肝脏的超声分叶分段教程文件
肝脏超声8个标准切面
肝脏超声8个标准切面
肝脏超声检查是一种非侵入性的检查方法，通过超声波的反射来观察肝脏的内部结构，可以清晰地显示肝脏的形态、大小、密度和血流情况，对肝脏病变的诊断有着重要的临床意义。在进行肝脏超声检查时，医生需要掌握肝脏的8个标准切面，以便全面地观察肝脏的各个部位，从而准确地判断肝脏的病变情况。
第一切面，右肋下切面。
右肋下切面是观察肝脏的最佳位置之一，通过此切面可以清晰地显示肝脏的右叶和下叶，以及与肝脏相邻的结构，如右肾、右肾上腺和胰腺等。医生可以通过此切面初步判断肝脏的大小、形态和表面是否光滑。
第二切面，右膈肌切面。
右膈肌切面是观察肝脏的另一个重要位置，通过此切面可以清晰地显示肝脏的上缘和下缘，以及与肝脏相邻的结构，如右肾上腺、右肾和膈肌等。医生可以通过此切面初步判断肝脏的上下缘是否清晰、肝内血管和胆管的分布情况。
第三切面，肝门切面。
肝门切面是观察肝脏的门脉和胆管的最佳位置之一，通过此切面可以清晰地显示肝门部位的血管和管道，以及与肝门相邻的结构，如胰头、十二指肠和胃等。医生可以通过此切面初步判断肝门部位的血管和管道是否通畅、有无扩张或狭窄的情况。
第四切面，脾门切面。
脾门切面是观察肝脏与脾脏相邻部位的重要位置，通过此切面可以清晰地显示肝脏的左叶和下叶，以及与脾脏相邻的结构，如脾脏、胃和胰腺等。医生可以通过此切面初步判断肝脏左叶的大小、形态和表面是否光滑，以及肝脏与脾脏之间的距离和关系。 第五切面，胆囊切面。
胆囊切面是观察肝脏与胆囊相邻部位的重要位置，通过此切面可以清晰地显示肝脏的右叶和下叶，以及与胆囊相邻的结构，如胆囊、胆总管和胰腺等。医生可以通过此切面初步判断肝脏右叶的大小、形态和表面是否光滑，以及肝脏与胆囊之间的距离和关系。
第六切面，腹主动脉切面。
腹主动脉切面是观察肝脏与腹主动脉相邻部位的重要位置，通过此切面可以清晰地显示肝脏的上缘和下缘，以及与腹主动脉相邻的结构，如腹主动脉、腹腔和胰腺等。医生可以通过此切面初步判断肝脏的上下缘是否清晰、肝内血管和胆管的分布情况。
liver--本科.dps
肝脏超声诊断学
Liver ultrasonography
主讲：黄浪第一部分解剖解剖
两个面：膈面脏面
入肝血管：门静脉肝动脉
出肝血管：肝静脉肝胆管
两张门：第一肝门、第二肝门膈面脏面入肝血管---门静脉
门静脉收集
1.脾静脉2.胃左静脉3.食管下段静脉4.附脐静脉5.肠系膜下静脉入肝血管---门静脉
门静脉右支：横行向右，进入肝实质分为右前叶支、右后叶支门静脉左支:
横沟内向左侧，左内叶支、左外叶支、左外叶下段支入肝血管---肝动脉
肝动脉：来自腹腔动脉分支的进入肝门前分为左右肝动脉出肝血管---肝静脉
肝静脉：肝左静脉、肝右静脉、肝中静脉汇入下腔静脉。肝动脉、门静脉运送肝脏的血液，经过到达肝血窦中央静脉，再经过肝小叶静脉合成肝静脉，总称为肝静脉系统，出肝管道---肝内胆管
肝内胆管：左肝管（在门静脉左支横部前方上缘）右肝管（右肝管由右前叶、右后叶胆管
汇成）
CBD、HA、PV.三者被Glisson纤维囊包围，所以称为Glisson系
统。肝脏二张门---第一肝门肝脏二张门---第二肝门
LHV、MHV、RHV汇入位于膈肌下方约1cm处下腔静脉。门静脉：入肝血流—红色
肝静脉：离肝血流—蓝色二.肝脏分叶、分段
掌握肝脏分段的意义：肝内病变准确定位
它是结合Glisson系统和肝静脉系分布左、右两半肝分为8个段，以肝段命S1从尾状叶顺时钟排列到S8
S4
S5 右前叶下段
S6 右后叶下段
S7 右后叶上段S8 右前叶上段
S4S3 下
S2 上
S5 右前叶下段
S8 右前叶上段三.正常肝脏声像图及正常测值
1.形态：楔形2.边缘：光滑3.实质：正常肝实质回声细密均4.管道：自然、清晰
4.大小：右叶厚、大；左叶小、薄右叶斜径120-140mm，前后径<110mm左叶上下径<90mm，前后径<60mm
1代表上下径，2代表前后径（厚度）；4代表斜径，5代表前后径（厚度）5.门静脉主干15mm，血流速度为15-20cm/s一般是向肝性，即迎向探头是红色频谱连续性，波动状血流频谱，受呼吸气影响6.肝静脉肝左静脉5mm，肝中、右静脉10mm肝静脉血流搏动性，频谱多普勒“w”
肝分叶分段的基础
肝分叶分段的基础
肝分叶分段的基础
肝分叶法是一种技术，它将肝分割为多个各自独立的分段，以更好地分析和治疗肝脏病变。肝分叶法的基本原理是根据血流、神经、病变状况或结构特征将肝脏细分为不同的肝叶。
肝分叶分段的基本原理 that is based on the blood flow,
nerves, pathological condition or structural features of
the liver, the liver is divided into different lobes.
