经后路腰椎腰椎间盘摘除植骨融合内固定术PPT课件
腰椎后路手术的术中护理配合
腰椎后路手术的术中护理配合
腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱等腰椎疾病是导致老年人腰腿痛的常见骨科疾病，除此之外，还可能引起双下肢感觉肌力减退、肌肉萎缩、神经源性跛行及脊柱侧凸等，部分患者可出现大小便功能异常[1]，严重影响患者的行走能力，降低了患者的生活质量，绝大部分患者最终需手术治疗。手术治疗能够明显改善患者的生活质量[2]，且手术治疗的效果明显优于保守治疗[3，4]，手术的原则是减压彻底并保持脊柱稳定性，腰椎后路减压植骨融合内固定术已经成为目前治疗此类疾病的主要治疗方案。腰椎后路减压植骨融合内固定术操作复杂、创伤较大，体位要求高，术中所需器械较多，对医护人员的技术及术中相互配合要求较高，且老年患者多存在高血压、糖尿病、肺心病等内科合并症，手术耐受性差，更需要术中医护配合，缩短手术时间。巡回护士掌控全局，器械护士参与手术过程，麻醉师和手术医师需在巡回和器械护士的配合下才能安全有效的完成整个手术。笔者回顾性分析总结了2011年6月-2016年5月期间在我院接受腰椎后路减压植骨融合内固定术治疗的156例患者的相关临床资料，评估术中护理配合的重要性，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组156例患者均符合以下入选标准：（1）临床症状和体征明显；（2）正规保守治疗3～6个月症状无明显缓解或加重者；（3）有完善的影像学检查资料，且影像学提示病变节段与临床表现一致。合并脊柱结核、肿瘤及外伤所致椎体不稳等患者予以排除。156例患者平均年龄67.3±6.5岁（60～81岁），其中男102例，女54例。病因学分类：腰椎间盘突出症36例，腰椎管狭窄症70例，腰椎滑脱症50例。单节段115例，多节段41例。所有病例均有不同程度的神经受压症状，均表现为渐进性发展，腰痛115例，下肢麻木、感觉异常117例，下肢无力、神经源性跛行76例，无括约肌功能障碍患者。其中共85例患者存在高血压、糖尿病和心血管疾病等合并症。所有患者均接受腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术，手术后绝大部分患者症状均得到改善，功能恢复良好。
腰椎间盘突出症并节段不稳经后路椎间盘摘除椎间植骨
医学杂志２０１０年１月第８褪 １ Ｊ￣Ｊ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊａｎｕａｒｙ＿２０１０ Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１ ・论著与经验交流・ 腰椎间盘突出症并节段不稳经 后路椎间盘摘除椎间植骨 田 勇 陈文格 熊启勇 黄再勇 向康木 ・２１・
【摘要】 目的 寻找一种治疗腰椎问盘突出并节段不稳单纯椎间盘摘除术后腰痛的新技术、新方法。方法依 照腰椎生物力学及稳定性的特点，应用椎间植骨后路内固定治疗腰椎间盘突出症并节段不稳。结果８７例患者中 ４２例行单纯腰椎间盘摘除。术后平均随访１Ｏ个月，术后遗留腰痛２１例，腰痛加重１９例，缓解２例；４５例行椎问盘摘 除椎间植骨后路内固定，术后平均随访ｌ３．２个月，术后腰痛消失３４例，腰痛减轻ｌ１例，两组对照具有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５） 两种手术方法术后腿痛均完全缓解。结论我们认为后路腰椎间盘摘除椎问植骨内固定是治疗腰椎间盘突 出并节段不稳的首选方法。 【关键词】腰椎问盘突出； 节段性不稳；椎问植骨内固定；疗效 【文献标识码】Ｂ 【中图分类号】Ｒ６８１．