十二指肠闭锁和狭窄
十二指肠闭锁和狭窄临床路径
（2017年版）
一、十二指肠闭锁和狭窄临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性十二指肠闭锁或先天性十二指肠狭窄或者环状胰腺的（ICD-10：Q41.000/Q41.002/Q45.100）行十二指肠探查+小肠吻合术（CM3：45.0101+45.9101）
（二）诊断依据。
根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《新生儿外科学》（郑珊主编，人民卫生出版社）。
1.病史：产前B超发现“双泡征”，生后反复胆汁性呕吐
2.体征：严重患者可出现脱水、虚弱或休克现象。
3.查体：腹壁平软，无压痛，肠鸣音可闻及
4.辅助检查：腹部X线平片可见“双泡征”、上消化道造影可见十二指肠完全或不完全梗阻、B超提示十二指肠闭锁或膜式狭窄、环形胰腺
（三）进入路径标准。
根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用新生儿外科学》（郑珊主编，人民卫生出版社）。明确为十二指肠梗阻的新生儿病例
（四）标准住院日（15-20天）。 （五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）新生儿胸腹X线平片；
（4）心电图
（5）腹部B超
2.根据患者病情进行的检查项目
心脏彩超、上消化道造影
（六）治疗方案的选择。
1.禁食、胃肠减压
2.补充水电解质
3.纠正酸碱平衡紊乱
4.静脉营养支持治疗，因术前、术后禁食时间长，可酌情放置PICC或深静脉置管
5.手术治疗
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）执行。建议使用第二代头孢菌素（例如头孢呋辛）+甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用 （八）手术日。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。
4.手术方式：剖腹探查+十二指肠吻合术，术中可酌情放置空肠喂养管。手术可选择腔镜辅助术式。
（九）术后恢复。
1. 必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质
2.术后用药：
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2004‟285号）选用药物，用药时间1-3天。
术后胃肠功能恢复之前，使用TPN或PPN进行营养支持治疗。
3.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。
2.切口愈合良好：伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。
3.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、十二指肠闭锁和狭窄临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性十二指肠闭锁或先天性十二指肠狭窄或者环状胰腺__（ICD-10：Q41.000/Q41.002/Q45.100）；行十二指肠探查+小肠吻合术（CM-3：45.0101+45.9101）
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
时间 住院第1-2天 住院第3-4天
术前1天 住院第4-5天
（手术日）
术后
诊
疗
工
作 □ 询问病史和体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开检查检验单
□ 上级医生查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 询问病史和体格检查
□ 完成术前小结与讨论
□ 安排手术日期
□ 完善术前准备 □ 完成术后病程录
□ 术后监护及治疗
重
点
医
嘱 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 禁食、禁饮
□ 测生命体征
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 记尿量（必要时）
□ 记24小时液体出入量
临时医嘱：
□ 三大常规
□ 肝肾功能
□ 凝血全套
□ 肝炎两对半
□ 血型测定
□ 梅毒、HIV筛查
□ 血气分析、电解质
□ 胸片
□ 心电图
□ 心超彩超（必要时）
□ 腹部B超
□ 上消化道造影（必要时）
□ 补液 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 禁食、禁饮
