｔｉｃ Ｍａｐｐｉｎｇ ａｎｄ Ｓｅｎｔｉｎｅｌ Ｌｙｍｐｈ Ｎｏｄｅ Ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ ＬＩＵ Ｊ ｉｎ—ｐｉｎｇ・ＺＨＯＵ Ｙｉ・ＺＨＯＵ Ｌｅｉ—ｌｅｉ．ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｒｅａｓｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ Ｐｏｅｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００７２ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｌｙｍｐｈａｔｉｃ ｍａｐｐｉｎｇ ａｎｄ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ（ＳＬＮＢ）ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｔｏ ｅｘａｍｉｎｅ ｗｈｅｔｈｅｒ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ（ＳＬＮ）ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ ｐｒｅｄｉｃｔ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｍａｒｃｈ ｔｏ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０００，３２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ａｔ ｔｈｅ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｌｙｍｐｈａｔｉｃ ｍａｐｐｉｎｇ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｕｓｉｎｇ Ｍｅｔｈｌｅｎｅ Ｂｌｕｅ．Ａ ＳＬＮ ｗａｓ ｄｅｆｉｎｅｄ ａｓ ａｎｙ ｂｌｕｅ ｎｏｄｅ．Ｔｈｉｒｔｙ－ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ａ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＡＬＮＲ） ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ＳＬＮ ｂｉｏｐｓｙ．Ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｌｙ．ａｌｌ ＳＬＮｓ ａｎｄ ＡＬＮｓ ｗｅｒｅ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｂｙ ｂｏｔｈ Ｈ＆Ｅ ｓｔａｉｎｉｎｇ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏ— ｃｈｅｍｉｃａｌ ｓｔａｉｎｉｎｇ ｆｏｒ ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｌｙｍｐｈａｔｉｃ ｍａｐｐｉｎｇ ｗａｓ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｉｎ ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ｔｈｅ ＳＬＮ ｉｎ ２６／３２（８１．２５％） ｃａｓｅｓ ｏｆ ｎｏｄｅｓ ａｔ ｌｅｖｅｌ Ｉ．Ｏｆ ｔｈｅ ２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｍａｐｐｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．１０ ｈａｄ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｔｏ ｔｈｅ ＳＬＮｓ．Ｉｎ ３ ｃａｓｅｓ ｔｈａｔ ＳＬＮｓ ｗｅｒｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ．ｂｕｔ ｏｔｈｅｒ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｗｅｒｅ ｎｅｇａｔｉｖｅ．Ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ ｔｈａｔ ｔｈｅ ＳＬＮｓ ｗｅｒｅ ｎｅｇａｔｉｖｅ，ｂｕｔ ｏｔｈｅｒ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｗｅｒｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ．Ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ＳＬＮＢ ｕｓｉｎｇ Ｍｅｔｈｌｅｎｅ Ｂｌｕｅ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ７７．７８％（７／９）．ａｃｃｕｒａｃｙ ８Ｏ．７７％（２１／２６），ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ８２．３５％（１４／１７）．ａｎｄ ｆａｌｓｅ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｒａｔｅ ２２．