居民健康档案个人信息表
居民健康档案表格
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
心理卫生健康档案模板
心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。
评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。
评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分： 评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间： 年 月 日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
居民健康档案全套表格.doc
附件 2居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件 3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□□□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4高中/技校/中专 5 大学专科及以上6不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/□/□支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□生活环境 *燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5塘水 6其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□附件 4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3 头晕 4 心悸 5胸闷6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿状痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/□/□/□/ □/ □/□/ □/ □体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m 2 （BMI ）一老年人健康状态般1满意 2基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状老年人生活自况 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估□3 中度依赖（9～18 分)4 不能自理（≥ 19 分）*老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□生吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□日吸烟量平均支活吸烟情况方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类1白酒2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□放射物质防护措施 1 无 2 有□□物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□1 无 2其他防护措施有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常 2 异常□1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音：1 无2干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧 3 双侧不对称4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/□/□/□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□辅助检查中医体质辨识 *现存主要健康问题其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9 /L 血小板 ______×10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 * _________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 肾功能 * 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□阴虚质 1 是 2 倾向是□痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力6 心前区疼痛7 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2 间断 3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2 有异常健康异常 1异常 2评价异常 3异常 4危险因素控制：□/□/□/□/□/□健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康2 建议复查 5指减体重（目标）3导建议转诊 6 建议接种疫苗□/□/□/□其他7重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 同意参加管理0 不同意参加管理知情同意签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤既往主要症状人毁物8 悲观厌世9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □/ □/ □门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□既往治首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□治疗效果患病对家庭 1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除□经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详□专科医生的意见(如果有请记录 )填表日期年月日医生签字表 1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省( 自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道( 乡、镇 )社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是衡量一个人健康状况的重要基础。
一份全面、准确的健康档案，不仅可以帮助医务人员及时了解病人的基本情况和健康状况，还可以促进医疗质量的提高，提高居民自我健康管理的能力。
下面是居民健康档案个人基本信息表的填写内容：一、个人基本信息：1、姓名：2、性别：3、出生年月：4、身份证号码：5、民族：6、学历：7、婚姻状况：8、职业：9、家庭住址：10、联系电话：11、紧急联系人：二、家庭病史：1、父亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：2、母亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：3、兄弟姐妹：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：4、配偶及子女：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：三、身体检查：1、身高：2、体重：3、体质指数（BMI）：4、血压（mmHg）：5、血糖（mmol/L）：6、血脂（mmol/L）：7、心电图（ECG）：8、胸部X线片：四、生活习惯：1、饮食习惯：（1）饮食结构：（2）饮食偏好：2、吸烟：（1）吸烟年限：（2）吸烟数量：3、饮酒：（1）饮酒种类：（2）饮酒频率：4、运动：（1）运动种类：（2）运动频率：五、疾病史：1、有无慢性病史：（1）糖尿病：（2）高血压：（3）冠心病：（4）慢性阻塞性肺病：（5）其他慢性疾病：2、有无传染病史：（1）病毒性肝炎：（2）结核病：（3）艾滋病：3、手术史：（1）手术时间：（2）手术名称：4、药物过敏史：（1）过敏药物：（2）过敏症状：六、预防接种史：1、百白破（DPT）：2、麻疹腮腺炎风疹（MMR）：3、口腔脊髓灰质炎（OPV）：4、乙肝疫苗：5、流感疫苗：以上是居民健康档案个人基本信息表的填写内容。
居民应该定期填写健康档案，及时更新个人健康信息，这有助于医护人员及时掌握居民的健康状况，为个体化医疗服务提供保障。
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
居民健康档案表格表单填写规范共46页文档
居民健康档案表单目录
4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长
4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
居民健康档案表单目录
4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本籍 2非户籍 □
民族
1汉族 2少数民族
□
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操 作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。
第三版居民健康档案填写说明
□
眼 底* 1 正常 2
异 此项一般常不填，乡镇无检查条件
□
皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他
□
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
□
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
□
桶状胸：1 否 2 是
□
肺
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
□/□/□/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间
1 无 2 有：名称① 1 无 2 有：名称① 1 无 2 有：原因①
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
□
放射物质
防护措施 1 无 2 有
□
职业病危害因素 接触史
物理因素 化学物质
防护措施 1 无 2 有
□
防护措施 1 无 2 有
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□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期□□□□□Fra bibliotek□□身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□