胰腺中段切除——胰瘘和胰腺残端的处理
肝胆外科杂志２０１１年１２月第ｌ９卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１ ４０７
胰腺中段切除——胰瘘和胰腺残端的处理
沈柏用
【关键词】胰腺；切除；胰瘘 【中图分类号】 Ｒ ７３５．９ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １００６．－４７６１（２０１１）０６－０４０７－０４
胰腺中段切除（ＭＰ，ｍｉｄｄｌｅ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ）是
较胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术手术范围缩
小的一种胰腺节段切除手术，旨在尽可能保留正常
的胰腺组织，降低病人术后胰腺内外分泌不足的风
险。
世界上第一例胰腺中段切除是在１９１０年由
Ｆｉｎｎｅｙ医师完成的。后面仅有零星报道，直到１９８０
年以后，胰中段切除的数量才相对逐渐增多。但是
这项术式完成的例数远少于传统的胰头和胰体尾手
术。国内的相关报道更少，近年来较大例的为沈阳
徐进报道的１５例胰中段切除病例…。
胰瘘是胰腺术后最主要的并发症之一。许多医
生认为胰中段切除术后患者的胰瘘率会升高，从而
当他们面对合适的病例时，仍放弃采用这项术式而
选择传统术式。的确胰中段切除术后存在着两个残
端，那么它是否真的会影响到术后胰瘘发生率的升
高以及造成与传统术式胰瘘情况间的差异；如何合
理得处理胰腺残端关系到术后胰瘘的发生，而对中
段切除后双残端的处理则更为关键。笔者就两者之
间的关系谈谈个人的看法。
１术后胰瘘的机制与分析 胰腺中段切除术后最主要的并发症即是胰漏，
其发生率要高于一般的胰腺手术。这可能和残留胰
腺存在两个切端有关。胰头端的残面渗漏与胰体尾
切除术后的胰瘘相似，远端渗漏则与胰十二指肠切
除术后胰肠吻合口瘘相仿。此外，由于中段切除尽
保留胰腺实质更多，极大保留了胰腺外分泌的功能，
从而使术后胰液分泌较另外两种术式多，这也是术
后容易并发胰瘘的原因。同时我们认为，中段切除
后右侧的切端一般要宽于一般胰体尾切除后的切
断。因为根据胰腺头体部的形态越远端腺体的横截
【作者单位１上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科、上海消化外 科研究所，上海２０００２５ 面越窄，而前者大多位于肠系膜上静脉的右侧（近
端），后者一般在该垂直面的左侧（远端）。随着残
端面积的增大，切面渗漏的可能也逐渐增大。远端
胰腺空肠通常采用Ｒｏｅｘ—ｅｌｌ—Ｙ式吻合，其输人端肠
襻的肠腔内压力要高于经典式胰肠吻合的肠襻内
压，从而影响吻合口的愈合。
相关文献报道，胰中段切除术后的胰瘘率大多
数要高于胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，一般
在０～６２％，平均为２７％。在我中心早期做的４０例 病例中，胰瘘发生率为４２．５％，位于中等偏上。虽
然胰中段切除的术后胰瘘率较高，但是其术后总体
住院时间、胰瘘患者的出院时间与传统术式并无显
著差异。这和胰中段手术显著的临床疗效是分不开
的，其术中较小的创伤、术后良好的营养状况、血糖
水平以及肠道功能不仅能够保证无胰瘘患者术后更
快的恢复，还能使胰瘘患者瘘口愈合快，从而降低了
双残端高胰瘘率带来的风险。
２胰腺残断的处理
２．１远端处理 当中段切除以后，如何处理头尾的残端是至关
重要的。目前主流的远端胰腺处理方式多采用胰肠
Ｒｏｅｘ—ａｎ—Ｙ吻合，胰胃吻合也有应用，一般认为胰胃
吻合后胰瘘发生率低。但也有研究认为胰胃吻合和
胰肠吻合在术后胰瘘方面并无明显差异。
通过下图（图１）我们可以看到，胰胃吻合较胰
肠吻合便捷，前者只需完成一个吻合，且手术区域只
在横结肠水平以上，这样大大减少了手术时间，并且
保留了胃肠道的自然途径，减少了对肠道功能的损
伤。但是胰胃吻合术后出现上消化道出血以及胃排 空障碍的几率要高于胰肠吻合。Ｆａｂｒｅ 等发现在
胰十二指肠切除术中行胰胃吻合后，多达１２％的病
