侵袭性真菌感染概述
侵袭性真菌感染概述首都医科大学附属北京安贞医院左大鹏真菌在自然界分布极为广泛，将近有 20 万种，大多数对人是无害的，仅有 150 种可以引起人和动物致病。
什么是真菌？真菌是指有细胞壁、不含叶绿素、没有根茎叶，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和无性的方式进行繁殖的真核细胞类的微生物。
我们整个的生命体分为原核生物和真核生物，真菌和我们人一样都属于真核生物。
第二，真菌的分类，按照生物学的分类原则，可以分为给、门、纲、目、科、属、种。
真菌当然属于真菌界，目前真菌门可以分为五个衙类，或者五个亚门。
18 纲， 68 目，这五个亚门分别是鞭毛菌亚门、接合菌亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门和半知菌亚门。
在上面五个亚门中只有半知菌亚门、子囊菌亚门和接合菌亚门与人类的真菌感染有关系。
按照细胞的形态和生长方式真菌可以分为单细胞和多细胞两大类。
酵母菌属于单细胞真菌，其中又包括酵母菌和类酵母菌两类，目前已知有 1000 多种，类酵母菌通过母细胞长出芽体繁殖，并延长成芽体，称为假菌丝。
假菌丝联接在一起称为假菌丝体。
我们看左下面这样一个模式图，是假酵母菌菌丝的形成过程。
这边是一个显微镜下所看到的一个类酵母菌的菌丝，还有大小不同的孢子。
类酵母菌的菌落形态和酵母菌的菌落形态基本上是一致的。
不同的是类酵母菌他的假菌丝可以伸进到培养基里面，所以又称为假丝酵母菌，假丝酵母菌就是念珠菌，专业名称上我们叫做假丝酵母菌。
但是在临床习惯上大家都称叫念珠菌，实际上念珠菌就是假丝酵母菌。
在酵母菌当中对人致病主要是白色假丝酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隐球菌。
我们看这是一个白色假丝酵母菌的一个形态图。
这是一个隐球菌的形态图。
第二大类就是霉菌，霉菌又称为丝状真菌，它是一个多细胞的真菌了，它有菌丝和孢子。
现在地球上有 45000 种以上的霉菌。
霉菌中间和我们临床有关的常见的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、还有青霉。
曲霉又是一大类，我们说曲霉的曲霉军菌属，其中又有烟曲霉、黄曲霉和土曲霉。
第三类叫双相真菌。
也就是说这种真菌它在不同的温度条件下可以产生不同的形态学的特点。
你比如说在，它在 37 度和在人体内部寄生的话会产生酵母菌，但是它在室温，一般我们室温指的是16 度到 24 度这样一个条件下它会变成霉菌，出现菌丝相。
所以它在不同的温度条件下它又表现出两种的形态，所以我们叫做双相真菌。
既有双相真菌特点的致病菌有皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌，还有申克氏孢子丝菌，马尔尼菲青霉菌等等。
这张图是皮炎芽生菌的一个形态，这张图是马尔尼菲菌的一个形态。
上面我们是简单的介绍一下真菌的一些基本情况，特别是与我们临床有关的一些致病性的真菌。
下面我们来介绍侵袭性真菌病。
所谓的侵袭性真菌病当然又叫做侵袭性真菌感染，是指的这个真菌进入到我们身体的内部，生成组织，比如说皮下、黏膜、肌肉、内脏所引起的感染。
这些年来由于造血干细胞的移植，实体器官的移植，高强度的免疫抑制剂的使用以及化疗各种导管的这个应用，以及我们在治疗当中使用的大静脉直管和保留尿管这些原因，临床上的这种侵袭性真菌感染的发病率有明显的上升。
文献报告侵袭性真菌感染占医院获得性感染的 8% 到 15% 。
其中以念珠菌和曲菌是主要的。
分别占 91.4% 和 5.9% 。
大家从这个数字可以看到。
念珠菌仍然是医院内真菌感染的主要的条件致病菌。
根据我国感染监测网的分析，医院内的真菌感染从 90 年代初期的 13.9 个百分比，上升到 90 年，年代末期的 24.4% 。
据文献的统计，深部的真菌感染的发病率每年都要增加或者叫增长 10% 到20% 。
所以侵袭性真菌感染已经成为我们医院感控方面所面临的一个严峻的挑战。
也是我们临床医生所面临的一个新的问题。
这张图表是一个国外的文献它从 1979 到 2001 年，我们看到有三条线。
这条红线是革兰氏阴性菌的发病率。
这条蓝线是革兰氏阳性菌的发病率，我们看到在 90 年代以后，细菌的感染率趋势在上升。
但是它最近这些年它比较平缓，甚至革兰氏这个阴性菌的这个发病率有所下降。
但是我们看一条黄线，这是真菌的感染。
真菌的感染是一个持续上升，特别在 90 年代以后上升的速度更快的。
这是国外的一个文献。
那看看我们国内，首先我们看念珠菌仍然是我们院内血源性感染第四位，死亡率是处于第一位。
真菌的感染的死亡率要明显的高于细菌的感染的死亡率。
曲霉是第二位的仅次于念珠菌的，它的死亡率应该高达 60% 到 90% 。
那我们看一条曲线，就是关于曲霉的一条曲线，我们看到上升的一个趋势。
侵袭性真菌感染容易发生在哪些人，是一些高危人群的，或者我们称为宿主因素，也就是说这样一些病人他很容易发生侵袭性真菌感染，比如粒细胞缺乏，所谓粒细胞缺乏指的外周血粒细胞小于0.5 乘以 10 的九次方每升，常见于骨髓和实体细胞移植，见于化疗和放疗以及免疫制剂的这样一个病人。
第二大类就是它不具有粒细胞缺乏。
比如说长期使用激素，长期使用广谱的抗生素，以及插管等这种侵袭性的检查治疗，还有艾滋病人慢阻肺，以及入住 ICU 的病人。
这些病人他虽然粒细胞不缺乏但是也是属于侵袭性真菌感染的高危人群或者说他具备了这样的宿主因素。
下面我们简要的介绍一下在临床上主要常见的侵袭性真菌病第一个就是侵袭性的肺炎。
或者我们称为真菌性肺炎，真菌性肺炎分为原发和继发两个类型，原发的它主要指的是免疫功能正常，它可能有临床表现也可能没有临床表现。
