眼科门诊病历
NO.
眼科门诊病历
医保：职工□ 居民□ 其他
姓名 性别 年龄
联系电话 住址
主诉
现病史
既往史 无□高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 关节炎□ 屈光不正□ 眼部手术史□ 其他
过敏史 无□ 青霉素□ 头孢类□ 磺胺类□ 其他
家族史 无□ 青光眼□ 糖尿病□ 高血压 □ 其他
专 科 检 查
检查项目 右（OD） 左（OS） 检查人
裸眼视力 远： 近： 远： 近：
戴镜视力 远： 远：
眼 压 mmHg（正常10-21mmHg） mmHg(正常10-21mmHg)
眼位 33cm 映光法 ° 运动 到位 □ 不到位□
三棱镜 △
6m 映光法 ° 集合 过强□ 不足□
三棱镜
△
眼前节检
查
眼底检查
散瞳 托吡卡胺□ 复方托吡卡胺□ 阿托品□ 赛飞杰□ 其他□ 右□ 左□ 双□
温馨提示 检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。散瞳前，患者需先测眼压。有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约6小时后恢复正常。3、散瞳后6小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。
其 他 检 查
就诊日期：
黄斑光学相干断层扫描（OCT） 右 □ 左 □ 双□ 眼科超声生物（UBM） 右□ 左□ 双□ 眼底荧光血管造影（FFA） 右□ 左 □ 双□ 吲哚菁绿造影（ICGA） 右□ 左 □双□ 眼底照相
右□ 左 □ 双□
前节光学相干断层扫描（OCT） 右 □ 左 □ 双□ 视神经光学相干断层扫描（OCT） 右□ 左□ 双□ YAG前节激光 右□ 左 □ 双□ 睑板腺照相
右□ 左 □双□
脑干反应测听□
角膜内皮镜 右 □ 左 □ 双□ 眼B超 右□ 左□ 双□ 眼前节照相 右□ 左 □ 双□ 眼科光学生物测量( Master) 右□ 左 □双□ 视野
右□ 左 □ 双□
电生理（VEP） 右 □ 左 □ 双□ 角膜厚度 右□ 左□ 双□ 心电图□ 角膜地形图 右□ 左 □双□
同视机□
显然验光□ 右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX =
散瞳验光□ 右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX =
泪膜破裂时间（BUT） 右： 秒 正常值 ≥10s 泪液分泌试验（ST） 右： mm
正常值 10-15mm 复像检查□ I I I
I I I
I I I
左： 秒 左： mm
血压 正常值140-90/90-60mmHg 检查人 泪道冲洗 右 通畅 □ 上冲下返 □ 下冲上返□原点返流□ 脓性分泌物□ 冲洗有阻力□ 其他： 检查人
空腹血糖
正常值
3.9-6.
0mmol/
l
检查人 左 通畅 □ 上冲下返 □
下冲上返□原点返流□
脓性分泌物□ 冲洗有阻力□ 其他：
其他辅助检查
处置 初步诊断
签字：
会诊记录
内科会诊
签字：
报告单粘贴处
复诊病历
复诊病历
姓名 检查人
复查项目 右（OD） 左（OS）
裸眼视力 远： 近： 远： 近：
戴镜视力 远： 远：
眼 压 mmHg mmHg
签字：
姓名 检查人
复查项目 右（OD） 左（OS）
裸眼视力 远： 近： 远： 近：
戴镜视力 远： 远：
眼 压 mmHg mmHg
签字：
复诊日期：
复诊日期：
复诊病历
复诊病历
姓名 检查人
复查项目 右（OD） 左（OS）
裸眼视力 远： 近： 远： 近：
戴镜视力 远： 远：
眼 压 mmHg mmHg
签字：
姓名 检查人
复查项目 右（OD） 左（OS）
裸眼视力 远： 近： 远： 近：
戴镜视力 远： 远：
眼 压 mmHg mmHg
签字：
复诊日期：
复诊日期：
眼科病历打印模板
眼科病历打印模板游仙忠兴卫生院眼科入院病历(一) X片号:科别:眼科病室: 病床: 住院号: CT号: 姓名: 性别: 年龄:岁职业: 婚姻:婚民族:族籍贯: 省市(县) 现住址或单位: 联系电话:入院日期:年月日时记录日期:年月日时病史叙述者: 患者病史记录内容真实准确，病人(或病史委托人)签字: 主诉:现病史:病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
年月日自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史:既往健康状况: 良好一般? 较差(疾病: )外伤史:无传染病史: 无手术史:无药物过敏史:无输血史:无预防接种史:无个人史:嗜烟: 无? 有( 支/日年)嗜酒: 无? 有( ml/日年)其他:无婚姻史: 婚; 配偶身体状况:月经及生育史:无此项? 月经( 岁来潮; 持续时间: 天;周期: 天;末次月经 ) 生育:子女数:—家族史:同类病史 : 无体格检查,:? ,:次,分 ,:次,分 ,,:/,,,, 一般情况:发育(良好中等? 不良) 营养(良好中等? 不良) 神志:清晰皮肤粘膜:无黄染淋巴结:未扪及淋巴结肿大头面部:头颅:无畸形耳:外耳道无疖肿鼻:通气畅口腔:无溃疡扁桃体:无肿大咽喉:无充血颈部:外形:对称气管:居中甲状腺:未扪及肿大血管:未见异常搏动胸部:肺脏:双肺未闻及干湿啰音。
心脏:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部:肋下未扪及肝脾肛门外生殖器:未查脊柱、四肢:无压痛神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。