人术后因上述原因再次手术，这可能和消化性吻合
口出血及胃腔内的相对低凝环境有关。胃壁其丰富
血供虽能促进吻合１：３的愈合，
但术后一旦出血则较 ４０８ 肝胆外科杂志２０１１年１２月第ｌ９卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｔｌｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１
肠管出血更难愈合。目前关于此的相关机制仍不为
明确。我们病例中，１例行胰胃吻合的病人术后出
现上消化道出血，表现为引流管鲜红、黑便。而胰肠
组中未出现出血情况。但这并不能说明胰胃吻合术
后的出血率高于胰肠吻合。
图１胰肠吻合与胰胃吻合示意图
大多数学者认为胰胃吻合后患者出现胰腺外分
泌功能不足的机率更高，例如Ｒａｕｈ等 的研究中，
胰胃吻合患者术后脂肪泻的发生率高于胰肠吻合患
者（７０％比２１．７％），因为胃液的逆流及食糜会阻塞
胰管而造成胰液分泌的障碍。Ｌｅｍａｉｒｅ等 报道，通
过术后３２个月的随访，ｌ７例行胰胃吻合的患者全
部出现胰腺外分泌功能不足。但也有相反的观点，
Ｋｏｎｉｓｈｉ等 通过随机研究发现两者其实并无差别。
Ｆａｎｇ等 也认为在短期随访时间内，两者差异是不
明显的。实际上，胰肠吻合也存在着影响胰腺外分
泌功能的因素，比如肠腔内的碱性环境和高的肠激
酶活性，也可以化学性的刺激胰腺残端造成损害。
我们认为两种吻合方式对胰腺外分泌功能的损伤可
能在胰中段切除中更不明显，因为对于胰中段手术
来说，即使远端残端出现吻合性外分泌功能损伤，保
留的头端也会正常工作甚至代偿性工作，这也从新
的角度认识到中段切除的优越性。
在肿瘤方面，最新的认识是建议ＩＰＭＮ患者行
胰胃吻合。目前越来越多的报道称ＩＰＭＮ术后复发
的病灶或新的原发病灶多出现在远端的残留胰腺上
（体尾部）。这种情况出现后，只有采用了胰胃吻合
的远端胰腺才能通过消化内镜检查来明确。例如，
当一例ＩＰＭＮ术后的病人复查ＣＴ怀疑远端残端复
发时，可以用胃镜在胃腔内找到吻合口开口，然后注
射造影剂来明确病灶或胰液采样行细胞学检查。超
声内镜检查也能更加有效的探明肿瘤的位置和来 源。
我们认为目前胰肠吻合之所以成为主流，很大
一部分原因在于医师的主观观念和胰肠吻合的历史
更为悠久。人们通常崇尚经典，而在熟练掌握胰肠
吻合后更加愿意重复这项术式。胰胃吻合虽然便
捷，但掌握的人群相对少且熟练程度相对低。我们
中心在Ｏ６年以后逐渐增加了中段切除后的胰胃吻
合。相信在不久的将来，胰胃吻合的应用也会成为
主流之一。
２．２近端处理 胰头端的处理也是这项术式另一个重点。在胰
体尾切除术中，我们目前比较推崇术中使用ＥＮＤＯ．
ＧＩＡ来关闭胰头，这使得手术变得更为简便，缩短了
手术时间，同时术后的胰瘘率也大大降低。中段切
除术中，胰头端的切除面更加大，瘘的机率更高，因
此如何处理则更为主要。在我中心早期做的４０例
病例中，有２８例使用Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ关闭，其中出现胰瘘
的为１０例（３５．７％），可能以残端瘘为主的５例
（１７．８％）。而未使用ＥＮＤＯ．ＧＩＡ的１１例患者中出
现胰瘘的为７例（６３．６％），可能以残端瘘为主的４
例（３６．４％），前者要好于后者，虽然差异并不明显。
实际上闭合器使用的安全性问题目前尚存争议，新
近研究发现闭合器关闭胰腺残端能降低胰瘘发生 率【７．，特别是应用Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ后甚至可杜绝术后胰
瘘。但另有临床研究发现使用闭合器的胰瘘发生率 （２３／１４５）高于手工缝合（９／９７）Ｅ８ ３。Ｆｅｒｒｏｎｅ等 通
过４６２例胰体尾切除患者的研究也未证明闭合器在
降低胰瘘发生方面的优越性。结合文献，尚不能认
为闭合器在残端处理的使用上一定好于手工缝合。
而当胰颈部肿块过多得侵犯胰头而不能使用关闭器
时或患者因经济条件无法承受高额医疗费用时，手
工缝合的重要性则凸显出来。这时我们推荐残端以
ｐｒｏｌｅｎｅ连续缝合来关闭，在我们所行的４例使用
ｐｒｏｌｅｎｅ关闭胰头的患者中，未出现１例胰瘘。我们
