哺乳期乳腺炎入院记录
***医院
*** HOSPITAL
入院记录
姓名：*** 住院号:***
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姓名： *** 出生地： [出生地]
性别: 女 现住址：
***
年龄： 40岁 联系方式：
***
民族： 汉族 入院日期： 2020年04月16日 08:15
职业： [职业] 记录日期： 2020年04月16日 10:42
婚姻： [婚姻] 病例陈述者： 本人
主 诉: 右乳肿痛10余天，红肿加重2天。
现病史：患者产后3月余，于10余天前出现右乳局部红肿痛，患者自诉可触及肿物，无乳头内陷、溢血、溢液，无皮肤局部凹陷、水肿，无头晕，心慌、气短，无恶心、呕吐，无发热、寒战。无食欲减退、厌食纳差，无低热等。曾就诊于正和堂中医馆，予以中药外敷1周，自诉效果尚可，2天前红肿逐渐加重，来我院就诊，为进一步治疗，以“急性乳腺炎——乳腺脓肿（右侧）”收住院。患者自发病以来精神好，饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无变化，无发热等其他症状。
既往史： 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史： 生于[填写出生地][新建L单元]，久居兴河东二区83号1-604。入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：,月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。
***医院
*** HOSPITAL
入院记录
姓名：*** 住院号:***
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22岁结婚，育有1子1女，丈夫及孩子均体健。。
家族史： 父母体健；有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg
一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房查体见专科。肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率[脉率]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。外生殖器：外生殖器拒查。肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。无痔核。脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌
***医院
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入院记录
姓名：*** 住院号:***
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张力未见异常，关节无异常，下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：哺乳期乳房外观。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。右乳外上象限局部红肿明显，触及一直径约4cm大小肿物，质硬，边界不清，压痛，活动差。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
辅助检查
检查日期 项目 检查号 结果 检查单位
[检查日期] [乳腺彩超] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1.恶性肿瘤术后靶向治疗
[初步诊断]
[医生签名]
乳腺科病历书写范文
乳腺科病历书写范文
一般资料：
姓名：＿____
性别：＿____
年龄：＿____
民族：＿____
婚姻状况：＿____
职业：＿____
住址：＿____
联系电话：＿____
身份证号：＿____
入院日期：＿____
记录日期：＿____
主 诉：
发现左侧乳房肿块具体时长，伴疼痛具体时长。
现病史： 患者于具体时间无意中发现左侧乳房有一肿块，约“核桃”大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。近具体时长来，肿块逐渐增大，且伴有疼痛，疼痛呈持续性钝痛，与月经周期无关。无乳头溢液、乳头内陷、皮肤红肿等症状。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。
