颅内血肿
多发性颅内血肿发病原因
多发性颅内血肿发病原因
一、概述
多发性血肿没有独特的临床征象，虽然可以根据致伤机理和神经功能受损表现，作出初步估计，但因各种多发性血肿之间，症状和体征往往混淆，难以确诊，直接增加治疗难度，而多发性颅内血肿多是因为外伤造成，所以在头部受到外伤时一定要引起足够的重视，要选择正规医院进行全面的检查才可以及时治疗，减少多发性颅内血肿给患者带来的危害。
二、步骤/方法：
1、多发颅内血肿绝大多数由外伤引起，当头部及附近部位受到紧急外伤后，就有可能导致多发性颅内血肿的发生，所以当头部受到外伤后，应及时就诊，并进行复查，因头部的特殊性，一定要确保其康复。
2、有些外伤性多发颅内血肿患者，在入院初次CT检查时就已明确诊断，但也有相当一部分初次检查时只见单个血肿，甚至只有脑挫裂伤灶，直到1天或数天后CT检查发现多发血肿。所以此类疾病需多次确认。
3、多发颅内血肿病发时，应做好饮食护理，补充人体所需的维生素及矿物质，保证脑部手术所需的营养，增强病人信心，做好心理护理，多给予患者关怀和关心，帮助患者尽快脱离病伤。
三、注意事项： 因多发性颅内血肿为外伤性疾病，无预防措施，注意安全，避免外伤，一旦脑外伤应尽早明确诊断，早治疗。积极配合治疗，后期进去复查确保头部健康，就可有效减少外伤造成的病发。
颅内血肿护理常规
颅内血肿护理常规
【概念】
是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若不及时处理，可导致脑疝危及生命。
【护理评估】
1、病人意识状态。
2、病人有无颅内压增高、脑疝等并发症。
3、术后血肿复发的可能性。
【护理常规】
1、严密观察病情、观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔等变化，及时发现颅内压增高的迹象。
2、颅内压增高者，积极采取措施降低颅内压，同时做好术前准备。
3、术后注意病情变化，判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象。
4、术后放置引流管应采取头低足高位。保持引流通畅，注意观察引流液的性质和量。
5、术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低。
【健康指导】
1、加强营养，进食高热量，高蛋白，富含维生素、纤维素的饮食。
2、指导患者勿牵拉、扭曲、折叠引流管，保持引流通畅。
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防
A、概述：
建议就诊于神经外科。
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。
B、临床表现：
（一）、硬脑膜外血肿
1．外伤史 颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。
2．意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。
3．瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理
随着人们物质文化生活水平的提高，现代交通事业、工业、建筑业的迅速发展，汽车数量的剧增等，致创伤人数的日趋增加，颅脑损伤占全身外伤的第二位。颅脑损伤病情危重，病情变化快，具有多变、易变、突变的特点，因此动态观察病情变化，加强护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。
颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多，导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。
1.临床资料
本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。发生血肿7例，占4.5%。其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高导致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。
2.临床表现
血肿常发生于术后24h～48h内，半数以上在12h内，2/3在3h内，临床特征为急性颅内压增高。
2.1 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。
2.2 幕下血肿表现为：意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。
3.病情观察
3.1 意识状态的观察
意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，3～8为重型、9～12为中型、13～15为轻型。记分时应注意以下几点：
颅内血肿常规护理
颅内血肿护理常规
疾病定义：颅内血肿（intracranial hematoma）是颅脑损伤中最多见，最危险，却又是可逆的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变若为及时处理可导致脑疝危及生命早期发现和及时处理可在和大程度上改善预后。
分类：
1、根据血肿的来源和部位分为：
（1） 硬脑膜外血肿（EDH）：出血积聚于颅脑和硬脑膜之间。
（2） 硬脑膜下血肿（SDH）：岀血集聚在硬脑膜下腔是最常见的颅内血肿。
（3） 脑内血肿（ICH）：出血聚集在脑实质内。
2、根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分：
（1） 急性型3天内出现症状。
（2） 亚急性型3天-3周出现症状。
（3） 慢性型3周以上才出现症状。
硬脑膜外血肿
一、病因：
