解读美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南(转)
1 \ 解读美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（转） 发表时间：2010-04-02 发表者：李学港 (访问人次：622) 目前，全球估计有1．71亿糖尿病患者，到2030年患者总数可能翻倍，在糖尿病患者中肾脏病的发病率为6．5％一42％。但是在诊治糖尿病并发慢性肾脏病患者时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识而导致诊治的延误。鉴此，美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南，发表在《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊上。指南制定委员会主席由Robert G．Nelson和Katherine R．Tuttle两位专家共同担任。该指南统一了肾脏病和糖尿病领域的认识，是第1个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南，强调了慢性肾脏病患者的血糖控制和糖尿病一般治疗，增加了血压、血脂和营养领域的最新研究结果，且提出了特殊人群，如孕妇、儿童等的临床实践指南。 与以往的KDOQI其它指南一样，美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南包括前言、临床实践指南、临床实践推荐以及进一步研究内容推荐。临床实践指南中，有循证医学支持的11条指南，包括糖尿病及慢性肾脏病的筛查和诊断、血糖控制、血压控制、血脂调节及营养调控5个方面；临床实践推荐中，含无确切循证医学证据支持的12条建议，包括白蛋白尿的治疗、多途径干预治疗、特殊人群指南和患者的自我控制行为。下文介绍该指南，并简介相应指南的背景及立论依据。 一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。 1．糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平回到正常。大量纵向队列研究结果发现在发病5年后微量白蛋白尿的发生率急剧增加，因此1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。UKPDS研究发现新诊断的2型糖尿病患者中，6．5％尿白蛋白浓度超过50 mg／L，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因而对2型糖尿病确诊时筛查糖尿病肾病十分必要。筛查内容包括检测随机尿白蛋白／肌酐(ACR)和血清肌酐，并估算肾小球滤过率(eGFR)。 2．ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3—6个月收集2次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿ACR为30—300 mg／g，大量白蛋白尿ACR>300 mg／g，3次标本检测结果有2次达到标准则可确诊。工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等，因此多数学者推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。微量白蛋白尿筛查流程见图1。
3．糖尿病肾病的诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿时大多可诊断为糖尿病肾病。但出现以下2
情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR很低或迅速降低；(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其它系统性疾病的症状或体征；(7)ACEI或ARB开始治疗后2—3个月内GFR下降超过3O％。 二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及一般治疗 高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。因此，不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7．O％。相关的研究大多针对CKD1～2期患者，将糖化血红蛋白降到7．O％左右可延缓微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的进展，并可能减慢GFR下降速度。有部分研究提出噻唑烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足。