南京工业大学大学生医保相关规定

南京工业大学大学生医保相关规定

根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、省政府办公厅《省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）、南京市政府办公厅《关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）、南京市人力资源和社会保障局《关于印发《在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用包干办法（试行）》的通知》（宁人社规〔2010〕8号）、《关于提高我市城镇居民基本医疗保险财政补助标准和待遇的通知》（宁人社〔2011〕293号）文件规定，为切实做好高校大学生基本医疗保障工作，规范大学生普通门诊就医管理和普通门诊包干资金管理,结合各我校实际情况，制定本办法。

一、指导原则

1、健康公平、公正原则、广覆盖原则

2、合理有效控制、避免透支原则

3、预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则

4、厉行节约原则

5、循序渐进原则

二、报销对象

参加城镇居民基本医疗保险的学生。

三、保险待遇

1、每年的9月1日至次年的8月31日为高校大学生的参保和待遇享受年度。大学生在校期间按学年连续参保。因毕业、退学离校等原因终止缴费后停止享受保险待遇。

2、建立学校在册大学生医疗互助基金库，基金来源由南京市医疗保险中心按参保学生一个保险年度60元/生/年拨付及省财政按参保学生一个保险年度30元/生/年拨付。学校按照每生每年累计报销门诊医疗费不超过60元报销水平，建立个人门诊基本账户和费用使用情况数据库。

3、自己已购买商业医疗保险的学生，其在门诊治疗的意外伤害费，先由商业保险按规定支付，再将发票原件送至校医院按门诊报销规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。

4、下列情况按自费处理

（1）不在报销范围之内的药品，具体目录参照我校职工公费医疗药品报销目录；

（2）对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗的之外的项目；

（3）预防接种费用；

（4）门诊挂号费、门诊病历、救护车转运、邀请外院专家会诊费等。

（5）学生的各种计划生育避孕工具和不符合计划生育条件在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费用。

5、有下列情形之一的医疗费用，学院统筹医保基金亦不予支付；

（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（2）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）；

（3）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；

（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；

（5）医疗保险已明确规定属于门诊特种大病范围的；

（6）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

四、就医管理

1、学生普通门诊就医，须统一到学校医务室就诊，外出普通门诊就诊，未经学院医务室签署意见，一律不纳入学校门诊统筹报销范围。

2、学生在学校医务室就诊，经治医师应严格掌握急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日的用药量。

3、为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，坚决杜绝学生点名开药，开大处方药，“人情”药等现象的出现。对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评。

五、门诊医疗费报销办法及定额

1、学生发生疾病应到经学校指定的定点医院（含校医院，下同）就医。在非定点医院就诊发生的费用全额自理。

定点医院：

综合类：省人民医院、中大医院、鼓楼医院、南医大二附院、市第一医院、市第三医院、南京军区总院、八一医院、浦口中心医院、各区级医院

中医类：省中医院、省第二中医院、市中医院、各区级中医院

专科类：省肿瘤医院、市第二医院、脑科医院、胸科医院、市妇产医院、市口腔医院、南京医科大学附属口腔医院、中科院皮研所

2、普通门诊医疗补助标准。参保大学生发生的符合规定的普通门诊医疗费用的具体补助比例为：一个待遇享受年度内门诊费用在60元（含60元）以下的，报销个人账户余额；门诊费用大于60元不超过500元的，报销个人账户余额；超过500元的超出部分按50%补助。在校医院就诊只能使用学生个人账户上的余额，超出部分全额自理。

3、假期间学生发生疾病可至当地公立医院就诊。

六、服务管理

1、学校医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。

2、总务处负责对学校医务室医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题调查，经查实确有问题，报学校医疗保险管理领导小组处理。

3、门诊及住院医疗费报销时间地点

时间：江浦校区：每月15日报销（遇节假日顺延）

丁家桥校区：每月20日报销（遇节假日顺延）

地点：江浦校区：校医院209房间

丁家桥校区：校医院院长办公室

每学年的门诊医疗费发票（住院及门诊大病医疗费除外）需到每年的1月份之后开始报销；每学年的医疗费发票需在下一学年12月之前报销，逾期作废。如2012年9月1日至2013年8月31日的门诊医疗费发票报销时间为2013年1月至2013年12月。

七、其他事项

1、学生在校期间的各种体检费一律自理。

2、凡报销单据、病历、处方有弄虚作假或涂改者，以及不符合病情用药者，除不予报销外，并根据情节轻重给予纪律处分。

3、凡在集体、个体诊所就诊及药店购药者，一律不予报销。

4、凡属气功、推拿、按摩、美容、验光、装配假眼、镶牙、洗牙、装配假牙、假肢或助听器等各种矫形手术，因打架、斗殴、酗酒、无证驾驶引发交通肇事等造成的伤残所发生医疗费用，一律不予报销。

5、不符合城镇居民医疗基本保险有关规定的不予报销。

八、本规定从二0一二年九月一日起执行。

九、本规定由校医院医保办负责解释。