□ 测生命体征
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 记尿量（必要时）
□ 记24小时液体出入量
临时医嘱：
□ 手术医嘱
□ 清洁皮肤
□ 备血
□ 术前0.5h预防性抗生素（二代头孢+甲硝唑）
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 禁食、禁饮
□ 心电监护
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 留置导尿
□ 记尿量（必要时）
□ 记24小时液体出入量
□ 抗生素（同术前）
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血气分析
□ 肝肾功能
□ 白蛋白（必要时）
□ 补液支持
护理工作 □
□
□ □
□
□ □
□
□
变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间 住院第6天
（术后第1天） 住院第7天
（术后第2天） 住院第8-10天
（术后第3-5天）
诊
疗
工
作 □ 询问病情和体格检查
□ 完善病程录
□ 上级医生查房
□ 询问病情和体格检查
□ 完善病程录
□ 上级医生查房
□ □ 询问病情和体格检查
□ 完善病程录
□ 上级医生查房
重
点
医
嘱 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 禁食、禁饮
□ 心电监护
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 记24小时液体出入量
□ 抗生素（同术前）
临时医嘱：
□ 静脉营养
□ 伤口护理
□ 纠正电解质酸碱平衡
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 禁食、禁饮
□ 心电监护
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 记24小时液体出入量
临时医嘱：
□ 静脉营养
□ 伤口护理
□ 纠正电解质酸碱平衡
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 禁食、禁饮
□ 心电监护
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 记24小时液体出入量
临时医嘱：
□ 静脉营养
□ 伤口护理
□ 纠正电解质酸碱平衡
□ 复查血气分析、电解质
□ 复查血常规
护理工作 □
□
□ □
□
□ □
□
□
变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间 住院第11天
（术后第6天） 住院第12-18天
（术后第7-13天） 住院第19-20天
（术后第14-15天）
（出院日）
诊
疗
工
作 □ 询问病情和体格检查
□ 完善病程录
□ 上级医生查房
□ 询问病情和体格检查
□ 完善病程录
□ 上级医生查房 □ 询问病情和体格检查
□ 完善病程录
□ 上级医生查房
重
点
医
嘱 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 禁食、禁饮
□ 心电监护
□ 记24小时液体出入量
□ 抗生素（同术前）
临时医嘱：
□ 静脉营养
□ 伤口护理
□ 纠正电解质酸碱平衡
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 逐渐开奶
□ 心电监护
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 记24小时液体出入量
临时医嘱：
□ 逐渐减少静脉营养液体量
□ 伤口护理
□ 纠正电解质酸碱平衡
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 足量奶
临时医嘱：
□
□ 伤口护理
□ 纠正电解质酸碱平衡
□ 复查血气分析、电解质
护理工作 □
□
□ □
□
□ □
□
□
变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
新生儿十二指肠梗阻的X线诊断探讨
