脑囊虫病所致的神经精神障碍

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44例以癫痫发作为首发症状的脑囊虫病的护理

44例以癫痫发作为首发症状的脑囊虫病的护理

能一 次饮 用 大量 或 太 浓 的 茶 和 咖 啡 。 因 为茶 和 咖 啡 等 饮 料 中 , 含 有 不 同 都 抗 囊 虫药 物 。本 组 病 人 口服 吡 喹 酮 3 m / g一5 r / g 每 日 3次 , 为 一 程 度 的兴 奋 神经 的物质 , 们 能 刺激 脑 中枢 兴 奋 , 致 一 过性 脑 水 肿 。或 暴 0 gk 0 gk, a 2周 他 导 疗 程 。杀 囊 虫 的 同时 , 给 予脱 水 降 颅压 、 素 、 生 素 等 药 物 治 疗 , 时 坚 饮 暴食 等 这 些 因素 , 可 以使 原 有 药 物 的抗 惊 厥 能 力 降 低 , 发 癫 痫 , 时 应 激 抗 同 都 诱 同 持 改用 口服抗 癫 痫 药 物 。 也 降 低抗 囊 虫药 物 的作 用 。
33 3 饮食 护 理 : 后 4—6 .. 术 h可 饮 温 水 , 进 全 流食 , 4天 进 半 流 2天 第 食 7天 后后 进 正 常软 食 ; 4 以下冷 食 物 ( 道 支 架 为 温度 记 忆 合 金 材 料 禁 ℃ 食 制作 , 凉食物会导致支架变形 ) 及粗纤维的摄入 , 进食 中多咀嚼 , 勿进大块食 物 以免 嵌 顿 。指 导患 者 进 食 时 取 坐 位 或 半 卧 位 , 后 饮 温 开 水 ( 洁 支 架 , 餐 清
发生。
3 2 2 术 中配 合 : 仰 卧位 , 颌 稍抬 高 , 略 向后 仰 , 置 人 支 架 .. 常规 下 头 在 过 程 中 , 可通 过 肢 体交 流 , 护士 让患 者 得 到支 持 与鼓 励 。 其 主 动 配 合 , 利 使 有 于 手 术 的顺 利 完成 。 3 3 术后 护 理 : . 331 病情观察: 后 4 .. 术 h禁 食 水 , 以免 误 吸 。术 后 2 h内 取 半 卧 位 或 4 平 卧 位 。要 密切 监 测 生命 体 征 6 , 察 有 无 呛 咳 、 吸 困 难 , 早 发 现 有 无 h观 呼 及 吸 人 性肺 炎 和食 管 气 管瘘 等 肺 部 并 发 症 , 无 呕 血及 进 食 时 的吞 咽 困 难 情 有 况 以 便 了解 支架 有 无脱 落 及 出 血 I 。 4 J 3 32 疼 痛 的 护理 : 支 架 后 , .. 置入 由于 食 道 局 部 黏 膜 损 伤 、 架 刺 激 或 支 肿 瘤 本身 均 可 引起 疼 痛 , 士 须 严 密 观 察 疼 痛 的 部 位 、 度 及 持 续 的 时 间 , 护 程 及 时 报告 医 生 , 者讲 解 轻度 胸 闷 胸痛 是 短 期 现 象 , 向患 因狭 窄 部 位 被 扩 张 导 致 内膜 下 组 织撕 裂 , 7天 可 自行 缓 解 , 嗽 时 可按 住 胸 部 减 轻 其 疼 痛 。 1— 咳 若 持续 胸 痛进 行 性 加 重须 防 止食 道 破裂 。