CKD3～5期的糖尿病患者由于胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生功能受损，患者发生低血糖风险增加，应该加强血糖监测，调整药物剂量，并避免使用完全依赖肾脏排 泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、一糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。 三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 多数糖尿病肾病患者并发高血压，治疗高血压可延缓慢性肾脏病进展。JNC一7最新定义：糖尿病或慢性肾脏病患者血压高于130／80 mm Hg为高血压。在新定义制定前以140／90 mm Hg为界定标准的高血压发病率调查结果：1型糖尿病微量白蛋白尿组为30％一50％，大量白蛋白尿组为65％一88％；2型糖尿病微量白蛋白尿组为40％一83％，而大量白蛋白尿组高达78％一96％。若以新定义界定，糖尿病并发慢性肾脏病患者的高血压发病率将更高。大量前瞻性研究证明高血压与糖尿病肾病的发病和进展相关，其中部分研究认为收缩压升高比舒张压升高危害更大。 1．有高血压的糖尿病和CKD1—4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。ACEI和ARB类药物可通过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程。大量研究提示ACEI或ARB能延缓微量白蛋白尿患者的肾脏病进程，其效果优于其它降压药物，但缺乏直接对比ACEI和ARB的研究，且多数研究随访时间不够，还有待于长期预后研究的进一步证实。CSG卡托普利试验证实，ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生；IDNT和RENAAL等试验对2型糖尿病大量白蛋白尿患者的研究证实，ARB可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。以上研究中有60％ 90％的患者合用了利尿剂，分析结果提示利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标。 2．糖尿病和CKD1 4期患者的目标血压应低于130／80 mm Hg。要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用B一受体阻滞剂或tP-氢吡啶类钙离子拮抗剂。 四、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节 血脂紊乱『高密度脂蛋白降低，_一酰甘油和低密度脂蛋白(LDL—C)升高1在糖尿病并发慢性肾脏病患者中十分常见，它增加了患者的心血管疾病风险，应根据目前针对高危人群的指南进行治疗。 1．糖尿病并发CKD1～4期患者LDL—C目标值应该低于1000 mg／L，治疗目标是使其降到700 mg／L以下。 3
2．CKD1～4期患者在LDL—c>1000 mg／L时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL—C水平，从而降低糖尿病并发CKD1 3期患者的心血管风险。 3．无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗。CKD 5期患者需要区别对待，有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗。在不良反应监测方面，大量关于他汀类药物和安慰剂的对照研究证实不需要常规监测肝功能和肌酶，除非患者出现临床症状、本身有肌病、基础肝功能异常，或同时服用其它增加他汀类药物不良反应的药物。 五、糖尿病并发慢性肾脏病患者的营养疗法 糖尿病并发慢性肾脏病患者的治疗应该包括营养干预，饮食结构改变能延缓慢性肾脏病进程。指南推荐糖尿病并发CKD1～4期患者的饮食蛋白摄人量为0．8 g·kg_1．d。。。传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄人对并发CKD1—4期的糖尿病患者同样重要。指南推荐摄人0．8 g·kg-1．d。蛋白质，应根据患者的理想体质量计算。除了限制蛋白人量外，还要注意质的控制，饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物(低糖指数食物为主)和(或)脂肪(OJt一3和不饱和脂肪)摄人以保证足够的热量。并鼓励患者接受经过专业培训的注册营养师指导，对饮食中各种营养成分进行个体化配比。 除了临床实践指南，工作组还提出了一些循证医学证据不足，有待于进一步研究证实的临床实践推荐。 