首次护理记录单及填写说明 (1)
护理记录单书写规范刘芳
简化护理记录的指导意见
3、关于护理记录
5）体温单上记录的内容，不用再写护理记 录。 6）各种用药处理可不写记录，但要进行观 察和了解用药的反应。
简化护理记录的指导意见
3、关于护理记录
7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反 应及并发症可不记录，有异常情况及时记 录。
简化护理记录的指导意见
简化护理记录的指导意见
1、非手术科室
1、凡告病危者均要填写护理记录单，记录 频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少 每班记录一次。 2、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。
简化护理记录的指导意见
2、手术科室
手术病人当日必须记录。记录的频次、记 录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求 决定。
简化护理记录的指导意见
简化护理记录的指导意见
可写可不写的尽量不写，尽可能地减 少书写时间，将护士还给病人，提高 护理质量及患者满意度!
中医术语的使用依照有关标准．规 范执行。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制。
护 理 记 录 单 书 写 的 书 写 规 范
2、书写的时间要求：
住院首次护理记录单应当在患者住院后
4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记
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护理记录单的书写规范
湖北省中医院 刘芳
2010年7月
护理记录单的书写规范
1
护理记录单书写基本要求 护理记录单的填写说明 简化护理记录的指导意见
2
写基本要求
护 理 记 录 单 书 写 的 书 写 规 范
护理记录单书写范例 (2)
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
临床护理记录单书写范文(必备7篇)
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护理记录单书写规范
10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
持续监测体温变化每小时记录。
10:30 1.患者体温恢复正常
理降
2. 患者体温稍有下降，持续给予物 温
3. 患者体温继续上升，通知医生， 给予药物降温，密切观察病情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖
密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温， 四肢保暖。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录
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如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情
患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
Ps：便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
胃肠减压
1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常 2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液 3.胃肠减压护理，引出大量气体。
七、结论
护理人员必须严格护理文书书写，记录应当 客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学 。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐 瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是
一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护 士和病人双方的合法权益。
我科的重症护理记录单的要求
患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
手术病人护理记录范文(通用4篇)
手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。
单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。
书写的书写者必须签全名。
书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。
范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。
单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。
规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。
书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。
写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
护理记录
护理文书书写规范和要求1.护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。
内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。
不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:152、样例2：1-11 14：00二、转出护理记录内容包孕患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适病症（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理步伐（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:102、样例21-11 13:30三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC。
Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院工夫，对于出院指导的重要内容应记录；非凡用药、需出院后连续进行的治疗及护理步伐的指导应予记录。
1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。
患者及家属表示了解。
五、需要明确的问题一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。
在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。
如果已经整理了，就不要加双引号。
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
二）病情的观察和记录护士每天都要重复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么通例观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适病症，而且在以后的观察中，病情也比力安稳，那么记录的距离工夫可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
护理表格单写要求
护理表格单书写要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件及广东省卫生厅出版的《临床护理文书规范》的要求，结合本院专科实际情况，制定本院护理表格单书写要求。
体温单一、眉栏及日期、日数、时间的填写1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。
入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2011-11-30。
转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。
例如，患者从综合一区转至综合二区，表示为：科室：综一→综二，床号：9→15.2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-11-30），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。
3、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。
4、手术后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始计数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。
5、时间：体温单绘制一般4h为一间隔。
上午、下午隔开。
二、40℃横线以上的内容填写（用红笔填写）在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。
三、40℃横线以下的内容填写1、体温记录法（1）体温每小格0.2℃.（2）体温用蓝签字笔填写，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。
（4）物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制需将体温变化情况记录在“护理记录单”中。
护理记录单书写要求ppt课件
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。