考虑这与Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合后缝线张力均匀，残端
血运良好，主分支胰管封闭佳，针线造成的组织损伤
小有关。我们的经验是术中不必刻意寻找主胰管，
双排连续缝合收线张力保持适中即可。Ｋｉｔａｇａｗａ曾
报道过一种称为“不关闭”的技术来预防胰头端的
胰瘘。他先完成主胰管的“可靠结扎”，然后使用一
种配有保护液的双极电凝器处理残面，最后在胰管
内置入支撑架来维持官腔的生理性内压¨ ，
术后效 肝胆外科杂志２０１１年１２月第１９卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１ ４０９
果良好。最新的研究… 是在猪胰腺切除模型中，用
Ｌｉｇａｓｕｒｅ来关闭残端。术后所有猪存活良好。当术
后第７天再次开腹探察时发现，使用Ｌｉｇａｓｕｒｅ一组
的猪与手工缝合组在胰腺形态上并无明显差异，只
是在镜下发现腺体组织出现少量局灶性颗粒性慢性
炎症伴轻度坏死。实验组中未出现胰瘘现象，而手
工缝合组中出现２例胰瘘病例。这给予我们新的启
示，考虑到Ｌｉｇａｓｕｒｅ目前已经广泛用于人体手术，尤
其是肝脏，今后是否可以用它来处理胰腺的残端还
有待研究。
２．３双吻合和不吻合
鉴于胰腺双残端的困扰，我们施行了一例胰中
段切除后三明治胰空肠吻合，远端与空肠行捆绑式
吻合，胰头行端侧胰管对粘膜吻合（图２），术后未出
现胰漏。国内学者共报道５例三明治胰空肠吻合的
病例，其中２例出现胰瘘Ｈ 。国际上目前对胰肠双
吻合口的做法报道较少，因此目前我们还不能对这
种吻合方式进行合理的评价。但是我们认为这种方
式从某种程度上能预防残端的胰瘘。除了主胰管
外，胰残面上还有许多细小的分支胰管，单纯关闭并
不能解决小分支的渗漏。就像上文提到的胰吻合性
瘘的几率要小于关闭性瘘，这时再行一个胰肠吻合
能解决主胰管引流的问题，减小胰管内的压力。同
时，通过浆膜层的加固缝合，肠襻表面完全覆盖了胰
残面从而能够预防分支小胰管的渗漏。
图２三明治吻合
但是，这种方式增加了一个吻合口延长了手术
时间，增大了出血的可能，同时两残端之间肠襻受到
挤压可能使得腔内压力增大，反而影响了吻合口的
愈合。因此对于中段切除范围小的病人来说，双吻
合的方式并不适用，而切除范围大的病人，这种方式 也是一种不错的选择。此外我们还采用一种改良的
三明治吻合，即胰头端先予以关闭而不做吻合，然后
再将与远端胰腺吻合好的肠襻表面覆盖在头端，浆
膜层缝合加固。术后观察也未出现胰瘘。总之，这
种复杂的双吻合方式除了需要好的条件外，主刀医
师的手术能力也是至关重要的。盲目使用常常会适
得其反。 ’
而美国的Ｍｉｃｈａｅｌ医生 报道了ｌ０例胰中段
切除而不行吻合的病例。术中他先用４－（）薇乔线缝
扎两残端的主胰管，然后用４－Ｏｐｒｏｌｅｎｅ连续缝合残
面。通过术后的观察，除了出现２例伤口感染和１
例伤口血肿外，未出现胰瘘和出血。术后短期内的
随访也未出现内外分泌功能的损伤。但是作者并没
交代长期随访的结果。远端胰腺直接关闭而未出现
阻塞性胰腺炎的原因不得而知。
总而言之，我们推荐使用ＥＮＤＯ—ＧＩＡ关闭器来
处理胰头残端，而远端吻合可根据术中具体情况
（胃壁、肠壁的条件、系膜的长短）来采用胰肠或胰
胃吻合。当肿瘤较大，切除的胰腺长度较长时，三明
胰十二指肠切除术胰瘘的防治体会
・临床研究・ 一 一
胰十二指肠切除术胰瘘的防治体会
安永男李雪松许焕才宋先旭
（牡丹江医学院附属二院，黑龙江牡丹江１５７００９） ２００７年１０月第４５卷第１６期
［摘要］目的探讨有关胰十二指肠切除术并发症的防治方法。方法回顾性总结２０例胰十二指肠切除术。结果治愈２０
例，无严重并发症，无死亡。结论充分的术前准备，合理的手术方式，恰当的术后处理是提高治愈率，减少并发症发生的关键。
［关键词］胰十二指肠切除术；并发症
［中图分类号］Ｒ６５６．６；Ｒ６５７．５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７３—９７０１（２００７）１６—８０—０２
胰十二指肠切除术手术复杂，创伤大，并发症多，尤其胰瘘