游仙忠兴卫生院姓名: 眼科入院病历(二) 住院号:眼别右眼左眼项目视力远近—矫正—远近—矫正—光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结睑无充血无充血球无充血无充血膜巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP(—) 透明，KP(—) 前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰圆，居中，直径约3mm，光反圆，居中，直径约3mm，光反瞳孔射存在。
角膜炎门诊病历书写范文
角膜炎门诊病历书写范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：角膜炎是一种常见的眼部疾病，主要由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起。
患者通常会感到眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多等症状。
下面我们来看一份关于角膜炎门诊病历的书写范文：病历编号：20210222患者姓名：李明性别：男年龄：30岁职业：白领入院时间：2021年2月22日主诉：右眼眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多1周现病史：患者自述1周前开始出现右眼不适症状，主要表现为眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多，且症状逐渐加重。
患者未接受任何治疗，未发现其他身体不适症状。
既往史：无手术史、药物过敏史等。
个人史：平时生活规律，饮食健康，无不良嗜好。
家族史：无眼部疾病史。
体格检查：右眼睑缘红肿，有分泌物，结膜充血，角膜水肿，瞳孔等大等圆对光反射灵活，眼压正常。
左眼未见异常。
初步诊断：右眼角膜炎处理意见：1. 暂时停用隐形眼镜；2. 叮嘱患者多饮水；3. 开具处方：庆大霉素眼膏，每次涂抹1粒，每天3次；氟康唑滴眼液，每次滴眼1滴，每天3次；维生素眼药水，每次滴眼1滴，每天2次；4. 复诊时间：3天后。
医师签名：（签字）以上是一份典型的角膜炎门诊病历书写范文，希望能对大家了解角膜炎的诊断和治疗提供参考。
角膜炎是一种常见的眼部疾病，尤其是在使用隐形眼镜、长时间注视电子屏幕等情况下更容易发生。
患者在出现眼部不适症状时，应及时就医并按医生的建议进行治疗，以免病情加重。
祝愿患者早日康复！第二篇示例：角膜炎是眼科常见的一种疾病，主要表现为角膜发生炎症，常见症状包括眼睛发红、异物感、疼痛、流泪等。
门诊常见的病历书写范文如下：门诊号：XXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多X天，未就诊。
现病史：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多，无头晕、耳鸣，无头痛、发热，无视物模糊、复视、闪光等视觉症状，无心悸、胸痛、呼吸困难，无呕吐、腹痛等消化系统症状。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案，同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点：1.使用规范化的术语和缩略语，如：OD（右眼）、OS（左眼）、OU （双眼）等。
2.每个项目之间应有明显分隔线，以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁，避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉：患者主要反映的不适感或问题，如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史：包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史：包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史：包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史：包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查：包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目，应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，进行初步诊断，并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化，避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多，以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要，但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求，如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之，在进行眼科病历书写时，医生应严格按照规范化的格式和要求进行，以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时，医生还应注意保护患者隐私，遵循医学伦理规范和法律法规要求。
眼科病历模版