肝叶可以按不同的方式命名，但大多数临床医师会选择根据肝脏的街口位置和结构来命名。例如，左右肝叶和上下肝叶，都是按照肝脏的外形来命名的。
The lobes may be named in different ways, but most
clinicians opt to name them based on the street of the
liver and its structure. For instance, the left and right
lobe and the upper and lower lobes are all named based on
the shape of the liver.
在临床练习中，医生会对每个肝叶进行单独评估，以了解肝脏及其肝叶的状况。这些评估可以通过超声诊断、CT扫描、核磁共振成像或病理检查等方式进行。
In clinical practice, the doctor will evaluate each
lobe individually to gain an understanding of the liver and
its lobes. Such evaluations can be done through ultrasound imaging, CT scans, nuclear magnetic resonance imaging, or
肝脏超声标准切面手法
肝脏超声标准切面手法
肝脏超声检查是临床上常见的一种影像学检查方法，对于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的临床意义。正确的超声检查手法和标准切面对于获取清晰的肝脏影像至关重要。接下来，我们将详细介绍肝脏超声标准切面的手法，希望能够帮助大家更好地掌握超声检查技术。
一、仰卧位标准切面。
1. 肝脏的仰卧位标准切面包括肝右叶纵切面和肝左叶纵切面。
2. 肝右叶纵切面，将探头置于右肋缘中线处，向腋中线方向滑行，即可见右肝叶图像。在此过程中，应注意调整探头的角度和位置，以获得清晰的肝脏图像。
3. 肝左叶纵切面，将探头置于左肋缘中线处，向腋中线方向滑行，即可见左肝叶图像。同样，需要注意调整探头的角度和位置，以获得清晰的肝脏图像。
二、侧卧位标准切面。
1. 肝脏的侧卧位标准切面包括肝右叶横切面和肝左叶横切面。
2. 肝右叶横切面，将探头置于右胁下水平线处，向腋中线方向滑行，即可见右肝叶图像。在此过程中，同样需要注意调整探头的角度和位置，以获得清晰的肝脏图像。
3. 肝左叶横切面，将探头置于左胁下水平线处，向腋中线方向滑行，即可见左肝叶图像。同样，需要注意调整探头的角度和位置，以获得清晰的肝脏图像。
三、注意事项。
1. 在进行肝脏超声检查时，应该让患者保持深吸气和屏气状态，以便于观察肝脏的位置和形态变化。 2. 在调整探头位置和角度时，应该避免过度用力，以免对患者造成不必要的不适。
3. 在观察肝脏图像时，应该全面观察，注意观察肝脏的大小、形态、边缘、内部回声等特征，以帮助医生进行准确的诊断。
通过以上介绍，相信大家对肝脏超声标准切面手法有了更深入的了解。正确的超声检查手法和标准切面对于获取清晰的肝脏影像至关重要，希望大家在临床实践中能够严格按照标准操作程序，提高超声检查的准确性和可靠性，为临床诊断和治疗提供更好的帮助。
从零开始学习超声#5-肝脏的分段与个人扫查经验（2）
从零开始学习超声#5-肝脏的分段与个人扫查经验（2）
大家好，我是超声科小时大夫。
上一期的文章学习了肝脏的分段，那具体在超声检查中，是如何运用的呢？今天的内容咱们一同学习超声图像下的肝分段。
在认识肝分段之前，扫查时候很重要，就像小时候看武侠小说中的武林秘籍一样，在学习武功之前，要先记住招式，等到招式学会了以后，慢慢实战多了，武功心法就能深刻认识了。
一般肝脏的扫查，有横切面扫查，纵切面扫查，肋缘下扫查，还有肋间隙扫查。扫查的顺序从右向左，或者从左向右都可以，随个人习惯。