一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗 即使在非高血压患者，降低尿白蛋白排泄治疗同样能减慢糖尿病肾病的进展，改善临床预后。 1．血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗。 2．血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗。 3．减少白蛋白尿应被设定为糖尿病肾病的一个治疗目标。 二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗 同时对糖尿病和慢性肾脏病患者的多种危险因素进行干预，各个危险因素的治疗效果可叠加而使患者最大程度受益。 1．糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。 2．糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数(BMI)应控制在正常范围18．5～24．9 kg／mz。 三、特定群体的糖尿病和慢性肾脏病患者 儿童、青年、老年人和贫穷群体的糖尿病发病率持续增长是导致这些群体糖尿病肾病发病率增加的主要原因。糖尿病肾病易感性的种族差异也可能起着一定作用。孕妇出现糖尿病和慢性肾脏病会严重影响母子的健康。 1．糖尿病和慢性肾脏病的筛查和干预应该集中在高危人群。 4
2．对特定群体糖尿病和慢性肾脏病的治疗原则与普通人群相同，但在处理儿童、青少年和老人时有特别注意事项。 3．要减轻特定群体慢性肾脏病的负担，最经济的方法是采用群体干预，但是在实施和评估干预时需要考虑到高危人群的特殊性。 4．糖尿病和慢性肾脏病女性患者怀孕后应接受高危妊娠专科和肾脏病专科医生的共同治疗。 5．孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药。 6．孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素，降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白摄入。 四、糖尿病和慢性肾脏病患者的生活方式改变 糖尿病生活方式的严格性使糖尿病和慢性肾脏病患者的自我控制行为极具挑战性。如此复杂的治疗方案仅靠教育不足以促进和维持患者向健康生活方式转变。针对多种行为的自我控制策略是多途径治疗方案的关键组成部分，包括监测和控制血糖、血压，营养，戒烟，运动和坚持服药。由于糖尿病和慢性肾脏病行为自我管理方案的复杂性，患者的依从性往往较差，且不能通过说教式教育改善。医生可以给患者设定治疗目标，帮助解决实际问题，并逐步纠正不良生活方式。最后，针对指南制定过程中存在的争议问题，工作组还提出了未来研究方向。 1．糖尿病肾病的筛查和诊断指标：(1)GFR：需研究更可靠的肌酐检测方法，修正和简化GFR公式、观察新的GFR指标如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的作用；(2)白蛋白尿：进一步研究小便标本收集和处理方法、ACR正常值的性别差异。 2．血糖控制：血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD 5期心血管疾病的发生，TZDs控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病，TZDs用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大，透析患者使用胰岛素的最佳方案．对抗肾移植患者抗排异药物升血糖作用的最佳方法，使用GLP．1类似物和DDP一4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用，均待研究。 3．高血压控制：ACEI和ARB的最佳剂量，延缓CKD进展的最佳血压，ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制，ACEI或ARB对GFR下降而尿白蛋白阴性的患者是否有肾脏保护作用，有待观察。 4．血脂调节：他汀类药物对糖尿病和CKD1～4期患者心血管疾病的作用，炎性反应(C反应蛋白增高)对他汀类药物疗效的影响，他汀类药物对糖尿病肾病不同阶段的影响差异。 5．饮食治疗：需要随机临床试验评估营养对临床预后的影响，研究肾脏病特殊的营养成分，最佳的营养教育策略。 6．RAS抑制剂：对血压正常的糖尿病肾病患者的白蛋白尿和临床预后的作用，糖尿病肾病患者白蛋白尿改变的程度与慢性肾脏病和心血管疾病风险的关系，使用ACEI和ARB治疗尿白蛋白排泄的最佳靶目标，减少白蛋白尿的各种治疗与临床预后的关系。 7．多途径干预措施：强化多途径干预对使用RAS抑制剂患者的益处，超重和肥胖的患者(BMI>24．9 kg／m )通过均衡限制热量饮食减肥对血糖控制、GFR、尿白蛋白排泄和心血管疾病危险因素的作用，使用利莫那班减肥的利弊权衡。