与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。硬膜外血肿一般多见于颅盖部颞区。出血来源以脑膜中动脉最常见。
二、临床表现：
（一）意识障碍可以是原发性脑损伤直接所致也可以是血肿导致颅内压增高、脑疝引起，后者长发生于伤后数小时至1-2天。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后。经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间期清醒期。少数病人可无原发行昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。
（二）颅内压增高及脑疝表现头疼、恶心、呕吐剧烈。一般成人幕上血肿大于20ml、幕下血肿大于10ml即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍场常发生在意识和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。 三、辅助检查：一般外科检查外CT是最主要的辅助检查若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。
四、诊断：根据临床表现和辅助检查有助于确诊。
颅内出血的治疗与护理
颅内出血
一、定义
颅内血肿是急性颅脑损伤中最常见的继发性损伤之一。当颅内出血聚集于颅腔内一定部位而达相当体积，对脑组织构成压迫而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。外伤性颅内血肿占颅脑损伤的8％～10％，在重型颅脑损伤中占40％～50％，它是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。根据血肿部位可分为：①硬脑膜外血肿（EDH）。②硬脑膜下血肿（SDH）。③脑内血肿（ICH）。
二、临床表现
① 病史：受伤经过，有无意识丧失，丧失时间。是否恢复，是否再度发生意识丧失等。
② 硬膜外血肿：多因颅骨骨折跨越脑膜中动脉骨管沟等原因造成硬脑膜中动脉及颅骨板障静脉、静脉窦等出血。随着血肿的扩展出现颅内压增高，甚至脑疝。患者意识有典型的中间清醒期，随后再度出现意识障碍，并伴随进行性患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。
③ 硬膜下血肿：出血可来自矢状窦旁桥静脉破裂或由于严重脑挫伤引起皮质动脉破裂造成。血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。急性硬膜下血肿局部症状类似硬膜外血肿，但患者中间清醒期不明显。慢性硬膜下血肿，出血慢，患者逐渐适应，症状不典型，而且多变。
④ 脑内出血：多与硬膜外血肿或硬膜下血肿形成复合血肿。常与脑膜下血肿一同发生，神经系统症状更明显。由于颅内压进一步增高导致脑疝发生。患者可出现意识丧失，瞳孔不等大等圆，对光反射消失等。
⑤ 辅助检查：通过X线片、CT或脑扫描等检查结果，可了解脑损伤的程度及血肿的位置。CT可直接而全面了解脑损伤的情况及有无继发性血肿等；MRI扫描可比CT更清楚地显示散在小量的出血。腰椎穿刺可了解有无出血和出血的程度。
三、实验室及其他检查
脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。
① 头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变化时第一时间指导临床治疗。目前头颅CT已成为较为广泛的检查方法。
颅内血肿清除术编码知识培训
颅内血肿清除术编码知识培训
颅内血肿清除术是一种常见的神经外科手术，旨在清除颅内积聚的血液，以减轻颅内压力、缓解症状并预防进一步的神经功能损害。对于医务人员而言，掌握正确的颅内血肿清除术编码知识是非常重要的，下面将对该手术的编码相关知识进行培训。
1. 颅内血肿清除术的编码位置：
颅内血肿清除术的编码一般位于ICD-10-PCS（国际疾病分类第十版-操作编码系统）中，对应于D3A开头的编码系列，具体分为以下几个位置：
- D3A2：开颅出血或血肿清除术
- D3A21：通过穿刺进行血肿清除术
- D3A22：通过切开进行血肿清除术
- D3A23：通过切除进行血肿清除术
2. 编码注意事项：
- 首先，根据实际情况选择正确的手术编码位置。如果手术是通过穿刺进行的，选择D3A21；如果是通过切开进行的，选择D3A22；如果是通过切除进行的，选择D3A23。
- 其次，根据手术所涉及的具体部位，进一步细分编码。例如，如果血肿清除术同时进行了血管结扎，应选择相应的血管结扎编码。
- 此外，还应注意是否有辅助操作。如果手术过程中进行了其他辅助操作，如引流管的插入或血肿灌注术等，还需要选择相应的辅助操作编码。
3. 示例编码：
假设医生进行了经切开的颅内血肿清除术，并在手术中还进行了颅内引流管的插入操作，可以使用以下编码进行记载：
- D3A22：通过切开进行的血肿清除术
- 0B060南：引流装置的插入
这两个编码可以一起使用，准确描述该手术过程。
通过以上的培训，您应该对颅内血肿清除术的编码知识有了基本的了解。请记住，在实际操作中，确保根据医生的手术记录和具体情况选择正确的编码位置和相应的细分编码，并注意记录中是否有其他辅助操作需要编码。保持对ICD-10-PCS编码系统的熟悉和更新，可以提高编码的准确性，确保医疗记录的完整和可靠性。
颅内血肿清除术
颅内血肿清除术 相关解剖知识：额叶、顶叶、颞叶、枕叶。 麻醉方式：全身麻醉药。
手术体位： 根据手术部位，采用合适的体位。
