难产的识别和处理
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难产的识别和处理
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1
概述
难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。 首次剖宫产的最常见指征（头位68％） 难产容易发生过度诊断：
医生判断错误 担心医疗事件的发生 硬膜外镇痛分娩 产科医生为了方便自己
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2
难产的原因
产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以 致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程 继发性宫缩乏力
பைடு நூலகம்
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9
产程处理基本程序
密切 注意 头盆 关系
临产 进入潜伏期 进入活跃期 人工破膜
催产素
排除假临产 确保有效宫缩
2h无进展 胎心监护，2h
第二产程
正确、积极指导腹压
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10
“充分试产”的理解（1）
临产：不能盲目判断临产；可以使用强 镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其 正式临产。
潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂－催产 素－人工破膜三步曲。人工破膜较少使 用。
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12
难产处理的关键阶段——活跃期
捕捉信息，综合判断； 提高警惕，重点关注； 出现问题，及时干预； 果断决策，确保安全； 医护配合，共同提高。
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13
“难产”信息
胎儿体重的估算
宫高、腹围
双顶径、股长
四部触诊：估计体重，枕后位判断
骨盆测量
宫颈条件
B超：羊水情况，脐带绕颈等
明确指征：活跃期产程无进展或缓慢
注意要点：破膜前、破膜时、破膜后
切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率
对羊水混浊的认识：
羊水混浊≠胎儿窘迫
I、II、III度
羊水稀薄、浓稠
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22
徒手转胎位
可以减少头位难产的发生 手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、
颅内出血 术前仔细评估头盆 选择转胎位的合适时机 注意手法 避免盲目多次尝试
第一产程 活跃期（3-10cm）
第二产程：宫口开全至胎儿娩出
第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出
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5
临产的判断
非常难以确切判断“真正临产”
常见的判断方法：
根据孕妇自诉的宫缩频度
进入产房的时间作为临产的开始（必须制定 一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完 全容受）
临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更 大时，才被认为正式临产。
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6
第一产程
项目
潜伏期
活跃期
定义
0-3cm，准备期 3-10cm，扩张期
主要关注点
子宫收缩力
头盆关系
宫口扩张速度
缓慢
迅速，>1.2cm/h
时限（平均）
8h
4h
影响因素
过量镇静、宫颈不 过量镇静、镇痛分娩、
成熟、假临产
胎位不正
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7
第二产程
宫口开全至胎儿娩出，时限：
初产妇<2h，分娩镇痛者<3h 经产妇<1h，分娩镇痛者<2h
宫颈质地，厚薄，有无水肿等 宫颈水肿的原因分析 宫颈水肿的处理
宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）
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16
阴道检查的要点（2）
先露高低： 标志点：坐骨棘水平 与“宫口开大”平行，必须同样关注 先露高低与宫口开大一般规律：
主要时点 1、潜伏期 2、中骨盆 3、近盆底期 4、盆底期
宫口开大 <3cm 4~5cm 7~8cm 10cm
活跃期：排除头盆不称，人工破膜－催 产素－镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。
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11
“充分试产”的理解（2）
活跃期：难产诊断前，至少要有2－4小 时的宫缩，强度达到中等以上。
诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长 时间的试产。
许多临床的“难产”诊断均需建立在 “充分试产”的基础上：如相对头盆不 称，持续性枕后位，持续性枕横位。
产程进展
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14
产科干预手段—阴道检查
获得更多的信息 明确头盆相称情况 可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，
徒手转胎位，骨盆内测量等。 要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。
以减少给孕妇带来的不适感，同时减少 产妇感染率。
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15
阴道检查的要点（1）
宫颈情况：
宫口大小：关键点——3cm 宫口开全的定义
第二产程延长：产钳的指征？
第二产程延长的后果与产钳的并发症
但必须重视：二程>3h者难产随之增加 （剖宫产或阴道助产）
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8
积极处理产程
积极产程处理：采用标准化产程处理方 案，可以大大降低因“难产” 的剖宫产。
主要作用：缩短产程时间 方法：人工破膜和催产素，两者序贯使
用时，间隔时间2小时 产程图的绘制
先露高低 -2.5~-1.5
0 +1.5 +2~+2.5
