论电子病历的法律效力

电子病历在医疗损害诉讼中的潜在法律风险及防范对策

４　现代医院２０１２年９月第１２卷第９期现－ｆ４￣．化纵论Ｍｏｄｅｒｎ　Ｈｏｓｐｉｔ￣Ｓｅｐ　２０１２　Ｖｏｌ　１２　Ｎｏ　９　

电子病历在医疗损害诉讼中的潜在法律风险及　

防范对策　

孙悦　

ＴＨＥ　ＰＯＴＥＮＴＩＡＬ　ＬＥＧＡＬ　ＲＩＳＫ　ＩＮ　ＥＬＥＣＴＲＯＮＩＣ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＣＯＲＤＳ　ＤＵＲＩＮＧ　ＰＥＮＤＥＮＴ　

ＥＬＩＴＥ　ＯＦ　ＭＥＤｌＣＡＬ　ＨＡＲＭ　ＡＮＤ　ＴＨＥ　ＰＲＥＶＥＮＴＩＮＧ　Ｃ０ＵＮＴＥＲＭＥＡＳＵＲＥＳ　

ｓＵＮ　Ｙｕｅ　

【关键词】　电子病历　法律风险　医疗损害　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３３２Ｘ．２０１２．０９．００２　

１　电子病历的定义及法律诉讼地位　

电子病历是相对于传统纸张病历而言的，它是采用计算　

机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化医疗记录，反　应患者整个医疗过程，存储了患者全部医疗信息，包括纸张　

病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、　

护理信息等内容。它的推广应用，在当今信息化大势形象下　是必然的，随着信息系统开发的不断完善，日渐成熟的电子　病历系统在信息共享等方面必将大有作为。目前，我国有关　电子病历的法律规范主要是《中华人民共和国电子签名法》、　

２０１０年２月２６日卫生部出台了《电子病历基本规范（试　

行）》。规范的出台确立了电子病历的法律地位，当前电子病　历的应用具有合法性。　

但任何新鲜事物的发生发展之初都会有一些潜在的风　险。尤其是病历在医疗损害诉讼中的法律地位之重要，传统　

的病历在医疗法律诉讼中属于医疗文书类，即属于书证的范　

畴，在诉讼、医疗损害鉴定中占有重要的法律地位。可以说　在损害鉴定诉讼中，病历是“证据之王”。病历是确定涉及生　命健康的民事法律关系、判断人的行为能力、证明受害人受　害情况，以及涉及医学的司法鉴定的重要依据。病历的证据　

作用直接影响到当事人的民事权利义务。病历作为证据发　挥作用，不因其形式、材质和载体不同而有所不同。无论是　

电子病历的法律问题刍议

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电子病历的法律问题刍议

作者：许芳

来源：《法制与经济·中旬刊》2013年第07期

[摘要]杭州市自2013年1月1日起，市属医疗机构、其他在杭医疗机构以及社区卫生服务中心，都将推行标准化电子病历。至今已经推行了将近半年时间，然而，与传统的纸质病历相比，作为计算机信息时代产物的电子病历，其相关法律法规的制定与保护方面却相对落后，更无法满足司法实践的需要。文章尝试着从境内外电子病历的应用现状、杭州市2013年全面推行电子病历半年来，所面临的诉讼证据和司法鉴定等法律问题、新民诉法电子病历的适用这三个方面对电子病历的法律问题进行初步探讨，以期有助于电子病历在杭州顺利推行。

[关键词]电子病历；新民诉；诉讼证据；司法鉴定

一、境内外电子病历的应用现状

（一）美国的电子病历

美国是最早建立电子病历（Electronic Medical Records， EMR）的国家。1960 年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用。2004 年，时任美国总统的布什提出要在2014 年为所有美国人建立EHR ，并与2005年在全国范围内开始推行该计划。

美国在电子病历的推广应用和法律制度规制方面是世界上比较成功的国家之一，早在1987年提出病历管理标准（Health Level Seven）；颁发了电子病历的发展中最重要的法律：即著名的《全球与国家商务中的电子签名法》，根据该法确立了电子签字、电子合同和电子记录的法律地位，即承认了电子病历作可以作为证据。

目前，电子病历的各方面技术逐步成熟，从技术上实现了电子病历的司法鉴定，保障了电子病历的安全性等问题；从整个社会经济角度来说，可以节省许多重复的医疗鉴定程序，优化资源配置。