糖尿病肾病的鉴别诊断
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3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
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2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。
近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。
该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。
新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。
此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。
该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。
CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。
该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。
指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。
新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。
中国肾病诊疗指南(2024版)
中国肾病诊疗指南(2024版)前言本指南根据我国肾脏病防治的实际情况，结合国际肾脏病研究的最新进展，为肾脏病专科医生提供了一套完整的诊疗规范，旨在提高我国肾脏疾病的诊疗水平，促进医疗资源的合理配置。
目录1. 概述2. 诊断方法3. 慢性肾病4. 急性肾损伤5. 慢性肾衰竭6. 常见肾小球疾病7. 常见肾实质疾病8. 儿童肾病9. 老年肾病10. 肾病综合征11. 治疗原则12. 药物治疗13. 中医治疗14. 护理与康复15. 预防与调养16. 研究进展与展望1. 概述肾病是指影响肾脏正常功能的疾病，包括肾小球、肾小管、肾血管等部位的病变。
我国肾病发病率逐年上升，已成为威胁人民健康的重大疾病之一。
2. 诊断方法肾病诊断主要包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查和肾活检等。
其中，肾活检是确诊肾脏疾病类型的重要手段。
3. 慢性肾病慢性肾病（CKD）是指持续损害肾脏功能的一种疾病。
根据我国CKD流行病学调查结果，我国CKD患病率为10.8%。
4. 急性肾损伤急性肾损伤（AKI）是指肾功能在短时间内急剧下降，表现为氮质血症、水电解质失衡和全身炎症反应。
5. 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRF）是慢性肾病发展的终末阶段，表现为肾功能进行性减退、代谢产物潴留和全身多系统受累。
6. 常见肾小球疾病肾小球疾病包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症等。
7. 常见肾实质疾病肾实质疾病包括肾炎、肾病、肾肿瘤等。
8. 儿童肾病儿童肾病包括急性肾小球肾炎、肾病综合征等。
9. 老年肾病老年肾病是指老年人发生的肾脏疾病，常见病因为糖尿病肾病、高血压肾损害等。
10. 肾病综合征肾病综合征是指由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。
11. 治疗原则肾病治疗原则为：控制原发病，缓解症状，改善生活质量，延缓疾病进展，防止并发症。
12. 药物治疗药物治疗主要包括降压、降脂、抗凝、免疫抑制等。
K-DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义
２００８年１月第２８卷第１期中国实用内科杂志２１Ｋ／ＤＯＱＩ指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义刘章锁，王沛文章编号：１００５—２１９４（２００８）０１—００２１—０４中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ关键词：慢性肾脏病，指南Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ刘章锁，男。
教授，主任医师，博士生导师。
郑州大学第一附属医院肾内科主任。
中华医学会肾脏病学会委员，河南省肾脏病专业委员会主任委员，河南省医学会常务理事。
《中华肾脏病杂志》、《中国实用内科杂志》、《临床肾脏病杂志》等多家核心期刊编委。
