甲状腺激素抵抗综合征
如何正确解读甲功报告？
如何正确解读甲功报告？近年来，甲状腺疾病的患病率呈明显上升趋势。
在许多健康体检套餐中，甲状腺功能测定也被列入其中。
面对甲功化验单上那些高高低低的箭头，不光病人是一头雾水，就连一些非专科医生解读起来也有难度。
那么，化验单上各项指标的高低各有什么含义？应该如何结合患者病史合理解读呢？1、血清甲状腺激素（包括TT3、TT4、FT3、FT4）甲状腺激素（TH）是反映甲状腺功能状态的重要指标，它包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），其中，T4全部是由甲状腺分泌，T3仅20%来自甲状腺，其余80%是由T4在外周组织中脱碘转化而来。
T3和T4的生理活性是不一样的，前者的生理活性是后者的5倍，绝大多数T4需要转化为T3后才能发挥生理效应。
甲状腺激素有结合型和游离型两种形式，绝大部分（99%以上）是以与血浆蛋白（主要是甲状腺结合球蛋白，TBG）结合的形式存在，其余少量甲状腺激素处于游离状态。
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式，游离型甲状腺激素（FT3、FT4）才是激素的生理活性形式。
从理论上讲，游离甲状腺激素不受血清TBG浓度变化的影响，更能真实地反映甲状腺功能。
血清总T3（即TT3，简写T3）和总T4（即TT4，简写T4）的测定结果受血清甲状腺结合蛋白（TBG）的影响，TBG升高时(如妊娠、雌激素治疗、服避孕药等)，T3、T4升高；TBG降低时(如雄激素及强的松治疗、肾病综合征、肝硬化等)，T3、T4降低。
所以，真正能代表甲状腺功能状态的是游离T4（即FT4）和游离T3（即FT3），但由于血中FT3、FT4含量甚微，测定结果的稳定性不如T3、T4，因此，目前还不能用FT3、FT4完全取代TT3、TT4。
一般说来，FT3与FT4的变化是一致的，在甲亢时升高，在甲减时降低，但在某个阶段，两者可能不完全同步。
例如，甲亢时，血清FT3增高通常比FT4增高出现更早，故FT3对早期甲亢以及甲亢复发的诊断更为敏感；甲减时，往往最先表现为FT4降低，而FT3可以正常（因为TSH升高，可以促进T4向T3转化，故早期甲减病人FT3可以是正常的），故FT4对早期甲减的诊断更加敏感。
《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点
《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病成为常见的老年疾病之一，我国50％以上的老年人存在甲状腺疾病。
然而，老年人与增龄相关的下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴生理性变化、甲状腺疾病症状与衰老表现的混淆、共病或与老年综合征并存、以及多器官功能衰退，这些均增加了老年人甲状腺疾病诊断与治疗的复杂性。
规范化诊治老年人甲状腺疾病对提高我国老年人甲状腺疾病的临床诊治水平、保障老年人的健康、促进健康老龄化具有重要意义。
老年人甲状腺疾病的流行病学中国31省市78470例流行病学调查结果显示(表1),甲状腺疾病总体患病率为50.96％，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近20％，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有10％的患者促甲状腺激素(TSH)水平之10mU/L。
老年人甲状腺疾病与代谢综合征、糖尿病、高血压、血脂异常等共病十分普遍，尤其是老年女性。
推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。
推荐2:增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。
老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查。
一、HPT轴的增龄性变化二、实验室检测三、影像学检查四、细针穿刺细胞学检查五、老年综合评估(CGA)推荐3:老年人HPT轴随增龄变化，主要表现为血清TSH水平升高、T3水平下降。
推荐4:推荐采用CGA方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。
推荐5:建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减,尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清TSH。
推荐6:不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症
万方数据万方数据空垡囱型盘查２ＱＱ２堡！！旦笠嫩鲞箜！！趟￡！垫』！！！！∽丛塑：堕型！懋ｉ些！塑！：ｙ丛堑：盟！：！！０Ｉｒ—————————１｜篓堡耋竺壁塞｜ｌ注：强珏：促甲状腺素；冁：游离Ｔ４；誉城：甲状艨凌§％藏退疰；ＴＰ０怂：甲状艨避氧讫物酶抗体；Ｔ醇ｂ：甲状腺球蛋白抗体；ＴＲＨ：促甲．状艨激素释放激素图１甲状腺功能减退癍诊断思路３。
黢药方法：起始静裁量稔达到完全替代剂量所需辩阀要根据年龄、体重和心脏状态确定。
＜５０岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代荆潼；≥５０岁患者服用Ｌ—Ｔ４蔫要常规稔查心整状态，一般拭２５～５０箨矿纛开始，每天１次口服，每１～２周增加２５斗ｇ，麓歪达到治疗目标。
患缺ｍ性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心菠痣。
疆想戆￡一叉殿药方法燕在饭蘸骚雕，与其健药物的服用问隔应当在４ｈ以上，因为有些药物和食物会影响Ｔ４的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖镪、硫酸亚铁、食耪纤维添浆裁等均谭影响小肠对Ｌ—Ｔ４的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、弊烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯嗉等药物可以加速Ｌ—Ｔ４的清除。