我个人的习惯是，先从左外叶纵切面扫查开始，扫查到左外叶看不到位置，在横切面扫查一遍，从前到后，从后到前，直到图像消失位置（这样是为了防止漏掉肝脏边缘的病变）。然后探头转为右肋缘下斜切面扫查，从第二肝门到胆囊消失为止，上述扫查过程中尽量让患者鼓肚子，这样图像的质量会好很多。基本上这就把肝脏看完了，如果觉得有些切面看的效果不好，肺气遮挡了，或者腹腔气体遮挡了，可以再右肋间隙，一个一个肋间隙扫查，作为补充切面，上述一套下来，基本都看的差不多了。要点就是：1.从图像有到无，在从无到有。2.要让患者鼓肚子，图像质量好。
当你扫查肝脏多了以后，会发现个规律，记住几个主要的切面和结构，快速识别肝脏分段就会特别容易。
第一个切面主动脉纵切面，可以显示左外叶上段（S2）与下段（S3）。
第二个切面右肋缘下斜切面，显示门脉的“工”字形结构，左边对应左外叶下段（S3）与左外叶上段（S2），后面对应尾状叶（S1）{有时S2与S3容易记迷，那你记住探头的远场是膈肌，离膈肌近的是S2（左外叶上段）}，这样就记住了，是不是很简单。右边是左内叶（S4）。
第三个切面就是在第二个切面上在右斜点，显示出胆囊，胆囊左边的是左内叶（S4），胆囊右边的是（S5）。这个是不是更简单暴力。
最后一个切面右肋间隙扫查，扫查出肝肾对比图像，右肾旁的就是右后叶下段（S6），后面对应的就是右后叶上段（S7）。
肝脏的分叶与分段
肝脏的分叶与分段
（一）肝叶与肝段的概念肝按外形可分为4叶：肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶。这种分叶法不完全符合肝内管道系统的配布情况，因而不能满足肝内占位性病变定位诊断和肝外科手术治疗的要求。肝内有4 套管道，形成两个系统， 即Glisson 系统和肝静脉系统（肝左、中、右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉）。肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内的走行、分支和配布基本一致，并有囊包绕，共同组成Glisson 系统。肝叶肝段的概念是依据Glisson 系统在肝内的分布情况提出的。按照改进的Couinaud 肝叶肝段划分法，可将肝分为左、右半肝， 5 个叶和9个段（实际应用中更普遍的是5叶8段，尾状叶为段I，段IV 则又分为a、b两个亚段） , 每个肝段可视为功能和解剖上独立单位，可单独或与相邻肝段一起切除。
Glisson 系统位于肝叶和肝段内。肝静脉系统的各级属支行于肝段之间，肝左、中、右静脉行于各肝裂中，并在第2 肝门注入下腔静脉 。
二）肝叶和肝段的划分法关于肝叶肝段划分法，至今尚无统一的认识。目前国际上较多采用改进的Couinaud 肝叶肝段划分法。
目前采用的是5叶8段，尾状叶为段I，段IV 则又分为a、b两个亚段，鉴于门静脉左支大致居左半肝 上下径的中份, 外科又有亚段切除的实例, 故以 门静脉左支平面作为区分段Ⅳa和段Ⅳb的标志, 即门静脉左支平面以上为段Ⅳa, 以下为段Ⅳb.通过对肝内各管道铸型标本的研究，发现肝内有些部位缺少Glisson 系统的分布，这些部位称肝裂( hepalic fissure) 。肝裂不仅是肝内分叶、分段的自然界线，也是肝部分切除的适宜部位。 肝内有如下3 个叶间裂， 3 个段间裂。
正中裂(median fissure) 在肝的膈面相当于自肝前缘的胆囊切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面；在肝的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志。裂内有肝中静脉走行。正中裂将肝分为对称的左、右半肝，界分相邻的左内叶与右前叶。 右叶间裂(right interlobar fissure) 位于正中裂的右侧，在脏面相当于从肝前缘的胆囊切迹右侧部的外、中1 /3 交界处，斜向右上方到达下腔静脉右缘连线的平面。转至脏面连于肝门右端。裂内有肝右静脉走行。右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶。 左叶间裂( left interlobar fissure) 位于正中裂的左侧，起自肝前缘的肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面。在膈面相当于镰状韧带附着线的左侧1cm, 脏面以左纵沟为标志。裂内有肝左静脉的左叶间支走行。左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。