王晓丽 ２２４３６１江苏盐城射阳陈洋卫生院 关键词 肾孟积水／胚胎学 肾盂积水／ 超声检查 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ３】．１８８ 本文通过对３２例超声诊断胎儿肾积 水者进行跟踪观察、随访，初步探讨胎儿 肾积水的原因及转归。 资料与方法 ２００５年２月～２００９年２月产科超声 检查中发现有胎儿肾积水的孕妇３２例， 年龄２０—３９岁，孕龄２０—３８周。 方法：采用麦迪逊ＳＤ一３５００彩色多 普勒显像仪，按产科常规超声检查胎儿 后，在脊柱两旁看肾脏，并转动探头，纵切 或横切肾，观察其形态，并测量其大小及 肾盂分离情况。 超声诊断胎儿肾积水３２例 结果 本组诊断胎儿肾积水中肾盂分离前 后径６～８ｒａｍ者２０例，８～１０ｍｍ者６例， ＞１０ｒａｍ者６例。其中２例合并肾皮质变 薄，合并羊水过少１例，合并其他畸形１ 例。出生后随访１年，２６例恢复正常，Ｉ 例因合并其他畸形死亡，Ｉ例肾积水程度 不变，４例肾积水程度加重，经手术及肾 盂造影证实，肾盂输尿管交界部狭窄３ 例，膀胱输尿管交界部狭窄１例，尿道瓣 膜Ｉ例。 讨论 胎儿肾积水常发生于妊娠中晚期，不 伴有肾实质受损，２Ｏ周前肾盂扩张＞ ５ｍｍ．２０～３０周前肾盂扩张＞８ｒａｍ，３０周 后肾盂扩张＞１０ｍｍ，或存在肾小盏扩张， 均可作出肾盂积水的诊断 。胎儿肾积 水的改变为生理过程，少数是由于畸形导 致尿路梗阻引起。引起肾积水的梗阻部 位可在肾盂输尿管交界部、膀胱输尿管交 界部、尿道口，其中以肾盂输尿管交界部 较多见，基本病理主要是壁层肌肉内螺旋 结构的改变，可能是先天性缺陷或由于外 在因素如迷走血管、纤维束带对肾盂输尿 管连接处的压迫造成梗阻，使肾盂蠕动波 无法通过，逐渐引起肾盂积水 。肾盂 分离＞６ｍｍ者超声诊断可以提示，以便 对肾积水进行跟踪观察，以防发展为病理 性肾积水，在肾功能损害后才被发现，而 对于肾盂分离＞１０ｍｍ者，要引起重视， 及时为临床提供可靠诊断依据。 参考文献 Ｉ Ｇｒａｎｕｍ ＰＡ．Ｔｈｅ ｇｅｎｉｔｏｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ．Ｉｎ：Ｎｙ— ｂｅｒｇ ＤＡ，Ｍａｈｏｎｅｙ ＢＳ．Ｐｒｅｔｏｒｉｏｕｓ ＤＨ，ｅｄｓ．Ｄｉ・ ８ｇＩｌＯＳｔｌＣ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｆｅｔａｌ ａｎｏｍａｌｉｅｓ［Ｍ］． Ｃｈｉｃａｇｏ；Ｙｅａｒ Ｂｏｏｋ Ｍｅｄｉｃａｌ，１９９０：４３３— ４９１． ２ Ｍａｎｄｅｎ Ｊ，Ｂｌｙｔｈ ＢＲ．Ｐｅｔｅｒｓ Ｃａ，ｅｆ ａｌ，Ｓｔｒｕｃｔｕｒ－ ａｌ ｑｅｎｉｔｏｕｒｉｎａｒｙ ｄｅｆｅｃｔｅｄ ｉｎ ｕｔｅｒｏ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌ－ ｏｇｙ，１９９１，１７８：１９３—１９６． 新生儿十二指肠梗阻的Ｘ线诊断探讨 刘颖 ３３３０００江西景德镇市妇幼保健院 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０ ３１．１８９ 为了探讨新生ＪＬ－［ 二指肠梗阻的Ｘ 线表现特征，２００５—２００８年将收治手术 正式的ｌ９例新生儿十二指肠梗阻Ｘ线 进行分析，现总结报告如下。 临床资料 １９例患者中，男１３例，女８例，年龄 １２小时一３０天，十二指肠闭锁或狭窄６ 例，合并肠旋转不良２例；环形胰腺１例， 肠系膜上动脉综合征１例；肠旋转不良 １１例，所有病例均拍腹部立位片，均做钡 餐检查，部分进行钡灌肠检查。 结果 十二指肠闭锁或狭窄：腹部立位片表 现为双泡征４例，单泡征１例，三泡征１ 例，腹部其他肠管无气或少气，上消化道 造影。十二指肠降部梗阻２例，水平梗阻 ３例，升部梗阻１例。２例完全梗阻，梗阻 处呈圆锥状盲端。４例不完全梗阻，梗阻 以下变窄，狭窄远端肠管内有少量气体， 有时可见风袋征，在十二指肠降部显示内 有钡剂衬托出的薄层透亮带，远端有细流 钡剂通过，手术证实２例闭锁，３例严重 狭窄。 环形胰腺：腹部立位片表现单泡征１ 例，小肠充气少，钡餐检查胃及十二指肠 近端有不同程度扩张，蠕动增强，十二指 肠降段中部狭窄，在梗阻点右缘见局限性 压迹。 肠系膜上动脉综合征引起的梗阻，钡 餐检查时，受压点近端的十二指肠显示增 宽，扩张的十二指肠蠕动亢进，逆蠕动频 繁，当肠管张力减低时，蠕动减弱，钡剂排 空受阻，而改变体位，俯卧位时，梗阻缓 解，钡剂顺利到达空肠。 肠旋转不良，部分腹立位表现为双泡 征２例，单泡征５例，２例十二指肠不全 梗阻伴小肠内中等量积气，十二指肠降段 变尖或呈鼠尾状，空回肠位置异常１例， 十二指肠仅显示较少的球部，以下变窄造 影剂螺旋状进入右上腹空肠１例。 讨论 检查方法：新生儿生后不久出现频繁 呕吐，应考虑十二指肠梗阻，作为十二指 肠梗阻的初步诊断方法，腹部立位片的诊 断符合率非常高，出现典型的双泡征、或 单泡征、三泡征，远端肠管不充气，中下腹 部密实，基本上可诊断十二指肠闭锁。上 腹部可见十二指肠，胃明显扩张，积气，积 液而小肠仅有少量充气则考虑为十二指 肠不全梗阻，为进一步确定梗阻原因，可 选择钡餐和钡灌肠检查。 钡餐检查：通过鼻饲管注入稀钡或碘 海醇，可直接显示不全梗阻的部位，根据 显示的不同特征推断梗阻的原因。