甲减病人同时服用这些药物爨尊，需要增加Ｌ—Ｔ４用豢。
４．监测指标：补充甲状腺激索，重新建立下丘脑．垂体一甲状腺轴的平衡一般需要４～６周的时间，所以治疗初期，每闯隔４～６周测定相关激素指标。
然后根据梭查结果调整Ｌ—Ｅ懿量，盔至达蓟治疗嚣标。
治疗达标后，嚣要每６一１２个月复查１次有关激索指标。
五、预防旗摄入量与学减的发生帮发展显著穗关。
我国学者发现碘超足墩［尿碘中位数（ＭｕＩ）２００～２９９斗∥Ｌ］和碘过量（ＭｕＩ≥３００ｎｇ／Ｌ）可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床擎减患病率辩发病率静霆著增搬，鼹遂警状黥囱身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘黧碘超足量可以促进豫临床甲减发展为临床甲减。
所以，维持碘摄入量在尿碘ｌ∞～１９９“∥Ｌ安全范围是防治甲减的基础措施。
甲状腺功能减退症PPT课件【16页】
减症状、高脂血症 ➢ 妊娠期妇女 ➢ 医源性甲减
防治
三、黏液水肿性昏迷的治疗
补充甲状腺激素 首选L-T3静注，清醒后改口服，无注射剂亦可鼻饲
肾上腺皮质激素 氢化考的松200～300mg/日静滴 ➢ 供氧、保持呼吸道通畅补液 ➢ 保温 ➢ 适当补液及供给维生素B ➢ 抢救休克
二、根据病变的原因分类 药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲 减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等
三、根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减和亚临床甲减
病因和发病机制
原发性 垂体性甲减 下丘脑性
医源性甲减
病理
甲状腺 依病因不同分为甲状腺萎缩性改变，甲状腺肿
大伴结 节，药物引起者甲状腺代偿性弥漫性肿R常在—20%以下 二、T4、T3降低 三、甲状腺摄131I率显著降低 四、血清总胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高、HDL-C降低 五、血清促甲状腺素浓度测定 六、TRH试验 七、TSH兴奋试验 八、甲状腺自身抗体测定 九、血液系统 贫血 十、心电图检查 十一、X线检查
并发症
记忆力减退、智力低下，反应迟钝、嗜睡，抑 郁。重者痴呆、昏睡
临床表现
七、肌肉与关节 肌肉乏力、进行性肌萎缩、可伴关节病变、
偶有关节腔积液 八、内分泌系统
久病者肾上腺功能减退，17-羟类固醇及儿 茶酚胺排出量降低，对胰岛素敏感，有时溢乳 九、生殖系统
性欲减退、男性阳痿、女性月经过多 十、昏迷
见于老年长期未受治疗者 ，多在寒冷季节发 病。寒冷、手术、麻醉、使用镇静药等诱发。表 现为嗜睡、低体温、呼吸缓慢、心动过缓、血压 下降、四肢松弛、昏迷、休克、肾功能不全
甲状腺功能减退症
一般开始剂量宜小，重症或伴心血管疾病者及老 年人要注意从更小剂量开始，逐渐加量，直到满 意为止
一般从25-50μ g/天开始，每1-2周增加25µg， 直到达到治疗目标，防止诱发和加重心脏病
服药方法
如同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖皮质激 素，3-5d后方可补充 影响T4的吸收的因素
•
肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖 铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以
亚临床型甲减
患病率
男性：2.8-4.4%；女性：7.5-8.5%
患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性 达15% 农村社区人群的患病率是3.2%，性别之间 没有差异
诊断标准
血清TSH超过正常参考值范围的上限
血清FT4正常
需要排除以下情况：严重疾患恢复期血 清TSH水平升高；破坏性甲状腺炎的恢复 期；未经治疗的原发性肾上腺皮质功能 不全
多见于老年患者 通常由并发疾病所诱发
预后差，死亡率达到20%
临床表现
嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍 白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力 衰竭等
治疗
去除或治疗诱因
补充甲状腺激素
保温
伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸
低血压和贫血严重者输注全血
静脉滴注氢化可的松200-400mg/天
其它支持疗法
中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致；
常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管 瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致
根据病因分类
甲状腺功能减退症详解
➢ L-T4服用期间TSH波动的影响因素 • L-T4制剂因素 • 影响L-T4吸收、代谢因素 • L-T4服用依从性
甲状腺功能减退症的特殊问题
亚临床甲减 （subclinical hypothyroidism）
中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L） 肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应
暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%
主要危害
血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响
亚临床甲减
甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内 分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会 （TES）达成下述共识