的预防是手术的重点难题。我科从２００１年１２月一２００６年１０
月，引用彭淑牖首创的捆绑式胰肠吻合方法，行胰十二指肠切除 术２０例，取得满意疗效，无１例发生胰瘘，现总结如下。
ｌ材料与方法
１．１一般资料 ２０例患者中男１３例，女７例；年龄４４—７３岁，平均５６岁。
均有不同程度的胆管扩张，术前经ＥＲＣＰ鼻胆管引流９例。２０例
中胰头癌１１例，十二指肠乳头癌３例，壶腹癌６例，胆总管下段
癌３例，慢性胰腺炎１例；均行胰头十二指肠切除术，均放置胆
道Ｔ型管。 １．２手术方式 本组施行胰十二指肠切除术２０例，均放置胰管内支架管，
远端超过胆肠吻合１３约１５．０ｃｍ；胆肠吻合口上方约１￣０ｃｍ处均
放置Ｔ型管，其短臂越过胆肠吻合口进入肠袢内；胰肠吻合口及
胆肠吻合口附近均放置腹腔双套管持续吸引及冲洗。
２结果
本组２０例，无胰瘘、胆瘘、出血等严重并发症，无围手术期
死亡，手术效果良好。１例发生胃排空延迟，经对症处理后好转，２
例发生切１３感染给予换药后清创缝合后愈合。平均住院天数２０
（１６ ４４）ｄ。
３讨论
胰十二指肠切除术是腹部外科最大的手术之一，手术时间
长，创伤大，国外大宗病例资料报道 其并发症发生率为２０％一
胰腺中段切除术治疗良性及交界性肿瘤的效果及预后分析
胰腺中段切除术治疗良性及交界性肿瘤的效果及预后分析
周杨明;王刚;徐凯;张京城;徐世波;王成
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2022(30)3
【摘 要】目的 对胰腺中段切除术治疗胰腺良性及交界性肿瘤的临床疗效进行分析。方法 回顾性分析2009年11月至2021年11月在安徽省立医院接受胰腺中段切除术的28例患者的病例资料并随访。结果 28例患者行胰腺中段切除+胰肠Roux-en-Y吻合,手术时间为(347.8±87.4)min,术中出血为(214.3±164.9)ml, 4例术中输血,28例患者均顺利完成手术,所有患者的病理诊断与术前相符,均为良性及交界性肿瘤。术后并发症方面,12例出现胰瘘症状,其中生化瘘和B级瘘各6例,1例术后出血行二次手术止血,9例腹腔感染,2例术后空腹血糖受损,1例术后糖尿病,所有患者术后消化吸收功能均无明显变化。结论 应用胰腺中段切除术治疗胰腺良性及交界性肿瘤,具有良好的效果,对患者胰腺内、外分泌功能具有显著保存功能。
【总页数】4页(P176-179)
【作 者】周杨明;王刚;徐凯;张京城;徐世波;王成
【作者单位】安徽医科大学附属省立医院普外科胆胰外科
【正文语种】中 文
【中图分类】R735.8
【相关文献】 1.胰腺中段切除术治疗胰腺良性肿瘤的适应证与并发症（附26例）2.节段性胰腺切除术治疗胰腺良性或交界性肿瘤18例3.胰腺中段切除术治疗胰腺颈体部良性肿瘤和交界性肿瘤的临床效果分析4.探讨腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗胰腺体尾部良性及交界性肿瘤的安全性、可行性5.保留脾脏远端胰腺切除术用于胰腺良性或交界性肿瘤疗效分析
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胰十二指肠切除术后胰瘘和胆瘘的防治
『１ｊ ２００８年４月第３５卷第７贿Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｌａｉｎｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ＡＤｒ．２００８，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．７
胰十二指肠切除术后胰瘘和胆瘘的防治
赵守魁范正军王陆林 （郑州大学第一附属医院普外科，郑州４５００５２） ・１５・