由美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）Ｋ／ＤＯＱＩ工作组根据大量有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》（以下简称为Ｋ／ＤＯＱＩ指南）自２００１年问世以来，在国际上引起了极大的关注，该指南不但提出了慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｅａｓｅ，ＣＫＤ）的概念，而且统一了ＣＫＤ的分期并推荐了在各期延缓肾脏病进展、改善预后的方案。
目前，对该指南的评价和争论尚未停止，大多数学者认为，该指南在临床实践中虽然存在一些问题，但仍然有重大的指导价值，正确认识并紧密结合临床实际合理应用该指南必将大大改进和规范ＣＫＤ患者治疗方案，改善患者的生存质量。
１ＣＫＤ概念及其意义２００１年，美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）首次提出“ＣＫＤ”概念，将无论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥３个月都可诊断为ＣＫＤ，其中肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率（ＣＦＲ）降低，表现为下列之一：病理异常；血或尿成分异常或影像学检查异常；肾功能下降指ＧＦＲ＜６０ｍＬ／ｍｉｎ，伴或不伴肾损害…。
作者单位：郑州大学第一附属医院肾内科，郑州４５００５２电子信箱：ｚｈａｎｇｓｕｏｌｉｕ＠ｓｉｎａ．ｃｏｉｎ指南论坛在此之前描述慢性进展性肾脏疾病的名词已有很多，如慢性肾功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ）、慢性肾衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ）、尿毒症（ｕｒｅａｍｉａ）、终末期肾衰（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＥＳＲＦ）／终末期肾病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓ－ｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）等。
慢性肾脏病流行病学研究(全文版)
慢性肾脏病流行病学研究（全文版）关键词：慢性肾脏病CKD 流行病学近年来，肾脏病学界关注重点由慢性肾衰竭及其替代治疗前移至这座冰山的的巨大基座——慢性肾脏病早期。
基于人群的流行病学调查将为确定高危及现症人群、制定早期防治政策提供科学的依据。
世界篇慢性肾脏病（CKD）流行情况的国际比较研究可以使我们更深入了解CKD患病现状和原因，并对未来可能的流行趋势进行合理预测。
2002年，美国肾脏基金会（NKF）发布的CKD临床实践指南（K/DOQI）首次对CKD进行了简明定义并统一了诊断标准，使在人群中开展大规模流行病学调查具备了可操作性，也使不同研究之间有了可比性。
各国CKD患病率调查数据美国的NHANES 研究是目前最完善的一项关于CKD流行病学的研究。
NHANES Ⅲ（1988-1994年）报告美国CKD患病率为11％，而NHANES 1999-2004年数据显示美国CKD 1～4期的患病率增至13％。
其他国家也有不同规模的CKD筛查，例如澳大利亚CKD患病率为16％（AUSDIAB研究），挪威慢性肾功能不全（CRI）患病率为4.7％（HUNT Ⅱ研究）。
日本在对106177人为期17年的随访中，420人发生尿毒症。
各国CKD主要危险因素相同各国研究都发现高血压、糖尿病、肥胖等代谢相关因素及年龄增长、经济地位低等社会经济因素是CKD发生的主要危险因素。
在此基础上，当前CKD筛查策略也随之发生了一定转变，由对普通人群的筛查转向对高危人群的筛查，例如美国的KEEP研究、亚洲的MAP研究、WHO组织的多国糖尿病血管疾病研究等。
CKD流行病学特征种族差异显著美国黑人CKD患病率及尿毒症发病率显著高于白人，其原因可能是黑人中CKD危险因素的患病率、严重程度和黑人对这些危险因素的易感性均高于白人。
旅居欧美的亚裔移民的CKD患病率、尿毒症发病率均高于欧美本地白人，但其尿毒症患者的死亡率和心血管疾病患病率却显著低于白人，这种反流行病学现象还没有得到很好的解释。
KDOQI有关慢性肾脏病的临床指南简介
ESRD中的比例
4%
6%
CKD合并疾病的分类及处理
合并疾病的类型 引起CKD的疾病 与CKD无关的疾病
CVD
举例
糖尿病 高血压 尿路梗阻
慢阻肺 胃食道返流 骨关节病 肿瘤 动脉粥样硬化CVD
冠心病 脑血管疾病 周围血管疾病 LVH 心衰
治疗的目标 改善功能及自我感觉 与CKD同步治疗
同上
评估和处理传统的 或CKD相关的危险因素 改善功能及自我感觉 与CKD同步治疗
