原发性急性闭角型青光眼临床路径
眼科诊疗指南
眼科诊疗指南原发性急性闭角型青光眼临床路径一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: ）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
（八）手术日为入院第2-3天。
临床路径病种
临床路径（23个专业346个病种）一、呼吸内科15个临床路径病种
二、消化内科15个临床路径病种：
四、心血管内科16个临床路径病种
六、肾内科10个临床路径病种
七、内分泌
10个临床路径病种
九、神经外科18个临床路径病种
十、骨科26个临床路径病种
卜一、泌尿外科12个临床路径病种
十二、胸外科16个临床路径病种
十三、心血管外科13个临床路径病种
十四、妇科5个临床路径病种
十五、产科10个临床路径病种
十七、小儿外科16个临床路径病种
十八、眼科13个临床路径病种
十九、耳鼻喉科15个临床路径病种
二十、口腔科16个临床路径病种
卜一、皮肤性病科11个临床路径病种
二十二、肿瘤科15个临床路径病种
二十三、精神科5个临床路径病种。
急性闭角型青光眼的诊治
急性闭角型青光眼是致盲的重要疾病之一，在我国比较多发。
多数患者发病时眼压升高，头部剧烈疼痛，眼球充血，视力下降，同时还会引起恶心、呕吐的症状。
急性闭角型青光眼因房角关闭、房水排出受阻，眼压急剧升高，在临床上分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期。
因此，在不同发病时期选择适合患者的治疗方案，对减少副作用、帮助患者恢复具有十分积极的意义。
下面，我们共同来学习急性闭角型青光眼的诊治。
（一）概念及流行病学1.青光眼概念：是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的慢性进行性视神经退行性病变。
病理性眼压增高是主要危险因素，而非必要条件。
2.青光眼的流行病学：世界第二位致盲性眼病（12.6%）。
3.眼压的概念：Intraocular pressure，IOP，眼球内容物作用于眼球内壁的压力。
4.正常眼压（1）16mmHg2x3mmHg，10～21mmHg；（2）双眼间差异≤5mmHg，24h波动≤8mmHg；（3）高峰1:00AM ～5:00AM；（4）临床上应是不引起视神经损害的眼压范围。
5.其他青光眼的危险因素：人种、年龄、近视、家族史、缺血。
（二）房水循环中决定眼压高低的三个因素1.睫状突生成房水的速率。
2.房水通过小梁网流出的阻力。
3.上巩膜静脉压。
（三）青光眼视神经损害机制（Mechanism）1.机械学说（Mechanical Theory）：视神经纤维直接受压，轴浆流中断。
2.缺血学说（Ischemic Theory）：视神经供血不足，对眼压耐受力降低。
3.神经退行性变：机械性压迫、血供异常、神经营养因子缺乏、兴奋性氨基酸的毒性作用、反应性胶质细胞增生、氧化反应、免疫异常。
4.RGC凋亡（Apoptosis）：（进行）视神经凹陷性萎缩/ 视野缺损。
（四）临床诊断要点（Clinical Diagnosis）1.眼压：Goldmann眼压。
2.前房角：房角镜、UBM、前节OCT。
（1）组成：①Schwable’s线；②小梁网；③Schlemm管；④巩膜突；⑤虹膜隐窝——睫状体带；⑥虹膜根部。
原发性闭角型青光眼 ppt课件
急剧升高。
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促发机制
多见的是情绪波动，也见于过度疲劳、长时间阅读或近 距离用眼、暗室停留时间过长和疼痛、局部或全身应用抗 胆碱类药物，均可使瞳孔散大，增加瞳孔阻滞，同时周边 虹膜松弛，导致狭窄的房角关闭，从而诱发急性闭角型青 光眼。
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护理评估
健康史 身体状况 辅助检查 心理社会状况
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健康史评估
询问病人发病的时间，起病的缓急，发病前有无情绪剧烈 波动或其他上述促发因素存在。 询问病人有无青光眼家族史。
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身体状况评估
典型的急性闭角型青光眼有以下几个不同的临床阶段：