眼科病历模版专科检查眼别视力远近矫眼睑正常硬结其它：泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大(约其他：结膜正常水肿其他：巩膜正常黄染充血压痛隆起结节其他：角膜大小浊异物 KP:无 (I 前房 II 深异物有 III) 浅 mm 消失闪光 ( ) 积部位：知觉减退浸润着色穿孔瘘裂伤 mm 消失透明混充血(浅分泌物有(部位： ) 深混合) 正常水肿其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他：大小浸润异物 KP:无 (I II 深 mm 有 III) 浅消失闪光 ( ) 积血知觉减退着色穿孔瘘裂伤 mm 消失透明混浊充血(浅分泌物有(部位： ) 深混合) mm 质软、硬) 红肿压痛右眼光定位气肿下垂色红( 觉绿( 蓝( ) ) ) 远近矫正常硬结其它：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常其他：肿大(约 mm 质软、硬) 光定位红肿压痛气肿下垂左眼色觉红( 绿( 蓝( ) ) )皮下淤血充血水肿皮下淤血充血水肿出血：无出血：无新生血管新生血管深度正常血积脓其他：深度正常积脓其他：异物部位：虹膜纹理：清晰萎缩：无色泽：正常新生血管：无前粘连异物后粘连 mm mm 则翻失残膜大小不清晰有(部位：异常有 )纹理：清晰萎缩：无色泽：正常新生血管：无前粘连异物后粘连 mm mm 居中瞳孔反应大小正常不清晰有(部位：异常有 )虹膜根部膨隆/离断虹膜根部膨隆/离断瞳孔圆形梨形 D 形正常迟钝不规消圆形迟钝梨形 D 形色素外翻消失不规则残膜居中移位瞳孔缘缺痕色素外移位瞳孔缘缺痕瞳孔反应晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊全混无透明前囊着色混浊部位：核皮质囊全混 ) 无晶混浊形态：点片楔形冠状膜状脱位：全脱晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物) 混浊形态：点片楔形冠状膜状脱位：全脱体皮质涌入前房晶体嵌顿异物半脱虹膜投影存在消失半脱虹膜投影存在消失玻璃体透明积血积血积脓絮状膜状液化脱离 ) 异常( 异常( 异常( 水肿脱离出血裂孔 ) ) ) ) 度混浊积脓透明积血积血积脓絮状积脓膜状液化脱离 ) 异常( 异常( 异常( 水肿脱离出血裂孔 ) ) ) ) 度混浊混浊： (尘状 PVR 眼底无混浊： (尘状 PVR 无有(有(视乳头：正常血管：正常黄斑：正常视网膜：正常渗出图示:视乳头：正常血管：正常黄斑：正常视网膜：正常渗出图示:眼球位置、运动饱满内斜突出内陷萎缩隐眼缺如外斜垂直斜运动自如下颞侧鼻侧震颤饱满内斜突出内陷萎缩隐眼缺如外斜垂直斜运动自如下颞侧鼻侧震颤运动障碍：向上运动障碍：向上眼压感谢您的阅读，祝您生活愉快。
角膜炎门诊病历书写范文
角膜炎门诊病历书写范文
病历书写是医务工作中非常重要的一环，能够准确记录患者的
病情和治疗过程，下面是一个角膜炎门诊病历的书写范文：
病历编号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
主诉，患者主诉双眼疼痛、畏光、流泪2天。
现病史，患者2天前突发双眼疼痛、畏光、流泪，无明显诱因。
未就诊前未使用任何药物治疗。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，双眼畏光，结膜充血，角膜水肿，未见明显渗出物，视力双眼未见明显异常。
辅助检查，眼科检查，角膜染色，双眼角膜上染色阳性。
初步诊断，双眼角膜炎。
治疗方案，1. 局部抗生素滴眼液治疗；2. 避免接触刺激性物质，注意眼部卫生。
随访计划，患者需在3天后复诊，观察治疗效果。
医生签名：
日期，年月日。
以上是一个简单的角膜炎门诊病历书写范文，病历中包含了患
者的个人信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、随访计划等内容。
在实际书写病历时，还应该根据患者具体情况进行详细记录，确保病历的完整性和准确性。
屈光不正门诊病历范文
屈光不正门诊病历范文屈光不正门诊病历范文病历编号：XXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：视力模糊，眼睛不舒服现病史：患者于XXXX年X月X日开始出现视力模糊的症状，伴随眼睛不舒服的感觉。
症状逐渐加重，影响了日常生活和工作。
患者未接受任何治疗或用药。
既往史：患者无眼部手术史，无其他眼部疾病史。
患者有高血压和糖尿病病史，长期口服降压药和降糖药。
个人史：患者无吸烟和饮酒习惯。
家族史：患者无家族性眼疾史。
体格检查：一般情况良好，体温、血压、脉搏正常。
眼睑无红肿，结膜正常，角膜清亮，瞳孔直径正常，对光反射灵敏。
眼球运动自如，眼压正常。
双眼裸眼视力为右眼0.6，左眼0.5。
双眼眼球运动正常。
辅助检查：患者接受了屈光检查和验光检查。
屈光检查显示右眼屈光度为-2.00D，左眼屈光度为-1.50D。
验光检查显示右眼矫正视力为1.0，左眼矫正视力为0.8。
诊断：根据患者的主诉、病史和体格检查结果，结合屈光检查和验光检查结果，初步诊断为屈光不正。
治疗计划：1. 给予患者眼镜矫正，配备右眼-2.00D，左眼-1.50D的近视眼镜。
2. 建议患者定期复查视力和屈光度，以便及时调整矫正度数。
3. 提醒患者注意眼部卫生，避免长时间用眼和过度疲劳。
注意事项：1. 患者需按时复诊，如有症状加重或出现新症状应及时就诊。
2. 配戴眼镜后如有不适，应及时联系医生。
以上为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案还需根据患者的病情和进一步检查结果进行调整。
请患者遵循医生建议，并定期复查以便及时调整治疗方案。
如有其他问题，请随时咨询。
中医眼科门诊病历书写范文
中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
中医眼科病历范文30份
中医眼科病历范文30份以下是为您生成的一篇文章，希望能满足您的需求：嘿，朋友！你知道中医眼科有多神奇吗？就拿病历来说，那里面藏着的可是关于眼睛健康的大秘密！咱先说说这第一份病历。
患者是个年轻的小伙子，整天盯着电脑屏幕工作，眼睛又干又涩。
中医大夫一瞧，那望闻问切的本事可就派上用场啦！瞧瞧那脉象，再看看舌苔，然后就断定这是肝肾阴虚导致的。
