肾细胞癌影像鉴别诊断
肾嫌色细胞癌和集合管癌的影像诊断与鉴别诊断
例3
男 73岁 双下肢麻木20余天
CT值：22HU、41HU、Fra bibliotek7HU（肾组织）穿刺组织 背景为增生的胶原纤 维，瘤细胞呈立方形、 矮柱状，核染色质细 腻，部分可见核仁， 瘤细胞呈囊管状及乳 头状生长，伴明显坏 死，考虑肾细胞癌， 倾向集合管癌可能性 大
例4
女 42岁 消瘦1年余
CT值：46HU、64HU、67HU
肿块CT值：39HU、63HU、71HU 淋巴结CT值：43HU、67HU、72HU
例2
男 45岁 左腰痛20余天
CT值：48HU、80HU、96HU
（左肾）高级别恶性上皮性 肿瘤，结合形态学及免疫组 化结果，考虑集合管癌，肿 物在肾内多灶性生长，并侵 犯周围肾组织及肾周脂肪组 织伴脉管内癌栓形成。 输尿管断端、肾门静脉管腔 内均查见散落的肿瘤细胞， 肾动脉断端净。（肾静脉） 查见肿瘤组织。（腹膜后淋 巴结）淋巴结（3/4）查见转 移癌
✓ 肾嫌色细胞癌约占肾细胞癌的4%～6% 。 ✓ 好发年龄为50～60岁， 男女比例约为1.1:1。 ✓ 临床表现不典型， 一般由体检或非相关疾病检查偶然发现。
概述
✓ 低度恶性，Fuhrman细胞分级I-II级。 ✓ 起源于肾皮质的插入细胞。 ✓ ①肿块< 4cm 质地均匀，坏死囊变少见；②肿块>7cm，出血、坏死、囊变出现
率增高，可能与肿块大小及乏血供特征有关系。
病理 大 体
✓ 肉眼可见嫌色细胞癌为局限性的实质性黄褐色-棕色肿瘤，
表面有浅分叶。
✓ 镜下细胞壁厚、胞浆浅染、絮状、厚壁血管偏心玻璃样变，经
该类型称为经典型。Hale胶体铁染色将胞浆染成蓝色。
典 型
✓ 嗜酸细胞型在HE染色类似于嗜酸细胞腺瘤，任何需要与嗜
肾癌影像学表现
（2）血管瘤拴
肾癌可以发生血管瘤拴，见下图。左侧两幅图 为CT图像，中间为核磁图象，右侧为超声图象。 CT图象上可见肿瘤发生在右肾后侧，软组织肿物突 向肾盂，形成软组织结节，相互融合在一起，即肾 癌和肾静脉瘤拴。成长条状。核磁上T2全纵图象可 见肿瘤信号不均匀，和肾实质没有分界，肿瘤侵犯 肾盂，两者界限不清；增强核磁图象可见肿瘤明显 强化，瘤拴信号密度稍低。超声图象可见肾皮质边 缘部位低回声团块，边界较清楚，肾盂存在鹿角状 低回声区域，即肾静脉瘤拴。
（3）乳头状癌 乳头状癌80％轻度或无强化，100％ 落差 ≤30Hu，60％密度均匀或欠均匀，40%有延 迟强化。 下图为乳头状癌。核磁共振T1全纵表现为等 信号， T2全纵信号轻度增高，增强扫描后肿 瘤没有明显强化。边界比较清楚，瘤体密度 和信号很均匀。标本上可见肿瘤边界清楚， 实质无出血坏死，质地均匀。镜下可见癌细 胞呈乳头状生长，癌细胞之间存在微小血管， 表魔肿瘤血供不丰富，因此CT和核磁增强扫 描上它是呈轻度或无强化表现。
乳头状癌CT上往往表现为均匀密度的结 节，肿瘤密度均匀，边界清楚，增强后有轻 度延迟强化。核磁图象T1全纵表现为稍高均 匀信号结节，T2全纵表现为高信号且不均匀 的囊性区域，冠状位清楚可见多囊状改变。 增强扫描后信号不均匀，稍许强化，见下图。 因此，平扫时CT上表现为均匀密度而在 核磁上表现为不均匀信号时，应考虑乳头状 癌可能。标本上可见肿瘤呈多囊状改变。镜 下可见乳头的分布情况。
肿瘤生长比较快可以侵犯肾实质和肾周脂肪囊， 同时可以侵犯到后腹壁和腰大肌。下图可见肿瘤血 供丰富，有高密度结节状表现，为肿瘤血管。肿瘤 血管形成动静脉瘘，导致对比剂排泄很快，另外肾 周脂肪囊里可见迂曲的肿瘤血管。这可以解释肿瘤 在肾实质期表现100%密度低于肾实质。
肾透明细胞癌的影像诊断与鉴别诊断
集合管癌
集合管癌
小结
Ø 肾透明细胞癌是肾癌的最常见亚型 Ø 临床表现为血尿、肾区痛和肿块 Ø 多位于肾皮质，CT平扫呈稍低或等密度，常伴有出血、
坏死、囊变或钙化 Ø MR上，伴有微量脂肪成分的透明细胞癌，反相位梯度
回波像的信号较同相位有显著的下降； Ø 动态增强：多为富血供肿瘤，皮髓交界早期强化最显
Ø 伴有微量脂肪成分的透明细胞癌，反相位梯度回波像 的信号较同相位有显著的下降；
Ø 多期增强扫描时，明显均匀不均匀强化及“快进快出” 模式
合并改变
合并下腔静脉瘤栓
合并肾静脉瘤栓
合并腹膜后肿大淋巴结
鉴别诊断
乏脂型AML
男女比例 女性多见
临床表现 缺乏特异性，大部分无症状
病灶主体 病灶主体多位于肾脏轮廓之外
嫌色肾细胞癌
嫌色肾细胞癌
鉴别诊断