（二）日本的电子病历

在日本，电子病历系统已经基本实现了全国范围内的使用，医疗信息化建设基本实现：医疗过程的数字化和无纸化。20世纪末的时候，日本政府颁布了《关于诊疗记录用电子媒体保存》，在公告中诊疗记录用电子介质保存已获认可，对于电子病历的目的、范围、责任和医务等都有明确的规定。

纸质病历电子病历书写质量存在问题解决方法

纸质病历与电子病历书写质量存在问题及解决方法

[摘要]随着医疗卫生行业的不断发展，医院的临床信息管理日趋成熟，传统的纸质病历将被电子病历所取代。本文通过分析纸质病历与电子病历在书写质量中存在的问题和原因，找出解决方法和对策，达到提高病案书写质量和病历信息化建设水平，提高医疗质量，保护医患双方合法权益，从而更好地为患者服务的目的。

[关键词]电子病历；纸质病历；对比分析；解决建议

病历是指医护人员在医疗诊治、护理过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和[1]。目前，在我国大部分医院，纸质病历仍然是医疗文书的主要表现形式和载体。2000年以后，随着我国医院信息管理现代化进程的加快，各医院管理模式逐渐趋向复杂，信息技术成为现代化医院正常运转的基本保障，电子病历应运而生。国际电子病历组织对电子病历定义为“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”，并把此技术定义为一个系统框架，除上述功能外，同时强调和其它系统集成的重要性[2]。本文仅对电子病历与纸质病历的病案质量管理进行探讨。将纸质病历与电子病历做一对比，探讨两种病历书写质量存在的问题和解决方法。

1纸质病历存在的问题

1.1病历书写不规范

病历字迹潦草、欠整洁、无法辨认，用刀片刮、涂、改现象时有发生。工作繁忙时，记录不及时、不完整，医生签名潦草、不能

辨认现象普遍，有时导致护士错误的执行“医嘱”，易导致医疗事故的发生。检验、检查报告单粘贴不规范，异常指标常忽略，未用红笔标出。

1.2医护人员书写任务繁重

为了提高病历书写质量，需要花费医护人员相当大的时间与精力，从而导致观察病情和临床操作时间减少，降低了工作质量与效率。

1.3不方便查阅利用病历信息

部分医院未采用病案统计管理系统，未对纸质病历进行数字化管理。因而对病历信息不方便进行多方面检索、统计分析，对医疗信息难以进行深度加工使用。

电子病历有利有弊想要用你不容易

输入患者姓名，就能看到该患者包括病史、用药、各种检查结果等内容在内的一份完整病历，字迹清晰，绝没有看 “天书病历”那般难堪;做血液检查不必开检查单，只要刷一下血样试管上的条形码，就知道是哪个患者的血样……如今电子病历已成为病房医生的得力助手。但在工作效率大幅提高的同时，又不可避免地遇到了新问题。

苏大附一院的医生正在为记者介绍该院的“电子病历”

输入患者姓名，就能看到该患者包括病史、用药、各种检查结果等内容在内的一份完整病历，字迹清晰，绝没有看 “天书病历”那般难堪;做血液检查不必开检查单，只要刷一下血样试管上的条形码，就知道是哪个患者的血样……如今电子病历已成为病房医生的得力助手。但在工作效率大幅提高的同时，又不可避免地遇到了新问题。

优势

工作效率提高一倍

上午10点半，苏大附一院呼吸内科病区内，医生们在电脑前忙碌着，通过电子病历管理系统书写当天的查房情况，开医嘱、检查单……半个小时便全部搞定。但在电子病历使用之前，这个过程至少要一个小时。

苏大附一院使用电子病历已近两年，也是我市各级医院中使用最早的。“电子病历的使用彻底改变了以前的工作方式，医生也从重复劳动中解脱出来。”该院医务处副处长冯薇告诉记者。电子病历使用后，医院纸质检查单使用量也明显下降。据了解，在以前呼吸内科医生要开的纸质检查单多达20多种，血常规、尿常规、血液生化检查、胸片、CT等等，每次查房结束，医生要做的第一件事就是开出一沓化验单，而每个化验单都要依次写上患者的姓名、年龄、床号、住院病区、诊断等，写好以后，还要一遍遍核对，避免出错。而现在，医生只要在电子病历上轻点鼠标，就能完成，“不仅速度快，准确率也是百分之百。 ”随着电子病历的使用，住院病历也因此告别了病史字迹不清、“天书病历”的历史。此外，电子病历还可用于医学研究中，医生检索相关信息，而不再像以前那样要到病案室，在一摞摞病历资料中逐个翻阅。