脑囊虫病例

脑囊虫病例

白细胞分类-单个核细胞
20
%
辅助检查:脑脊液生化
项目名称 脑脊液总蛋白 脑脊液钾 脑脊液葡萄糖 脑脊液钠 脑脊液氯 检验值 175.64 3.53 0.34 148.40 124.00 单位 mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
辅助检查:脑脊液细胞学病理诊断
检验项目 嗜酸性粒细胞 浆细胞 单核细胞 检验项目 淋巴细胞 检验值 6 8 2 检验值 82 单位 % % % 单位 %
基本信息
姓名:宋xx 性别:男 年龄:46岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:货运司机
主诉
• 间断头痛2月余
现病史:
入院2月前患者无明显诱因出现头痛,以枕部、顶部胀痛为著,伴头晕、恶 心、呕吐、耳鸣。无视物旋转、视物模糊,无意识障碍、肢体活动障碍、肢 体抽搐等症状。站立时症状加重,平卧时可缓解。2月来上述症状间断发作, 病程中曾出现过一次头痛时伴左侧肢体及头面部麻木,症状持续数分钟缓解。 病程中患者出现过几次颈部不自主屈曲动作,每次持续数分钟可缓解,不伴 意识障碍、肢体僵硬等。 入院5天前就诊于北京天坛医院,予泰勒宁缓解头痛对症治疗,服药后疼痛 可缓解。今日为进一步诊治,以“头痛原因待查”收住入院。
查体

血压:100/70mmHg,体温:36.5℃,脉搏:68次/分,神 清语利。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射灵敏。额 纹对称,双眼闭目有力,鼻唇沟对称,伸舌居中,无饮水呛 咳及吞咽困难。双侧深浅感觉未见明显异常。四肢肌力V级, 肌张力大致正常,双侧膝反射、跟腱反射正常。双侧巴氏征 (+),双侧霍夫曼征(-)。颈强直,疼痛抵抗,布氏征、 克氏征阴性。
入院辅助检查
• 头颅CT(2016-12-12,锡林郭勒盟医院)检查提示:脑内多发散在斑点状 高密度影——囊虫病?

猪肉绦虫病和囊虫病比较

猪肉绦虫病和囊虫病比较
等。
注意事项
在诊断过程中,应注意询问患者的饮食习惯和病史,了解是否有生食或半生食猪肉史以 及是否来自流行区等。同时,在采集标本和进行实验室检查时,应遵循无菌操作原则,
避免交叉污染和假阳性结果的出现。
04
治疗方法与预防措施探讨
猪肉绦虫病治疗方法选择
药物治疗
使用驱虫药物,如吡喹酮、阿苯达唑 等,可有效驱除体内的猪肉绦虫。但 需注意药物的副作用和使用方法。
对于脑囊虫病等严重病例 ,可考虑手术治疗,切除 囊虫结节。但手术风险较 高,需慎重选择。
对症治疗
针对患者的具体症状,如 癫痫、颅内压增高等,采 取相应的治疗措施。
预防措施制定和实施效果评估
通过宣传栏、宣传册、讲座等形式,向群众普及猪肉 绦虫病和囊虫病的防治知识,提高群众的自我防护意
识。
输入 加强标食题品卫
传播途径
人因生食或半生食含活囊尾蚴的 猪肉而感染,或由于囊尾蚴污染 手后再经口感染。
囊虫病定义及传播途径
囊虫病定义
囊虫病又称猪囊尾蚴病,是由猪带绦 虫的幼虫(囊尾蚴)寄生人体所致的 疾病,为人畜共患的寄生虫病。
传播途径
人因吞食猪带绦虫卵而被感染,如患 者粪便中的虫卵污染水源或食物,便 可造成囊虫病的传播。
手术治疗
中医治疗
采用中药驱虫方剂,如槟榔、南瓜子 等,也可达到驱虫效果。但需在医生 指导下使用。
对于肠道内绦虫较多、形成团块或引 起肠梗阻的患者,可考虑手术治疗。
囊虫病治疗方法选择
01
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03
药物治疗
使用抗囊虫药物,如阿苯 达唑、吡喹酮等,可杀死 囊尾蚴,缓解症状。但需 注意药物疗程和剂量。
手术治疗
猪肉绦虫病主要通过生食或半生食含活囊尾蚴的猪肉而感 染,而囊虫病则主要通过误食猪带绦虫卵而感染,此外, 也可因自体感染而复发。

