腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防
腹部空腔脏器损伤的外科处理
创伤外科杂志
2020 年第
22 卷第
3 期
J Trauma Surg,
2019,
Vol. 22,
No. 3-161 -
* 专家论坛
* 文章编号：
1009 -4237(
2020)
03 -0161 -06
腹部空腔脏器损伤的外科处理
刘飞德
$摘要】在腹部创伤中腹部空腔脏器损伤的比例并不高，但由于空腔脏器破损后其内容物造成腹腔污
染,再加上部分空腔脏器损伤病情隐匿，且合并其他部位或脏器损伤，早期诊断困难，容易漏诊。而一
旦误诊或漏诊，后续均可能引起严重的并发症和极差的预后。因此对腹部空腔脏器损伤早期快速诊断，及
时正0
地处理是改善预后的关键。损害控制外科理念适用于各种创伤的救治，在腹部空腔脏器损伤的救治
过程中也要始终贯穿这一理念。
$关键词】腹部创伤；空腔脏器损伤；损害控制外科；手术
$中图分类号】
R641 $文献标识码】
A $
DOI]
10.3969/j .issn. 1009 - 4237. 2020. 03. 001
Surgical treatment of abdominal hollow viscera injury
LIU Fei-de
(
Department of General Surge：,
the Fourth Medical Centea of PLA General Hospital,
Beijing 100048 ,
China)
% Abstract] The proportion of hollow viscera injury it not high in abdominal trauma. However
, because the
abdominal pollution caused by hollow viscera damage,some hollow viscera injury without obvious early symptoms,as
sociated with often other parte or oraans injua,it is difficult t。
腹部脏器破裂的病人护理常规
-63- 腹部脏器破裂的病人护理常规
制定名称：护理常规 文件名称：腹部脏器破裂的病人护理常规
制定日期：2011年12月 制定部门：普外科病房
修订日期：2014年6月 修订次数：2次
【护理措施】
（一） 急救护理
腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：1）心肺复苏，注意保持呼吸道通畅。2）合并张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气。3）止血; 经静脉采血行血型及交叉配血实验。4）迅速建立2条有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血。5）密切观察病情变化。6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。
（二） 非手术治疗护理／术前护理
1. 休息与体位：绝对卧床休息，若病情稳定，可半卧位。观察期间不随意搬动病人，以免加重伤情。
2. 病情观察：内容包括：1)每15-30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。2）每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度及范围变化。3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白变化，以判断腹腔内有无活动性出血。4）观察每小时尿量变化，准确记
-63- 录24小时的输液量，呕吐量、胃肠减压量等。5）必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术。
3. 禁食、禁灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和病情加重。
4. 胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻疼痛。在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。
5. 维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素，补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防止水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。
腹腔镜手术术中并发症的处理与预防措施
腹腔镜手术术中并发症的处理与预防措施
发表时间：2016-11-15T16:49:08.273Z 来源：《健康世界》2016年第20期 作者： 张梅 廖桂凤
[导读] 穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症、麻醉并发症等。
昆明医科大学第一附属医院 手术室 云南昆明 650031
摘要：腹腔镜手术是外科领域的一个重大发展，它具有切口小、痛苦少、恢复快等优点，广泛运用于临床，也被广大患者首选的治疗方法，但由于腹腔镜手术手术视野受二维或三维影像的限制、气腹的应用、能量器械的使用、手术操作的一定难度及限制的特殊性，并发
症的发生有不可预测性，若能及时采取有效的预防措施，并发症能及时诊断并处理可降低手术失败率，加速患者康复。
关键词：腹腔镜手术；并发症；术中预防措施
1．腹腔镜手术并发症
穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症、麻醉并发症等。
2．腹腔镜并发症的相关因素及防治措施
2.1 穿刺并发症
2.1.1穿刺并发症相关因素