如十 二指肠隔膜中央有孔型有时可见“风袋 征”，环形胰腺十二指肠降段右缘有时见 压迹；肠系膜上动脉综合征可显示十二指 肠扩张段内钡剂呈钟摆样运动，俯卧位梗 阻可缓解；肠旋转不良，十二指肠梗阻显 示于梗阻点呈外压性改变或有时变尖，梗 阻点多于降部或水平部，若并肠扭转时， 钡剂通过梗阻点后呈鼠尾状或麻花状。 当钡餐检查特征不明显时可做钡剂灌肠 检查，对十二指肠梗阻原因的鉴别有一定 意义，如回盲部及结肠位置正常即可确定 肠旋转不良，环形胰腺和肠狭窄结肠表现 正常。 参考文献 １徐赛英．实用儿科放射诊断学［Ｍ］．北京： 北京出版社，１９９９． ２马汝柏．先天性十二指肠梗阻［Ｊ］．新生儿 科学杂志，１９９５，１０：１４．
新生儿十二指肠梗阻的诊治与分析
３６８・临床研究・
访，收集调查资料。对资料进行核查、采用双录入方式，最终获得有 效问卷４９５４份。知晓率（％）＝结核病知识知晓数，调查目标人群数×
１Ｏ０％。 ２结果
共计调查５０００人，获得有效问￣４９５４份。 ２．１重点内容知晓率
以“肺结核主要表现”、 “肺结核的传播途径”和“我国免费治 疗肺结核的专业机构 ３－＇ｉ＂问题为重点内容。知晓人数为３９７２人，重
点内容知晓率为８Ｏ．１％。 ２－２结核病一般知识知晓情况
结核病知晓率前３位知识点依次为： “哪些方式可能感染肺结
核”（９３．２％）、 “肺结核的主要传播途径”（９１．１％）、 “肺结核是 由什么感染引起的” （８６．０％）， “你知道国家对肺结核患者有哪些 优惠政策？”的知晓率（９５．４％），见表１。
表１ 白城市居民结核病一般知识知晓情况
２．３不同调查人群重点知识知晓情况的比较
在随机抽取的２８００人中，医务人员和学生对于结核病知识的重点 内容知晓率较高，分别为８８．６％和８３．１％，而农村居民、城市居民和流
动人ＩＺｌ的知晓率偏低，分别为６５．６％、７６．３％、６４．０％，见表２。不同人 群结核病防治知识知晓率差异较大。
２．４结核病防治知识获取途径 位于结核病防治知识获取途径前３位分别为卫生知识宣传材料
（６５．６％），广播电视（６９．７％），报刊杂志（５０．８％）。公众期望获
取结核病知识的途径位于前３位的分别为医务人员讲解（６８．０％），卫 生宣传（６５．Ｏ％）和广播电视（７２．１％）。
３讨论 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１ １，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３５
表２不同人群结核病重点知识知晓情况
健康教育是一种比较符合成本－效益分析的疾病预防控制措施。结 核病健康教育是以控制结核病为目的的专业性健康教育，它可以促使
公众了解结核病防治知识，提高结核病卫生服务的利用率，达到预防
和控制结核病的目的。 本次调查显示，白城市公众对于“肺结核的主要表现”、 “肺结
新生儿十二指肠梗阻的诊治方法探讨
中国医药指南２００７年９月第５卷第９期 笔者还发现，血清Ｔ４、Ｔ３变化程度并非单纯决定于心力衰竭（心 衰）程度，而是取决于由心衰程度、合并症、并发症、内环境 及营养状态等多种因素构成的综合病情的影响，由于综合病情的危重 程度同时也决定着患者的死亡危险度，因此，可借助血清Ｔ４、Ｔ３ 变化预测ＡＨＦ患者的预后。 参考文献 ｆ１】Ａｓｃｈｅｉｍ ＤＤ，Ｈｒｙｎｉｅｗｉｃｚ Ｋ．Ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｍｅｔａｂｏ－ ｌｉｓｍ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ Ｈｅａｒｔ ＦａＨｕ￣：ｔｈｅ ｌｏｗ ｔｒｉｉｏｄｏｔ— ｈｙｒｏｎｉｎｅ ｓｔａｔｅ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２００２，１２（６）：５１１－５１５． ［２】左国兴．慢性充血性心衰与低Ｔ３综合征分析［Ｊ１．临床荟萃， ２００４．９（１９）４９６—４９７． ［３】张炜，张博．充血性心力衰竭患者的甲状腺功能病态综合征． 西部医学．２００６，ｌ８（３）：３０２－３０３ 【４】余钷．慢性心力衰竭患者甲状腺功能变化分析【Ｊ】．中国心血 管病研究杂志，２００３，１（２）：１ ４９～１ ５０ 【５】Ｋｌｅｉｎ Ｉ，Ｏｊａｍａａ Ｋ，Ｐｏｗｅｌｌ Ｓ．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐＨ～ ｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｈｏｓｐ Ｆｏｒｍ， １９９３，２８：８４８． 