手术切口：选择血肿距表面最近避开重要的骨瓣开颅。 用物准备：小小手术包，脑外科包，手术衣，布类，大腹单，双极电凝，颅骨钻，一次性用物：吸引管、窥镜辅助套、10ML注射器2具、50ML空针1具、头皮夹、脑棉片、止血海绵、骨蜡、引流管、脑外科贴膜、21#、11#刀片、缝线。 手术步骤及护理操作配合： 一． 手术视野皮肤消毒：碘酒、酒精。 铺单：对折中单1张铺于头、颈下方。治疗巾3张，用4张小贴膜粘贴。递中单1/3折叠覆盖托盘，斜铺中单2张，中单1张围头及托盘，铺中单覆盖肢体，铺大单。贴脑外科贴膜，做一器械布袋。 二． 切开头皮及皮瓣新：21#刀切开头皮及帽状腱膜。头皮夹止血、电凝止血。翻转皮瓣，头皮拉钩牵开固定在托盘上。皮瓣用盐水纱布块覆盖。
三． 剥离骨膜，递颅骨钻钻孔。50ML注射器冷却热量。递线据导板和线据锯开颅骨，咬骨钳咬平骨缘，骨蜡止血。 四． 切开因硬脑膜：11#刀切开，脑膜镊，脑膜剪切开。如脑膜外或脑膜下有血肿应先清除。 五． 清除颅内血肿：递双极电凝切开2—3CM的脑皮质，递脑压板
和吸引器，向脑深部分离直达血肿颅腔内，清除血肿。双极电凝止血、小脑棉片止血、止血海绵。 六． 冲洗伤口，放置引流管，递双氧水（双氧水海绵）和生理盐水冲洗伤口，彻底止血。6×17圆针1#线缝硬膜边缘在颞肌上，放置12#或14#红尿管或专用引流管，角针固定。 七． 缝合切口：清点脑棉、纱块、器械。9×17圆针4#线缝合帽状腱膜及皮下，9×28角针4#线缝头皮。敷料覆盖切口，绑带包扎。 器械护士配合重点：动作迅速，双极电凝用湿纱布擦洗，脑棉片数目。 巡回护士护理重点：双耳塞棉球，颅骨钻使用，双极电凝使用频率，肾水准备（视情况）。
脑损伤病人的护理
脑损伤病人的护理
原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的损伤，
主要有脑震荡和脑挫裂伤；
继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，
主要有脑水肿和颅内血肿。
按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。
一、脑震荡
脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
（一）临床表现
病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟★，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。
遗忘特点：逆行性健忘★，意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。
清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。
病理改变：神经系统检查无明显阳性体征★。
（二）治疗原则
脑震荡无须特殊治疗，卧床休息5～7日★，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。
二、脑挫裂伤
1.脑挫伤：
指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。
2.脑裂伤：
指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。
两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
（一）临床表现
1.意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状★，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟★，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
2.局灶症状与体征
脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。
3.头痛、呕吐
与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。
4.颅内压增高与脑疝
因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。
颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南
一、病史的采集病史的采集十分重要，它能为体格检查和辅助诊断提供线索，又能从中获得患者疾病性质、病变部位与可能的致病因素的初步证据。由此可见完整的病史对分析和诊断疾病十分重要。病史应该全面、系统、真实而准确，重点突出。要详询患者发病或受伤的原因、经过、受伤的部位以及发病或伤后变化等。由于颅内血肿的患者常有意识障碍或逆行性遗忘等表现，患者本人可能不能自行表达其发病或受伤过程，需从家属或现场目击者处采集。应重点了解以下内容：现病史主要初步明确以下两个问题：小时内病情即①根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断；②根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态；是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中；②主要症状的特点：包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在小时以上；③注意各症状发生时达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义；④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状；⑤入院前诊治的经过及有关的治疗效果。