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17
阴道检查的要点（3）
明确胎方位： 宫口大于3cm，必须查清胎方位 主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓 正确对待 “枕后位” 、“枕横位”
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18
阴道检查的要点（4）
头盆评估： 骨盆内测量：主要径线 胎儿体重估算 颅缝重叠？ 得出结论：
借助器械 导尿管 探针 消毒棉线
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25
产程图的绘制（1）
目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录 检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常 用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先 露下降曲线走向伴行）。
常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时）， 每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度 （cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格 1cm。宫口扩张用红色圈“○”、胎先露下降 用蓝色叉“×”。
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23
宫颈局部封闭
方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗
药物配制：生理盐水 10ml+利多卡因 10ml+ 阿托品 1ml
机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养， 而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作 用，还能抑制腺体的分泌
安全、经济、方便、有效
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24
脐带回纳术
徒手操作 宫口小，不易操作 宫口大，难以奏效
母体骨产道异常：骨盆狭窄 软产道异常引起胎儿下降障碍 胎先露、胎方位或胎儿发育异常
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3
难产对母儿的影响
对母亲的影响： 感染 子宫破裂 病理性缩复环 瘘道形成 盆底损伤
对胎儿的影响： 巨大产瘤 头皮血肿 颅内出血 颅骨骨折
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4
阴道分娩几个阶段
临产的判断 潜伏期（0-3cm）
头盆相称 基本相称 头盆不称
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19
产科干预建议
根据阴道检查，头盆评估结论，给出相 应的建议：
头盆相称 基本相称 头盆不称
继续阴道试产 短期阴道试产 急诊剖宫产
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20
常见的阴道内操作
人工破膜 徒手转胎位 宫颈局部封闭 脐带回纳术
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21
人工破膜
产程处理的重要手段
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1
概述
难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。 首次剖宫产的最常见指征（头位68％） 难产容易发生过度诊断：
医生判断错误 担心医疗事件的发生 硬膜外镇痛分娩 产科医生为了方便自己
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2
难产的原因
产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以 致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程 继发性宫缩乏力
பைடு நூலகம்
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9
产程处理基本程序
密切 注意 头盆 关系
临产 进入潜伏期 进入活跃期 人工破膜
催产素
排除假临产 确保有效宫缩
2h无进展 胎心监护，2h
第二产程
正确、积极指导腹压
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10
“充分试产”的理解（1）
临产：不能盲目判断临产；可以使用强 镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其 正式临产。
潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂－催产 素－人工破膜三步曲。人工破膜较少使 用。
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12
难产处理的关键阶段——活跃期
捕捉信息，综合判断； 提高警惕，重点关注； 出现问题，及时干预； 果断决策，确保安全； 医护配合，共同提高。
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13
“难产”信息
胎儿体重的估算
宫高、腹围
双顶径、股长
四部触诊：估计体重，枕后位判断
骨盆测量
宫颈条件
B超：羊水情况，脐带绕颈等
明确指征：活跃期产程无进展或缓慢
注意要点：破膜前、破膜时、破膜后
切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率
对羊水混浊的认识：
羊水混浊≠胎儿窘迫
I、II、III度
羊水稀薄、浓稠
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22
徒手转胎位
可以减少头位难产的发生 手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、
颅内出血 术前仔细评估头盆 选择转胎位的合适时机 注意手法 避免盲目多次尝试
第一产程 活跃期（3-10cm）
第二产程：宫口开全至胎儿娩出
第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出
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5
临产的判断
非常难以确切判断“真正临产”
常见的判断方法：
根据孕妇自诉的宫缩频度
