昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保险基金管理局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
医保卡号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人Байду номын сангаас在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意见：
（签字）
年 月 日
复审意见：
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
门诊特定病种待遇认定申请表
附件5
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。
昭通市医疗保险特殊疾病、特殊慢性病
昭人社通〔2010〕47号昭通市人力资资源和社会保障局关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定的通知各县（区）人事和劳动社会保障局，市直各委、办、局：《昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定》将于2011年1月1日起施行，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年十二月二十二日昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定第一条为保障市级统筹工作顺利开展，进一步规范特殊疾病、特殊慢性病门诊管理，切实保障患特殊疾病、特殊慢性病参保患者门诊诊疗待遇，根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知》（昭政办发〔2010〕69号）及省、市相关文件规定，结合我市实际，制定本《规定》。
第二条城镇职工基本医疗保险特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗，专指参保人员因患危、特、重疾病住院治疗后，仍需长期门诊维持或康复治疗以及服药控制的疾病。
第三条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗病种（一）特殊疾病：1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）。
2、慢性肾功能衰竭。
3、器官移植后抗排异治疗。
4、系统性红斑狼疮。
5、再生障碍性贫血。
（二）特殊慢性病：1、精神病。
2、癫痫。
3、帕金森氏病（震颤麻痹）。
4、冠心病。
5、支气管扩张（含支气管哮喘）。
6、肺心病。
7、慢性心力衰竭。
8、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）。
9、糖尿病。
10、肝硬化。
11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°。
12、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）。
13、需要临床治疗的结核病。
14、慢性活动性肝炎。
15、原发或继发性高血压。
16、类风湿关节炎。
17、甲状腺机能亢进（减退）。
第四条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗待遇申报审批办法（一）申报所需材料及要求申报人应如实填写《昭通市参保人员特殊疾病、慢性病申报表》（详见附件1），并按《昭通市特殊疾病、慢性病申报材料范围》（详见附件2）提供真实、完整、有效的病情证明材料、近期彩色半寸免冠照一张，由单位签署意见后在规定时间统一报参保地医疗保险经办机构，医疗保险经办机构受理后严格按《昭通市特殊疾病、慢性病审批标准》（详见附件3）审查申报人员是否具备符合所申报病种，符合条件的申报人员经批准后方可享受相关待遇。
城镇职工特殊病门诊申请表
城镇职工特殊病门诊申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职工单位：
工作岗位：
家庭住址：
病历情况：
1.疾病名称：
2.病程：
3.治疗情况：
4.目前就诊医院及科室：
5.预期就诊医院及科室：
申请理由：
请简要叙述为什么选择特殊病门诊就诊，并说明申请的必要性。
经济状况：
请简要说明家庭经济状况，包括月收入、家庭负担等情况。
家庭支持：
请说明家庭成员对您的治疗支持情况，包括经济、精神支持等。
其他申请材料：
请在下方附上相关的病历、化验单、影像资料等。
本人郑重声明，所提供的信息真实准确，并愿意承担因提供虚假信息而引起的法律责任。
申请人签字：日期：
审批意见：
1.医院：
2.科室：
3.审批意见：
审批机构签字：日期：
备注：此申请表为参考样本，具体申请书应根据具体情况进行修改和完善。
特慢病申请表(新)
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保障局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
个人编号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意
门诊特殊病种审批表 (1)
门诊特殊病种审批表
说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。
2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾
病证明材料。
每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。
3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床
诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。
城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类
（一）甲类为：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规定治疗；
4、器官移植抗排斥反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。
（二）乙类为：
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。
城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目
（一）成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、高血压；
5、糖尿病；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
（二）未成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、血友病；
5、再生障碍性贫血；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明[TOC]1. 引言基本医疗保险是为了保障人民群众基本生活、提高医疗服务质量而实施的一项重要制度。
为了更好地满足患者的医疗需求，特殊慢性病的申报非常重要。
本文档将详细介绍基本医疗保险门诊特殊慢性病的申报要求和流程。
2. 特殊慢性病的定义特殊慢性病是指病情稳定，病程长，且需要长期治疗、康复的慢性病。
特殊慢性病的申报需要满足以下条件：•疾病需要长期治疗、康复；•病情稳定，不易自愈或无法根治；•需要进行定期或经常性门诊治疗。
特殊慢性病的申报需要提供相关证明材料，如医疗诊断证明、病历资料等。
3. 特殊慢性病申报的流程特殊慢性病的申报流程如下：3.1 提供医疗证明材料申请人需要提供医疗证明材料，包括但不限于以下内容：•医院开具的疾病诊断证明书，注明病情稳定、需要长期治疗和定期门诊治疗的证明；•病历资料，包括住院病历、门诊病历等，用于证明病情的确诊和长期稳定治疗的需求。
3.2 填写申报表格申请人需要填写特殊慢性病申报表格，在表格中提供以下信息：•个人基本信息，如姓名、性别、年龄等；•疾病的诊断信息，如疾病名称、确诊时间、病情描述等；•医疗证明材料的清单，包括病历资料、医疗诊断证明书等。
3.3 提交申报材料申请人需要将填写完整的申报表格和相关医疗证明材料提交给医保机构或社保局。
申报材料应该尽可能完整和清晰，以便医保机构能够及时审批。
3.4 审批结果通知医保机构会对申报材料进行审批，并在一定时间内通知申请人审批结果。
审批结果可能包括以下几种情况：•通过申报，获得特殊慢性病的医疗保险；•驳回申报，需要申请人提供进一步的证明材料或申诉。
4. 特殊慢性病申报的注意事项特殊慢性病的申报需要注意以下几点：•申请人应尽早申报，以便及时享受医疗保险待遇；•申请人应提供真实、完整的医疗证明材料，以保证申报的合法性和有效性；•如申报被驳回，申请人可以提供进一步的证明材料或申诉，以便重新审批。
5. 总结特殊慢性病的申报对于患者来说非常重要，可以帮助患者获取医疗保险的待遇。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。