• 影响Scr的因素：年龄、性别、人种、身体状况、饮食、 某些药物、实验室检测的方法。
内生肌酐清除率可用于以下情形
• Extremes of age and body size • Severe malnutrition or obesity • Disease of skeletal muscle • Paraplegia or quadriplegia • Vegetarian diet • Rapidly changing kidney function • Prior to dosing drugs with significant toxicity
测定 • 对于1-2周尿蛋白定量阳性的患者应视为持续性的蛋白
尿并应进一步的评估和处理 • CKD患者的蛋白尿监测应使用定量的方法
蛋白尿的评估（成人）
• 对伴CKD危险因子的患者应进行尿白蛋白的测 定（白蛋白特异性试纸或尿白蛋白/肌酐比例）
• 对CKD的蛋白尿应使用尿白蛋白/肌酐比例和 尿总蛋白/肌酐比例（当尿白蛋白/肌酐比例 >500 to1000mg/g）
that excreted by the kidney
蛋白尿的评估（成人和儿童）
2024《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》解读
2024《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》解读摘要慢性肾脏病是重要的公共卫生问题，面对中国沉重的肾脏疾病负担，加强肾脏疾病防控，推进管理关口前移已迫在眉睫。
《中国漫性肾脏病早期评价与管理指南》在多学科专家充分共识及系统证据检索的基础上，为临床工作者、基层医疗卫生人员以及卫生政策制定者提供符合中国国情的慢性肾脏病筛查、诊断与管理指导，促进肾脏疾病的合理诊疗和规范管理。
文章就该指南的相关核心要点进行简要解读。
关键词：慢性肾脏病；预防；管理；临床实践指南；解读慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。
我国人群CKD的患病率为10.8%，患者人数超1.3亿；但与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD1 ~ 2期）的患者比例高达84.3%[1]。
鉴千我国患者基数庞大，且CKD发病过程隐匿，对于CKD早期筛查与识别的需求更为迫切。
近年来，CKD相关研究取得了诸多重大进展，新的临床研究证据与药物不断涌现。
为提高我国CKD防治水平，在参考国内外指南的基础上，结合我国国情特点，中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会组织肾脏病学、公共卫生、循证医学及全科医学等领域专家制定了《中国漫性肾脏病早期评价与管理指南》，旨在为临床工作者和卫生政策制定者提供指导与参考[2]。
本文就该指南的核心要点进行解读，以飨读者。
1、CKD高危人群需早筛查、早管理该指南针对CKD筛查的目标人群、方法、频率以及成本效益进行了系统性证据检索与评价，综合考虑筛查措施的成本和利弊等因素，形成了相关推荐意见，并将早期评价与管理的核心理念贯穿千指南全文。
该指南建议，对糖尿病、高血压、心血管疾病、老年群体进行CKD的定期筛查，对上述高危人群的筛查每年至少1次，筛查内容包括尿白蛋臼、基千血肌酐计算的估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) ; 如无尿蛋臼定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋臼（或蛋白）检测。
糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南解读
专家共识
修订过程将邀请国内外知名专家 参与，共同讨论和制定修订后的
指南内容。
指南在其他国家或地区的适用情况
翻译推广
计划将指南翻译成其他语言，以便在其他国家和地区推广使用。
国际合作
将与国际糖尿病组织和其他相关机构合作，共同推广和实施指南，提高全球糖尿病肾脏疾病的诊疗水 平。
未来糖尿病肾脏疾病临床诊疗的研究方向和发展趋势
THANKS
糖尿病肾脏疾病临 床诊疗中国指南解 读
广州市越秀区东山街社区卫生服务中心 江珈谊 2023-11-13
contents
目录
• 指南背景和目的 • 糖尿病肾脏疾病的诊断与评估 • 糖尿病肾脏疾病的治疗和管理 • 糖尿病肾脏疾病患者的教育和支持 • 指南的实施和建议 • 指南的未来发展和展望
01
指南背景和目的
早期诊断与预防
进一步研究早期诊断标志物和预防措 施，提高糖尿病肾脏疾病的早期发现 和干预效果。
个体化治疗
针对不同患者制定个体化的治疗方案 ，提高治疗效果和患者生活质量。
综合管理
将糖尿病肾脏疾病的治疗和管理与其 他慢性疾病综合考量，实现全面管理 和治疗。
远程医疗与互联网医疗
借助现代信息技术手段，实现远程诊 断、治疗、随访等环节的全程管理， 提高诊疗效果和患者依从性。