多因腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤（气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”、腹膜后血管位置的变异、有腹部手术史者）或穿刺技术不熟练等因素导致。
2.1.2穿刺并发症的处理
腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理、大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血、腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行保守治疗，必要时手术治疗。
2.1.3 穿刺并发症的预防
医生严格把握手术适应症，不断提高手术技术。
2.2 气腹相关并发症
2.2.1 气腹并发症的相关因素
CO2气体进入腹膜外间隙：表现为皮下气肿较常见，可表现为皮肤”捻发音”、气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。
CO2气体的吸收：CO2气体吸收一般不会造成并发症，但如果患者有心肺功能不全，可以造成呼吸性酸中毒；CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境，引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。
腹部创伤的急救和护理
腹部创伤的急救和护理
腹部创伤较为常见，死亡率高。其危险性主要是腹腔实质器官的大出血，以及空腔脏器破损造成的腹腔感染。因此早期诊断和及时处理，是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素。下面就是店铺为大家整理的关于腹部创伤的急救和护理，供大家参考。
腹部创伤的急救措施
1. 按病情需要，放置于复苏室或抢救室。
2. 绝对卧床休息，若血压平稳，应取半坐卧位，避免随便搬动，以免加重病情。
3. 合理氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管。
4. 定时监测生命体征变化，一般每15~20分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，并作前后对比，及时发现病情变化。
5. 密切观察腹部情况，每30分钟检查一次腹部体征。
6. 腹部伤口立即作无菌包扎，脱出的内脏不要立即回纳入腹腔，可用无菌纱布覆盖，扣上清洁弯盘，待手术室作进一步处理。
7. 抗休克，补充血容量。迅速开放2~3条静脉通道，用粗针头输入平衡液等，并快速抽血作血型鉴定及交叉配血试验，输入全血。一般腹部创伤的病人，静脉通道不宜建立在下肢。
8. 对病情不稳定者，不宜搬动。予床边X线、B超检查，以明确诊断。
9. 腹部损伤后应暂禁食，必要时行胃肠减压，并注意引流是否通畅。
10. 留置导尿，记录尿量。
11. 一旦决定手术，应尽快做好术前准备。
腹部创伤的发病机制
腹部创伤多见于交通事故、生活意外、斗殴、凶杀等，通常分为二类：
1. 闭合性损伤 系受钝性暴力所致，若损伤仅造成单纯腹壁损伤，一般病情较轻;若合并内脏损伤，大多为严重创伤。空腔脏器破损引起弥漫性腹膜炎;实质性脏器破裂出血引起失血性休克。
2. 开放性损伤 分为贯穿伤和非贯穿伤，大多伴有腹内脏器损伤。
腹部创伤的病情评估
1. 评估、了解腹部外伤史
2. 全身情况
1) 神志 单纯腹部伤者大多甚至清楚;车祸或腹内大血管伤伴休克者，神志淡漠、紧张、烦躁不安;合并颅脑伤者，呈昏迷或半昏迷。
腹部损伤病人的护理
腹部损伤病人的护理
腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。根据是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通，可分为开放性腹部损伤（常因刀刃、枪弹、弹片等利器引起）和闭合性腹部损伤（常因坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力引起）；根据损伤腹内器官的性质，可分为实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾等或大血管损伤）和空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱等损伤）。实质性脏器损伤以出血为主要表现，空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现。常用辅助检查包括血、尿常规，血、尿及腹水淀粉酶，影像学检查，诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等。主要处理原则包括急救处理、非手术治疗和手术治疗。
【护理评估】
（一）术前评估
1.健康史
（1）个人情况：
病人的年龄、性别、婚姻、职业及饮食情况；女病人有无不规则阴道流血。
（2）受伤史：
受伤的原因、时间、地点、致伤条件，暴力作用于腹部的强度、速度、着力部位和作用方向，伤情以及伤情变化，就诊前的急救处理及效果。伤者因意识障碍或其他情况不能回答问话时，应向现场目击者和护送者询问受伤史。
（3）既往史：
既往有无腹部手术史、药物过敏史、贫血史。
2.身体状况
（1）有无腹壁伤口，其部位、大小、有无脏器自腹壁伤口脱出；有无腹部以外的伤口；
（2）有无腹痛，腹痛的特点、部位、持续时间、伴随症状，有无放射痛和进行性加重；
（3）有无腹膜刺激征，有无肠鸣音减弱或消失；
（4）有无面色苍白、脉搏细速、血压不稳、尿量减少等休克征象；
（5）有无全身中毒症状；
（6）血尿常规、血尿淀粉酶、影像学检查、诊断性腹穿等检查有无异常。
3.心理社会状况
（1）是否了解腹部损伤的程度；
（2）是否能够承受突发腹部损伤，以及出血、内脏脱出等刺激；是否担心疾病的预后； （3）家属对病人的关心程度及经济承受能力。
（二）术后评估