集合管癌和肾髓质癌 v 罕见，<1% v 多见于13-83岁；平均55岁，男>女（2:1） v 起源于肾髓质集合管，恶性程度高，预后极差 v 1/3就诊时已发生转移，不足1/3生存超2年 l 浸润性生长不均质肿瘤，伴坏死、出血及钙化 l T1WI等/稍高 l T2WI低信号，肿瘤间质结缔组织增生所致 l 增强扫描：乏血供，进行性轻中度强化，低于周
肾细胞癌 男性多见 临床表现典型,有血尿，腰痛和包块 病灶主体多位于肾脏轮廓以内
CT/MR
平扫密度稍高（缺少脂肪，异常 血管及平滑肌成分相对增多，致 使肿瘤CT值相对增高） T2WI信号等/低信号。 强化相对均匀。
由于坏死囊变比例较高，因此平扫密 度稍低，常欠均匀 T2WI高信号 强化欠均匀。
生长方式
肿瘤缓慢生长，可形成“劈裂征” 或“杯口征”等，反映慢性膨胀 性生长的特征
肾脏肿瘤的影像诊断【材料参考】
第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O ％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄 轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫 和皮脂腺瘤。
1. 形态：球形或不规则形 2. 数目：多为单个 3. 大小：不定 4. 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低
密度坏死 5. 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在
T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号 6. 边界：清晰或不清晰 7. 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓
构瘤。
囊肿
AML参考档案~
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几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
CT平扫稍低密度，皮质期 等密度不均匀增强，髓质期 低密度
参考档案~
25
小肾癌的影像 高血供
肾细胞癌：
在皮质期病变密度较正常皮质高，且不
均匀；在髓质期病变密度较正常实质低
参考档案~
26
小肾癌的影像
小肾癌假包膜
肾细胞癌的CT诊断
病理：嫌色性肾细胞 癌伴出血、坏死、钙 化。
26-48HU
72-101HU
病理：嫌色细胞癌伴大片状坏死
四、肾集合管癌
• 起源于肾髓质。 • 属于少血供肿瘤，以轻中度强化常见，但强化较乳 头状肾细胞癌显著。 • 肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，境 界模糊不清 ,易累及肾盂，淋巴结和远处转移。
肾细胞癌的CT诊断
30HU
273HU
病例一 邱振金 男 38岁 发现左肾肿物1周
170HU 75HU
病例二 兰爱凤 女 29岁 发热1周
病例三 陈明宗 男 47岁 体检发现双肾囊肿3年，右腰酸 胀痛1月
6-28Hu
17-67Hu
病例四 陈金成 男 49 反复左腰部不适1月余，1周 前因剧烈运动后出现排肉眼血尿一次。
• 肾细胞癌约占全部肾恶性肿瘤的85%。
• 多为40岁以后，男女比例为3：1。
• 肿瘤多为散发。
• 部分肿瘤可为遗传性，其发病年龄较轻，
男女比例类似，且肿瘤常为多发。
临床症状
• 早期无特殊表现，常因体检或其他原因检查时 发现。 • 以往根据三联征（血尿、腰痛和腹部肿块）诊 断肾癌，此为晚期肾癌的表现，预后不良。 • 约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血 压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改 变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原 升高、精索静脉曲张等。
病理：高级别尿路上皮样癌伴肉瘤样变
三、复杂性肾囊肿
• 肾囊肿内含有血液、脓液、间隔、钙化等 ,分为
出血性囊肿、感染性囊肿、钙化性囊肿、分隔
病例五 张桂英 女 63 岁 右腰痛1天
26-48Hu
72-96Hu
71-101Hu
肾癌的CT诊断和鉴别诊断ppt课件
Radiology 2003; 228:330–334