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临床前期
当一眼急性发作被确诊为本病，另一眼只要具有前房浅、 虹膜膨隆、房角狭窄等表现，即使病人没有任何临床症状， 也可诊断为临床前期；部分病人在急性发作前没有自觉症 状，但具有上述的眼球解剖特征或青光眼家族史，尤其是 在促发因素如暗室试验后房角关闭，眼压明显升高，也可 诊断为本病的临床前期。
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急性发作期体征
球结膜水肿：混合充血或睫状充血明显。 角膜水肿：呈雾状混浊或毛玻璃状。 前房变浅：周边部前房几乎完全消失，房角检查可见房角 完全关闭。房水中可见细胞色素颗粒飘浮，甚至有纤维蛋 白性渗出物。 瞳孔散大：呈竖椭圆形，对光反应迟钝或消失，是由于支 配瞳孔扩约肌的神经麻痹所致。有时可见局限性后粘连。 眼压急剧升高：可达 50mmHg以上，少数病例可达 100mmHg 以上，指测眼压时眼球坚硬如石。 青光眼三联征：高眼压缓解后，眼前段常留下永久性组织 损伤如角膜后色素沉着、虹膜色素脱落呈节段性萎缩、晶 状体前囊下点状或片状灰白色漫漫（青光眼斑），临床上 称为青光眼三联征。
原发性急性闭角型青光眼
原发性急性闭角型青光眼临床路径（2009年版）一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
临床路径在急性闭角型青光眼病人中的应用
舒适 护 理 是使 人 在 生 理 、 理 、 会 魂 上 达 到 最 愉 快 心 社 灵 的 程 度 ， ４个 方 面 的舒 适 是 互 相 影 响 、 辅 相 成 的 。这 在 而 相
一
［ ． Ｍ］ 北京 ： 中国心理卫生杂志社 ，９ ９：３ ． １９ ２ ５ ［］ 魏 ５ 斌． 心理干预在减轻特发性气 胸胸腔 闭式 引流患者焦 虑及
主要 内 容 。 ３３ 对 护 理 管 理 的 思考 ．
［ ］ 文桂珍 ， ３ 杨丽华 ， 张佩文． 舒适护理在 自发性气胸 患者胸腔闭式
引流中的应 用［ ］国际医药 生 导报 ，０ ８ １ ７ ：Ｉ Ｊ ２ ０ ，４（ ） １ ３—１５ １． ［ 汪向东， ４］ 王希林 ， 马 弘主编． 心理卫生评定量表 手册（ 订版） 增
［ ］ 黄彩 霞， ２ 叶灶风 ， 李仕连， 舒适护删 在腹 部术后病 人的应用［ ］ ｊ．
护 理 实 践 与 研 究 ，０ ０，（６）２ ２ １ ７ １ ：８—２ ． ９
情 允许 的情 况 下 让 病 人 感 到 最 大 程 度 的 舒 适 ， 以病 人 为 中 是 心 的 整体 护 理 工作 中 的 具 体 体 现 ， 是 评 价 护 理 工 作 质 量 的 电
１２ 方 法 ．
张、 焦虑甚至恐惧的心 理 。临床路径 是为 已确诊 某种疾 病
的 一 组病 人 制 定 “ 以病 人 为 中 心 ” 从 入 院 到 出 院 提 供 标 准 的
两组病人 均以整体 护理为基础。对照组按常规 医嘱进行 诊治和护理（ 医师 指示 后 ， 为病人 实施 治疗护理 ） 实 验 等 才 ； 组根据科 室统 一制订 的临床路径 表 ， 以时间为横 轴 ， 以入院指 导、 术前指导 、 检查 、 用药 、 治疗 、 护理 、 饮食 指导 、 活动 、 康教 健
临床路径在急性闭角型青光眼手术患者中的应用
护理缺陷 ， 但仍有许 多改 良的空间。
３２ １ 掌握窒息复苏技术的人员 ， ．． 加强培训 。尤其是低年 资护
士， 锻炼机会少 ， 往往 只停 留于理论 阶段。改进对 策 ， 在进行新
３ 戴青梅 ， 陈丽英 ， 雪艳 ， 护理风 险管理研 究进展 ［ ］ 中 徐 等． Ｊ．
国护理管理 ，０６ ６ ８ ：６—３ ． ２０ ， （ ） ３ ８
的浪费 ， 使服务对象获得最佳 的照护 品质 。本科 应用 临床路
种 以眼压急剧升高伴有相应症状和眼前段组织改变为特征 的
眼病… 。因发病急 、 视力 下降 明显 ， 且反 复发 作后视 力难 以恢 工作单位 ：２ ６０ 宁远 湖南省宁远县人 民医院眼科 ４ ５０ 收稿 日期：０ １ １ ２ ２ １ —１ — ０
人员的职责所在 。而新生儿窒息又是威胁新生儿安全的重要 原
配备人员 ， 有效防范 了护理缺陷 ， 保持警惕 ， 充分 的预估 与准备
为窒息新 生儿的抢救 ， 争取 了宝贵的时机。 ３ １２ 窒息新 生儿近期并 发症发生 率降低 了。窒 息新生 儿 由 ．．