月经史：
初潮年龄：＿____岁
月经周期：＿____天
经期：＿____天
末次月经：＿____
经量、颜色正常，无痛经史。
婚育史：
已婚，育有具体子女数子具体子女数女，配偶及子女体健。
家族史：
否认家族中有类似疾病及恶性肿瘤病史。
体格检查： 一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。
生命体征：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
乳房检查：
双侧乳房对称，外形无异常。左侧乳房外上象限可触及一约“鸡蛋”大小的肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与周围组织粘连，有压痛。右侧乳房未触及明显肿块。乳头无内陷，乳晕无异常，双侧乳头无溢液。双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
辅助检查：
1、 乳腺超声：左侧乳房外上象限可见一低回声肿块，大小约_____×＿____mm，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号。
2、 乳腺钼靶：左侧乳房外上象限可见一密度增高影，边界不清，形态不规则，考虑恶性病变可能。
乳腺炎病例护理
乳腺炎病例护理
一、病例背景
乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，常见于产后哺乳的妇女，尤其是初产妇。本病多发生于产后3-4周，主要表现为乳房红、肿、热、痛，并有脓肿形成。如不及时治疗，可能引发全身感染，严重时可危及生命。
二、病例介绍
患者，女，28岁，产后3周。主诉：左侧乳房胀痛、红肿、发热2天。患者自述哺乳时疼痛加剧，乳房触痛明显，无明显皮肤破溃。查体：左侧乳房肿胀，皮肤红，触痛明显，无波动感。体温38.5℃。
三、护理诊断
1. 疼痛：乳房胀痛、红肿，患者感到不适。
2. 体温过高：患者体温38.5℃，需及时处理。 3. 营养不良：患者因疼痛减少进食，可能导致营养不良。
4. 哺乳问题：患者哺乳时疼痛加剧，影响哺乳。
四、护理措施
1. 观察并记录患者乳房的症状变化，如红肿、触痛、波动感等。
2. 给予患者适当抗生素治疗，遵医嘱按时给药。
3. 鼓励患者多饮水，增加营养，提供高蛋白、高维生素的食物。
4. 指导患者正确哺乳，采取舒适的哺乳姿势，减轻疼痛。
5. 热敷乳房，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进血液循环，缓解疼痛。
6. 教会患者乳房按摩技巧，以促进乳汁流畅，减轻乳房胀痛。
7. 保持乳房清洁，避免用手触摸，减少感染风险。
五、护理评价
1. 患者乳房疼痛、红肿症状明显减轻。
2. 患者体温恢复正常，无发热现象。
3. 患者营养状况改善，体重逐渐增加。
4. 患者哺乳姿势正确，哺乳疼痛减轻，哺乳顺利进行。
六、健康教育
1. 告知患者乳腺炎的预防措施，如保持乳房清洁、正确哺乳等。
2. 教育患者及时处理乳房问题，如乳头破裂、乳腺管堵塞等。
3. 强调定期产检的重要性，及时发现并处理乳腺疾病。
4. 鼓励患者保持良好的心态，积极面对产后生活。
以上就是乳腺炎病例护理的专业、详细文档，希望能对您有所帮助。
乳腺科病历-双侧乳腺增生病历模板
姓 名 性别 □男 □女 出生年月
身 高 体重 职 业
住 址 邮 编
电 话 E-mail
主 诉
现
有
临
床
症
状 一、乳痛：
1、乳痛出现的时间： 天
□定时 □不定时（○经前痛 ○经后痛 ○持续痛）
情绪不好、劳累后、天气变化时加重： □是 □否
2、乳痛的性质：
□弥漫性 □局部性 □涨痛 □刺痛 □串痛
□隐痛 □触痛 □压痛 □上肢劳累后痛
3、乳痛的部位：□左侧 □右侧 □双侧 □伴患侧胸部疼痛
疼痛可放射到：□同侧 □对侧 □背侧 □腋窝处
二、乳房肿块：
发现于 年 月
肿块大小如：左： □核桃 □枣 □花生米 □黄豆 □砂豆
右： □核桃 □枣 □花生米 □黄豆 □砂豆
肿块形状呈：左： □条索状 □串珠状 □片状
右： □条索状 □串珠状 □片状
随月经、情绪、天气的改变，肿块：□增大 □缩小 □疼痛 □加重 □减轻
三、乳头溢液：有 无 发现于 年 月
自发性挤压溢出呈：左：□乳汁状 □浆液性 □血性 □脓性
右：□乳汁状 □浆液性 □血性 □脓性
四、其他症状：
□情绪不稳 □郁闷 □急燥易怒 □胸闷 □胁痛