1.麻醉方式、手术类型，损伤脏器，术中出血、补液、输血情况；
2.生命体征情况；
第二节 常见内脏损伤的特征和处理
1 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 一、脾破裂 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂(splenic rupture)占20～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿(特别是被膜下血肿)在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。 临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及隔面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。 脾损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国(第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年)制订的IV级分级法为：I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5. 0 cm，深度≤1. 0 cm； II级：脾裂伤总长度>5. 0 cm，深度>1. 0 cm，但脾门未累及， 或脾段血管受
2 累；III级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；N级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(overwhelming postsple-nectomy infection, OPSI)而致死。随着对脾功能认识的深化，在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生接受。 处理 ①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查(B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，且小儿的成功率高于成人。②观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。③彻底查明伤情后明确可能保留脾者(主要是I,且级损伤)，可根据伤情，采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋人大网膜囊内进行自体移植。成人的OPSI发生率甚低，多无此必要。⑤在野战条件下或原先已呈病理性肿大的
腹腔内脏损伤的护理技巧
腹腔内脏损伤的护理技巧
腹腔内脏损伤是普外科常见的损伤类型，受伤原因、内脏部位、严重程度的不同，内脏损伤的临床表现也各有差异。但无论是哪种损伤，早发现、早诊断、早治疗是促进病人转危为安，身体康复的重要基础，否则，可能延误诊断、治疗，导致发生严重并发症，危及病人生命安全。值得一提的是，许多腹腔内脏损伤存在病情隐匿的特点且进展较快，如不能及时、准确判断病情，将直接影响诊疗效果。实践证明，实施有效的护理，对促进腹腔内脏损伤治疗效果具有重要价值。
1.腹腔内脏损伤的护理原则
腹腔内脏损伤的重大护理原则之一，就是快速对患者行全身检查，从而确立是否存在腹腔内脏伤或全身性多发伤，迅速解决患者可能出现的呼吸循环紊乱，对其实施供氧、气管插管处理；及时补充血容量。若疑似腹腔内脏，则及时做抽血试验配血，维持多条静脉通路输液。如患者出现休克，迅速输全血，对此时血压正常、能移动患者收入普外科；对此时升而复降、反复波动者，预示损伤危重，不能移动者，建议抗休克的同时做剖腹探查，直到其身体状况平稳再住院治疗。置尿管，记录尿量；置胃管，减压胃肠；若患者出现开放性创伤，及时输入抗毒素。保证静脉通道的迅速建立，晶体液能快速输入，维持血液循环稳定，期间密切监测血压、脉搏、呼吸等体征，做好记录。
2.腹腔内脏损伤的护理措施
2.1病情评估
向意识清晰患者或家属询问病史，掌握腹腔内脏损伤方式、过程、地点、时间等信息，从而更加全面的判断病人的病情变化，护理期间重视各个细节，例如脉搏、呼吸、体温、血压等变化。须知，这些病情变化均可能成为重要的阳性资料，能够为医师早期诊断、治疗提供重要帮助。依据临床经验显示，如患者肝区不适右肩膀牵涉性痛可能伤及腹腔肝脏；睾丸痛可能伤及十二指肠或肾；腰背痛可能涉及腹膜后血肿；下腹、外阴尿外渗可能伤及膀胱、后尿道；恶心呕吐可能是内脏破裂后，内容物刺激腹膜引发；如患者便血，可能伤及大肠。护理人员需要不断提高自己的实践经验，从而快速识别患者病情，为高质量护理提供保证。
腹部外伤性多脏器损伤的急救与护理
腹部外伤性多脏器损伤的急救与护理
腹部外伤性多脏器损伤属于临床合并损伤，由于缺少典型的体征表现和主诉，病情进展较快，十分考验医护团队的救治经验，稍有不慎就会引发严重的并发症状，甚至威胁患者的生命安全。而在腹部外伤性多脏器损伤后，对患者影响较大的因素有三种，即实质性的器官受损、脏器破裂造成腹腔感染以及大血管破裂引起大出血。因此，针对腹部外伤性多脏器损伤患者予以早期急救处理和护理干预，是降低临床死亡率的关键。
1.
腹部外伤性多脏器损伤的急救方法
1.
评估患者的病情变化情况。在入院后，护理人员应及时帮助患者测量血压、脉搏，并记录以上数据和呼吸变化的情况；向患者或者随从人员了解致伤原因，通过检查判断病人是否出现合并伤，询问病人对腹部疼痛的感受，记录主诉情况，从而判断脏器损伤的性质，即实质脏器损伤或空腔脏器损伤；注意观察病人的气道变化情况、精神状态变化情况、呼吸频率、体循环症状以及血压脉搏的变化表现；若病人心率迅速增加、脉搏减弱，则提示腹腔内脏器破裂出血；检查患者的肢体活动情况、面部表现、意识障碍情况，并通过反跳痛、压痛的检查，判断病人是否出现腹部腹膜刺激征。此外，护理人员还应协助医师进行腹部穿刺检查、血液标本送检化验、建立静脉通路等工作。
2.