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血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)
脂肪成分
肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非 上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→ → →肾癌常见到钙化,而AML罕见钙化
而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（ Ⅲｂ）T N1---N3
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（ Ⅳｂ）N4M1
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主要鉴别诊断
高密度肾囊肿( highattenuation renal cysts )
Michael Suh 对高密度肾囊肿（CT值>20Hu）和 肾癌的病人进行了对比研究，门脉期 CT值>70Hu 或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密 度肾囊肿（CT值>20Hu）
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅰ）T1
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅰ） T2 N0
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅱ）T3a
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲａ）T3b
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲb）T3cN1
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲa）T3c
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲa）T4b
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19Biblioteka --29Thank you!!!
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30
资料可以编辑修改使用 学习愉快！
课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！
感谢您的观看
密度的异常正是其不同程度囊变，出血、坏死、 钙化结果
肾细胞癌 MRI 表现病理分型 VS 鉴别诊断(叶慧义 )
病例简介
• 27 岁男性，查体发现右肾 病变, 无血尿,腰痛等症状
Axial T2WI
Coronal T2WI
In-phase & Opposed-phase
预扫
皮质期
髓质期
延迟期
术前影像诊断
• 右肾少血供实性肿瘤，恶性 肿瘤，以肾癌可能性大
病 理 诊 断
乳头状肾细胞癌
肾乳头状癌
病例简介
• 36
岁女性，查体发现左 肾病变, 无血尿，腰痛 等症状，血压正常
Axial T2 WI
Coronal T2WI
In-phase & Opposed-phase
预扫
皮质期Leabharlann 髓质期冠状位延迟期
术前影像诊断
• 左肾实性肿瘤，恶性肿瘤， 以肾癌可能性大
左肾乳头状肾细胞癌，2型，高级别， 肿瘤大小为3.8×3.8×2.8cm。癌组 织未侵破肾被膜，肾组织切缘未见癌。
预 扫
皮质期
肾脏病变 ？
皮质期
髓质期
肾脏病变 ？
髓质期
延迟期
诊
断
• 术前诊断：左肾含丰富脂质脂肪 多血供病变，考虑恶性，以小肾 细胞癌(透明细胞癌)可能性最大 • 病理：肾透明细胞癌
肾透明细胞癌
病例简介
•男性 37岁，查体发 现左肾囊性病变
肾囊性占位 ？
T2WI
DWI
肾囊性占位 ？
T2WI
肾囊性占位？
同反相位
3D LAVA 预扫
肾囊性占位？
皮质期 髓质期
肾囊性占位？
髓质期 延迟期
诊
断
• 术前诊断：左肾囊实性（囊 性为主）肿块，恶性肿瘤， 以肾细胞癌（透明细胞癌） 的可能性最大 • 病理：左肾囊性透明细胞癌
肾透明细胞癌与乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤AML影像诊断
肾透明细胞癌与乏脂型A M L概述l肾细胞癌（ Renal cell carcinoma, RCC ）约占全身恶性肿瘤的2%-3%，占肾恶性肿瘤的85%l肾透明细胞癌是最常见的RCC，约占70%l起源于肾近曲小管上皮细胞的恶性肿瘤，发病年龄平均50〜60岁，男女发病之比约3：1l临床常见表现为无痛性肉眼血尿、肋腹部痛和腹部肿块，但同时具备这三者表现者少见（不足10%）l95％散发，5％与遗传性疾病有关(林道综合征或结节性硬化）l一般单侧单发，双侧及多中心起源罕见（<5%)l容易转移，最常发生于肺和骨骼，也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。
l根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
l肾细胞癌患者的预后较差，5年生存率约为45%,无转移者可达70%。
肿瘤侵及肾静脉和肾周组织，5年生存率可降至15%~20%。
病理l 显微镜下肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质含有丰富的毛细血管和血窦，肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构l 肿瘤易发生在肾脏的上下两极，表现为肾实质内肿块，典型者切面为金黄色，可有假性包膜与周围肾组织相隔l 血供较丰富，较大者易发生出血坏死影像诊断u 平扫：多表现为一侧单发肿块，呈类圆形或分叶状；局部可突出肾轮廓外；10-20%肿块内见点状、弧线状钙化；较小肿瘤密度常均一，呈等或稍高密度；较大者密度不均，可见坏死、出血，部分呈囊性改变u增强：常见的透明细胞癌于皮质期肿块的实性部分明显强化，程度类似肾皮质；实质期强化程度迅速减低，呈“快进快出”表现。
肿瘤内可见扩张粗大的血管强化程度：低级别＞高级别u累及肾窦，肾盂肾盏受压移位或破坏，可引起肾积水u进展期肾透明细胞癌向肾外侵犯，肾周脂肪密度升高，肾前筋膜增厚，进而侵犯邻近组织器官u肾静脉或下腔静脉瘤栓形成，表现为静脉管径增粗，边界模糊，增强扫描时出现等密度或低密度充盈缺损u肾门区域、主动脉旁、下腔静脉旁肿大的淋巴结u肾上腺、肝、肺及腰椎等部位转移u T1WI上，肿块信号常等于或低于肾皮质u T2WI上则多为混杂信号，有时肿块周边可见低信号环，代表肿瘤的假包膜，具有一定特征性。
肾透明细胞癌CT影像征象及其OA、CRCC鉴别诊断价值分析
104·中国CT和MRI杂志 2022年06月 第20卷 第06期 总第152期【通讯作者】李明谦，男，主治医师，主要研究方向：舒芬太尼静脉自控镇痛对腹腔镜治疗晚期肾癌的临床研究。
E-mail：**********************CT Imaging Signs of Clear Cell Renal Cell Copyright©博看网 . All Rights Reserved.·105CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, JUN. 2022, Vol.20, No.06 Total No.1521.3 观察指标 对比分析不同亚型肾癌的影像学征象，包括钙化、密度、淋巴结转移、强化方式及程度等征象；比较CCRCC、CRCC、OA不同时期的CT值。
1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以(χ-±s )描述，采用t检验或者方差分析；计数资料以n(%)表示，并采用χ2检验；以P <0.05为有差异。
2 结 果2.1 CCRCC、CRCC、OA的CT征象比较 CCRCC、CRCC与OA出现包膜、钙化、出血的几率比较无差异(P >0.05)；出现坏死囊变、均匀轮辐状强化、星状疤痕、节段增强反转及淋巴结远处转移等CT征象的几率比较有差异(P <0.05)。
其中淋巴结及远处转移以CCRCC最为常见；节段增强反转以CRCC最为常见；CCRCC与OA常见坏死囊变，且密度不均；CRCC密度多均匀，坏死囊变较少见，见表1。
2.2 CCRCC、CRCC、OA不同时期的CT值比较 CCRCC、CRCC、OA平扫期CT值比较无差异(P >0.05)；皮质期、实质期、肾盂期CCRCC的CT值均高于CRCC、OA，呈“快进快患者男，53岁。
左腹部不适伴间断血尿2月余，影像诊断：左肾占位，考虑透明细胞癌 CT平扫示：左肾见一软组织密度影，其内见点状稍高密度影 (图1～图2)，CT增强扫描示：左肾病灶动脉期呈明显不均强化(图3～图4)；静脉期(图5～图6)及延迟期(图7～图8)呈相对低密度改变。