电子病历应用管理规范全文

从4月1日起，我国将开始实施《电子病历应用管理规范(试行)》，以规范医疗机构的电子病历应用管理，保障医疗质量和医疗安全，同时保护医患双方的合法权益。本规范根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规制定。

适用本规范的医疗机构应当具备专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作，并建立、健全电子病历使用的相关制度和规程。此外，医疗机构还应具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制，以及对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。除此之外还需符合其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

电子病历的使用应当符合相关行业标准和规范的要求，包括使用的术语、编码、模板和数据。同时，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。XXX和XXX负责指导全国电子病历应用管理工作，地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

操作人员应当负责使用本人身份标识。根据条件，医疗机构的电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，这种签名具有与手写签名或盖章同等的法律效力。电子病历系统应当使用可靠的时间源。

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写时，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。门(急)诊病历应包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

电子病历有哪些优势和局限性

在当今数字化的医疗环境中，电子病历已逐渐成为医疗机构日常运作的重要组成部分。电子病历，简单来说，就是以电子化的形式记录患者的医疗信息。它的出现给医疗行业带来了诸多变革，但如同任何事物一样，也有其自身的优势和局限性。

先来说说电子病历的优势。

其一，电子病历大大提高了医疗效率。传统的纸质病历需要医生手写记录，不仅费时费力，而且查找和翻阅起来也较为麻烦。而电子病历可以通过快速检索和筛选功能，让医生在短时间内获取患者的过往病史、诊断记录、用药情况等关键信息，从而能够更快地做出准确的诊断和治疗决策。

其二，电子病历有助于提高医疗质量。它能够规范病历的书写格式和内容，减少因字迹潦草、记录不完整等导致的医疗差错。同时，电子病历中的临床决策支持系统可以为医生提供诊断建议、治疗方案参考等，帮助医生做出更科学、合理的治疗选择。

其三，电子病历方便了医疗信息的共享和交流。在不同科室、不同医院之间，患者的电子病历可以通过网络实现快速传递，使得医护人员能够及时了解患者的全面情况。这对于转诊、会诊等医疗活动非常有帮助，能够避免重复检查和治疗，节省医疗资源，也为患者提供了更连续、更协调的医疗服务。其四，电子病历有利于医疗数据的统计和分析。大量的电子病历数据可以进行汇总和挖掘，用于疾病的监测、流行病学研究、医疗质量评估等。这些数据分析结果可以为医疗机构的管理决策提供依据，也有助于公共卫生部门制定相关的政策和措施。

其五，电子病历具有更好的存储和安全性。相比纸质病历容易受潮、受损、丢失等问题，电子病历存储在服务器或云端，有严格的访问权限控制和数据备份机制，能够有效保障患者医疗信息的安全和完整性。

然而，电子病历也并非完美无缺，存在一些局限性。

首先，技术故障可能导致数据丢失或无法访问。例如，服务器宕机、网络中断、软件漏洞等问题都可能影响电子病历系统的正常运行。如果没有及时的备份和恢复措施，可能会对医疗工作造成严重的影响。