你说神奇不？要是在西医那，可能就是各种仪器检查一通，而中医靠的就是这传统的诊断方法。
这难道不比仪器更有人情味？再看另一份病历，是位上了年纪的大妈。
她的眼睛老是看不清东西，还伴有头晕耳鸣。
中医大夫立马就判断出这是气血不足的表现。
开了几副中药，还叮嘱她要注意休息，别太劳累。
你想想，这中医多贴心啊！不仅治病，还关心你的生活。
还有一份病历，是个小朋友。
总是眨眼睛，还爱揉眼睛。
中医大夫一看，说这是脾胃失调。
就这么简单一诊断，然后对症治疗，小朋友的眼睛慢慢就好啦！你说，这中医眼科是不是就像一个神奇的宝库？每次翻开一份病历，都像是打开了一扇通往健康的门。
咱再想想，西医可能会直接给你开眼药水，或者让你做手术。
可中医呢？从身体的整体状况出发，调理内在的平衡。
这就好比是给一棵生病的树治病，西医可能直接修剪掉生病的枝叶，而中医是从改善土壤、浇水施肥这些根本的地方入手，让树自己恢复生机。
比如说，有个病历里的患者眼睛红肿疼痛，中医通过调理他的肝火，让眼睛的问题得到解决。
这就像是一场内部的战斗，中医就是那个指挥家，巧妙地调动身体的各个部分，共同对抗疾病。
还有啊，有的病历中患者是因为心情不好导致眼睛出问题。
中医会告诉你要保持心情舒畅，这是不是很有意思？心情居然能和眼睛的健康挂上钩！你看，这 30 份病历，每一份都有着独特的故事，每一个诊断和治疗都充满了智慧。
中医眼科不只是在治疗眼睛，更是在呵护我们的整个身心。
所以说，中医眼科难道不值得我们好好去研究、去传承吗？它就像是一颗璀璨的明珠，在医学的领域里散发着独特的光芒。
眼科病历及处方书写分析
眼科旳药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
轻度感染药物治疗
眼科药物处方书写
• 滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid
0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 使用方法：双眼，2次/日
（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）
眼科药物处方书写
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历旳书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
泪腺肿瘤
眼科病历旳书写
• 结膜 • 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
眼科病历旳书写
• 检验措施：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历旳书写
• 眼底检验
• 涉及玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检验措施
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检验
眼科门诊病历旳书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历旳书写
正常眼底
眼科门诊病历旳书写
医生旳撰写旳主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
眼科门诊病历旳书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症 状，治疗过程，有意义旳阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史
• 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病有关旳全身病史
眼科门诊病历书写要求
眼科门诊病历书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。
它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。
它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。
所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。
1、首次病历要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。
主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。
诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。
治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。
每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。
2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。
具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。
这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。
笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。
一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。
3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。
在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。