外伤性颅内血肿①受伤时间；②着力部位：根据着力部位可初步判定脑伤的部位；③致伤原因：应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等；分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力；④外伤程度及二便失禁；瞳孔有围大小：根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后；⑤受伤当时和伤后表现：重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重；伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、何变化，肢体能否活动；⑥伤后处理经过：注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。过去史过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。家族史了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。二、体格检查三联征。脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害；外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态、精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即一般检查全身检查。头颅局部的检查头颅有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。为最常用。该方法简神经系统检查一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。意识状态检查意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥）计分法（表便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。格拉斯哥昏迷计分表分以上者分为轻分，最高为临床意义：三项相加，最低为分。一般来说，分值在分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深；分值在可认为无昏迷。昏迷分为中度分钟分钟，小时，度脑伤；昏迷脑伤；昏迷小时以上，分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由天到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。瞳孔检查检查内容①大小；②形状：圆形、椭圆形或不规则形；③直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。瞳孔异常的意义视网①一侧瞳孔散大：可能有三种情况：动眼神经麻痹：瞳膜或视神经损伤：表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在；眼外伤，瞳孔虹孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期病侧瞳孔有短暂的瞳孔缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪；睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。②双侧瞳孔缩小（针尖样瞳孔）常见原因面部无汗。系单侧综合征）。此时瞳孔对有：脑桥出血及中央型脑疝，系病变累及双侧交感神经纤维（双侧光反应尚可保留。③单侧瞳孔缩小病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。④双侧瞳孔散大常见于：双侧视神经损伤；脑疝晚期脑干某些药物功能衰竭患者；中毒（如巴比妥类）。运动功能检查对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及“肢体坠落试验”判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。肌力肌力判断标准常采用徒手肌力检查法：级：肌力正常；级：可对抗阻力活动，但比正常肌力弱；级：肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻力活动；重力；级：肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗级：肌肉仅能抽动，无肢体活动；，则出现增强或减弱的改变。级：不能活动。根据瘫痪的形式不同分为：①单瘫：一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤；②偏瘫：为一侧上肢的中枢性瘫痪：常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回常见于脑出血、颅脑损伤等；③交叉性瘫：病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出）特殊状态①去皮层强直：肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层广泛性病变；②去脑强直：四肢恐保馍熘薄⑸媳弁庑⑼蠛褪种赶蛘撇嗲轮熘保蛴薪枪凑拧⑼泛笱觥⒍辔心院旌怂降乃鸷Α＃┓瓷涞募觳槿颂逭Ｊ保碳ぷ饔糜诩∪狻⒓‰臁⒐悄ぜ肮亟谀诘谋咎甯惺芷饕鸬姆瓷洌莆罘瓷浠蚣‰旆瓷洌淮碳ぷ饔糜谄し簟⒄衬じ惺芷饕鸬姆瓷洌莆撤瓷洹Ｔ诓±碜刺罘瓷浼觳樯窬低成罘瓷涞募觳榘哦芳‰旆瓷洹㈦湃芳‰旆瓷洹㈣愎悄し瓷洹⑾シ瓷洹⒏旆瓷洹Ⅶ普舐渭磅渍舐蔚取Ｉ罘瓷浼觳榈囊斐＃短迨芩鸬谋硐种唬浼觳榻峁钥航⒃銮俊⒄！