第一节 肝脏超声检查与正常测值
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第一节 肝脏超声检查与正常测值
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第一节 肝脏超声检查与正常测值检查方法
（操作手法 体位 标准切面 测量位置 参考值）
一、仪器选择：选用腹部彩色多普勒超声仪。
探头选择：常规选用3.5MHz探头。
二、患者体位：常规应用仰卧位，亦可根据扫查不同部位选择侧卧位，以便了解肝脏形态及病变情况。
三、扫查方法：
1）纵切面 患者取仰卧位，于剑突下沿正中线纵切，显示肝左叶及腹主动脉纵切面图像。向左、右移行，直至肝右叶外侧。
2）横切面 从上腹部至剑突下连续横向切面扫查，显示肝右叶、肝左叶内门静脉分支、腹主动脉及下腔静脉横切面。
3）右侧肋下切面 沿右侧肋弓至剑突，取肋下缘斜切面，显示肝实质、门静脉、胆管分支，可清晰显示第二肝门区3支肝静脉图像。
4）右侧肋间切面 沿右侧第5～11肋间扫查，显示肝右叶实质图像。可清晰显示第一肝门区的门静脉主干、胆总管、门静脉右支，以及下腔静脉图像。
四、肝脏正常测值
正常肝脏大小存在个体差异，临床常用的几个测量值为：
1）肝右叶最大斜径 取肝右静脉入下腔静脉的切面，肝前后缘之间最大垂直距离，正常值为12～14㎝。
2）肝左叶厚度和长度 通过腹主动脉长轴的左肝矢状断面，测量肝左叶前后缘间距离为厚度；正常肝厚度为5～6㎝。肝隔缘至下缘间距离为长度，正常肝长度为7～9㎝。
3）肝右叶厚度 取右锁骨中线矢状断面，测量肝脏前后间的垂直距离，正常值为10～12㎝。 4）门静脉主干内径不超过1.4㎝，右支内径0.6～1.2㎝；左支内径0.8～1.3㎝，肝静脉内径不超过1.0㎝。左、右肝管直径0.3～0.4㎝，分支直径小于0.1㎝。
小技巧：如何快速的进行肝右叶分段-Couinand分段
小技巧：如何快速的进行肝右叶分段-Couinand分段
上次咱们讨论了肝左叶的分段，今天我们继续，一起聊聊肝右叶的分段~
揭秘：为啥超声中肝左叶的Couinaud分段是【逆时针】排列的？
肝脏Couinand分段，为外科进行肝脏切除手术提供了便利，为患者带来福音。
按照肝脏Couinand分段对肝脏进行规则切除术，不仅可以①减少术中出血（PS：段与段之间无大的血管或胆管结构），还可以②最大限度的保留正常肝组织（PS：正常肝段内的供血保留完整），同时③避免术后残余肝出现缺血坏死的部分（PS：理由同上），而且④有利于限制肝脏肿瘤的播散（PS：原发性肝癌早期通常局限于肝段内）。
我们都知道肝脏内有两套管道系统，即①Glisson系统和②肝静脉系统。
先说Glisson系统，其内含三套管道，分别是门静脉、肝动脉和肝内胆管，三者相互依傍，以结蹄组织包绕。
其中，门静脉管径最宽，可达12~13mm，是老大哥，另两位弟弟则纤细的多，正常情况时往往难以观察，仅1~2mm，紧紧贴敷在哥哥身旁。
三者关系（水平方向时）往往如下图所示（患者平卧位，面朝上），形影相随。
图1：水平方向上，Glisson系统中三兄弟的空间位置关系。
再说肝静脉系统，其最大的特点是与Glisson系统在空间上近乎垂直，即在声像图中，其一为长轴，则另一多为短轴，如下图所示。
图2：在空间上，门静脉和肝静脉（大的分支）近乎垂直。
在超声中，我们该如何快速进行肝右叶的分段呢？
首先，看看最常用的【肝右肋下斜切面】。 此时，三条肝静脉能很好的帮助我们分段，即【肝中分左右，肝右分前后】（PS：肝中静脉分肝脏左右叶、肝右静脉分右前叶和右后叶），见下图。
图3：肝脏右肋下斜切面：肝右叶分段示意图。
如何快速记忆下5、6、7、8这几个分段呢，其实不难，关键是确定8段在哪里，即肝右前叶上段，其位置最高且靠前，最重要的是它被肝中静脉和肝右静脉夹着，很容易定位，如下图所示。
肝脏超声标准切面及主要解剖注释
肝脏超声标准切面及主要解剖注释