□疲乏无力 □失眠多梦 □头晕耳鸣 □低热消瘦
五、饮食特点：□清淡 □高脂类 □高糖类
既
往
史 一、乳房病病史：时间 □左侧 □右侧 □双侧
治疗情况：
现在情况：
二、乳房手术史：时间 病理检查结果：
急性乳腺炎
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乳腺炎临床路径
（征求意见稿）
一、乳腺炎临床路径标准住院流程
（一） 适用对象。
第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10 : 091）行乳腺脓肿切开引流术, 需住院治疗的患者。
（二） 诊断依据。
1•病史：哺乳期女性，可由乳头破损或皮肤损伤引起；
2•早期乳房出现胀肿、疼痛、肿块，处理不及时乳房疼痛加剧，出 现红、肿、热、痛等急性炎症表现，伴畏寒发热。后期肿块部位可出 现搏动感。血常规中白细胞和中性粒细胞升高；
3•彩超提示，穿刺抽出脓液证实。
（三） 治疗方案的选择。
1•保持乳汁通畅，手法排乳或吸奶器；
2•停止哺乳：炒麦芽等；
3•全身使用抗生素；
4•中医中药治疗；
5•局部外敷：33%硫酸镁、鱼石脂软膏或紫色消肿膏等；
6•脓肿形成后，可在B超引导下穿刺抽脓或切开排脓。
（四） 标准住院日为4— 8天。
（五） 进入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD-10 : 091急性乳腺炎疾病编码； 第2页共5页
2•当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六） 术前准备，所必须的检查项目：
1•血常规、尿常规；
2•凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾 滋病）；
3•心电图、胸片；
4•乳腺彩超及术前定位。
（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。
（八） 手术日为入院弦。
1•麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉；
2•术中用药：麻醉常规用药；
3•术中引流：纱条引流。
（九） 术后住院恢复3-7天。
1. 复查的检查项目：血常规；
2•术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕
285号）执行，用头孢类或细菌培养敏感类抗生素，用药时间至体温正 常后3天。
（十）出院标准。
1•体温正常、引流通畅、脓腔消失、敷料干燥可门诊换药；
中医乳腺科门诊病历
中医乳腺科门诊病历
中医乳腺科门诊病历
就诊日期：
患者姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
月经史：
体格检查：
辅助检查： 诊断：
治疗计划：
处方：
1.就诊日期：
2.患者姓名：
3.性别：
4.年龄：
5.联系方式：
主诉:
（详细描述患者来就诊的主要症状，例如乳房疼痛、肿块、乳漏等）
现病史：
（详细描述患者当前症状的起始时间、发展过程、伴随症状等）
既往史：
（包括患者以往的任何疾病史，手术史，药物过敏史等）
个人史：
（包括患者的生活习惯，饮食习惯，吸烟酗酒史等） 婚育史：
（详细描述患者是否已婚、生育情况，是否有哺乳经历等）
家族史：
（详细描述患者家族中是否有乳腺相关疾病，例如乳腺癌等）
月经史：
（女性患者才需要填写，详细描述患者的月经周期、经期特点、经血量等）
体格检查：
（详细描述医生对患者进行的体格检查结果，包括乳房触诊、淋巴结触诊等）
辅助检查：
（详细描述患者所接受的任何辅助检查，如乳腺超声、乳腺造影、乳腺钼靶等）
诊断：
（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生给出的诊断结果）
治疗计划： （详细描述医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗等）
处方：
（如有需要，医生可在此处填写药物处方，包括药物名称、用法、用量等）
附件：
（本文档涉及的附件，如影像资料、化验报告等）
法律名词及注释：
（对本文档涉及的法律名词进行解释和注释）
乳腺炎的鉴别诊断病历
乳腺炎的鉴别诊断病历
患者信息：
姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁
主诉：右侧乳房疼痛、肿胀
现病史：