【６】Ｋｌｅｍｐｅｒｅｒ ＪＤ，Ｚｅｌａｎｏ Ｊ，Ｈｅｌｍ Ｒ，ｅｔ ａ１． Ｔｒｉｏｄｏｔｈｙｒｏｍｉｎｅ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈｏｕｔ ｏＫｘｙｇｅｎ ｗａｓｔｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｇｌｏｂａｌ ｈｙ ｐｏｔｈｅｒｍｉｃ ｉｓｃｈｅｍｉａ． Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｃｓ Ｓｕｒｇ，１９９５，ｌ０９：４５７． 新生儿十二指肠梗阻的诊治方法探讨 徐清波姜国伟唐倩 【摘要】目的探讨新生儿十二指肠梗阻的病理特点和诊治方法。 方法总结我院近ｌ７年来收治的３５例新生儿十二指肠梗阻的临床诊疗经 验，着重对术前诊断、病理类型及治疗方法进行回顾性研究。结果３５例患儿术前均行Ｘ光腹部平片检查，２５例行钡灌肠检查，１５例行 上消化道泛影葡胺造影检查，所有病儿均行手术治疗，手术证实先天性肠旋转不良２３例次，十二指肠闭锁及狭窄７例次，环状胰腺４例，十二 指肠周围异常韧带ｌ例。治愈３３例，死亡２例。结论新生儿十二指肠梗阻的主要原因是先天性肠旋转不良、十二指肠闭锁和狭窄、环状胰 腺，部分患儿有多种原因。全面细致探查及正确的手术方式、术后并发症的正确防治是治疗成功的关键。 Ｉ关键词】新生儿十二指肠梗阻诊断治疗 中图分类号：Ｒ７２２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２００７）０９—００３０—０２ 新生儿十二指肠梗阻包括十二指肠闭锁、狭窄、环状胰腺及肠 旋转不良等，是常见的消化道畸形及新生儿急腹症。病理类型繁多，术 前不易确定其原因。现对我院１９９０年１０ｆｔ至２００７年８月收治的３５例 新生儿十二指肠梗阻进行回顾ｌ生研究，探讨其病理特点和诊治方法。 １．临床资料 １．１一般资料：本组患儿３５例，男２３例，女１２例；男女 比例约为２：１。日龄１～２８天；呕吐为本组病例最主要的临床表现。 所有患儿均有呕吐，其中呕吐物含胆汁者３ １例，呕吐物含血液者４例 （表一）。 表一呕吐开始时间及呕吐物性质
新生儿十二指肠梗阻12例诊治体会
ｆ临床ｄ，ＪＬＰｂ科杂志２０１０年４月第９卷第２期Ｊｏｕｍ￣０ｆ Ｃｌｉｎｉｅ￣Ｐｅｄｉ￣ｆｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｎ１．９，Ｎｏ．２
新生儿十二指肠梗阻１ ２例诊治体会
张正茂
【关键词】十二指肠梗阻／诊断；十二指肠梗阻／治疗；婴儿，新生
新生儿十二指肠梗阻在新生儿呕吐病例中十
分常见，主要以胆汁性呕吐为主。２００２年６月至
２００９年２月本院共收治该类患儿１２例，疗效较好，
现报告如下。
临床资料
一、一般资料
１２例中，男８例，女４例。其中不完全性梗阻
１０例，完全性梗阻２例。十二指肠隔膜４例，肠旋转
不良４例，环状胰腺２例，Ｔｒｅｉｔｚ韧带先天异常１
例，十二指肠降部闭锁１例（为孕３２周早产，出生
体重仅１．７ ｋｇ）。１２例中胎儿期通过超声提前确诊４
例，４例肠旋转不良病例中，３例合并顺时针肠扭转
３６０。～５４０。。 二、治疗结果
１２例中，治愈１１例，死亡１例，死亡病例为
Ⅲ。营养不良的环状胰腺婴儿，死亡原因为窒息。
１１例存活患儿均获随访，随访时间１个月至６年；
其中１例早产低体重肠闭锁患儿随访２年，合并脑
瘫智力发育落后，体格发育尚正常；其余患儿生长
发育均正常，其中１例肠旋转不良患儿术后４个月
再次呕吐，证实为肠扭转复发，予再次手术治愈。
讨论
十二指肠梗阻分为不完全性和完全性肠梗阻，
根据梗阻类型又分为十二指肠内梗阻、外梗阻及其
他。本组４例十二指肠隔膜属于内梗阻，ｌ例肠闭锁
属于其他，其余７例属于外梗阻。
出生后即出现间歇性呕吐，呕吐剧烈者呈喷射
性。大部分患儿早期胎便排出正常。体查腹部平坦，
左上腹部胃型及胃蠕动波常见。呕吐发生的早晚及
ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７１—６３５３．２０１０．０２．０３０ 作者单位：淄博市妇幼保健院小儿外科（山东省，２５５０２９） ・１５１・
・经验交流・
严重程度与梗阻程度成正比。作者体会，肠闭锁、环
新生儿十二指肠梗阻86例病因及治疗分析
陕西医学杂志２００９年１月第３８卷第ｌ期 ５９
应考虑胎龄、体重等综合因素，进行多项指标的综合评
判，不同情况下的窒息新生儿应有不同的干预标准。另 外，做好产箭保健，减少早产、低出生体重儿出生，减少
窒息儿出生，对降低儿童神经系统疾病的发生有重要
意义。