【摘要】 目的探讨胰十二指肠切除术后胰瘘、胆瘘的预防和处理方法。方法 回顾性分析１９９８年５月至２００７年１ 月我院行胰十二指肠切除术的５７例患者的治疗效果。行标准胰十二指肠切除（ＰＤ）４９例，行保留幽ｆ１的胰十二指肠切 除术（ＰＰＰＤ）８例，重建方式以Ｃｈｉｌｄ方式５２例，以Ｗｈｉｐｐｌｅ术式５例。结果 病理类型胆总管下段癌１３例，胰头癌２１ 例，乏特氏壶腹部癌１１例，十二指肠癌６例，胰岛细胞瘤２例，慢性胰腺炎４例。５７例中５例出现并发症，发生率 ８、７７％，其中胰瘘２例（３．５％），胆瘘１例（１．７５％），腹腔出血１例，消化道出血１例。死亡２例，病死率３、５％，其中１例 死于多器官功能衰竭，１例死于心功能衰竭。结论胰十二指肠切除术后胰瘘和胆瘘的防治在于术中选择正确的胰肠、 胆肠吻合方式。 【关键词】 胰十二指肠切除术；胰瘘；胆瘘 Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ａｎｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｆｉｓｔｕｌａ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ＺＨＡＯ Ｓｈｏｕｋｕｉ，ＦＡＮ Ｚｈｅｎｇｊｕｎ，ＷＡＮＧ Ｌｕｌｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５００５２，Ｈｅｎａｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ａｎｄ ｂｉｌａｒｙ ｆｉｓｔｕｌａ ａｆｔｅｒ
肝胆外科杂志2011年第19卷题录索引
肝胆外科杂志２０１１年第１９卷题录索引
［按栏目先后排列，（题）：页］
述 评 如何提高原发性肝癌的治疗效果…………………………………………………………………………陈孝平，张志伟（１）：１
胆管损伤迟发性狭窄的诊治………………………………………………………………………………耿小平，赵义军（２）：８１
重视胆管损伤的预防和处理……………………………………………………………………………董家鸿，曾建平（３）：１６１
急性重症胰腺炎的规范化与个体化治疗…………………………………………………………………………耿小平（４）：２４１
肝移植治疗原发性肝癌的现状…………………………………………………………………………樊嘉，王征（５）：３２１
胰十二指肠切除术后胰消化道重建方式的合理选择…………………………………………………彭淑牖，李江涛（６）：４０１
专题讨论
肝癌局部消融方法选择……………………………………………………………………………………王瑜，马宽生（１）：４
肝脏肿瘤外科治疗的研究与进展…………………………………………………………………………王志伟，刘志平（１）：６
多囊肝的外科治疗……………………………………………………………………………丛伟，周 宁，陈静杰，等（１）：９
肝脏淋巴增生性病变的外科病理学特点及临床意义……………………………………………………………丛文铭（１）：１０
肝癌遗传资源的保护和管理………………………………………………………………………………许戈良，荚卫东（１）：１３
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防………………………………………………………………………蔡小燕，牟一平（２）：８３
ＥＲＣＰ在胆道损伤中诊断及治疗价值……………………………………………………………………陈海涛，李兆申（２）：８５
胆管损伤处理的几点新体会………………………………………………………………………………黄强，刘臣海（２）：８８
胰体尾切除术后胰瘘的防治
胰体尾切除术后胰瘘的防治
王义涛;齐浩龙;郭涛;刘志苏;刘权焰
【摘 要】目的 探讨胰体尾切除术后胰瘘的防治.方法 回顾性分析2007年1月至2014年5月间83例行胰体尾切除术病人的术前基本资料、术中操作及术后治疗等临床资料,对其中并发胰瘘的19例病人临床资料进行分析.结果 行胰体尾切除术的83例病人中,术后并发胰瘘19例,发生率为22.9％,16例经保守治疗痊愈,有效率为84.2％,2例病人行放射治疗后治愈,1例死亡,死亡率为1.2％.单纯缝扎和切割闭合器处理胰腺断端后胰瘘发生率分别为21.6％和23.9％.结论 胰体尾切除术后胰瘘的发生率仍然很高,术中正确处理胰腺断端及加强术后管理是预防胰体尾切除术后胰瘘的关键.胰瘘的治疗在于通畅引流、加强营养支持,并积极寻找新的治疗方法.