医院电子病历管理制度

一、电子病历管理原则

1.1 保护患者隐私：电子病历管理应严格遵守国家有关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。

1.2 完整性与准确性：电子病历内容应真实、完整、准确，反映患者就诊过程及病情变化。

1.3 安全性：确保电子病历数据安全，防止数据泄露、篡改、丢失等风险。

1.4 可追溯性：电子病历操作过程应具备可追溯性，以便在发生问题时进行核查。

二、电子病历归档与管理

2.1 电子病历归档

（1）归档范围：包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。

（2）归档时间：电子病历应在患者出院后7个工作日内完成归档。

2.2 电子病历管理

（1）设立专门部门负责电子病历的管理工作，明确管理人员职责。

（2）建立电子病历质量控制制度，定期对电子病历进行质量检查。

（3）建立电子病历查阅、借阅、打印、复制等相关制度，严格审批流程。

三、电子病历使用与权限管理

3.1 使用权限

（1）医务人员根据工作需要，申请相应级别的电子病历使用权限。

（2）权限申请需经科室负责人审核、医务部门批准。

3.2 权限管理

（1）设立权限管理员，负责电子病历系统权限的分配、调整和撤销。

（2）定期对权限使用情况进行审查，确保权限合理分配。

四、电子病历安全与备份

4.1 数据安全

（1）采取技术手段，保障电子病历数据在存储、传输过程中的安全。

（2）定期进行网络安全检查，防止网络攻击、病毒感染等风险。

4.2 数据备份

（1）建立电子病历备份制度，确保数据备份的及时、完整。

（2）备份数据应存储在安全可靠的环境中，防止数据丢失。

五、电子病历培训与考核

5.1 培训

（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。

（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。

5.2 考核

（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。

（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。

电子病历试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1. 电子病历系统的主要功能不包括以下哪项？

A. 病历书写

B. 病历存储

C. 病历传输

D. 病历销毁

答案：D

2. 电子病历的法律效力与纸质病历相比，以下说法正确的是？

A. 电子病历没有法律效力

B. 电子病历的法律效力低于纸质病历

C. 电子病历的法律效力与纸质病历相同

D. 电子病历的法律效力高于纸质病历

答案：C

3. 电子病历系统的数据安全保障措施不包括以下哪项？

A. 数据加密

B. 访问控制

C. 数据备份

D. 数据删除

答案：D

4. 电子病历系统中，以下哪项不是患者信息的组成部分？

A. 姓名

B. 性别

C. 年龄

D. 医生诊断

答案：D

5. 电子病历系统的数据共享不包括以下哪项？

A. 医院内部共享

B. 跨医院共享 C. 跨地区共享

D. 个人隐私共享

答案：D

6. 电子病历系统的维护不包括以下哪项？

A. 系统升级

B. 数据备份

C. 硬件更换

D. 患者咨询

答案：D

7. 电子病历系统的用户权限设置不包括以下哪项？

A. 医生

B. 护士

C. 患者

D. 系统管理员

答案：C

8. 电子病历系统的病历书写功能不包括以下哪项？

A. 模板选择

B. 手写输入

C. 自动填充

D. 语音识别

答案：B

9. 电子病历系统的病历审核功能不包括以下哪项？

A. 格式检查

B. 内容审核

C. 权限审核

D. 费用审核

答案：D

10. 电子病历系统的病历归档功能不包括以下哪项？

A. 病历分类 B. 病历编号

C. 病历销毁

D. 病历存储

答案：C

二、多项选择题（每题3分，共15分）

11. 电子病历系统的优点包括以下哪些？

A. 提高工作效率

B. 减少医疗错误

C. 保护患者隐私

D. 降低医疗成本

答案：ABD

12. 电子病历系统的数据安全措施包括以下哪些？

A. 数据加密

B. 访问控制 C. 数据备份

电子病历管理办法

在当今数字化的医疗环境中，电子病历已成为医疗机构运行和医疗服务提供的重要组成部分。为了确保电子病历的规范管理、保障医疗质量和患者安全，制定一套科学合理的电子病历管理办法至关重要。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。它不仅包含了患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等传统病历的内容，还涵盖了各种检查检验报告、医嘱、护理记录等丰富的信息。

首先，明确电子病历的创建和录入要求是基础。医疗机构应当为医务人员创建电子病历提供必要的条件和保障，确保其能够及时、准确、完整地录入病历信息。医务人员在录入病历时，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，不得随意篡改、伪造病历内容。同时，要保证录入的信息清晰易懂，符合医疗规范和行业标准。

在电子病历的存储方面，医疗机构应当建立安全可靠的存储系统。对电子病历进行分类存储，按照患者的就诊时间、科室、疾病类型等进行合理分类，以便于快速检索和查询。要采取有效的数据备份措施，防止数据丢失或损坏。定期对存储系统进行维护和更新，确保其性能稳定、安全可靠。为了保障电子病历的安全性，应当实施严格的访问控制和权限管理。只有经过授权的医务人员才能访问和修改相应的电子病历。对于不同级别的医务人员，应根据其职责和权限设置不同的操作权限。例如，主治医师可以修改病历内容，但实习医生可能只有查看的权限。同时，要建立完善的用户认证机制，防止未经授权的人员登录和操作电子病历系统。

电子病历的修改和删除也需要严格规范。任何修改和删除操作都应当留有痕迹，记录修改的时间、人员、原因等信息，以便于追溯和审查。对于重要的病历内容，如诊断结果、治疗方案等，修改应当经过上级医生的审核和批准。

在电子病历的传输和共享方面，要遵循相关法律法规和伦理规范。在医疗机构内部，不同科室之间可以根据工作需要进行电子病历的传输和共享，但要确保传输过程的安全性和准确性。在医疗机构之间，电子病历的共享应当在患者授权的前提下进行，并遵循相关的数据交换标准和协议。

电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗

一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗

电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。

电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。

目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。

目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。

二、实施电子病历基本条件

医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。