后者继发性的它主要具有宿主因素，特别是指他有免疫功能受损。
比如说像这个艾滋病的病人，后者更为常见。
大家知道在大自然当中有很多的真菌，特别是像念珠菌，假丝酵母菌。
我们的呼吸道、消化道这些和外界相通的这样一些器官，真菌应该说它是会经常的存在的。
所以这样我们把真菌其实在我们的一些口腔、呼吸道、鼻咽部黏膜存在、生长、繁殖，但是它并没有引起我们的疾病。
我们都叫做真菌的定植。
当我们的机体免疫功能下降或者我们的黏膜屏障破坏了或者是有菌群的这种失调，真菌就趁势进入我们血液，进入我们组织要引起感染。
所以我们要知道定植和感染是两个不同的概念。
痰里面培养出真菌，我们说在绝大情况下是定植的，并不意味着有感染。
真菌性肺炎占所有真菌病的 60% ，是首位的，占医院内获得性肺炎的 10% 到 15% 。
多数的真菌性肺炎都有严重的基础疾病，加上诊断治疗不及时，所以死亡率是比较高的。
念珠菌肺炎的病死率接近于 40% 。
而曲霉菌的肺炎的病死率可以高达 80% 以上。
这是刘又宁教授他们组织的全国的一个统计，对 474 例肺真菌病的致病菌的构造，我们看到曲霉是第一位，曲霉第一位。
念珠菌第二位，隐球菌第三位，肺孢子菌第四位。
其他还有毛菌，马纳青霉菌等等。
侵袭性的肺炎或者叫侵袭性的肺真菌病有哪些临床表现？它的临床表现我们说和其他的细菌性肺炎是相似的。
它缺乏自身的临床特点，比如发烧、咳嗽、脓痰、呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭和休克这在侵袭性肺炎如此，在真菌性肺炎也是如此。
特别是当一个病人因为重症的肺炎使用呼吸机以后再发生真菌性肺炎，它的临床特点和原来的肺炎很相似，很难区别。
也就是说比原来的症状更重了，呼吸参数更不好了。
影像学也没有特征性，可以表现为斑片，片状磨玻璃样的致密影子。
说这些在我们一般的细菌性肺炎，病毒性肺炎，甚至支原体肺炎都是很相似的。
当然有的时候真菌性肺炎还表现为一些结节，单发的，多发的，这样被容易误认为肺癌，肺转移癌，淋巴瘤等等。
大家看这张片子的左下肺，广泛的这个密度增高，是一个渗透性的改变，你看从影像学上我们很难判别它就是真菌性肺炎，但它确实是一个曲霉性肺炎的胸片。
但是对一些病人来说我们还可以找到特征性的改变，比如说晕轮征、空洞和新月征。
这些表现在胸片上是不太容易被识别的，在 CT 上容易识别。
我们看这两张肺的 CT ，我们先看图 5 ，这样一个团块的影子。
你说它是肿瘤也可以，说是肺炎也可以。
那你看这个对应上就很有意思了。
中间的密度应该讲比我们肺组的密度是高了。
那周边又比较更高一些，但是再边上有一个比较浅的影子。
这像月亮晚上有这个月晕似的，叫做晕轮征，晕轮征图 4 图 5 都是一个晕轮征的表现以及它的特征。
那原理是因为早期在病灶的中心坏死结节，坏死结节肯定是一个密度区了，但是它被出血所包围，出血这部分的密度要比这个坏死的密度要高，可以显示这样一个轮廓来。
第二个就是新月形空气征，这往往在这个真菌肺癌的晚期，是因为周围坏死组织被白细胞溶解形成这样一个含有空腔的形态。
你比如像这个半月样的，这也是一个半月样的，这个很好识别，叫新月形空气征。
这是一个曲霉菌的片子。
还有空洞。
当然形成空洞最常见是结核了，所以要和结核进行鉴别，这是一个比较厚的空洞。
有作者报告说在曲霉菌肺炎当中空洞是比较高的，。
我们看到这是曲霉的肺炎，这是念珠的肺炎，这是隐球菌肺炎，三种不同的真菌性肺炎当中曲霉的这个空洞的发病率是比较高的。
面对一个真菌性的肺炎，我们怎么样一个诊断思路？就是说如果用作为一个肺炎的病人包括呼吸机相关性肺炎的病人，如果用多种抗菌药物治疗无效，那就要考虑真菌的问题了。
特别是有免疫功能低下有艾滋病人，肺部出现毛玻璃样的影像血的时候就要考虑这个孢子菌的肺炎。
检查我们可以做血培养，可以做肺泡灌洗液的培养，当然这些都是通过培养来做了。
现在有非培养技术，比如说我们可以做血的和肺泡灌洗液的 G 试验、甘露聚糖试验和 GM 试验，还可以做念珠菌和曲霉抗体的检查。
这些试验我们现在都会要涉及到。
第二，我们就是真菌性败血症，真菌性败血症主要是发生在粒缺的病人，粒缺主要发生在一些造血干细胞移植，或者这个实体肿瘤移植的病人，以及 ICU 的病人。
在美国真菌性的血液感染的死亡率高达 40% 。
在真菌性败血症当中致病菌主要是白色假丝酵母菌，或者叫白念。
其余的可以是曲霉、隐球，然而最近这十年来我们从国内外的临床分离的真菌来看，真正白念在下降，非白念在增加，非白念包括热带念珠菌、光滑，还有近平滑等等。
哪些人容易发生真菌性败血症？前边我们说了主要是在粒缺的病人，或者在非粒缺，比如说重症肺炎和呼吸机相关性肺炎。
另外这个实施广谱抗菌药物的治疗时间很长，另外一些外科手术，特别是腹部手术也容易发生真菌性的败血症。
中华血液学会就血液和恶性肿瘤的侵袭性真菌感染的诊断它里面谈到了一个宿主因素，在 2010 年新修订的诊断标准当中它就规定了比如有粒缺要持续十天。
第二体温要 38 度或者不升，同时存在一种易感因素，比如说 60 天内他有这个粒细胞缺乏。
30 天内使用过强效的免疫制剂，有既往的真菌感染的病史。
或者同时有艾滋病，或者同时又移植物抗宿主反应，或者使用激素 3 周以上。
你只要具备这样一条同时有发烧再加上粒缺那就可以诊断侵袭性真菌病了。
真菌性败血症和一般的细菌性败血症是一样的，寒战、高烧，体温可能持续时间更长。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)