脑囊虫病——癫痫的祸首

脑囊虫病——癫痫的祸首
分病人被误诊误治 乘 2 4路 车 2 病 医院门前下 车。
抽风 ( 癫痫 ) 病人就 医,很 多病人以神经衰弱 、神经 到 和 平大 路 下 车 。换 2 8路 车 到囊 虫 2 性头痛 、癫痫症 、而延误治疗时机 。所以到本院治 疗病人多为中晚期 。我们 曾经遇到一例竟穿着寿衣
的系列 中药 、根 据不 同症 状 ,合 理 辨症用药 、针对 性强 、中药绿 色疗 法 、治标 治本 、无依赖性 、使 久治 随着 人们生 活节奏 的加快 、失 不愈的患者得到 了康复 。 癫痫病 俗称 “ 羊角风 ” ,病 程 地址 :吉林 省长春市 绿园 区正 长 、轻 者失神发 呆 、幼 听眨眼 、点 眠 、多梦 、焦虑 、头 晕 、心慌 、烦 火 8 头 、吞 咽 、咂 嘴 、语 言中断 、日发 躁 、记 忆 力 减 退 、神 经 官 能 症 、 阳街 甲 3号 ( 车站乘 2 9路 小公 数 次不等 ,重 者意识 丧失 ,突 然跌 顽 固性 头痛 ,抑 郁 症 的 患 者 与 日 共汽 车在正 阳街 甲 3号下 车或 在人 民广场 乘 6 4路在 西安 广 场下 车 南 倒 、两 眼上 翻 、I吐白沫 、牙关紧 俱 增 。 q 为 了解 除广大患 者 的痛苦 ,长 行 1 0米即是 】咨询 电话 :0 3 — 闭 ,全身抽搐 ,大小 便失禁 ,甚至 0 41 春英平 医院神经科 采用 获国家专 利 7 9 5 0、79 8 4 持续性发作而危及生命 9 8 2 9 16
脑囊虫病临床分有很多型 :如脑膜型 ( 类似脑 几 十 年 ,一 旦 出现 脑 囊 虫 病 的症 状 ,病 情 多 较 严 膜炎症状 :项 强 、恶心 、呕 吐等) ;脑室型 :由于 重 。治疗起来也很复杂,治愈康复就需要一段漫长 阻塞脑水循环 ,可引起颅 内压升高 (10 m 2 ) 的过程 。因此切勿操之过急而采用快速杀死囊虫的 > 8 m H 0

记笔记啦!中枢神经系统感染性疾病概述

记笔记啦!中枢神经系统感染性疾病概述

记笔记啦!中枢神经系统感染性疾病概述分类:感染性疾病可分为先天性和后天获得性。

根据病原体不同,可进一步分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、寄生虫感染和立克次体感染。

根据疾病严重程度不同,感染性疾病可以有不同的临床表现。

有些疾病如疱疹性脑炎多为急性或暴发性起病。

其他疾病如亚急性硬化性全脑炎( subacute sclerosing panencephalits SSPE)和Rasmussen 脑炎则为业急性或慢性起病。

先天性/新生儿感染术语:先天性颅内感染常由一组病原体引起统称为TORCH感染,包括弓形虫病( T oxoplasmosis )、风疹( Rubella)、巨细胞病毒( Cytomegalovirus )感染和疱疹( Herpes )。

如果把先天性梅毒( Syphilis )也纳入其中,则将这组病原体称为TORCH (S)或( S ) TORCH。

其他先天性感染包括HIV和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎。

大约40%的HIV阳性母亲将感染传递给胎儿,通过HAART治疗受染母亲和剖宫产能极大降低感染率。

病因:大多数先天性感染的病原体通过胎盘传播,疱疹病毒则是由于分娩期合并感染所致。

除弓形虫和梅毒外,多数为病毒感染。

最常见的病原体是巨细胞病毒和疱疹病毒,其他病因则相对罕见。

病理学:经胎盘传播的病原体所造成的临床症状由病原体种类和感染时机共同决定。

当感染发生在孕早期(妊娠前3个月内)会引起流产或出生缺陷,存活的新生儿可出现发育畸形(如神经元迁移障碍和脑裂畸形)。

孕晚期感染以小头畸形伴全脑损害、广泛性脑软化等脑组织破坏为主要表现。

营养不良性脑实质钙化是巨细胞病毒、弓形虫病、HIV 和先天性风疹病毒感染的特征性表现。

后天获得性感染/炎症能引起脑膜炎的常见病原体包括肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、单核细胞增多性李斯菌、乙型链球菌和大肠埃希菌。