于缺氧程度和时 间的不 同， 容易 出现 缺血缺 氧性 脑病 、 力衰 心 竭、 肺炎等并发症 ， 新生儿的生长发育带来深远 的影响 。及时 对 有效地复苏 ， 能很 大程度 减少 并发症 的发生 。本研 究 ， 预组 干
H眼科青光眼临床路径
1.路径标准住院流程临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为原发性闭角型青光眼（ICU10：H40.203 ）：诊断依据：根据人卫七年制规划教材《眼科学》原发性青光眼章节教材1.典型的大发作：起病急、眼压急剧上升、明显眼痛头痛。
2.裂隙灯显微镜检查见球结膜水肿、睫状充血、角膜水肿、浅前房、瞳孔扩大、虹膜膨隆。
3.眼科辅助检查视野缺损、高眼压、房角关闭和粘连、视力明显减退。
选择治疗方案的依据：根据七年制规划教材《眼科学》原发性青光眼章节教材1.挽救视功能和保护房角式治疗的主要目的。
2.联合应用促进房水引流、减少房水生成和高渗脱水三种手段联合应用。
3.选择合适手术方案，临床经典术式为小梁切除术。
临床路径标准住院日为10 天进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICU10 H40.203 疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.原发性开角型青光眼急性发作致闭角发生，具有相同的病理生理改变及临床表现者，可以进入路径。
术前准备 2 天所必须的检查项目：1. 三大常规及血型2. 心电图检查3. 视力、眼压4.房角、视野选择用药：抗生素氨基糖苷及头孢类，预防性用药时间为 2 天手术日为入院第 3 天麻醉方式：局部麻醉手术材料：—术中用药：视情况使用抗代谢药物丝裂霉素输血：－病理：－术后住院恢复7 天必须复查的检查项目1. 视力2. 眼压3. 房角4. 视野术后用药：抗生素头孢霉素类，用药时间 3 天出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.眼部无明显疼痛。
2.手术后结膜滤泡形成稳定。
3.眼前房深度稳定、眼压正常。
有无变异及原因分析：手术后部分特殊病例因“睫状体休克”，睫状体水肿致睫状环阻滞型青光眼发生，临床注意术后观察及防治。
2 临床路径标准住院表单原发性闭角型临床路径适用对象：第一诊断原发性闭角型青光眼（ICU10：H40.203 ）拟行青光眼小梁切除术患者姓名：性别：女年龄：门诊号：－住院号：3 临床路径患者告知书原发性闭角型临床路径患者告知书4手术、麻醉知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：入院日期：病历号：。
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原发性急性闭角型青光眼临床路径
一、原发性开角型青光眼临床路径标准
（一）适用对象。
第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性急性闭角型青光眼（H40.201）/原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）。
（二）诊断依据。
根据《原发性急性闭角型青光眼临床路径》（2009年），《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2007年），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华医学会眼科学分会，2014年）及美国眼科学会2011版《原发性开角性青光眼临床诊断治疗指南》（preferred practice pattern, American Academy of Ophthalmology）。
1.定义：原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。
根据临床表现可将PACG分为急性和慢性两种类型。
2.筛查：建议针对高龄、具有浅前房、窄房角解剖特征的人群进行以医院为基础的机会性筛查。
前期文献已证实房角镜检查和UBM检查的一致性在80% - 90%以上，因此这两种方法均可用于闭角型青光眼的筛查，建议优先考虑用房角镜，有条件的医院建议用房角镜联合UBM检查。