一、定义 ＩＰＦＩ是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌 感染，分为原发性和继发性２种类型。引起ＩＰＦＩ常见的真 菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛 霉）和肺孢子菌等。ＩＰＦＩ的诊断由宿主因素、临床特征、微生 物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断ＩＰＦＩ时要充 分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染 性疾病。诊断ＩＰＦｌ分确诊、临床诊断及拟诊３个级别。 二、确诊ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要 或２项次要临床特征（附录２）及下列１项微生物学或组织 病理学依据。 １．霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌 丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时 需结合临床，要排除标本污染。 ２．酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出 酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母 菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 ３．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要
通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，
２０００８０，Ｅｍａｉｌ：ｘｚｈｏＩｌ５３＠１６３．ｃｏｒｎ
何礼贤，复旦大学附属中山医院肺科，上海，２０００３２，Ｅｍａｉｌ：
ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｉｎ．ｃｎ
万方数据
或２项次要临床特征（附录２）及１项微生物学检查依据（附 录３）。
四、拟诊ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要 或２项次要临床特征（附录２）。ＩＰＦＩ的各自诊断标准可简 要概括为表１。
《血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》(2020)要点
《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（2020）要点侵袭性真菌病（IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
2017年第五次修订以来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段（如靶向治疗等），同时IFD诊断方法累积了更多的临床研究数据，这些方面对IFD的高危人群、IFD的流行病学、IFD诊治策略都带来了一些变化。
本版诊治原则流行病学部分进行了相应修订；诊断体系上保留了确诊、临床诊断及拟诊、未确定的诊断分层；治疗方面则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及目标治疗的策略进行修订；新增体外药敏试验、治疗性药物浓度监测相关内容。
流行病学一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征国内前瞻性、多中心流行病学研究（CAESAR 研究）显示，接受化疗血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD总发生率为2.1%。
近年来肿瘤分子靶向治疗的应用也导致IFD风险的增高，尤其是布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂。
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。
真菌血症以念珠菌多见；肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。
IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一。
二、血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：导致IFD的危险因素众多，常见因素包括：（1）疾病因素：基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解；（2）治疗相关因素：接受异体造血干细胞移植、接受治疗后出现粒细胞缺乏［中性粒细胞计数（ANC）<0.5×109/L］、重度粒细胞缺乏（ANC< 0.1×109/L）和长时间粒细胞缺乏（粒细胞缺乏时间持续>10d）、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病（GVHD）、接受小分子激酶抑制剂（如BTK抑制剂）治疗等；（3）患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等；（4）环境因素：未在全环境保护条件下接受化疗和/或造血干细胞移植、接受治疗医院存在建筑工地等。
侵袭性肺真菌病诊治指南解析
发布时间：2012-03侵袭性肺真菌病诊治指南解析朱光发〔关键词〕侵袭性真菌病；诊治；新进展侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)，曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1]。