参考文献 ［１］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学［Ｍ］．第３版．北 京：人民卫生出版社，２００３：７６２—７７２． Ｅ２１ 潘映辐主编．临床诱发电位学．第２版．北京：人民卫生出 版社，２００２：３５５—３５６． ［３］Ｈｅｃｏｘ ＫＥ，Ｃｏｎｅ Ｂ，Ｂｌａｗ ＭＥ．Ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｅｖｏｋｅｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓＩ－Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９８１，３１（７）：８３２－８４０． ［４］许克铭，李日兵，杨文民，等．高危新生儿脑干听觉诱发 电位监测的临床意义．中华儿科杂志，１９９３，３１（３）：１４７－ １４９． ［５］ Ｊｉａｎｇ ＺＤ，Ｂｒｏｓｉ ＭＤ，Ｗｉｌｋｉｎｓｏｎ ＡＲ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｅｖｏｋｅｄｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｔ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｃｌｉｃｋｓ ｉｎ ｔｅｒｍ ｎｅｏｎａｔｅｓ ａｆｔｅｒ ａｓｐｈｙｘｉａ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｐａｄｉａｔｒ，２００１，９０（１２）：１４１６—１４２０． ［６］ 王慕狄．儿科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社， ２０００：１２６—１２９． ［７］ Ｊｉａｎｇ ＺＤ．Ｍａｔｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ａｎｄ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ａｓｐｈｙｘｉａ：ａ ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ￣．Ｊ Ｓｐｅｅｃｈ Ｌａｎｇ Ｈｅａｒ Ｒｅｓ，１９９８，４１（１）：８３—９３． （收稿：２００８—０５—２７）
【儿童疾病常识】新生儿呕吐4
新生儿呕吐的3大原因
新生儿呕吐的原因可以是器质性(需要手术)，也可以是功能性的(如幽门痉挛)。
一、幽门肥大性狭窄
幽门是胃的出口，是通往肠道的一个"关卡"。由于幽门肌肉畸形
新生儿呕吐
增厚、肥大、水肿，通往肠子的"关卡"只能打开得很小，使胃内的食物不能顺利进入肠道。胃壁肌肉强烈收缩，既然奶块进入肠子的阻力很大，于是就从嘴里返流出来。这样，病儿处于"饥饿"状态，势必日益消瘦。这种疾病要到外科诊治，明确诊断后通过一次简单的手术，解除幽门狭窄。婴儿吃下去的奶就能顺利进入肠道，身体得到了足够的营养，也就很快恢复健康。
要注意与幽门肥大性狭窄鉴别的另一种病叫幽门痉挛，虽有呕吐但不严重，不必手术，吃一点解痉药会慢慢自愈。
患先天性幽门肥大性狭窄的新生儿，出生后一切正常，偶然在吃奶之后吐几口奶。但是到了十天左右，呕吐次数逐日增多，吐出的奶量也越来越多。吐的动作十分剧烈，喷得很远，呕吐的声响也较大。有时吐出的奶糊沾得孩子满头满面，塞住口鼻透不过气来。呕吐物是奶液或奶凝块，不含有黄色的液体，可带有酸味，吐出的量比吃入的一顿奶要多。吐过之后孩子又哭吵着要吃，但吃奶后不多一会又恶心、呕吐。小儿越来越瘦，成了一个皮包骨头、满额皱纹的"小老头"。
二、肠梗阻(肠子不通)
新生儿时期的肠狭窄与肠闭锁引起肠子不通是严重的疾病。治疗效果的好坏在很大程度上决定于早期发现，早期诊断和早期治疗，而早期发现的关键在认识这种病的表现。
患以上疾病的新生儿，肠道在胎儿发育过程中由于某些因素而停顿，引起肠腔不通畅。狭窄多发生在十二指肠，而闭锁多发生症状。婴儿在出生后或出生后一天就开始出现呕吐，而且是越吐越剧烈。可以吐出唾液、奶块、黄绿色的胆汁、肠液，甚至是大便样的东西。小儿的全身情况恶化，没有胎粪排出，或仅有很少胎粪，或有青灰色的粘液样物排出。如肠子的畸形位置高，腹部可以不胀，反之可出现腹胀。
诊断明确后必须及时手术把肠子接通，小儿就有康复的机会。
结肠术中十二指肠损伤的预防和处理
・５２０・ 临床误诊误治２０１０年６月第２３卷第６期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａ￣ｎｏｓｉｓ＆ＭｉｓｉｈｅｒａＤｖ。Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．６．Ｊｕｎｅ ２０１０
２．３手术方式①肠旋转不良行Ｌａｄｄ§术，术中松解十
二指肠索带压迫，肠扭转复位，应注意松解空肠起始部的
膜状组织，将十二指肠沿脊柱右侧拉直，常规切除阑尾，将
盲肠和结肠放入腹腔左侧，不必将盲肠置于正常的解剖位
置，以防再次造成梗阻 。本组１０７例肠旋转不良即行