剑突下矢状切显示左叶间裂
手法
将探头置于左上腹，使声束平行于腹正中线自左向右缓慢移动探头，显示左叶间裂结构。
可显示结构
左叶前缘、左横膈面、尾状叶、肝圆韧带、静脉韧带、门静脉矢状段和下腔静脉等。
剑突下矢状切显示左叶经腹主动脉长轴切面
手法
将探头置于剑突下，使声束平行于腹正中线自右向左缓慢移动探头至显示腹主动脉长轴切面。
可显示结构
左叶前缘、左叶下面、左横膈面、腹主动脉、肠系膜上动脉及胰体部等。
剑突下横切显示左外侧角
手法
将探头置于左肋缘下，嘱被检者不断做深吸气运动，，声束朝向被检者左肩方向，以充分观察左叶被胃肠气体遮盖部分。
可显示结构
左外叶下面、左外叶前缘、左外侧角、肝左静脉属支等。 肝肋下斜切显示第一肝门
手法
将探头置于右腹直肌外缘与肋弓交点和脐的连线上，适当侧动探头并使声束平面对准肝门的双管结构，常用于显示肝外胆管和“工字形”门静脉的主干和分支。
可显示结构
门静脉左支矢状段、门静脉左支横断、门静脉主干、门静脉右支、门静脉右前支、静脉韧带裂、门静脉右后支、膈顶部和下腔静脉等。
肋下斜切显示第二肝门
手法 在显示第一肝门切面的基础上继续向横膈方向偏移探头至清晰显示肝中间静脉和肝右静脉的全长。
可显示结构
肝左静脉、肝中间静脉、肝右静脉、门静脉右支和膈面等。
肋下斜切显示膈顶
手法
将探头置于右肋缘下与肋弓平行，使声束由垂直朝向被检查者右肩横膈方向缓慢扫查，观察肝脏外形、肝实质、特别观察膈顶是否有病变。
可显示结构
膈顶区、肝右静脉、门静脉左支和门静脉右支等。
右肋下矢状切显示正中裂
手法
将探头置于右侧肋下，使声束平行于腹正中线并使探头稍上翘，缓慢移动至显示正中裂。
可显示结构 胆囊、肝动脉属支、门静脉主干、下腔静脉、肝总管、肝前缘等。
超声检查不仅仅只根据理论知识，还是需亲自多实践，多看书，多看看您的老师打出来的图片，辨别正常结构和异常结构。
肝胆超声诊断
肝胆超声诊断
正常肝脏解剖
肝脏是体内最大的实质性器官，重量约为1500克。主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝脏上界与膈同高，平右侧第五肋间，成人肝下界一般不超过右侧肋弓，在剑突下约3cm。小儿肝脏下缘可低于右肋缘、但不超过2cm。
近似楔形，右大厚钝，左小扁薄
分膈面脏面
膈面向上隆起
紧贴膈肌
镰状韧带附着
脏面朝向下 表面高低不平
脏面有“H” 形的两条纵沟和一条横沟
左纵沟前部有肝圆韧带
后部有静脉韧带
右纵沟前部胆囊窝
后部下腔静脉窝
横沟即为第一肝门
肝的脏面借右纵沟
分为左右两叶
右纵沟左侧、横沟前下方分出方叶
肝门横沟后上方分出尾状叶
肝的比邻
肝内血管
（一）肝静脉
肝静脉分三支即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，三大肝静脉汇入下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，称第二肝门。
分为主干型和分散型：
肝左静脉多为分散型，其主支位于左叶间裂内并进入左外叶上段和下段之间。
肝中静脉主干型多，一般主支大部分位于肝中裂内。
肝左静脉和肝中静脉可先合成短干，然后汇入下腔静脉。
肝右静脉多呈主干型，主干大部分位于右肝叶间裂中，单独汇入下腔静脉。 （二）门静脉
门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成，居于胆总管和肝动脉之后。
门静脉从第一肝门开始，分左右两大支。左支沿横沟向左侧横行行走，名左支横段，待抵达左内、外叶交界处，折向足端走，与横段垂直，形成独特的“C”形结构称矢状段， 末端稍膨大称囊部，与肝圆韧带相连，后者为脐静脉闭锁后的残迹。 门静脉左干横部、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支的空间投影图像呈“工”字形：
门静脉右支较短，约1.5cm左右，向右水平走行分成右前支和右后支，前支和后支分别再分成上段支和下段支： 门静脉右干及分支，当探头沿着门静脉主干右上方移动可显示右干，其远端“Y”型分叉：
门静脉主干及右支长轴和胆囊长轴呈空间'垂直'，立体投影空间排列呈'飞鸟样'： （三）肝动脉