肾癌影像学表现
（4）集合管癌 集合管癌是非常少见的类型，发病率不足1%。集合 管癌好发在肾髓质部分，可沿肾盂边缘呈浸润生长。 下图为集合管癌。T2全纵图象可见肾髓质部分有软 组织影，包绕肾盂，冠状位可见肾盂边缘充满软组 织影。增强后可见边缘的肾实质强化，中心部位肾 盂周围的软组织呈轻度强化，肾盂表现为低信号， 冠状位可见肾皮质强化，肾髓质部分轻度强化，肾 盂部分的软组织有轻度强化，表明肿瘤在肾盂呈浸 润性生长。最后一幅图象可见输尿管和肾盂肾盏周 围被肿瘤组织包绕。
第一幅图为平扫CT，左肾上极有一软组织结节， 表现为低密度。动脉期增强后可见结节边缘明显不 规则强化，左肾下极可见两个囊性区，中间有房间 隔。此时无法判断是肾癌还是肾囊肿。矢状位可见 左肾上极病灶表现为多房性囊性结节，房间隔显著 增厚，下极存在多房性低密度区，房间隔的后部有 强化结节。此时可做成明显诊断。标本可见两个病 灶，在左肾上极病灶中心变性，周围有囊性区域。 左肾下极病灶为多房囊性改变，里面有点、片状红 色区域，表明肿瘤出血。
（2）不同生长方式的表现
肾癌呈膨胀性外突生长。如果肿瘤位于肾实质边缘 时，外突生长表现为侵犯肾周肪囊，也可类似肾膜 肿瘤外突生长，需注意鉴别诊断。 下图示肾癌外突生长。第一幅图可见肾实质压迫侵 蚀改变；第二幅图为CT增强扫描，静脉期可见肿瘤 强化，与肾实质边界不清楚；第三幅图即超声图象， 清晰可见肿瘤大部分呈外突生长，一小部分突入到 肾实质里面。标本上可见肿瘤外突生长，侵犯肾实 质。
（2）受侵器官及转移表现
肾脏形态：正常或失常。 肾盂肾盏：正常或受压移位、拉长、扩张或破坏。 肾静脉、IVC瘤栓：管腔增粗、腔内有异物等。 淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结肿大。
（3）远处转移灶特征性表现 骨的单发性、溶骨性、膨胀性生长。 肺内的大结节、棉团状转移。
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肾细胞癌影像鉴别
肾脏肿瘤多为恶性，包括肾细胞癌，肾盂癌和肾母细胞瘤，其中肾细胞癌约占85%
⑴分型：透明细胞癌；嫌色细胞癌；乳头状细胞癌；集合管癌；未分类癌
⑵透明细胞癌
⒈多位于肾皮质，坏死、出血、囊变常见，动态增强皮髓交界期显著强化，与肾皮
质强化类似，实质期强化显著消退，强化方式多为“快进快出”
⒉强化程度是鉴别肾癌各亚型的最有用的参数，并以CT值作为鉴别透明细胞癌与
非透明细胞癌的标准，发现在皮髓期CT值>84HU判断透明细胞癌的敏感度和特异度为74％和100％，而以排泄期>44HU为界值则敏感度和特异度为84％和91％
⑶嫌色细胞癌
⒈源于肾集合管上皮的B型插入细胞，肿瘤中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，表
现为形态规则的球形实质性肿瘤
⒉嫌色细胞癌为少血供肿瘤，皮髓交界期多数肿瘤表现为轻中度强化；实质期肿瘤
强化多样，多数肿瘤强化较皮髓交界期强化明显，大多数肿瘤强化相对均匀，近30％肿瘤出现轮辐状强化，部分肿瘤可见中心星芒状或轮辐状瘢痕
⒊无论肿瘤大小，肿瘤密度非常均匀，很少出现坏死、出血和囊性变
⒋超过38％肿瘤可出现钙化，钙化呈片状，境界可清楚或模糊
⒌肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌
⒍肾嗜酸性腺瘤：较为特征的表现是肿块中央出现星状瘢痕及周围轮辐样强化
国外从形态学、瘢痕、包膜以及动态增强强化方式等分析，未发现显著差异
星芒状瘢痕不仅仅是嗜酸性腺瘤的特征，也是嫌色细胞癌的重要特征之一
⑷乳头状细胞癌
⒈乳头状肾细胞癌多位于肾皮质，肿瘤容易出血、坏死、囊变，部分乳头状肾细胞边
缘结节或小乳头样改变，动态增强一般无放射状改变；以轻度不均匀强化最多见
⒉强化程度低于肾嫌色细胞癌
⒊嫌色细胞癌强化方式虽与乳头状癌比较，差异有统计学意义，但仅凭此标准鉴别两者尚存在一定难度。
嫌色细胞癌与乳头状癌的预后和治疗方案相似，鉴别两者的临床价值有限
⑸肾集合管癌
尽管也起源于肾髓质，也属于少血供肿瘤。
肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，肿瘤与正常肾交界模糊，易累及肾盂，淋巴结和远处转移
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