２２％（２／９）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＳＬＮ ｃａｎ ｐｒｅｄｉｃｔ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｒｅｌｉａｂｌｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ＳＬＮＢ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｔｔｉｎｇ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ．ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｔｒｉａｌｓ ｍｕｓｔ ｂｅ ｔｅｓｔｅｄ ｆｉｒｓｔ ｂｅｆｏｒｅ ａｂａｎｄｏｎｉｎｇ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｓ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｆ ｃａｒｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ Ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ Ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ 前哨淋巴结（ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ，ＳＬＮ）是指来 自原发灶的癌细胞经过淋巴管最先到达的淋巴结。 １９９４年Ｇｉｕｌｉａｎｏ等［１ 首先在乳腺癌的治疗中引用前 哨淋巴结的概念，并首创了乳腺癌术中淋巴结定位和 前哨淋巴结活检技术（ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ， ＳＬＮＢ）。ＳＬＮＢ是确认淋巴结并进行组织病理学检 查，根据其转移的有无，判断区域淋巴结全体有无淋巴 结转移的一种诊断性方法。此种方法诊断率的高低提 示是否可以省略腋窝淋巴结清扫（ａｘｉｌｌａｒｙ’ｓ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＬ Ｒ） 我们应用该项技术对３２例 乳腺癌进行了前瞻性实验研究，以探讨ＳＬＮ是否可以 反映腋窝淋巴结的状态，现报告如下。 【作者单位】＊四川省人民医院乳腺外科（成都６１００７２） 【作者简介】刘锦平（１９６４年一），男．１￣）ｔｌ省成都市人，医学硕士，副 主任医师，主研方向为乳腺肿瘤。 １对象与方法 １．１研究对象 为２０００年３月至ｌＯ月在我院外科住院的３２例 女性乳腺癌患者，年龄３２￣８３岁，平均 ３．２岁。其中 左侧ｌ４例，右侧ｌ８例。肿瘤位于乳腺外上象限１５ 例，外下象限２例，内上象限７例，乳头外侧ｊ例，乳头 上方３例；肿瘤最大径＜１ ｃｍ者２例，１．５ ｃｍ者ｌ例， ２ ｃｍ者５例，２．５ ｃｍ者４例，３ ｃｍ者ｌｌ例，４ ｃｍ者 ４例，５ ｃｍ者５例。３例腋窝可扪及肿大、质硬的淋巴 结，其余未触及肿大淋巴结。手术方法采用乳腺癌根 治术或改良根治术。经病理学检查．其组织学分型为： 浸润性导管癌２６例，粘液癌３例，髓样癌ｌ例，导管内 乳头状瘤恶变ｌ例，腺病伴导管上皮中一重度非典型增
乳腺癌内乳前哨淋巴结活检术的研究进展
乳腺癌内乳前哨淋巴结活检术的研究进展
张世园，姜 聪，黄元夕
Ｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｍａｍｍａｒｙｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ
ＺＨＡＮＧＳｈｉｙｕａｎ，ＪＩＡＮＧＣｏｎｇ，ＨＵＡＮＧＹｕａｎｘｉ
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＨａｒｂｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＨｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇＨａｒｂｉｎ１５００８１，Ｃｈｉｎａ．
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｍｍａｒｙｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｌｙｍｐｈａｔｉｃｍｅｔａｓｔａｔｉｃｐａｔｈｗａｙｓｉｓｓｅｃｏｎｄｏｎｌｙｔｏ
ａｘｉｌｌａｒｙｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．Ｔｈｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓｈａｓａｇｒｅａｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎｔｈｅａｃｃｕｒａｔｅｓｔａｇｉｎｇａｎｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ
ｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．Ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｍｍａｒｙｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｃａｎｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓｏｆｉｎｔｅｒｎａｌ
ｍａｍｍａｒｙｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍｅｔｈｏｄｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｍａｉｎｌｙｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｉｎｔｅｒｎａｌ
ｍａｍｍａｒｙｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ，ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｍｍａｒｙｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙ，ｐｒｏｇｒｅｓｓ
ＭｏｄｅｒｎＯｎｃｏｌｏｇｙ２０２２，３０（０８）：１５０８－１５１２
【指示性摘要】乳腺癌内乳淋巴结作为仅次于腋窝淋巴结的重要淋巴转移途径之一，其转移情况在乳腺癌的
乳腺癌前哨淋巴结活检技术管理规范
附件 18
乳腺癌前哨淋巴结活检技术管理规范(试行)
为规范乳腺癌前哨淋巴结活检技术的临床应用，保证医疗质
量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》及《中国抗
癌协会乳腺癌诊治指南与规范》 ，制定本规范。本规范为医疗机
构及其医师开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的基本要求。
一、医疗机构基本要求
(一)医疗机构开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术应当与其功
能、任务相适应。
(二)原则上在三级医院开展。
(三)有卫生行政部门核准登记的乳腺肿瘤外科诊疗科目及
其他相关科室和设备。
1.乳腺肿瘤外科
( 1 )开展乳腺肿瘤临床诊疗工作 8 年以上，床位不少于 50
张。
( 2 )可独立完成乳腺肿瘤手术，每年完成各类乳腺肿瘤手
术量不少于 200 例，其中乳腺癌前哨淋巴结活检手术 50 例以上。
2.开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的手术室。
( 1 )有至少 1 间手术室达到 I 级洁净手术室标准(手术区 100 级层流、周边区 1000 级)。
( 2 )手术室使用面积 30 平方米以上，布局合理。
( 3 )配有经国家食品药品监督管理局批准的满足乳腺癌前
哨淋巴结活检手术需要的示踪剂，包括蓝染试剂和核素示踪剂。
( 4 )配备符合放射防护条件的γ线探测仪。
3.其他相关科室和设备。
(四)设有麻醉科、重症监护室、影像科、核医学科、病理
科的多学科的团队协作， 具备全身合并症、 并发症的综合处理和
抢救能力。
(五)具有专业乳腺肿瘤外科医师队伍，其中包括至少 2
名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，人员梯队结构
合理。
二、人员基本要求
(一)开展乳腺癌前哨淋巴结活检技术的医师。
1.取得《医师执业证书》 ，执业范围为外科专业。
2.有 5 年以上乳腺肿瘤外科(或者 8 年外科)临床诊疗工作经 验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
(二)其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核
前哨淋巴结活检及微转移检测对乳腺癌的临床诊治意义
前哨淋巴结活检及微转移检测对乳腺癌的临床诊治意义
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，早期诊断和治疗对于提高患者的生存率和生活质量至关重要。前哨淋巴结活检及微转移检测是目前临床上常用的方法之一，对乳腺癌的诊断和治疗起着重要的作用。
前哨淋巴结活检是指通过注射示踪剂来定位肿瘤引流淋巴结，然后在手术中切除这一淋巴结进行病理学检查。这个方法可以减少淋巴结切除的数量，避免了常规切除淋巴结所带来的术后并发症，节省了患者的手术时间和术后康复时间。前哨淋巴结活检还可以提供更准确的淋巴结转移信息，指导乳腺癌的后续治疗方案的制定。实际上，前哨淋巴结活检已经成为乳腺癌手术的标准程序。
微转移是指极早期的淋巴结转移，这些转移往往无法被肉眼观察或常规病理学检查发现。但它们在乳腺癌的预后和治疗方案中起着重要的作用。通过对前哨淋巴结进行微转移检测，可以对乳腺癌的淋巴结转移风险进行准确评估，有助于制定更精细化的治疗方案。对于那些有微转移的患者，可能需要进行辅助治疗，如放疗、化疗或内分泌治疗，以降低复发和转移的风险。对于没有发现微转移的患者，可以避免不必要的治疗，减少对患者的身体和心理的负担。
前哨淋巴结活检及微转移检测的临床诊治意义不仅限于早期乳腺癌的诊断和治疗，它们也适用于乳腺癌的分期、预后评估和治疗效果的监测。通过前哨淋巴结活检和微转移检测，可以了解病情的进展和淋巴结转移的情况，及时调整治疗方案，提高治疗的效果和患者的生存率。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)要点
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）要点