脑膜炎:脓性渗出物是多数病原体所致脑膜炎的常见病理学特征,在大脑基底池最为明显。

脑囊虫病5例报告

脑囊虫病5例报告

[ ] 吴 金术 . 3 肝胆 管结石的诊断与外科手术技术 [ ] 肝胆外科杂志 , J.
20 8 4)2 1-2 3 00,( :4 4.
胆管 狭窄 , 需切开肝 门 、 左右 肝管 和肝 外 狭窄 胆管 , 除有 结 切
石和病 变的肝 叶 、 , 除肝 门 或肝外 胆 管狭 窄 , 立宽 大 的 段 解 建 胆管 空肠 R u — oxY吻合 口 , 保证胆汁引 流通畅 , 防止结 石再 发。
后神清 , 醒后如常人 , 无偏瘫 、 呕吐 。1 左侧肢体 乏力伴 反复 例 晕厥 1 年余 , 左侧肢体活动受限 , 双眼凝视 , 口吐白沫 、 无 二发性小 圆形密度
减低 区或小环形密度增高 区, 诊断 为脑囊 虫病 。2个 曾到广西
5例均为男性患者 , 年龄 3 4 O一 7岁 , 平均 3 5岁 , 均为农 民,
南、 西藏 、 青海 、 四川 、 云南 、 福建 、 广西 等地亦 有散 发 。广西 农村 有过节杀猪 时吃 “ 活血 ” 即生 血) ( 的习俗 。感染猪绦虫的 猪 的生肉或生血均 可为传染源 。笔 者收 治的 5例 患者均有 吃 “ 活血” 的病 史 , 吃带 有六 钩 蚴的 生血 , 钩蚴 穿人患者 肠壁 , 六 随血循环至脑 部 , 育 为囊 尾 坳 , 发 引起 脑 局部 炎 症 、 肿、 水 坏
性包囊 、 虫结节钙 化” 。局部病灶 脑细胞神经 元异常放 电 , 囊 J 导致癫痫样症状 发作。脑囊虫 病临 床分 为癫 痫型 、 脑膜炎 型 、 颅 内压增 高型或 脑 室 型 、 神型 或痴 呆 型 J 精 。笔者 收治 的 5
例 中 4例为癫 痫型 , 1例为偏 瘫 表现 。大剂 量肠虫 清杀虫 、 配
年, 随诊期 间均 未 再 出现 头 痛 、 昏迷 、 搐 。2年后 再 行 头 颅 抽 C 均示脑囊虫病灶均已吸收消失 。 T,

脑囊虫病的诊断与鉴别

要手段 。 但是 ,从 疾病 发展上看 ,分型 的概念不 是绝 对的 ,在 疾
1 病 因
人 既是绦 虫的终 宿主 ( 绦 虫病 ) , 也是 中间宿 主 ( 囊虫病 ) ; 食 用 受囊 虫 感染 的猪 肉仅 表 现为 绦 虫病 ; 绦 虫 卵 经 口进入 消 化 道 , 胃液 消化 孵化 出幼 虫 ,钻入 胃肠壁 血 管 ,随 血循 环 寄 生 于人 体 各组 织 ,发 生囊 虫 病 。囊虫 寄 生 于 中枢 神经 系统 ,称 脑囊虫 病 。
2 . 3 外源异体感染
患者 自身无绦 虫病 ,因吃 了生或半生 的感染 了绦虫 的 肉 类 ,或 被绦 虫 卵 污染 的水 果 、蔬 菜 而感 染 囊 虫 。据报 道 外 源异体 感染 的囊虫对 脑部有 特殊 的亲和力 。 囊虫进 入 中枢神经 系统 的途 径有两个 : ①通 过血 液进入 脑实质 ; ② 由脉络丛 进入脑 室系统 、蛛 网膜 下腔 和脊髓 。
反应。
2 . 2 外源 自身感染
绦 虫病 患者 的手 沾染 了绦虫卯 ,经 口感 染 。
4 . 2 . 2 颅 底粘连 型 : 可表 现颅 内压增 高 ,头 颅 C T扫描 或 脑 室造 影 显示 各 脑室 普遍 扩 大 ,或 颅 内压 不 高而 有 颅底 蛛 网膜粘 连的其他 表现 。
4 . 3 脑实质型
以脑 实质损 害为 主 4 . 3 . 1 颅 内压 增 高型 : 表 现 为 颅 内压 增高 以及 脑 弥散 性 损害 的症状 和体 征 ,C T显示脑 室变小 。 4 . 3 . 2 颅 内压 正 常 型 :颅 内压 正 常 ,表现 为脑 实 质损 害症状 ,如痴呆 、精神症 状或局 限性损 害 。
性及 易转换性 是本 型的特征 。