此术式，效果良好。②十二指肠闭锁行十二指肠端端吻合
术，十二指肠狭窄和环型胰腺宜采用十二指肠前壁侧侧菱
形吻合（钻石吻合）。本组３４例行此术式，２例发生吻合
Ｋｔ瘘。该术式创伤小，肠道功能恢复快 ，是目前公认的
最好术式。曾有报道行十二指肠空肠Ｒｏｕ．Ｙ吻合治疗十
二指肠闭锁及环型胰腺，但术式复杂，手术时问长，有２个
吻合口，易形成盲端，术后吻合口瘘和吻合口梗阻的概率
大，故临床较少应用 。③隔膜型及风袋型十二指肠闭
锁行隔膜切除、肠管纵切横缝术，剪除隔膜时勿用力牵引，
以免剪破肠壁，尤其注意防止损伤十二指肠乳头。十二指
肠闭锁位置越高合并畸形的机会越多 ，所有十二指肠
解剖畸形接受２次手术的患儿均是十二指肠隔膜合并肠
旋转不良或多发隔膜者…。因此术中需仔细检查有无合
并畸形，如合并其他畸形应一并矫治，可避免漏诊导致手
术失败及再次手术，减少对患儿的额外损伤。
２．４术后并发症及预防①肺炎及硬肿症：春、秋及冬季
就诊患儿多，是并发肺炎、硬肿症的主要原因，避免呕吐误
吸，注意保暖，监测生命体征，应用合适的抗生素至关重
要。②粘连性肠梗阻：肠旋转不良行Ｌａｄｄｇ术易发生肠粘
连梗阻，与术中切除十二指肠前膜状索带、游离回盲部及
升结肠后创面大有关，故术中应操作轻柔，避免过度损伤。
③吻合口瘘：十二指肠闭锁及环型胰腺行十二指肠吻合易
发生吻合口瘘，与术后吻合口张力较高有关。应加强手术
【儿童疾病常识】新生儿呕吐3
24.先天性肠闭锁
是新生儿期肠梗阻的常见病因，约占1/3～1/4，男婴多于女婴，发生率1/1500～1/2000，低出生体重儿占1～3。闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠占25%，空肠较少，结肠罕见。部分患儿合并其它畸形，如食管可分为膜型、索条型、两段型和多发型，发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁，多为膜型。高位时常常有羊水过多史，闭锁部位越高，呕吐出现得越早，十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐，呕吐物为胃内容物及十二指肠分泌液，除少数闭锁发生在壶腹部近端者外，大多数呕吐物内均含有胆汁，随着喂奶次数的增多，患儿呕吐逐渐加重，呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便排出，腹不胀或轻度膨隆。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要表现为腹胀，常在生1～2天开始呕吐，呕吐物呈粪便样，带臭味，无胎粪或仅有粘液样胎粪。高位肠闭锁时，腹部立位X线透视或摄片可见2～3个液平面，称为二泡征或三泡征，低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面，闭锁下端肠道不充气，钡灌肠可见胎儿型结肠。手术治疗是惟一有效的方法，但目前死亡率仍然很高，原因之一是患儿常合并其它畸形，另一方面是诊断过晚，患儿常死于继发性肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等，因此有人主张当羊水过多时，生后立即下胃管，如吸出15～20ml甚至更多胆汁污染的胃液时，提示上消化道梗阻，应该采取积极的措施。
25.肠狭窄
较肠闭锁少见，多为膜型狭窄，十二指肠发生最多，其次为回肠，空肠，结肠较少见。狭窄发生的部位越高，症状出现得越早，狭窄越明显著成绩，症状就越严重。主要症状为呕吐和腹胀，多数呕吐物内含有胆汁，可有正常大便排出。高位肠狭窄上腹部膨隆，可见胃液蠕动波，低位肠狭窄则全腹胀，可见肠型和肠蠕动波，伴有肠鸣音亢进。腹部X线检查可见狭窄上端扩大，钡餐造影可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况，行狭窄部分切除术。
26.肠旋转不良
围生期外科治疗先天性肠闭锁3例报告
６５８ 泰山医学院学报
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＡＩＳＨＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＵＬＥＧＥ Ｖｏ１．２８ Ｎ“８ ２００７
围生期外科治疗先天－陛肠闭锁３例报告
吕方启，田茂良。吴茂军，李新霞，刘荣桂，王凤莲
（泰山医学院附属医院，山东泰安２７１０００）
关键词：围生期外科；先天性畸形；肠闭锁；综合治疗
中图分类号：１１７２６文献标识码：Ｂ文章编号：１００４－７１１５（２００７）０８－０６５８￣２
围生期（孕满２８周一生后７天）外科¨ 是Ａ，ＪＬ
外科领域近期提出的全新治疗概念，近似于产房外
科，即孕期超声等检查发现胎儿存在先天性畸形并