５３ 【文章编号】１６８４—３８８６—００２１—０２ 我们地处鄂西山区，经济文化水平相对落后， 人们大多数以体力劳动为主，加上在劳动过程中缺 少正确的保护意识，该病患病率较高。突出表现在 腰椎间盘突出并节段不稳，而传统的单纯腰间盘摘 除手术多只能缓解患者腿痛，术后有的患者腰痛甚 至加重。临床需要寻找一种更好的手术方法来解决 这一问题。 １资料与方法 １．１ 一般资料 我科自２００４年６月至２００８年８ 月共收治腰椎间盘突出并节段不稳患者８７例。均 有不同程度的腰痛、腿痛及肢体麻木，其中应用腰 椎间盘摘除、椎间植骨内固定手术治疗患者４５例， 其中男２６例，女１９例，年龄４３～６５岁，平均５３岁。 １．２手术方法患者在硬膜外或全麻下取俯卧位， 取以突出椎问盘间隙为中心后正中切口，依次切开 皮肤、皮下组织及腰背筋膜，自棘突两侧骨膜下剥 离骶棘肌至小关节外缘．分别自病椎间盘上下椎弓 根植入椎弓根螺钉，切除腿痛侧椎板间隙之黄韧 带，牵开神经根及硬膜囊，切除突出的椎间盘，刮除 上下纤维软骨板，向外侧延长切口下部，取后侧髂骨 修剪成骨条后移植于椎体间隙。安装后路椎弓根系 作者单位：４４５３００湖北省建始县人民医院 统固定稳妥，冲洗切口，置引流管于切口内，缝合切 口。 ｌ－３ 术后治疗 常规术后应用抗生素５～７天，卧床 休息两周后佩戴支具下床活动。 ２ 结果 术前腰痛ＶＡＳ评分：７～８分１８例．５—６分１９ 例，３～４分８例，术后随访８～２４个月，平均１３．２个 月。术后椎间植骨融合时间６—１０个月，平均７．２个 月．术后ＶＡＳ评分０～２分；应用单纯椎问盘摘除手 术治疗患者４２例，其中男２３例，女ｌ９例，年龄４０～ ６２岁，平均５２岁。术前腰痛ＶＡＳ评分：７～８分ｌ２ 例，５～６分２２例，３～４分８例，术后随访６～２０个月， 平均１２个月，术后ＶＡＳ评分平均４～６分。两组术后 腰痛缓解程度具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组病人 术后腿痛均完全缓解。 ３讨论 目前国内外报导行后路椎间盘摘除椎间融合 器植骨融合内固定方法来治疗腰椎间盘突出并节 段不稳，但价格昂贵，低收人人群难以承受，且安放 椎间融合器技术要求高。 结合我们面临的实际情况，腰椎问盘突出并节
第一类医疗技术
第一类医疗技术目录（骨科部分）
卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（2009）18号）文件，将医疗技术分为三类，即第一类、第二类、第三类，
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
第一类医疗技术目录（初稿）如下：
项目名称
心肺复苏术
脊柱骨关节手术
颈1—7椎板肿瘤切除术(后入路)
胸椎肿瘤切除术
胸椎椎板肿瘤，附件肿瘤切除术
前路腰椎肿瘤切除术
后路腰椎板及附件肿瘤切除术
经腹膜后胸膜外胸腰段椎体 肿瘤切除术(胸11-腰2)
经腹膜后腰2-4椎体肿瘤切 除术
骶骨肿瘤骶骨部分切除术
骶骨肿瘤骶骨次全切除术
腰骶髂连接部肿瘤切除术
髂窝脓肿切开引流术
髂腰肌脓肿切开引流术
颈椎间盘切除术
颈椎间盘切除，椎间植骨融 合术
颈椎体次全切除，植骨融合 术
颈椎骨折脱位手术复位植骨 融合内固定术
胸椎融合术
胸椎腰椎前路内固定术
胸椎前路内固定术
腰椎前路内固定术 胸椎横突、椎板植骨融合术
胸腰椎骨折切开复位内固定 术
经胸腹联合切口胸椎间盘切除 术
腰椎间盘极外侧突出摘除术
椎管扩大减压术
椎管扩大成形术
腰椎间盘突出摘除术
后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘 除术（MED）
腰椎滑脱不稳植骨融合术
微创脊柱外科——腰椎椎间融合的微创技术
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腰椎椎间融合的微创技术