近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用，以及各种导管的体内介入、留置等，临床上IFD的发病率明显上升。
侵袭性肺真菌病(i nvasive pulmonary fungal disease，IPFD)是IFD临床常见类型，已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一。
本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的最新研究进展进行总结阐述，以期对临床有所裨益。
1.侵袭性肺真菌病定义IPFD是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。
但需注意的是，IPFD不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。
真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。
IPFD分为原发性和继发性两种类型[2]，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。
2.侵袭性肺真菌病流行病学绝大多数IFD患者有免疫功能异常，在经典高危人群如白血病、艾滋病、骨髓干细胞及实体器官移植等患者中，IFD的发病率高达20%～40%。
还有一部分内外科危重病患者，属于非经典人群，由于严重的基础疾病、心血管疾病等手术指征和范围的扩大、各种导管的体内介入与留置，以及广谱抗生素和糖皮质激素广泛应用等，导致患者免疫屏障受损与功能障碍引发IFD。
侵袭性真菌病诊断标准与方法进展
一种创新思维方式，对学生思维的发散性、求异性、 逆向性等进行有效的培养。通过动画可以模拟事物 变化过程，从而引导学生学会观察、提出猜想、进行 探索、合理论证、发现规律，促使学生积极思维，引发 学生的创新意识。利用多媒体丰富的表现手法，使教 学内容生动，富有启发性，提高学习效果，进而优化 教学质量。
参考文献
医学教育探索２０１０年３月第９卷第３期ＲｅｓｅａｒｃｈｅｓｉｎＭｅｄｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖ０１．９，Ｎｏ．３
一４２３一
・医学新进展・
侵袭性真菌病诊断标准与方法进展
胡淑玲周发春徐防
【中图分类号】Ｒ３７９
【文献标识码】Ｂ
【文章编号】１谈教育动画及其设计与制作叨．山东省青年管理干部 学院学报，２００４，（９）：１０３—１０５． 【２】王庆福，胡海涛．应用ＧｏｌｄＷａｖｅ处理多媒体课件中的音频信息
【Ｊ】，电脑知识与技术：学术交流，２００７，（１９）：２５９－２６１．
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侵袭性真菌病（Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｕｎ【ｇＢｌ ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＦＤ）既往称侵袭 性真菌感染，指由真菌感染引起的疾病。近年来，随着恶性肿
瘤、免疫缺陷病、各类移植患者增多以及广谱抗生素的长期 应用、体内留置导管时间延长等因素影响，国内外ＩＦＤ发生 率呈逐年上升趋势，死亡率亦居高不下。据调查显示：上世纪
侵袭性真菌病分类、诊断与治疗
卡氏肺孢子菌
主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎 （PCP）,类似于ARDS 主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 与真菌有60%相似性, 而与原虫有20%相似性
双相真菌
荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、 粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；
孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染，其它真菌主要 由呼吸道感染；
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
侵袭性真菌病
（Invasive fungal disease IFD）
深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身 组织和器官感染(播散性感染)，预后多严重
条件致病菌：曲菌和酵母菌。念珠菌、曲霉菌、隐 球菌、毛霉菌等；多免疫受损患儿条件致病
致病性真菌：双相菌。组织胞浆菌、球孢子菌、皮 炎芽生菌等。免疫功能正常患儿原发感染
及血栓形成。 胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、
食道及胃亦可累及。
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
侵袭性真菌感染临床表现-胞浆菌
传染性强，呼吸道进入 原发性：如同急性粟粒性肺炎 弥漫性：肝脾肿大，淋巴腺病，骨髓受累 儿童暴发性：免疫受损病例
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
肺孢子菌典型影像表现
重要真菌感染部位与表现
状晚；少数囊肿结节；抗原阳性 骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织