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2014(027)005
【总页数】4页(P377-380)
【关键词】手术后并发症;胰体尾切除术;胰腺瘘
【作 者】王义涛;齐浩龙;郭涛;刘志苏;刘权焰
【作者单位】430071武汉,武汉大学中南医院肝胆胰腺一科;430071武汉,武汉大学中南医院肝胆胰腺一科;430071武汉,武汉大学中南医院肝胆胰腺一科;430071武汉,武汉大学中南医院肝胆胰腺一科;430071武汉,武汉大学中南医院肝胆胰腺一科
【正文语种】中 文 【中图分类】R619+9
胰瘘是胰体尾切除术后常见并发症，由于不同标准定义不同，其发病率差异较大，根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)的定义，最新的研究显示胰体尾切除术后胰瘘发生率在30%左右[1]。其高发生率及难治性一直是困扰外科医生的难题。本文通过对我院2007年1月至2014年5月收治的83例行胰体尾切除术病人的资料进行分析，探讨胰体尾切除术后胰瘘的防治。
资料与方法
一、一般资料
本研究共收治83例病人，其中男性47例，女性36例；年龄20～76岁，平均年龄(53.6±10.1)岁。临床症状：上腹部隐痛不适52例，背部疼痛19例，腹胀5例，食欲不振、消瘦3例，间断性发热2例，便血1例，发现腹部肿块1例。病理检查结果：胰腺腺癌54例，胰体尾囊腺瘤10例，胰腺囊腺癌3例，慢性胰腺炎2例，淋巴瘤2例，周围脏器肿瘤侵犯12例(6例胃癌，3例腹膜后肿瘤，2例左肾上腺肿瘤，1例横结肠癌)。
胰十二指肠切除术并发胰瘘的原因及预防
山东医药２０１０年第５Ｏ卷第３Ｏ期 胰十二指肠切除术并发胰瘘的 原因及预防 薛玉龙。刘建洛，杨征宇 （河南科技大学第三附属医院，河南洛阳４７１００３） 摘要：目的探讨胰十二指肠切除术并发胰瘘的原因及其预防方法。方法 回顾性分析２５例胰十二指肠切除 术患者的临床资料。结果术后并发胰瘘４例（４／２５），其中行胰空肠端侧吻合３例（３／８），空肠套人捆绑式吻合１ 例（１／１７）。结论胰十二指肠切除术后胰瘘的发生与手术方式相关，捆绑式胰肠吻合发生胰瘘的几率较小。胰管 内放置引流管能减少胰瘘的发生。 关键词：胰十二指肠切除术；胰瘘 中图分类号：Ｒ６１９ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）３０－００８５－０１ 胰瘘是胰十二指肠切除（ＰＤ）术最严重的并发 症之一，发生率为６％～２４％、病死率为４０％ Ｊ。防 止胰瘘的发生是降低手术死亡率的关键。２００４年１ 月一２００９年３月，我们共行ＰＤ术２５例，术后并发 胰瘘４例。现回顾性分析其Ｉ临床资料，探讨胰瘘的 发生原因及其预防措施。 １ 资料分析 本组２５例中，男１４例，女Ｉ１例；年龄３２～８２ 岁，平均５５．７岁。胰头癌ｌＯ例，胆总管下段癌９ 例，壶腹部癌４例，十二指肠乳头癌２例。伴梗阻性 黄疸１９例。均行ＰＤ术，其中胰空肠端侧吻合８ 例。均行胰一空肠全层间断缝合＋空肠浆肌层胰被 膜间断缝合，５例胰管内置脑室引流管，３例因胰管 直径＞５ ｍｍ未置引流管。空肠套入捆绑式吻合术 ｌ７例，胰腺断面行褥式缝合，胰远端游离２．５—３ ｃｍ，胰管内均置人脑室引流管。２５例均行胆管空肠 端侧吻合，肝总管内置Ｔ形管引流，Ｔ形管短臂一端 越过胆肠吻合口进入肠内。在胰肠、胆肠吻合口附 近放置腹腔引流管。术中胰腺断面止血后，胰肠和 胆肠吻合完成后，均匀喷洒纤维蛋白胶。 术后并发胰瘘４例，其中胰空肠端侧吻合术３ 例（３／８），空肠套人捆绑式吻合术１例（１／１７）。经 引流管行窦道造影检查，窦道与主胰管和肠管并不 相通２例，与空肠相通１例，吻合口半撕脱１例。２ 例胰瘘者保守治疗２１—４９ ｄ瘘口闭合，１例胰液漏 出量２０～５０ ｍｌ／ｄ者保守治疗３个月不愈合，后将 引流管更换为细导尿管，再改为硬膜外导管，１周后 每天逐渐拔出２ ｃｍ，５ ｄ后拔完，瘘口闭合。１例胰 液漏出量大（＞１００ ｍｌ／ｄ）者，术后１１０ ｄ后行窦道 空肠吻合术，术后恢复良好。本组无死亡病例。 ２讨论 单纯胰液漏，多为缝针穿过毛细胰管造成胰液 外渗所致，可自愈心］。ＰＤ术后发生的胰瘘多为胰肠 吻合口瘘，可导致感染、腹腔出血等致命并发症。其 发生主要与吻合技术、手术方式有关。胰瘘的发生 原因主要有以下几方面：①胰管和胰断面损伤使胰 液外渗；②吻合口肠腔内的高压及胃肠功能失调，使 胰液、胆汁、肠液等激活胰酶对吻合口的腐蚀作用； ③胰肠断端缝合不严密或缝线处组织撕裂；④吻合 口缺血坏死。 我们认为，捆绑式胰肠吻合发生胰瘘的几率较 小。因为该术式仅缝合黏膜层，浆肌完整，吻合口无 针眼外露；空肠与胰腺紧密相贴，促进胰腺残端与空 肠的愈合；缝合针数减少，吻合口间隙渗漏减少，空 肠血运良好，对吻合口生长有利 Ｊ。 胰管内放置引流管可减少胰瘘的发生。本组４ 例胰管内置引流管者发生胰瘘仅１例。我们体会， 胰管内置引流管后胰液可顺利经胆肠吻合口流向空 肠远端，既防止了胰液积聚导致感染，又避免了胰液 中的胰酶在胆肠吻合口处与胆汁混合后被激活对吻 合口产生的腐蚀消化作用。 参考文献： ［１］Ｇｒｏｂｍｙｅｒ ＳＲ，Ｒｉｖａｄｅｎｅｉｒａ ＤＥ，Ｇｏｏｄ ｍａｎ ＣＡ，ｅｔ ａ１．Ｐａｎｃｒｅ・ａｔｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ， ２０００，１８０（２）：１１７・１２０． Ｅ２］王建伟，许斌。蔡秀军，等．胰十二指肠切除术后胰瘘的发生机制 ［Ｊ］．世界华人消化杂志，２００３，１１（５）：５８９－５９０． ［３］黄鹤，王春友，吴佩，等．三种胰肠吻合方式下两类胰瘘的探讨 ［Ｊ］．实用医学杂志，２００５，２１（２２）：２４９８－２５００． （收稿日期：２ｏ１ＯＪ０４－２７）