追踪随访，出生时产科、儿内科、ＪＬ＃ｂ科共同介入，协
同治疗，对先天性畸形进行早期干预和矫治。本文
结合我院２００６年３月一２００７年７月应用围生期外
科救治的３例先天性肠闭锁患儿，探讨其超声影象
学特点及临床价值。以期加强ｆｌ，ＪＬ＃ｂ科与超声科、
儿内科、产科医师的信息交流与合作，从而提高先天
性肠闭锁畸形的围生期管理和治疗效果，并希望带
动其他先天性畸形的围生期综合诊断和治疗水平。
１ 临床资料
１．１ 一般资料本组３例，男２例，女１例。年龄
分别为１天、２天、４天。４天儿为合并生后窒息病
例，儿内科协助，手术前纠正缺氧、改善心肺功能。３
例患儿人科后全部安置胃管进行胃肠减压，留置尿
管记尿量以指导输液。联系手术室并积极作好手术
前准备。手术证实Ｉ型闭锁１例，Ⅱ型闭锁２例。
１．２ 手术方法体位取平卧位，选择右中下腹直
肌旁横切口，长３—４ｅｍ。进入腹腔后即显露高度膨
胀的闭锁近段肠袢（直径３—５ｅｒａ），远段肠袢细小
（直径仅０．５ｅｍ）。找到闭锁近段肠袢后，将其轻轻
提出切口，防止闭锁近段肠袢因过度膨胀而发生破
裂、穿孔，先在闭锁近段肠袢的盲端做荷包缝合，荷
包中心切开行肠减压术，待近段肠袢空瘪后，将闭锁
段肠袢提出。为确保远段肠管的通畅，先在细小的
新生儿先天性十二指肠梗阻的诊断和治疗
新生儿先天性十二指肠梗阻的 诊断和治疗 钭金法徐珊李民驹 先天性十二指肠梗阻是新生ＪＬ）ｂ科常见急腹症 之一 本文总结我院１９９ｏ～２００ｏ年经手术治疗的５７ 例，并对本病的诊断和治疗作一分析 １临床资料 １．１一般资料我院１９９ｏ年１月～２０００年６月共 手术治疗新生儿先天性十二指肠梗阻５７例，其中男 ４ｌ例，女１６例：早产儿６例，过期产儿２例，成熟儿 ４９例：出生体重＞２５ＯＯｇ４９例，＜２ＳＯＯｇ８例；人院时 间出生数小时～２８ｄ龄４７例，２９ｄ龄一３月龄ｌＯ例。 １．２病理类型根据术中所见，计先 性肠旋转不 良４ｏ例，环状胰腺６例，十二指肠隔膜ｌ３例（包括 隔膜小孔型及隔膜型闭锁），非隔膜型闭锁或狭窄３ 例，肠系膜上动脉综合征１例（部分患儿有多种病理 类型并存）。 １．３合并畸形计先天愚型２例，先天性心脏病４ 例，美克尔憩室３例，先天性肥厚性幽门狭窄１例。 １．４临床表现所有患儿均有呕吐（其中胆汁性呕 吐５３例），血便２例，黄疸ｌ５例，腹胀４例；体检发 现胃肠型ｌ５例。ｘ线腹部立位平片检查呈典型双泡 影者ｌ６例，腹部肠管充气过少４例，发现多个液平４ 例；胃肠钡餐造影２５例，均显示十二指肠梗阻或不 全梗阻；钡剂灌肠检查示盲肠位置异常６例。 １．５手术方式肠旋转不良４ｏ例均行Ｌａｄｄ手术； 环状胰腺行十二指肠空肠侧侧吻合术４例，十二指 肠十二指肠菱形吻合术２例；十二指肠隔膜行隔膜 切除肠管纵切横缝术１１例，十二指肠空肠侧侧吻合 术２例；非隔膜型闭锁或狭窄行十二指肠空肠吻合 术２例，肠切除肠吻合术１例；肠系膜上动脉综合征 １例行十二指肠空肠吻合术。 １．６结果术后痊愈出院５３例，死亡４例。死因分 析：１例３ｄ龄．环状胰腺伴先天性肥厚性幽门狭窄， 作者单位：３１０００３抗州．浙江大学医学院附属儿童医院 浙江医学２００２年第２４卷第２期 ・诊治分析・
术后３ｄ因硬肿症伴肺出血、呼吸衰竭死亡；１例４ｄ 龄，十二指肠隔膜，术后ｌＯｄ因粘连性肠梗阻再次手 术，术后并发切口裂开、败血症死亡；１例１月龄，先 天性肠旋转不良，术后３ｄ切口裂开．予以重新缝合， 第二次术后１ｌｄ并发坏死性小肠结肠炎死亡；１例 １５ｄ龄，先天性肠旋转不良伴十二指肠隔膜、美克尔 憩室、先天愚型．术后９ｄ因喂养不当呕吐窒息死亡 ２讨论 ２．１病因本病为胚胎期发育异常所致 （１）先天 性肠旋转不良：胚胎８～ｌ０周肠管回纳人腹腔后正 常肠旋转停止，使盲肠、结肠位于胃幽门部或胃下 方，由盲肠、升结肠发出的腹膜系带跨越十二指肠第 三部前面．附着腹壁右后外侧，十二指肠被索带压迫 而发生梗阻。（２）环状胰腺：其成因有胰腺组织增生 性肥大、腹侧始基右叶尖固定、腹侧始基左叶存留及 潜在胰芽融合停滞四种学说，其中以胰腺腹侧始基 右叶尖固定而致的异常融台较为公认，其病理特点 是环状胰腺组织生长于十二指肠壁内各层，这决定 手术不ＳＢ单纯切断或部分切除环状胰腺。（３）十二指 肠狭窄、闭锁或隔膜：为胚胎肠管充实期（第５周）或 腔化期（第８—１０周）发育不同程度受挫所致。其他 原因如肠系膜上动脉综合征、十二指肠重复畸形、先 天性巨十二指肠、十二指肠前门静脉等均较少见。 但上述理论仍未能满意解释病因。梗阻往往由多种 因素共同造成，且易伴发其他消化道、心血管和泌尿 系统畸形及先天愚型、免疫缺陷等先天性疾病。已 有家族性先天性十二指肠闭锁伴免疫缺陷病的报 道，虽然尚不能肯定此病能经遗传传代，但显然与遗 传因素密切相关…。也有学者报道孕母的内分泌异 常而致本病 。因此，各种类型的十二指肠梗阻的发 生与胚胎期全身发育的缺陷有关，为ｄ＇ＪＬ先天性全 身性畸形综合征的一部分表现，而并非某单一原因