器官均可累及
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
新型隐球菌典型影像表现
侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌
侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死 脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管
到达脑部，引成血栓及坏死。 肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞
以上>2 周）
免疫屏障危险因素
长期使用抗生素：抗生素使用≥7天，联合使 用3种或3种以上抗生素
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背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指 真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致 炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
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背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
检查/标本
镜检/无菌部位标本
培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
霉菌
酵母菌
针吸标本或活检标本、组织 病理学、细胞病理学或直接 镜检显示真菌菌丝或黑色酵 母样菌，伴随组织损害证据
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊 （possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按 预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及 目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
-
目标治疗
确诊IFD
血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)
血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论，参照欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组(EORTC-IDG)和美国真菌病研究组(MSG)标准[1]、美国感染性疾病学会(IDSA)指南及欧洲白血病抗感染委员会(ECIL)等指南[5-6]，对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[8-9]，在诊断体系中保留了确诊(proven)、临床诊断(probable)及拟诊(possible)，并沿用未确定(undefined)的诊断分层；治疗方面则按预防治疗(antifungal prophylaxis)、经验治疗(empirical antifungal therapy)、诊断驱动治疗(diagnostic-driven antifungal therapy)及目标治疗(targeted antifungal therapy)的策略进行分层和修订。
流行病学一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征国内外流行病学研究显示，血液病患者IFD的总体发病率呈现上升趋势，其发生率在不同疾病人群中存在一定差异。
国内前瞻性、多中心流行病学研究[血液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究(CAESAR研究)]显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%，其中骨髓增生异常综合征(myelodysplasia syndrome，MDS)/急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的IFD发生率最高，尤其在诱导化疗期间[8]。
在接受造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)和自体造血干细胞移植(auto-HSCT)1个月内IFD发生率相近，在移植6个月后，allo-HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于auto-HSCT(9.2%比3.5%)；allo-HSCT中HLA 全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、128%和13.2%[9]。
真菌诊断治疗课件
20%
0% 0-2 Hr
11% 4%
2-6 Hr
6-12 Hr
>12 Hr
Kumar A. et al. University of Manitoba 2006
起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系
Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645