脊柱融合术用于治疗比如感染、创伤、畸形、退变以及脊柱肿瘤切除后等各类疾病，已有近一个世纪了。典型的融合术是后路、后外侧及前路椎间融合。传统观念认为，此类手术要获得足够的显露需要开放的手术入路，然而，伴随外科解剖学理解的增强的新技术的到来，使得微创技术得以发展。
一些常用于的腰椎间融合的脊柱外科微创技术被提出。后路主要包括经椎间孔腰椎间融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及经腹膜的椎间融合(ALIF)术；其它还有近来被提出的极外侧椎间融合术（XLIF）及轴向腰椎间融合术（AxiaLIF）。接下来讨论每种手术的历史回顾、手术适应证、简要概述及手术技术。
历史
二十世纪三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎间融合术。最初是用前路方法来治疗腰椎滑脱，即ALIF，行椎间盘完全切除、峡部复位，并用尸体骨及辅助自体骨移植。后来到来五十年代，Cloward描述了一种经后路椎板切除的椎间融合术，即PLIF。最初PLIF程序设计是保留腰椎小关节、神经根需后拉以允许有充分空间行椎间盘切除及椎间植骨或安装cage。为降低神经根损伤及刺激的危险，并提高椎间盘的可视化，TLIF方法出现了。随后的几年中，极外侧/经腰大肌入路的XLIF方法被报导了，这一技术是经腹膜后脂肪及腰大肌的外侧入路抵及腰椎。从理论上说，该方法避免了前路腹膜后及经腹膜入路的潜在并发症，因而避开了传统ALIF入路可能会遇到的大血管。最近，通过骶前间隙的经皮至腰骶椎前的入路已被描述。
手术适应证
腰椎间融合微创手术的适应证与开放手术相似。尽管适应证在不同医生及不同患者间有轻微变化，但是大多情况下，决定行椎间融合术需明确有术前节段性不稳、畸形引起的椎管狭窄在减压后可致畸形进行性加重、可致医源性失稳的广泛减压以及有可能椎间盘突出复发的患者。
手术技巧
经椎间孔腰椎融合术（TLIF）
概述及优缺点
TLIF技术最开始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推广，它是对Cloward最先描述的PLIF技术的改进。TLIF技术是单侧入路经椎间孔至椎间隙，这就赋予了它很多理论上的优点。首先，它使用常用的后侧入路，该技术为大多脊柱外科医生所熟知，TLIF进入后侧结构及椎间隙，可获得环形融合。其次，保
手术记录( 后路减压,神经根松解,L3,4间盘髓核摘除,椎弓根系统内固定,后外侧植骨融合术)
隘洞医院手术记录单
手 术 记 录
姓名： 住院号数:
日 期 年 月 日 时
术前诊断： 腰3椎体滑脱症（Ⅰ），腰椎管狭窄症
术后诊断： 同上
手术名称： 后路减压，神经根松解，L3,4间盘髓核摘除，椎弓根系统内固定，后外侧植骨融合术
手术人员：主 刀： 二助手： 洗手护士：
一助手： 三助手： 麻醉师：
麻醉方式： 局麻、基础麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、乙醚麻醉、静脉复合麻醉。
麻醉效果： 良、 好、 差。 更改麻醉情况：无
手术程序：患者麻醉后，俯卧位，垫好腹部，以L3-5节段为中心后上正中切口，消毒铺巾。术前C臂X光机透视定位。
腰椎间盘突出手术方式有哪些
腰椎间盘突出手术方式有哪些
腰椎间盘突出手术受到了越来越多年轻人的关注，这是因为腰椎间盘突出症越来越年轻化了，下面就是一个很好的例子。
一名高二学生腰部疼痛难忍，入院检查时，医生发现他竟患上了腰椎间盘突出。医生表示，这与不健康的生活习惯有关，他才十几岁，“腰龄”却与60岁人相当。