糖尿病肾脏疾病患者的心理支持
心理疏导
了解患者的心理状况，对存在的焦虑、抑郁等心理问题进行 疏导和干预，帮助患者树立信心，积极面对疾病和治疗。
家属支持和教育
向患者家属介绍疾病知识和治疗措施，鼓励家属给予患者更 多的关心和支持，让患者感受到家庭的温暖和力量。
糖尿病肾脏疾病患者的社会支持
社区和医院合作
指南的背景和意义
2024糖尿病肾脏疾病的治疗与进展
2024糖尿病肾脏疾病的治疗与进展糖尿病肾脏疾病（DKD ）是糖尿病引起的肾脏损害，是慢性肾脏病（CKD ）的主要原因，约40%的2型糖尿病（T2DM ）患者和30%的1型糖尿病（TlDM）患者发生DKD ,给患者及社会造成了巨大的负担。
因此，临床迫切需要优化DKD管理流程,探寻针对疾病机制的新疗法, 降低疾病的残留风险，以减缓肾衰竭（KF ）的进展，并减少相关的心血管事件风险（CV IDKD管理的循证实践指南所有糖尿病患者都受益于适当的血糖调控、血压控制、血脂管理、营养干预、戒烟和定期锻炼。
DKD患者的亚组受益于其他干预措施，包括肾素- 血管紧张素-醛固酮系统（RAAS ）抑制剂（RAASi）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物。
生活方式的改变生活方式的改变对确保DKD患者可持续的非药物性获益很重要。
尽管在设计和实施随机对照试验（RCT）以评估生活方式改变对临床结果的影响存在一定挑战，但多项观察性研究结果均表明，定期体育活动和均衡饮食可产生更好的临床结果。
KDIGO 2021指南建议未接受透析的DKD患者每日摄入蛋白质0.8 g/kg , DKD 患者透析时每日摄入蛋白质1.0~1.2g∕kg ;建议DKD患者每日钠摄入量＜2克。
体育活动被证实对减轻体重、提高机体对胰岛素的敏感性等有益，DKD患者每周应进行至少150分钟的中等强度体力活动。
尽管DKD患者常因功能障碍而被限制活动，但鼓励患者进行有规律的、适应性的体育活动可能会产生更好的临床结果。
降脂与无CKD的糖尿病患者相比，DKD患者心血管风险更高。
DKD患者血脂异常治疗建议与CKD人群相似。
一般情况下，年龄＞50岁、估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60mhmin-1√ 1.73m2） -1s血脂异常的患者均应开始进行降脂治疗，包括他汀类药物单用或他汀类药物与依折麦布合用。
对于18~49岁的未透析CKD患者,开始使用降脂药物的时机应结合其他心血管危险因素，如既往心血管事件史、非致死性急性心肌梗死或糖尿病。
成人慢性肾脏病食养指南(2024年版)
成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）国家卫生健康委办公厅目录一、前言 (1)二、疾病特点、分期和分型 (2)（一）慢性肾脏病定义及分期 (2)（二）中医对慢性肾脏病的认识和分型 (3)三、食养原则和建议 (4)（一）食物多样，分期选配 (5)（二）能量充足，体重合理，谷物适宜，主食优化 (6)（三）蛋白适量，合理摄入鱼禽豆蛋奶肉 (7)（四）蔬菜充足，水果适量 (8)（五）少盐控油，限磷控钾 (9)（六）适量饮水，量出为入 (10)（七）合理选择食药物质，调补有道 (10)（八）合理选择营养健康食品，改善营养状况 (11)（九）规律进餐，限制饮酒，适度运动 (12)（十）定期监测，强化自我管理 (13)附录1成人慢性肾脏病患者的食物选择 (15)附录2常见食物交换表 (20)附录3不同地区食谱示例 (26)一、东北地区 (27)二、西北地区 (32)三、华北地区 (38)四、华东地区 (43)五、华中地区 (48)六、西南地区 (53)七、华南地区 (58)附录4成人慢性肾脏病食养方举例 (63)附录5慢性肾脏病的诊断、分期营养管理原则 (66)成人慢性肾脏病食养指南一、前言慢性肾脏病是由各种原因导致的肾脏结构或功能异常的慢性进展性疾病。
第六次中国慢性病及危险因素监测结果显示，2018～2019年我国成人慢性肾脏病患病率约为8.2%，成人慢性肾脏病人群高达8200万；中国透析人群登记数据库显示，2022年底我国接受透析的人口数已超过100万。
慢性肾脏病的病程长、并发症多、诊疗过程复杂，严重危害着我国居民的健康，并增加了家庭和社会的医疗费用支出。
因此，慢性肾脏病已成为我国当前的重大公共卫生问题之一。
高饱和脂肪酸、高嘌呤、高盐摄入等是慢性肾脏病发生和发展的重要危险因素，同时与不良生活方式密切有关的慢性病如糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症也是慢性肾脏病的重要危险因素。
膳食干预是国内外公认防治慢性肾脏病的有效和重要手段之一，慢性肾脏病非透析患者在合理用药的基础上进行膳食干预可明显延缓疾病的进展，推迟进入透析时间；慢性肾脏病透析患者在透析和合理药物治疗时，采用膳食干预可减少透析次数、预防营养不良，延长透析寿命。