皮质激素 使用
21/124
实体器官 移植
*81%的标本来源于呼吸道分泌物(主要为痰液及支气管肺泡灌洗液)
Perfect J R.et al.Clin Infectious Diseases.2001;33:1824-1833
定义侵袭性真菌病
宿主 因素
临床 特征
真菌 学
发生真菌病的危险排序
念珠菌
曲霉菌
肺部感染的症状和体征[肺念珠菌病是弥散性微结节 样损害, 无晕轮征(halo sign)] 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效
X光表现
1. X光胸片:真菌性肺炎可表现为五种类型: ★肺纹增粗兼有小斑点影。 ★局限性小片状影。 ★大片状融合模糊影或棉团样密度增高, 边缘不清
提纲
侵袭性真菌感染（IFI）流行病学 诊断 治疗现状及指南
大部分 IFIs 通过尸检才得到确诊
生前
死后尸检
33%†
IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际 发生率。
12.3%*
如何能更好的在 患者生前确诊IFI
呢？
Pagano 20061
只有 1/4 在生 前确诊
Chamilos 20062
*Incidence of moulds and yeasts in AML patients (7.9% due to moulds). †Prevalence of invasive moulds and Candida (22% due to moulds). 1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 2. Chamilos G et al. Haematologica. 2006;91:986-989.
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
侵袭性真菌感染诊断和治疗
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（三）致病性隐球菌
隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两 个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病 变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋 病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮 （SLE）、器官移植等患者
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（四）双相真菌
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三、IFI定义
侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在 其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反 应的病理改变及病理生理过程
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四、重症患者IFI的诊断
重症患者 IFI 的诊断分 3 个级别，即确诊、临床诊断、 拟诊 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生 物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是 诊断的“金标准” 若有条件，高危患者 2 次 /周筛查包括胃液、气道分泌 物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量 培养，计算阳性标本所占的比例
双相真菌是指在人体和 37℃条件下产生酵母相，而在 27℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真 菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织 胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌 除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要 由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性 疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害
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二、IFI常见病原真菌的特点
引起IFI的病原体可分为两类： 真性致病菌和条件致病菌 真性致病菌主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可 侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病
在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的
条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能 受损的宿主 念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原 菌