胰腺癌诊疗规范(2022版)
1
一、概述
胰腺癌( cancer of pancreas )是常见的胰腺肿瘤，恶性程度
极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数
以上位于胰头，约 90%是起源于腺管上皮的管腺癌。
为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗
水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本
规范。
二、诊断技术与应用
老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标
为胰腺癌的危（wei）险因素，暴露于β -萘胺、联苯胺等化学物质可导致发 病率增加。
1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，
隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者浮现腰背部疼痛为肿瘤
侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。
2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。
3.常浮现消化不良、呕吐、腹泻等症状。
4.40 岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的
可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视：
( 1 )不明原因的梗阻性黄疸。 ( 2 )近期浮现无法解释的体重下降>10％。
( 3 )近期浮现不能解释的上腹或者腰背部疼痛。
( 4 )近期浮现含糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检
查正常。
( 5 )突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。
( 6 )突发无法解释的脂肪泻。
( 7 )自发性胰腺炎的发作。
1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，浮现体征时多为发展
期或者晚期。
2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄
染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。
3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根
治性手术切除。
1.B 型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简
便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部
结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受
胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特殊是胰尾部。
中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤
中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤
黄波;吴飞跃;周德善;康忠诚
【期刊名称】《中外医疗》
【年(卷),期】2014(000)018
【摘 要】目的：分析中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的效果。方法选取该院收治的24例行中段胰腺切除术的胰腺良性或低度恶性肿瘤患者作为研究对象，采用回顾性方式分析其临床资料。结果所有患者手术圆满成功，无手术死亡案例出现，术后发生不同程度的并发症，包括1例胰瘘，2例消化道出血，1例腹腔积液，2例新发糖尿病。对患者进行为期3年的随访，所有患者均健在，且身体状况显示良好。结论中段胰腺切除术是一种治疗胰腺颈体部良性或低度恶性肿瘤非常行之有效的方式，能提高手术的安全性和有效性，降低并发症的发生率，值得在临床上推广。%Objective To analyze the effect of middle pancreatectomy for
benign or low-grade malignant pancreatic tumor. Meth-ods 24 cases of
patients with benign or low-grade malignant pancreatic tumor underwent