脑囊虫病磁共振影像表现ppt


• 脑囊虫病:是指猪绦虫的囊尾蚴寄生于脑部所引起 的一种疾病,是我国最常见
的中枢神经系统寄生虫病; 好发于农村青壮年,主要分布于东北、华北、西北等 地区;主要引起癫痫、头晕头痛、颅内高压、局灶性神经损 害等临床症状,严重 者甚至导致死亡。
• 囊虫的感染途径是食入的虫卵在十二指肠经消化液作用后, 六钩蚴脱出,穿过
不同时期的影像表现
• 活动期:多表现为小圆形囊腔,边缘清晰,大小 3-10mm, 多
发者较均匀,大小约 3-6mm。T1WI 囊液呈与脑脊液相似的 低信号,囊内见有偏心小点状等或略高信号影的头节,多数附 于囊壁上,少数可位于小囊的中心。FLAIR序列,囊液呈低信 号,头节则呈等或略 高信号,显示清楚,周围脑实质无水肿表 现。注射 Gd -DTPA 增强扫描表现不一,大多数 有环形增强 的囊壁,并于囊内可见点状增强的头节。 CT表现为大小不等 囊状低密度影,边界清晰,内可见稍高密度的偏心头节影。
• 蜕变死亡期: 主要表现有显箸的占位效应,在常规 T2WI 上表现为高信号,病
灶边缘显示不清,而 FLAIR序列图像上,囊液被抑制为低信 号,而水肿是结合水 仍呈高信号。两者结合病灶显示非常清楚。T2WI 图像上囊腔内囊液及周围 水肿呈高信号而囊壁与囊内模糊不清的头节影呈低信号, 即“白靶征”,注射 Gd-DTPA 增强扫描,囊壁呈环形增强,囊内头节呈点状强化。病程晚期,病灶 大小不一,囊壁增厚,头节影消失,病灶周围明显水肿。CT表现为多发低密度影, 边界欠清晰,在蜕变晚期可见点状钙化。
轴向T1加权像(A),轴位T2加 权图像(B),以及轴向和对比度 (C,D)共存水泡和胶体水疱阶 段脑囊虫病的冠状T1加权像。两 个左额叶囊尾蚴缺乏头节、周水 肿。具有内部头节和缺乏相关的 水肿的多个较小囊尾蚴处于水疱 阶段。头节可以在增强后的图像 (C和D)这些囊尾蚴可以最清楚 地看到。囊肿内容展示类似于在 所有序列脑脊液(CSF)的信号 强度。囊壁和头节的点状增强轻 度线状强化指出。

猪肉囊虫进入大脑 6岁男童抽搐不止

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猪肉囊虫进入大脑6岁男童抽搐不止
作者:
来源:《祝您健康》2001年第04期
据报载,前些天南京市中医院接诊了一名6岁男孩,这名来自六合县某乡村的6岁男童小宝,从去6月初就开始出现右手不规则抽动,在当地医院就诊后未查出原因,后经服用治疗抽动症的药物,症状有所改善,但家长发现小宝不如从前聪明伶俐了。

于是家长带着孩子找到市中医院神经科樊蓥博士,樊蓥博士经观察症状和询问病史后,认为小宝不像是单纯抽动症而很可能有原发病,最后经cT检查发现其脑部基底神经处有多发性阴影,且证实是脑囊虫病引发的抽动症,而且因囊虫已深入脑部,治疗的难度很大。