患者于XX年XX月XX日开始出现右侧乳房疼痛、肿胀的症状，伴有乳房发红、发热、乳头疼痛等不适感。此前无类似症状。症状初期疼痛轻微，渐渐加重，约持续数日。
既往病史：
患者无其他乳腺相关疾病史，无孕产史。
个人史：
患者没有抽烟、喝酒的习惯。
家族史：
患者无乳腺相关家族病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，体温37.5℃，呼吸平稳，心率80次/分，血压120/80mmHg。
乳房：右侧乳房有明显肿胀，红肿，压痛明显，局部温度升高，右侧乳头皮肤有凹陷、发红。
辅助检查：
1.乳腺超声检查（XX年XX月XX日）：右侧乳房显示乳腺组织增厚，局部积液，可见乳腺导管堵塞迹象。
2.乳房X线摄影（XX年XX月XX日）：右侧乳房正位摄影显示局部乳腺密度增高，乳头周围有轻度钙化。
初步诊断：右侧乳腺炎
鉴别诊断： 1.乳腺恶性肿瘤：需行乳腺穿刺细胞学检查或乳腺活检以排除恶性肿瘤。
2.乳腺囊肿：需行乳腺超声检查确定囊肿性质。
3.乳腺脓肿：需行穿刺抽取脓液进行细菌培养以确诊。
治疗原则：
1.局部护理：包括热敷、按摩等，帮助乳腺导管通畅。
2.抗生素治疗：根据细菌培养结果选择敏感的抗生素进行治疗。
3.疼痛缓解：可使用非处方止痛药缓解疼痛症状。
4.定期随访：观察症状变化，如病情进展或持续加重，需及时就诊。
医生签名：XXX
日期：XX年XX月XX日
乳腺科病历
乳腺科病历
姓名：
性别：
出生年月：
身高：
体重：
职业：
住址：
邮编：
E-mail：
主诉：
1.乳痛：
出现时间：天
定时/不定时（○经前痛○经后痛○持续痛）
情绪不好、劳累后、天气变化时加重：是/否 性质：弥漫性/局部性/涨痛/刺痛/串痛/隐痛/触痛/压痛/上肢劳累后痛
部位：左侧/右侧/双侧/伴患侧胸部疼痛
疼痛可放射到：同侧/对侧/背侧/腋窝处
2.乳房肿块：
发现于年月
左侧肿块大小如：核桃/枣/花生米/黄豆/砂豆
右侧肿块大小如：核桃/枣/花生米/黄豆/砂豆
肿块形状呈：条索状/串珠状/片状
随月经、情绪、天气的改变，肿块：增大/缩小/疼痛/加重/减轻
3.溢液：
有无发现于年月
自发性挤压溢出呈：左侧：乳汁状/浆液性/血性/脓性
自发性挤压溢出呈：右侧：乳汁状/浆液性/血性/脓性
4.其他症状：
情绪不稳/郁闷/急燥易怒/胸闷/胁痛 疲乏无力/失眠多梦/头晕耳鸣/低热消瘦
5.饮食特点：清淡/高脂类/高糖类
既往史：
1.乳房病病史：
时间：左侧/右侧/双侧
治疗情况：
现在情况：
2.乳房手术史：
时间
病理检查结果：
3.其他病史：
外伤/甲状腺/肝病
曾行手术：子宫/卵巢
曾用药治疗，疗效：好/差/无效
4.有无激素用药史（雌激素）：
无/有，名称
用药时间：年月，共年
婚姻史：
未婚/已婚/离婚/独身
月经史：
1.月经初潮：
年龄：
初潮时月经：规律/不规律
目前月经周期天数：天
行经天数：天
2.经量：
多/中/少，经色：鲜红/暗/黑/紫/淡红
血块：无/有/多/少
痛经：无/时有时无/有
3.绝经：
是/否，绝经于岁
4.哺乳：
有/无，哺乳个孩子
最长哺乳时间：年月，最短年月
乳汁：多/少/一般，哺乳时多用左侧/右侧/双侧
5.家庭中（谁）患：
内陷/乳腺增生/溢乳症/乳癌/乳腺纤维腺瘤
乳房部检查：
两乳房：对称/不对称侧缺如；
乳房发育：
左侧：一般/不良/大乳房/萎缩型/下垂型
乳腺科病历 2
乳腺科病历
一、患者基本信息
患者姓名：张三
性别：女
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：公务员
二、主诉
患者自述乳房疼痛，发现乳腺肿块2个月。
三、现病史
患者自述乳房疼痛，无乳头溢液、皮肤红肿、腋窝淋巴结肿大等症状。最近一个月，患者情绪波动较大，精神压力重，睡眠质量差，导致病情加重。既往史中有月经不调、甲状腺功能减退等病史。最近无手术史，无外伤史。
四、既往病史
1. 月经不调史：患者长期存在月经周期不规律，经量或多或少，经期延长等症状。
2. 甲状腺功能减退史：患者曾确诊为甲状腺功能减退，长期服用甲状腺素片治疗。
五、家族史
患者家族中无乳腺癌病史。
六、体格检查
1. 乳房外观：双侧乳房大小正常，皮肤无红肿、糜烂、溃疡等异常。乳头无内陷、溢液等异常。
2. 乳房触诊：可触及右侧乳房外上象限肿块，大小约2.5cm×2.0cm，质硬，活动度差，与周围组织分界不清。左侧乳房未触及明显肿块。
3. 腋窝淋巴结触诊：双侧腋窝均可触及多发淋巴结，质地中等，活动度好。
七、乳腺B超
右侧乳房外上象限探及低回声肿块，大小约2.6cm×2.1cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀。左侧乳房未见明显肿块。双侧腋窝淋巴结探及多个肿大淋巴结。提示右侧乳房低回声肿块（BI-RADS 4A），双侧腋窝多发淋巴结肿大。建议进一步检查。