患者小雷今年上高二，平时作业量不小，也不出去运动，只在家中与电脑为伴。由于体形偏胖，平时怕热，一入夏，妈妈就给他的坐椅、床铺罩上凉席。不久前的一天，小雷早上起来发现腰痛难忍，不能行走。开始他说腰痛，父母还以为他在为不愿意上学找借口，也没当回事。这次到医院检查，医生说：“患的是腰椎间盘突出，这十几岁的孩子，‘腰龄’却有近60岁了。病因与久座、贪凉、运动少有关。”
象小雷这样的年纪轻轻就患上腰椎间盘突出症的人还有很多，调查发现，近年来，有很多上班族都有腰椎间盘突出的现象。由于症状不是很严重，所以很多人都懒的去治疗，其实这样是不对的。虽然治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但是手术来讲，是比较有疗效的一种解决方式。
下面我们为大家详细介绍腰椎间盘突出的手术治疗方法有哪些，希望能对大家有所帮助。
目前，临床上治疗的方法也有很多，包括保守治疗、手术治疗和微创治疗。通常大家用的比较多的就是手术治疗，具体如何治疗是要根据患者自身的病情来考虑的。手术微创治疗创伤小，无出血，痛苦小，术后无并发症少，疗效显着等优点。先来认识下手术的适应症有什么？
手术适应症：对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。那么手术方式又有哪些呢？
腰椎间盘突出手术方式
一、经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。其优点在于：能良好地暴露整个椎间隙，可同时处理腰4～5和腰5～骶1椎间盘;便于在椎间盘摘除后植骨，保持椎间隙的高度，并能达到骨性融合等。
腰椎椎体间融合技术之TLIF操作方法、技术优势及技术要点
腰椎椎体间融合技术之TLIF操作方法、技术优势及技术要点
腰椎椎体间融合技术是治疗腰椎退行性病变的一个主流术式，手术入路多种多样，包括前路的 ALIF，侧路OLIF，DLIF/XLIF，后路的TLIF及PLIF，下面为腰椎 TLIF/PLIF 技术。
TLIF全称经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，是临床主流术式。
图 1：TLIF 技术
TLIF 技术从后方椎间孔间隙进入目标椎间盘，并对所在节段进行椎间隙处理，如椎间盘减压，椎间隙准备及植骨融合。
TLIF 技术是临床最为实用腰椎椎体间融合技术，PLIF 技术在二战期间诞生，通过后方切除椎板，棘突，黄韧带等结构来暴露椎管，解除神经压迫，而后在椎间隙植骨达到椎体间融合的目的。
图 2：PLIF 技术
PLIF 的手术入路需要切除后方椎板、棘突及棘突间韧带等结构，将神经向一侧做一定程度的牵拉（图 3），从而暴露目标椎间盘结构。
其潜在优点是在可以有效保留上下位椎体的关节突关节结构，在早期脊柱没有相对牢靠的固定方法，传统椎板钩等固定方式均无法提供非常有效的固定把持力的时代，这一优点可以很好的弥补脊柱内固定力学上的不足。
PLIF潜在缺点非常明显，因需要保留关节突关节结构来维持脊柱的力学稳定性，在处理椎间隙时必然要对神经一定程度牵拉。
在腰椎偏下部位是腰3 以下节段，神经适度牵拉并不造成非常严重的后果，但对上位椎间盘突出，如腰 2 以上水平，通常此处为圆锥位置，神经非常脆弱，椎板切除的震动或者轻微的椎管挤压就可能造成神经损伤，牵拉神经等操作是绝对禁忌，PLIF 技术基本已经没有应用空间。
PLIF 另一个潜在问题是，椎体后方的稳定结构 PLC 在手术过程中会被切除，而随着对脊柱力学稳定性的认知提高，脊柱后方 PLC 结构已经越来越得到重视。
图 3：PLIF 手术时，在放置融合器时，需要对硬膜囊进行强力牵拉，以暴露椎间隙。
基于上述 PLIF 技术缺陷背景，TLIF 技术应运而生。TLIF 技术，经椎间孔入路，顾名思义就是从椎间孔的区域进入到腰椎椎间隙内，这一区域也就是椎间孔镜常用的 Kambin 安全三角（图 5）。