据医生称,猪囊虫进入人体主要是因为吃了米猪肉(含大量囊虫的猪肉),当猪肉囊虫进入人脑后,可危及生命。

点评猪肉囊虫是我国寄生人体的主要囊虫。

成虫寄生于人体小肠,从而导致人体猪带囊虫病。

幼虫寄生于人的肌肉等组织,导致人体猪囊尾蚴病。

本例病案中,进入病孩大脑的猪囊虫确切地说应该是猪肉囊虫的幼虫——囊尾蚴。

囊尾蚴寄生人体所致的人体曩尾蚴病,危害严重,其危害程度可因虫体寄生部位和数量的不同而不同。

寄生脑部的囊尾蚴,会损伤脑组织,危害也最严重。

如囊尾蚴寄生在大脑皮质运动区,可引起癫痫发作,呈大发作或小发作,发作后有些患者可遗留一时性肢体瘫痪、颅神经瘫痪及失语,这是脑囊尾蚴病最常见的症状,约占患者的90%以上。

人食入生的或未熟透的含囊尾蚴的猪肉(米猪肉)而被感染,也可因误食虫卵而感染囊尾蚴病。

虫卵在人体内经过60~70天发育成为猪囊尾蚴。

脑囊虫病的影像学分析


8  ̄ 1 5 岁男 性8 例 ,6  ̄ 1 5 女性7 例 。3 0 岁 以上男性4 例 ,女性 1 例 ( 均为5 0
岁以下)。
主要 仪器 :日本东芝A c t i v i o n 1 6  ̄。
2病 理
脑 内的囊蚴 为脑组织所 形成的包囊包 绕。包囊周 围脑组织 改变 分
为 自内向外的 四层 :①细胞层 ;②胶原纤维层 ;③炎性细胞层 :④神
囊 虫病主要 分布 于我 国长 江以 北省 份 ,以 东北、 华北 、西 北地 区 多见。 中间宿 主 为猪 、狗、牛 、 羊等 ,人也 可作 为 中间宿 主 。人 类是绦 虫
的唯 一终 宿主 。进 入人体 途 径主要 为生食 及半 生食 感染 绦 虫的猪 肉或吞 食被 绦 虫污 染的 蔬 菜及 食物 而 感染 。 虫卵在十 二指 肠 中 ,孵 化 出囊
及 强迫体 位等。
灶 时应做囊虫补 体试验 、间接血 细胞凝集实验 及酶联免疫 吸附实验 。 当临床上怀疑囊虫而C T 未显示或不 明确 时,应行MR I 检查 。②脑转移 瘤 :多为欠规则 的厚状 强化 ,实质 成分多 ,瘤周 水肿较 明显 ;临床 史 昂以中老年人多 见 ,有原发肿 瘤史 ,多可鉴别 。③脑结核球 :一般为
3 临床 表现 ①弥漫性 脑积水肿 所致的意识 障碍及精神症 状。 ②各 种类型癫痫
ห้องสมุดไป่ตู้
主要是蛛 网膜粘连 或交通 交通性脑积水表 现。C T 可显示脑 室对 称 性扩 张。蛛网膜下腔变 形扩大 ,增 强后可见脑膜增 强 ,有时可 见囊 壁
强化 。
3 . 4混合型
具有上述两 型或两型 以上 并存的表现 。也可为不 同时期病变 的 同
囊 蚴 寄生于 脑 室系统 内,四 室多见 ,也可见 于第 三脑 室 及侧脑 室 ,表现为脑室 内囊状 圆形、卵圆形低密度 影,C T 值近似脑脊液 ,无 强化 。脑 室局部可不对称 ,由于囊虫 可造成脑脊液循环 的梗 阻,可表
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脑囊虫病所致的神经精神障碍
马恩轩;陈景清
【期刊名称】《中国神经精神疾病杂志》
【年(卷),期】1996(022)005
【摘 要】脑囊虫病所致的神经精神障碍马恩轩*陈景清*王显金*李庆山脑囊虫
病是中枢神经系统常见病,由于囊虫病寄生于中枢神经系统,继发炎症反应、残存
的纤维化、肉芽增生及钙化,常可导致神经精神障碍。然而,国内对这方面的专题
报告较少。为此,本文调查了119例脑囊虫病患...

【总页数】3页(P294-296)
【作 者】马恩轩;陈景清
【作者单位】山东省济宁市精神病防治院;山东省济宁市精神病防治院
【正文语种】中 文
【中图分类】R532.33
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4.脑囊虫病所致神经精神障碍的研究 [J], 王显金;王玉革;陈景清;马恩轩;李庆山
5.脑囊虫病所致精神障碍60例临床统计分析 [J], 张婧;孟庆华

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