八、乳腺钼靶检查
右侧乳房外上象限见不规则形肿块影，边缘呈毛刺状，肿块内密度不均匀，局部皮肤增厚、凹陷。左侧乳房未见明显肿块及钙化灶等异常。双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。提示右侧乳腺癌可能大（BI-RADS 5）。建议进一步检查及治疗。
九、病理检查
在全麻下对患者行右侧乳腺肿块的穿刺活检术，送检病理检查。病理诊断为浸润性导管癌（G2级），淋巴结转移性癌（N1级）。提示患者右侧乳腺癌伴有淋巴结转移。建议进行下一步治疗。
十、治疗经过
患者入院后完善相关检查，接受新辅助化疗（共6个疗程），化疗方案为多西他赛+表柔比星+环磷酰胺。化疗后肿瘤缩小，范围减小到1.5cm×1.0cm左右。随后接受根治性手术切除右侧乳房及腋窝淋巴结清扫术。术后继续接受辅助化疗及放疗等综合治疗措施。最终患者病情得到控制并好转出院。
乳腺炎病历书写范文
乳腺炎病历书写范文
乳腺炎病历
姓名：XXX 性别：女 年龄：35岁
主诉：左乳房胀痛、红肿、乳头渗液2天，伴有发热。
现病史：
患者2天前出现左乳房疼痛、胀痛、红肿，乳头渗液，并伴有发热症状。患者否认乳房外伤和哺乳不当等原因。
既往史：
无乳腺疾病史，无其他重要疾病史。
个人史：
患者未婚，未生育，无饮食、生活习惯不良史。
家族史：
无乳腺疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者精神状态良好，体态适中，面色稍苍白。
皮肤黏膜：左乳房表面红肿，乳头有渗液，渗液为淡黄色液体，乳房皮肤温度升高，局部有触痛。右乳房未见明显异常。
淋巴结：左腋下淋巴结有轻度肿大，质软，无压痛。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛，无包块。 其他系统检查未见明显异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数9.5x10^9/L，中性粒细胞比例80%。
乳腺超声：左侧乳腺可见局部回声增强区，表面有鳞状剥脱。
乳腺穿刺：抽取淡黄色液体，涂片检查未见癌细胞。
诊断：
乳腺炎（左侧）
治疗计划：
1. 建议患者局部冷敷，以缓解红肿症状。
2. 给予抗生素治疗，如口服阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程7-10天。
3. 给予解热镇痛药物，如对乳汁无影响的布洛芬。
4. 指导患者继续哺乳，排空乳房，以促进乳腺通畅。
5. 定期复诊，观察病情变化，了解治疗效果。
随访计划：
1. 复诊时间：1周后。
2. 随访内容：询问症状变化，观察病情进展，评估治疗效果。
3. 随访目的：及时调整治疗方案，提供必要的支持和指导。
治疗效果：
经过治疗，患者症状明显缓解，乳房红肿症状消退，乳头渗液减少。
产褥期乳腺炎病历模板
产褥期乳腺炎病历模板
完整病历
住院号 姓名： 职业：
性别： 住址：
年龄： 病史陈诉者：
婚姻： 可靠程度：（仅供参考、基本可靠、 完全可靠） 籍贯： 联系人：
民族： 联系电话：
入院日期： 记录日期：
主诉： 病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者， 则按发生的先后次序列出， 并记录每个症状的持续时间。 主诉不能超过 20 个字）。
现病史：
1.起病情况： 发病日期、 时间、 发病急缓， 前驱症状， 可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点： 应包括主要症状的部位、 性质、 持续时间及程度。
3.病情的发展与演变： 包括起病后病情是持续性还是间歇性发作， 是进行性加重还是逐渐好转； 缓解或加重的因素等。
4.伴随症状： 各种伴随症状的出现时间、 特点及其演变过程， 个伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的关系。 与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。
5.诊疗经过： 、 何时、 何处就诊， 诊断为何疾病， 做过何种检查， 经过何种治疗， 药物剂量及其结果。
6.一般情况： 饮食、 大小便、 精神、 体力、 睡眠等情况。
7.凡与现病直接有关的病史， 虽年代久亦应包括在内。
8.若病人存在两个以上相关的疾病时， 现病史应按先后次序叙述。