中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

尿检及 血清学检查
血清学抗
度 • 呼吸道病毒特异性抗 体滴度
体检测
血清学抗 •
病毒抗原检测 真菌检测
原检测
•
病原学诊断
核酸检测
病毒 PCR
RT-PCR。 流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、 副流感病毒、偏肺病毒、冠状病 毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，
军团菌
结核分枝杆菌 商业诊断产品
已被 WHO 推荐
②呼吸频率≥30次/min
③收缩压<90mmHg或舒张压 ≥2分:高危，应住院治疗 ≤60mmHg ④年龄≥65岁
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法 年龄（女性-10）加所有危险因素得分总和： ①居住在养老院(+10); ②基础疾病:肿瘤(+30);肝病(+20);充血性心衰 (+10);脑血管疾病(+10);肾病(+10); PSI评分系统 风险分层 评估死亡风险 低危:Ⅰ级（<50岁，无基 础疾病）、 Ⅱ级(≤70分) Ⅲ级(71~90分)
遂宁市中心医院
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
遂宁市中心医院急救中心 谢婷
目 录
Content
A B C D
概念
诊断 治疗
评估
01
概念
The concept of
重症肺炎（severe pneumonia）
• 是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化 加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。
用于肺内及肺 外结核的检测
肺炎支原体 肺炎衣原体
影像学检查
治疗 03 Treatment
重症肺炎的治疗
丙种球 蛋白 糖皮质 激素
抗菌药物
使用原则
对症支 持治疗
2000万
抗菌药物使用原则
抗菌药物 使用细则
常规使用
抗菌药物种类选 择的源自文库则
特殊选择
阶梯治疗
抗菌药物种类选择的原则
有结构性肺病患者
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺 炎克雷伯杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
分值越高，病 情越严重，≤6 分可以停用抗 菌药物
实验室检查
降钙素原
血、尿、便常规 凝血功能
生化检查
乳酸、肝功能、肾功能、
血糖、电解质
C-反应蛋白
动脉血气分析
PH、PaO₂，BE、
HCO3¯
病原学诊断
痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病 原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原及肺炎链 球菌尿抗原等
③体征:精神状态改变(+20);心率＞125次/分(+20); 中危:Ⅳ级(91~130分) 呼吸频率＞30次/min(+20);收缩压 <90mmHg(+15);体温<35°或＞40°(+10); ④实验室检查:动脉血pH<7.35(+30);血BUN＞ 30mg/dL(+20);血钠<130mmol/L(+20);血糖＞ 14mmol/L(+10);HCT<30%(+10);PaO₂<60mm Hg(+10); ⑤胸部影像:胸腔积液(+10); 高危:Ⅴ级(＞130分)
③分泌物：无痰或者少许(0分),中大量非脓性(1分),中大量脓性 (2分)；
④氧合指数(kPa):＞33(0分),<33(2分);
⑤X胸片浸润影:无(0分),斑片状(1分),融合片状(2分)； ⑥气管吸取物培养或痰培养:无致病菌生长(0分),有致病菌生长 (1分),2次培养到同一种细菌或革兰染色与培养一致(2分);
3分=17%，4分=41.5%，5分=57%
PIRO评分
CURB-65和PSI评 分系统
评分越高，风险越高，机械通气和 ICU住院时间越长
实验室检查
血管紧张素Ⅱ
PCT
D-聚体 CRP
遂宁市中心医院
谢谢您的聆听
遂宁市中心医院急救中心 谢婷
抗菌药物种类选择的原则
抗菌药物使用细则
治疗疗程
热退及呼吸道症状明显改善后3·5天
抗菌药物使用方法
时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物
普通细菌感染：72小时 易至肺组织坏死：≥2周 军团菌：10~21天
血药浓度的监测
监测治疗窗较窄的药物： 氨基糖苷类和万古霉素
抗菌药物
疑有吸入因素：氨苄西林/舒 巴坦、阿莫西林/克拉维酸。 老年基础疾病患者：哌拉西 林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦或厄他培南
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法