［摘要］世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构最新发布的数据显示，
乳腺癌现已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，严重危害广大女性的身心健
康。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2007年首次制订《中国抗癌协会乳 腺癌诊治指南与规范（2007版）》以来共更新8版,指南一直与时俱进, 兼顾证据的权威性、知识的前沿性和在广大基层医疗机构的适用性。本次 制订的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》在2021年 版的基础上进行了相应的更新，纳入了乳腺癌诊断和分类的新理念、精准 治疗的新工具、手术操作的新规范和综合治疗的新方案，旨在为乳腺癌防 控及诊治领域的医务工作者提供指导和依据。
1乳腺癌筛查指南
1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类
肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症
状人群的医学检查称为诊断。
乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展
筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳
腺癌的死亡率。 筛查分为机会性筛查和群体筛查。
1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄
(1 )此本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于 乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁之前。
(2)对于乳腺癌影像学筛查的终止年龄，本指南认为老年人是否停止筛 查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命及各种合并症情况。如果合并 症多，预期寿命有限，则可适当减免乳腺癌筛查。因此，对于70岁以上 的老年人可以考虑机会性筛查。
1.3 用于乳腺癌筛查的措施
1.3.1 乳腺X线检查
乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内
外大多数学者的认可。
建议对每侧乳房常规摄2个体位，即头足轴(CC)位和内外侧斜(MLO) 位。
乳腺X线影像应经过2名以上专业放射科医师独立阅片。 乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女诊断的准确性高，但对40岁以下及 致密乳腺诊断的准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因 素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线检查。
乳腺癌前哨淋巴结活检手术经验总结
乳腺癌前哨淋巴结活检手术经验总结
李一鹏;林文;邱炎平
【摘 要】目的 总结早期乳腺癌前哨淋巴结活检的手术经验.方法 回顾性分析2012年1月至2016年6月在我院乳腺外科行乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检手术的78例早期乳腺癌病人的临床资料.结果 中位年龄54岁(范围32~75岁),其中48例(62%)患者为右乳癌,30例(38%)为左乳癌.同时,46例(59%)患者肿物位于外上象限,13例(17%)肿物位于外下象限,11例(14%)位于内上象限,8例(10%)位于内下象限.55例(70%)患者为浸润性导管癌(IDC),16例(21%)为导管原位癌(DCIS),5例(6%)为浸润性小叶癌(ILC),2例(3%)为其他类型浸润性癌.前哨淋巴结检出率为90%(70/78),其中前哨淋巴结阳性率为34%(24/70),前哨淋巴结阴性率为66%(46/70).前哨淋巴结准确率为93%(65/70),假阴性率为11%(5/46).中位随访时间为12个月,腋窝淋巴结复发1例,余均未见复发事件.结论 当前结果符合文献报道,早期乳腺癌腋窝淋巴结活检是一种安全的肿瘤腋窝淋巴结状态评估手段,但需要一定经验的外科医生实施.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2016(016)006
【总页数】4页(P684-687)
【关键词】前哨淋巴结活检;早期乳腺癌;腋窝手术
【作 者】李一鹏;林文;邱炎平
【作者单位】517000 广东河源 河源市妇幼保健院外科;517000 广东河源 河源市妇幼保健院外科;517000 广东河源 河源市妇幼保健院外科 【正文语种】中 文
【中图分类】R737.9
前哨淋巴结活检是应用染料法或核素法或双指示剂法来评估乳腺癌患者腋窝分期的重要临床手段。而病理腋窝分期则是预测乳腺癌复发及其生存率的重要因素。同时，亦对术后辅助治疗的选择具有重要参考意义。上个世纪以来，腋窝淋巴结清扫已被证实会导致一系列术后不良反应，如术后疼痛，术后淋巴水肿，患肢麻木，感染等［1］。因此，前哨淋巴结活检因其可以准确评估腋窝状态的同时，相对腋窝清扫有更低的不良反应发生率，而被广泛应用。我院从2013年1月起开始对早期乳腺癌临床无腋窝淋巴结转移征象的患者使用前哨淋巴结活检术，进行腋窝分期。至2015年12月共行前哨淋巴结活检78例，现回顾该78例患者临床资料，并总结报道如下。