抢救生命及休克复苏。护理人员在病人治疗期间，应保持其呼吸道处于通常状态，及时清理呼吸道异物，并建立气道，同时予以供氧护理，改善病人的缺氧状态；呼吸道症状严重者，护理人员应予以气管切开，对于呼吸功能衰竭者予以人工呼吸机辅助治疗。腹部外伤性多脏器损伤在大出血休克后，由于血容量的减少，难以保持体内循环的正常状态，病人也会出现呼吸急促的症状，此时护理人员应及时予以吸氧护理，积极预防脑缺氧、脑水肿等并发症状的产生。
3.
迅速补充血容量。病人在出现类似脏器损伤后，都会出现血量循环不佳的状况，可能还会伴随出血性休克。针对此类情况，护理人员应为病人建立静脉通道，同时将下肢抬高，预防脑缺血和下肢深静脉血栓的形成，同时也是防治肾功能受损和心跳骤停的重要方法。根据患者休克程度的不同，护理人员应增加静脉通道的数量，尽量选择上肢输液，其中需要包括血容量输液和药物输液，及时补充体内所需的成分。在建立静脉通道后，还应及时采血、配血，以配合后续的治疗。
腹腔镜手术常见并发症及预防
腹腔镜手术常见并发症及预防
腹腔镜手术是一种常见的微创手术，但内脏损伤是其常见的并发症之一。在腹腔镜胆囊切除术中，内脏损伤的发生率仅次于肝外胆管和血管损伤，且其严重性在于术中很难确诊，术后的腹膜炎常被认为是“正常反应”，但其后果往往是严重的。
内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，但几个大系列的结果在1%~5%左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。在XXX的8000余例腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤的比例为0.07%。
内脏损伤可分为空腔器官损伤和实质性器官损伤两大类。前者包括肠管、胃、输尿管和膀胱等，占腹腔镜术中内脏损伤的大多数；后者包括肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。在国内文献中，腹腔镜术中损伤的内脏包括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，甚至有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。
内脏损伤的原因包括穿刺造成的损伤、真性注气困难时仍行套管锥穿刺、手术器械使用不当等。穿刺时，腹壁戳孔切口过小或按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器，也容易引起内脏损伤。此外，有腹部手术史、原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史、腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤。在使用手术器械时，若使用不当也会引起内脏损伤。
腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但仍然存在一些潜在的风险因素。其中，手术器械的内在危险因素是一个重要的问题。激光束分离组织容易造成副损伤，因此已经被弃用。单极高频电刀也存在绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等问题，容易造成腹内脏器损伤。新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且使用起来很方便。
另一个重要的问题是术者未能把握好中转开腹手术指证与时机。腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显。此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。对于腹腔镜胆囊切除术（LC）来说，中转手术率应该控制在2％～3％左右才显得较为合理。
腹腔镜手术常见并发症及预防 2
腹腔镜手术常见并发症
一、内脏损伤
腹腔镜术中内脏损伤并不少见，在LC术中其发生率仅次于肝外胆管和血管损伤而居第三位。与 FF腹手术不同，腹腔镜术中内脏损伤的严重性在于术中大多难以得到确诊，术后出现的馒膜炎又常被当作术后“正常反应”，其后果往往是严重的。
1.发生率
腹腔镜术中内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，几个大系列的结果在0．1％～0．5％左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。昆明总医院冻训如组的8000余例各种腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤5例，发生率为0．07％。
2.损伤内脏的分布
一般可分为两大类：①空腔器官损伤，如肠管、胃、输尿管和膀胱等，此类损伤占腹腔镜术中内脏损伤的绝大多数。②实质性器官损伤，如肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。关于损伤器官的概率分布，Deziel的一组116例腹腔镜术中内脏损伤的报告较有代表性。
国内文献报道腹腔镜术中损伤的内脏有：胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，并有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。昆明总医院8000余例腹腔镜术中，损伤内脏5例(0．07％)。原因和分布为：LC术中第一戳孔套管锥穿刺时损伤空肠、回肠各1例(有腹部手术史和结核性腹膜炎史)；LC术中损伤十二指肠和胃窦各l例；乳癌去势术中电刀灼伤回肠l例。前4例当即中转开腹，行肠穿孔修补术，第5例术后第4天剖腹探查，行肠修补术。所有病人均获痊愈。
3.原 因
(1)穿刺造成损伤
原因包括：①腹壁戳孔切口过小，穿刺时为克服皮肤阻力，用力过猛；②按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器；③有腹部手术史，原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史，腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤；④胃肠道严重胀气。面罩给氧或气管导管误入食管后，极度膨胀的胃可抵达脐匕．造成损伤。
(2)有真性注气困难时仍行套管锥穿刺