共七项，最高评分12分，其中X线胸片和肺部浸润影的进展 情况一并评分 ①体温:36~38℃(0分), 38~39℃(1分),>39℃或<36℃(2分), ②血WBC(╳109/L):4~11(0分), 11~17(1分),>17或<4(2分);
风险分层
CPSI评分系统
注意与非感染性疾病的鉴别 并发症或合并症因素
病原体因素
未能覆盖病原体 出现二重感染 耐药因素
出现并发症，甚至死亡。 未按药代动力学选择药物
特殊病原体感染
预后
PIRO系统 CURB评分系统和 PSI评分系统
CURB评分越高，30天死亡率越高 0分=0.7%，1分=3.2%，2分=13%， PIRO系统能较好的预测监护病 房中CAP的病死率 对APACHEⅡ评分>25分的脓毒 血症患者提供危险分层
重症肺炎的病因
A
社区获得性肺炎（CAP）
医院获得性肺炎（HAP） B
健康护理（医疗）相关 性肺炎（HCAP）
重症 肺炎
D
E
其它
C
呼吸机相关性肺炎（VAP）
重症肺炎
02
诊断
Diagnosis
肺炎
新近出现的咳嗽、咯痰或
原有呼吸道症状加重，出 现脓性痰，伴或不伴胸痛 肺实变体征和（或）湿性
发热
胸部影像学检查显示新 出现片状、斑片状浸润 性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液
SCAP
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌、军团菌、G¯杆菌
HCAP、HAP、迟发型VAP
铜绿假单胞菌、不动杆菌、 肠杆菌属、金黄色葡萄球菌
老年人或有基础疾病患者
肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯 杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球 菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌仍是最常见的病原体 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感病毒、腺病毒、军团菌
CURB-65评分系统
②BUN＞7mmol/L
③呼吸频率≥30次/min
④收缩压<90mmHg或舒张压 ≤60mmHg ⑤年龄≥65岁
3~5分:高危
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法
共四项指标，满足1项得1分
①意识障碍
风险分层
评估死亡风险
0分:低危，门诊治疗 1分:中危，建议住院
CRB-65评分系统
糖皮质激素、丙种球蛋白
合并感染性休克的SCAP患者：适量短 程小剂量糖皮质激素 不合并感染性休克的 SCAP 患者：不建 议推荐糖皮质激素的使用
肺炎或肺损伤改善预后、抗病毒活性 免疫缺陷患者及病毒感染
对症支持治疗
白蛋白
01
营养支持
早期肠内营养 低热卡、渐进性喂养的非全量喂养 (20~25卡/kg) 肠内营养3~5天不能达到50%目标 量时需开始场外营养
03
02
非药物治疗
监护 氧疗和辅助呼吸 引流
04
评估
Evaluate
重症肺炎治疗后的评估与预后
治疗评估的内容、时机和频率
临床表现、生命体征、血液生化指标、 微生物学评价、胸部影像学
治疗疗效的评估及处理
初始治疗有效的定义和处理 初始治疗失败的定义和处理
治疗评估与预后
预后
肺炎疾病病情评分系统:CURB、 PSI、APACHE、SOFA、MODS、 PIRO 实验室检查:PCT、CRP、D-2聚体、 血管紧张素Ⅱ
微生物标
本检测
尿检及血
清学检测
核酸检测
病原学诊断
涂片 肺泡 培养 灌洗 分子生物学
采集 血 送检 培 养
病毒 肺炎支原 分离 体分离
采集 痰标本 送检 要求 实验室处理
微生物标 本检测
真菌的微 生物标本 真菌涂片 及检测
真菌培养
病原学诊断
• 肺炎链球菌尿抗原
尿检
检测
• 军团菌尿抗原检测 • 非典型病原体抗体滴
血小板减少症
意识障碍和（或）定向障碍
白细胞减少症
06
05
BUN≥20mg/dL
病情评估
肺炎评分系统 CURB评分
脏器功能评分系统 MODS评分 SOFA评分 APACHEⅡ评分
CPIS评分
PSI评分
评分系统
评分系统 预测指标和计算方法
共五项指标，满足1项得1分 ①意识障碍
风险分层
评估死亡风险 0~1分:低危 2分:中危
B
A E
啰音
C
D
外周血白细胞计数（WBC）
>10╳109/L或<4╳109/L， 伴或不伴核左移
重症肺炎
A
气管插管需要机械通气
感染性休克积极液体复苏后仍 需要血管活性药物
B
重症肺炎
低血压需要液体复苏
呼吸频率≥30次/分
09
01 02
PaO₂/FiO₂≤250mmHg
体温降低
08 07
03 04
多肺叶浸润
治疗疗效的评估与处理
初始治疗有效的定义 初始治疗有效的处理 初始治疗失败的定义 初始治疗失败的处理
经治疗后达到临床稳定:
体温≤37.2℃ 心率≤100次/分 呼吸频率≤24次/分 收缩压≥90mmHg 血氧饱和度≥90% 继续原有抗菌药物治疗 患者对初始治疗反应不 良，症状持续无改善， 需要更换抗生素或一度 改善又恶化，病情进展，