3.分期：原发性急性闭角型青光眼按ISGEO分类系统分为可疑原发性房角关闭（PACS）、原发性房角关闭（PAC）、原发性闭角型青光眼（PACG）；按房角关闭机制分类为瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型和多种机制混合型；按疾病过程的传统分类方法分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期。
原发性慢性闭角型青光眼分为早期、进展期和晚期。
完全失明的患眼为绝对期。
4.激发试验：对闭角型青光眼患者采用改良的激发试验，即监测短期房角闭合状态(采用明暗光UBM或3 min暗适应对房角进行评估)，随后以l h的暗室试验判断眼压水平。
改良后的闭角型青光眼激发试验以房角关闭及眼压升高两项指标为判断标准，从而决定是否对闭角型青光眼的高危眼进行及时处理。
激发试验阳性可作为诊断依据，激发试验阴性不能排除PACG。
（三）治疗方案选择。
1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
PACG的手术治疗原则
1.周边虹膜切除术的手术适应证：急性或慢性前房角关
闭、前房角粘连闭合范围累计< 1800o、无视盘改变和视野损害者，可选择激光或手术方式行周边虹膜切开或切除术。
2.滤过性手术的适应证：急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围>1800o、药物无法控制的眼压或视神经损伤较重者，应选择滤过性手术，推荐复合式小梁切除术。
3.对于房角关闭>180o,但仍有部分开放区，眼压升高，行滤过手术具有严重并发症风险的患者，可采取激光周边虹膜切开术;术后眼压仍高的患者可采用药物治疗。
4.急性前房角关闭发作时，应给予局部和全身降眼压药物治疗，迅速降低眼压。
若眼压无法控制或无下降趋势，可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压。
5.原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任何青光眼体征的对侧眼，存在前房角关闭的可能时，应采用激光或手术方式行预防性周边虹膜切开或切除术。
如存在非瞳孔阻滞因素，可进行激光周边虹膜成形术。
6.滤过性手术联合白内障手术的手术指征：符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征参照白内障手术适
应证。
7.单纯白内障手术的指征：符合白内障手术指征又需要做虹膜周边切除术的青光眼患者可采用单纯白内障摘除术来治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性急性闭角型青光眼（H40.201）/原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊随诊或住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）检查项目。
1.必要的检查项目眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
2. 根据病情选择A超和B超、UBM、视野。
3. 如果有条件，应行A超检查测量眼轴长度或采用光学法（如IOCMaster等）以发现小眼球的患者，需要特别
注意手术风险及并发症。
B超为非必须选择的检查项目，但当眼底情况看不清时，术前应行B超检查。
UBM是房角检查的重要手段，尤其在角膜水肿不能缓解的情况下，可以提供房角关闭的范围和程度。
如果是缓解期，角膜透明，可以做视野检查评估视神经损伤情况，为评估术后视力预后提供参考依据。
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（卫医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1～3天。
（七）手术治疗。
1.血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；
2.胸部X线片（目前只有全麻患者做胸部X线片）、心电图。
3.根据患者病情进行：前节OCT，眼底立体照相。
（八）出院标准。
1.症状明显缓解。
2.病情稳定。
（九）标准住院日。
标准住院日5-7天。
二、临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.201/H40.202）；行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。