middle pancreatectomy were selected as the subjects, and their clinical
data were analyzed retrospectively. Results The surgery of all the patients
was completed success-fully. And no operative deaths occurred. Various
complications occurred postoperatively, including 1 case of pancreatic
胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识_2008_
指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0807-03胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6 文献标志码:C 本文按照手术方式简要介绍常见胰腺手术的缝合技术和材料。1 基本原则胰腺手术在缝合技术和材料方面,缝合技术是第一位的。缝合技术原则上应按组织解剖层次缝合,严密对合,勿留死腔。根据具体情况,对胰腺断面的缝合采用间断、锁边或褥式缝合,以期达到闭锁小胰管、防止胰瘘的目的。缝合材料主要涉及缝针和缝线的选择。理想的缝针应该力求选用组织损伤小、弧度(3/8弧度或1/2弧度)适当的中、小圆针为宜。过大弧度的缝针在操作过程中易损伤胰腺组织。如果选择无眼缝针可减少胰腺组织创伤。缝线型号以320和220为宜。特别需要强调的是,如留有胰腺断端,应确实保证结扎主胰管,结扎松紧度适当,以防勒断主胰管而发生胰漏。2 胰腺空肠吻合术在Cattell、Child等所确立的经典术式基础上衍生出了30余种吻合方式,但至今没有一种被公认是最完美的。一般来讲,如果胰腺质地较硬,采用何种吻合均可;对质地软脆的胰腺,可采用捆绑式吻合;胰管扩张的病人,可采用胰管空肠黏膜吻合;在行套入吻合时,胰腺套入不宜过多,以2cm为宜,对胰腺断端粗大的病人,套入时可采用端侧吻合。无论采用何种吻合方式,注意针距不能过密,打结不能过紧,以免造成胰腺切割或缺血导致胰瘘(漏)。2.1 经典套入式吻合 (1)技术特点:是将胰腺断端(游离2cm左右)完全套入空肠腔,胰腺被膜与肠管缝合二层(见图1)。(2)优点:主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管;操作相对简单而容易推广。(3)缺点:容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血;端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血。当胰腺断端体积过大而套入困难时,有作者行胰腺断端楔形切除后再套入,但这样增加了胰腺创面,应当考虑行端侧套入。(4)适用范围:胰腺质地软而脆、胰管细的病人中,端端套入式吻合更为安全。2.2 U型褥式端侧套入吻合 (1)技术特点:以420普迪思(PDSII)U型褥式缝合穿透胰腺断端全层,行端侧套入吻合(见图2)。(2)优点:避免了缝线剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。
胰腺术后胰瘘的防治
甘肃医药2019年38卷第8期GansuMedicalJournal，2019，Vol.38，No.8
基金项目：兰州大学第二医院翠英研究生指导教师培育计划（项目编号：201807）第一作者：罗瑞英，男，住院医师，从事消化系肿瘤的诊疗工作通信作者：罗长江，男，主任医师，从事消化系肿瘤的诊疗工作。E-mail：635665425@目前，手术切除加全身辅助化疗是胰腺癌患者获
得长期生存的治疗方式，也是胰腺癌治疗的主要原则。
由于胰腺本身的解剖位置、内分泌及外分泌功能，其术
后并发症比较多。近年来，避免术后胰瘘的发生，提高
患者围手术期的安全是许多学者研究的焦点，本文就
微创胰腺术后胰瘘的防治作一综述。
1胰腺癌及手术的现状
1935年Whipple等做了全球首例开腹胰十二指
肠切除术（OPD），1994年Gagner和Pomp报道全世界
第一例微创胰十二指肠切除术（MIPD），历经20多年
的发展，微创手术的有效性及安全性已有较大提高，然
而，只有10%~20%的胰腺癌患者肿瘤是局限性的，可
通过手术切除［1，2］。大多数存在自身转移性的患者并不
适合手术。过去十年在手术安全性和有效性方面取得
的进步使得围手术期死亡率下降至3%左右，术后5年
生存率接近30%［1-3］。此外，由于外科手术和全身化疗
的发展，手术切除的适应证已扩大到包括局部晚期肿
瘤，胰腺癌手术治疗的许多方面都在迅速发展，如术后
发病率的管理、手术切除和全身治疗的顺序以及对以
前认为不可切除的肿瘤采用新辅助治疗后手术切除的
应用。胰腺癌手术的安全性可通过围手术期死亡率和
发病率来评估。目前术后死亡率已降到约3%~5%［1］，
但术后并发症发生率仍然高达40%，胰腺切除术后最
常见和最严重的并发症是术后胰瘘（postoperativepan－
creaticfistula，POPF），胰液渗漏可导致进一步危及生
命的并发症，包括败血症和或出血［1-3］，以及其他可能严重延迟患者恢复的特殊并发症包括胃排空延迟和术