进入产房的时间作为临产的开始（必须制定 一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完 全容受）
临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更 大时，才被认为正式临产。
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6
第一产程
项目
潜伏期
活跃期
定义
0-3cm，准备期 3-10cm，扩张期
主要关注点
子宫收缩力
头盆关系
宫口扩张速度
缓慢
迅速，>1.2cm/h
时限（平均）
8h
4h
影响因素
过量镇静、宫颈不 过量镇静、镇痛分娩、
成熟、假临产
胎位不正
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7
第二产程
宫口开全至胎儿娩出，时限：
初产妇<2h，分娩镇痛者<3h 经产妇<1h，分娩镇痛者<2h
宫颈质地，厚薄，有无水肿等 宫颈水肿的原因分析 宫颈水肿的处理
宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）
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16
阴道检查的要点（2）
先露高低： 标志点：坐骨棘水平 与“宫口开大”平行，必须同样关注 先露高低与宫口开大一般规律：
主要时点 1、潜伏期 2、中骨盆 3、近盆底期 4、盆底期
宫口开大 <3cm 4~5cm 7~8cm 10cm
活跃期：排除头盆不称，人工破膜－催 产素－镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。
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11
“充分试产”的理解（2）
活跃期：难产诊断前，至少要有2－4小 时的宫缩，强度达到中等以上。
诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长 时间的试产。
许多临床的“难产”诊断均需建立在 “充分试产”的基础上：如相对头盆不 称，持续性枕后位，持续性枕横位。
产程进展
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14
产科干预手段—阴道检查
获得更多的信息 明确头盆相称情况 可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，
徒手转胎位，骨盆内测量等。 要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。
以减少给孕妇带来的不适感，同时减少 产妇感染率。
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15
阴道检查的要点（1）
宫颈情况：
宫口大小：关键点——3cm 宫口开全的定义
第二产程延长：产钳的指征？
第二产程延长的后果与产钳的并发症
但必须重视：二程>3h者难产随之增加 （剖宫产或阴道助产）
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8
积极处理产程
积极产程处理：采用标准化产程处理方 案，可以大大降低因“难产” 的剖宫产。
主要作用：缩短产程时间 方法：人工破膜和催产素，两者序贯使
用时，间隔时间2小时 产程图的绘制
先露高低 -2.5~-1.5
0 +1.5 +2~+2.5
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阴道检查的要点（3）
明确胎方位： 宫口大于3cm，必须查清胎方位 主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓 正确对待 “枕后位” 、“枕横位”
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阴道检查的要点（4）
头盆评估： 骨盆内测量：主要径线 胎儿体重估算 颅缝重叠？ 得出结论：
借助器械 导尿管 探针 消毒棉线
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25
产程图的绘制（1）
目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录 检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常 用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先 露下降曲线走向伴行）。
常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时）， 每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度 （cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格 1cm。宫口扩张用红色圈“○”、胎先露下降 用蓝色叉“×”。
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23
宫颈局部封闭
方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗
药物配制：生理盐水 10ml+利多卡因 10ml+ 阿托品 1ml
机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养， 而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作 用，还能抑制腺体的分泌
安全、经济、方便、有效
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24
脐带回纳术
徒手操作 宫口小，不易操作 宫口大，难以奏效
母体骨产道异常：骨盆狭窄 软产道异常引起胎儿下降障碍 胎先露、胎方位或胎儿发育异常
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3
难产对母儿的影响
对母亲的影响： 感染 子宫破裂 病理性缩复环 瘘道形成 盆底损伤
对胎儿的影响： 巨大产瘤 头皮血肿 颅内出血 颅骨骨折
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4
阴道分娩几个阶段
临产的判断 潜伏期（0-3cm）
头盆相称 基本相称 头盆不称
精选ppt
19
产科干预建议
根据阴道检查，头盆评估结论，给出相 应的建议：
头盆相称 基本相称 头盆不称
继续阴道试产 短期阴道试产 急诊剖宫产
精选ppt
20
常见的阴道内操作
人工破膜 徒手转胎位 宫颈局部封闭 脐带回纳术
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21
人工破膜
产程处理的重要手段