⒓跞趸蛳Ю唇悄し瓷洹⑼萄史瓷洹⒏贡诜瓷浼疤崾尽４竽云ぶ试硕妥短迨芩鹗保罘瓷湓蚧岢鱿衷銮炕蚩航ゲ嗾咔揖叨ㄎ患壑担缢嗌罘瓷淇航蛟銮慷尢被炯凹≌帕υ龈撸蛭蘖俅捕ㄎ灰庖澹浑旆瓷浼跞趸蛳В＜谛∧运鸷跋略硕窬蕴被尽Ｇ撤瓷涞募觳榍撤瓷浒ń廾瓷洹⒎瓷涞龋俅采铣Ｓ玫那撤瓷浼觳椤Ｇ撤瓷涞募觳榻峁俅采弦哉！⒓跞趸蛳Ъ锹肌５ゲ喾瓷涞募跞趸蛳В陨显硕窬被菊锒系亩ㄎ挥薪洗笠庖濉２±矸瓷涞募觳椴±矸瓷涫侵冈谡Ｇ榭鱿虏怀鱿只蛎挥械姆瓷洌挥兄惺嗌窬低车淖短迨艿剿鹕耸保呕岢鱿盅粜圆±碚鳌Ｔ诹俅采希Ｓ玫牟±矸瓷浼觳橛校孩俚甘匝榉⑸鳎涸谡Ｈ说敝性疾嗟甘匝檠粜裕虼耍甘匝榈募觳椋缘ゲ嘌粜缘谋硐植啪哂辛俅惨庖濉＂诨髡鳎虎刍阃庠凳匝棰芡齐质匝橛胝鳎Ｔ谡庑┎±矸瓷渲校哉鞲Ｓ谩＃捞嗡锪嘉昂┦匝檎鳎虎蓦璩〖费故匝檎饕弧⒁馐墩习蘼凼亲苑⑿曰蛲馍诵月血肿，其病理生理变化基本相同，即出血引起的原发性损伤和由于出血造成的继发性损伤。如血肿占位效应、脑水肿、脑血循环障碍、脑脊液循环障碍等引起颅内压增高、脑组织的受压及移位，和最终脑疝形成。而不同部位及性质的颅内血肿，则各有其特点。本部分仅就颅内血肿的共同症状加以讨论，各个部位颅内血肿的特点将在各论中介绍。意识障碍是颅内血肿患者最为常见的症状。意识障碍的发生和加重均标志患者的颅内压继续增高，脑缺氧及脑水肿在发展。颅脑损伤所致意识障碍，其病理生理机制为广泛皮质损伤（如弥漫性脑轴索损伤、大面积脑梗死），中脑网状结构中上行性激活系统的损害（如小脑幕切迹疝高血压性脑出血在发病时常出现不同程度意识障碍，系血肿占位与脑水肿的发展致脑组织移位，挤压脑干上段网状中上行性激活系统，或因颅内压增高超过平均动脉压。意识障碍的出现往往提示颅内继发性损害的发生与发展，包括血肿扩大，脑水肿，脑缺血、昏迷的病程，提示外伤性硬缺氧，脑积水等。出血后意识障碍的程度与血肿体积、位置的关系最为密切，幕上血肿常因颅压增高或直接压迫脑干上部引起意识障碍，丘脑出血可直接挤压中脑或出血破人脑室损害脑干，因此常有严重的意识障碍。脑桥出血可直接破坏上行网状激活系统，小脑出血则可通过压迫脑干引起呼吸心跳停止或阻断脑脊液循环引起脑积水。典型的昏迷清醒好膜外血肿的存在。而对于硬膜下血肿来说，由于通常伴有较重的脑损伤，故中间清醒期不明显，但有些病例通过仔细观察可以见到意识障碍再次昏迷的变化，此时应及时行转检查，以免延误治疗。不同程度的意识障碍往往提示病情的轻重程度，而意识障碍程度的变化又表明病情好转或恶化。因此，了解不同程度意识障碍的表现非常重要。根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为级：①嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，患者可被唤醒，能基本正确地回答问题，缺乏刺激时则很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常；②昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被言语唤醒，但不能正确回答问题，答非所问，语无伦次，旋即又进入睡眠。生理反射存在，生命体征无明显改变；③浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可作逃避动作，深、浅反射存在，生命体征尚平稳；④昏迷：意识障碍进一步加深，浅反射消失，但深反二、头痛和呕吐射存在，四肢呈强直状态。深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，双侧瞳孔散大，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低，生命体征紊乱，预示预后不良。头痛是自发性脑出血最常见的症状之一，脑叶与小脑出血的头痛最为突出，而少量出血与单纯脑深部出血可能完全没有头痛，头痛或并不为患者所注意。当颅内压增高，脑膜与颅底血管受到牵扯、脑膜痛觉纤维受到机械刺激或者溢出的血液成分的化学刺激时才会引起头痛。未见明显异常，通常是由于颅外组头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，头皮或颅骨损伤可以引起头痛，也可由颅内出血和颅内压增高引起。头痛可为局限性的，也可为弥漫性的，脑组织损伤或颅内压增高是最常见的原因。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，织创伤所致，除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。在询问头痛病史时，应着重头痛的起病方式：急性、慢性及反复性。头痛的部位：颅外或颅内。幕上的血肿头痛多于额顶，幕下血肿多放射至枕部。头痛的性质：搏动性或跳痛、胀或钝痛、电击样或刺痛、重压感或紧箍感。头痛的程三、痫性发作度：轻度，可忍受，照常工作、中度，能忍受，但影响工作、重度，难以忍受，严重影响工作与生活。头痛发生的时间与持续时间：高颅压性头痛多发生于清晨，经常于睡眠中痛醒，头痛呈持续性并进行性发展。另外，还应注意头痛的伴随症状，如恶心呕吐、眩晕、体位改变、视力下降及精神症状等。也应询问头痛的诱发因素。呕吐是颅内血肿重要症状，颅脑伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损或震荡引起，但颅内血肿患者呕吐的主要原因是颅内压增高或血液直接刺激呕吐中枢。卒中的患者在发病过程中出现与进食无关的呕吐，多提示为颅内出血。喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。约的自发性脑出血的患者出现痫性发作，常为局灶性发作。常见于脑叶出血，丘脑出血少见，血肿大小与痫性发作之间似无明显关系；因血管瘤、畸形的血管破裂出血及瘤卒中并发痫性发作更为常见。反复痫性发作可加重脑缺氧，患者智能与生活能力下