乳素瘤鉴别
碘摄入量
碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关
碘超足量（MUI 201-300μg/L）和碘过量（MUI ＞ 300μg/L）
可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加， 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减； 碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲 减。
维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减 的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗 体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。
TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb
TPOAb和TgAb的意义
➢ GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 ➢ 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，
女性高于男性，老年人阳性率增加
甲状腺功能障碍
甲状腺功能障碍调研报告目前，临床上的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症（俗称甲亢）、甲状腺功能低下症（俗称甲减）、甲状腺炎症（包括急性、亚急性和慢性甲状腺炎症）、甲状腺肿和甲状腺肿瘤。
以下着重讨论甲状腺功能亢进症和甲状腺功能低下症。
一、甲状腺功能亢进症由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）。
引起甲状腺功能亢进症的病因包括：Graves 病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。
其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
1.临床表现症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
Graves病有1%伴发重症肌无力。
少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。
2.体格检查Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。
甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。
也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。
心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。
甲亢的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）。
甲状腺功能减退
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碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关
碘过多可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发 病率显著增加； 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；
碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为 临床甲减。
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碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关
正常人，当碘过多时，通过所谓急性Wolfff-Chaikoff 效应，暂时性抑制甲状腺过氧化物酶mRNA和蛋白合成及 甲状腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有机化，可预防甲 状腺合成大量的甲状腺激素，此效应持续时间很短，然 后通过所谓的脱逸现象，即通过钠碘泵的下调，降低甲 状腺内未有机化的碘的浓度，因此允许TPO-H202合成系 统恢复正常功能，甲状腺内的碘的有机化恢复，T3和T4 的合成恢复。
9
根据病变发生的部位分类
原发性甲减（甲状腺本身病变）
占全部甲减的95%以上
中枢性（继发性）甲减（下丘脑和垂体病变）
其中由于下丘脑病变引起的称为三发性
甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素在外周组织发挥
作用障碍）
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根据病变的原因分类
原发性甲减
常见原因：占原发性甲减90%以上
自身免疫（特发性） 甲状腺手术 甲亢放射碘治疗
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左旋甲状腺素（L-T4）与甲状腺片的比较
产品特性 制作工艺 有效成份 优甲乐 化学合成 左甲状腺素钠 甲状腺片 动物甲状腺提取 T3、 T4
有效成份含量
生物利用度 生物适应性 血药浓度 疗效 疗效持续时间 安全性和副作用 应用趋势
稳定
79.6±3.0% 好 易控制，FT3平稳 稳定 长，半衰期为7天 副作用较少，较轻 广泛应用
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实验室诊断
TGAb、TMAb、TPOAb：